Đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ liên quan biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Đối tượng nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả 317 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt gan từ 1 - 2010 đến 12 - 2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ liên quan biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN UNG THƯ TÓM TẮT Ngô Đ c Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng*** Mục tiêu: đánh giá vai trò của các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả 317 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt gan từ 1 - 2010 đến 12 - 2015. Chia mức độ biến chứng làm 2 nhóm: nhóm 1: các biến chứng nhỏ (độ I, II); nhóm 2: biến chứng lớn (độ III - V). Phân tích logistic đơn biến và đa biến các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan. Kết quả: 317 BN được cắt gan ung thư: tuổi trung bình 51,17; tỷ lệ nam/nữ = 4,03. Biến chứng sau mổ gặp ở 146 BN (46,06%); độ I: 71 BN; độ II: 47 BN; độ III: 16 BN; độ IVa: 7 BN và độ V: 5 BN. Biến chứng nhỏ gồm 118 BN; biến chứng lớn 28 BN. Phân tích đơn biến các yếu tố: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L, thể tích gan còn lại nhỏ < 40%, kích thước khối u > 10 cm là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn. Phân tích đa biến chỉ có 2 yếu tố: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L và thể tích gan còn lại < 40% là yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn. Kết luận: có nhiều yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư; tuy nhiên chỉ có 2 yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L và thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%). * Từ khoá: Ung thư gan; Phẫu thuật cắt gan; Biến chứng; Yếu tố nguy cơ. Evaluating the Role of Risk Factors Related to Complications after Hepatic Resection Surgery Summary Objectives: To find out the role of risk factors related to complications after hepatectomy. Subjects and methods: A retrospective, prospective and descriptive study was conducted on 317 patients who underwent hepatic resection surgery from 1 - 2010 to 12 - 2015. Level of complications was divided into 2 groups: group 1: minor complications (grade I, II); group 2: major complications (grade III, IV). Multivariate logistic analysis was done. Results: Mean age: 51.17 years old; female/male ratio: 4.03. Post - operative complications were seen in 146 patients (46.06%); grade I: 71 patients; grade II: 47 patients; grade III: 16 patients; grade IVa: 7 patients; grade V: 5 patients. Minor complications were observed in 118 patients; major complication: 28 patients. Univariatre analysis was done on the following factors: preoperative platele < 150 G/l; * Học viện Quân y ** Cục Quân y *** Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Ng i ph n h i (Corresponding): Ngô Đ c Sáng (sanghvqy@gmail.com) Ngày nh n bài: 01/12/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 03/01/2017 Ngày bài báo đ c đăng: 13/01/2017 154 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 the volume of the remaining liver < 40%; tumor size > 10 cm. All these factors are associated with complications. Whereas multivariate analysis was done on two factors: preoperative platele < 150 G/l; the volume of the remaing liver < 40%; which related to complications. Conclusion: There are many prognosis risk factors relating to posthepatectomy complications, however, only 2 independent risk factors are associated with complications, including: preoperative platele < 150 G/l and volume of the remaining liver (< 40%). * Key words: Liver cancer; Hepatic resection surgery; Complications; Risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt gan ung thư là phương pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất hiện nay. Đối với cắt gan nhỏ (< 3 hạ phân thùy [HPT]) thì biến chứng ít xảy ra, nhưng đối với cắt gan lớn (≥ 3 HPT), biến chứng xảy ra nhiều hơn. Các biến chứng sau mổ có thể là nội khoa hoặc ngoại khoa. Tùy theo từng biến chứng cụ thể mà các triệu chứng lâm sàng có khác nhau; có thể rất rầm rộ cần xử trí cấp cứu ngay như: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết quả…; hoặc đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và chỉ có thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm như: tràn dịch màng phổi, áp xe tồn dư trong ổ bụng… Đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu về yếu tố tác động, ảnh hưởng đến biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu: Đánh giá vai trò các yếu tố nguy cơ liên quan biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. BN được cắt gan ung thư tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2010 - 2015. 2. Phương pháp nghiên cứu. Hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang các trường hợp. * Chỉ định: u gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú ở nửa gan phải hoặc nửa gan trái; khu trú trong các phân thùy, HPT; kích thước khối u: không hạn chế; không xâm lấn các mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ (TMC), TMC dưới; chưa có di căn cơ quan khác: cơ hoành, phổi, phúc mạc, não; chức năng gan trong giới hạn cho phép: Child A, Child B; đối với cắt gan lớn: thể tích gan còn lại đủ (tỷ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn ≥ 40% hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể ≥ 1%), chức năng gan Child A. * Chống chỉ định: có rối loạn đông máu điều trị không hiệu quả; di căn đến cơ quan khác, di căn phúc mạc; u đã xâm lấn TMC; huyết khối TMC, TMC bụng. - Xác định tỷ lệ biến chứng chung: phân loại mức độ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư theo Dindo (độ I: biến chứng không cần điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi can thiệp. Độ II: biến chứng cần điều trị bằng thuốc khác đặc hiệu hơn độ I. Độ III: biến chứng cần phải can thiệp. Độ IIIa: can thiệp không gây mê. Độ IIIb: can thiệp có gây mê. Độ IV: các biến chứng đe dọa tính mạng. Độ IVa: rối loạn chức năng 1 cơ quan. Độ IVb: rối loạn chức năng đa phủ tạng. Độ V: BN tử vong). Mức độ biến chứng được 155 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 chia 2 nhóm: nhóm 1 là những biến chứng nhỏ (độ I, II); nhóm 2: biến chứng lớn (độ III - V). Phân tích logistic đơn biến và đa biến tìm các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01- 2010 đến 12 - 2015 đã có 317 BN được cắt gan ung thư, kết quả như sau: Tuổi trung bình: 51,17; tỷ lệ nam/nữ = 4,03 (254/63 BN). Child A: 91,48% (290 BN); Child B: 8,52% (27 BN). Biến chứng sau mổ gặp ở 146 BN (46,06%); biến chứng nhỏ gồm 118 BN; biến chứng lớn 28 BN. Bảng 1: Yếu tố nguy cơ trước mổ. Nhóm 1 (n = 118) Các chỉ tiêu Nhóm tuổi Giới Kích thước u (cm) Tiểu cầu Tỷ lệ (%) prothrombin Gan xơ Điểm ASA Nhóm 2 (n = 28) n % n % ≤ 60 88 74,58 23 82,14 > 60 30 25,42 5 17,86 Nam 100 84,75 25 89,29 Nữ 18 15,25 3 10,71 ≤ 10 104 88,14 20 71,43 > 10 14 11,86 8 28,57 < 150 20 16,95 11 39,29 ≥ 150 98 83,05 17 60,71 < 70 8 6,78 3 10,71 ≥ 70 110 93,22 25 89,21 Không 23 19,49 4 14,29 Có 95 80,51 24 85,71 0,05 1,50 0,41 - 5,50 > 0,05 0,34 0,13 - 0,91 < 0,05 3,17 1,29 - 7,78 < 0,05 1,65 0,41 - 6,66 > 0,05 0,69 0,22 - 2,18 > 0,05 0,80 0,35 - 1,84 > 0,05 Các yếu tố: tuổi > 60 (dao động 19 - 81); giới, tỷ lệ % prothrombin (< 70% và ≥ 43,1%) gan xơ và điểm ASA ≥ 3 không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Các yếu tố: kích thước khối u > 10 cm, tiểu cầu trước mổ < 150 G/L là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. 156 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Bảng 2: Các yếu tố trong và sau mổ. Nhóm 1 (n = 118) Các chỉ tiêu Mức độ cắt gan Cặp cuống gan (> 10 phút) Thể tích gan còn lại (%) Nhóm 2 (n = 28) n % n % < 3 HPT 82 69,49 16 57,14 ≥ 3 HPT 36 30,31 12 42,86 Không 103 87,29 25 89,29 Có 15 12,71 3 10,71 ≥ 40 113 95,76 23 82,14 < 40 5 4,24 5 17,86 Thời gian mổ (phút) ≤ 180 70 59,32 14 50,00 > 180 48 40,68 14 50,00 Truyền hồng cầu khối (ml) (n = 96) ≤ 500 69 93,24 18 81,82 > 500 5 6,76 4 18,18 OR CI p 0,59 0,25 - 1,36 > 0,05 1,21 0,33 - 4,52 > 0,05 0,20 0,05 - 0,76 < 0,05 0,69 0,30 - 1,57 > 0,05 0,33 0,08 - 1,34 > 0,05 Các yếu tố: cắt gan 3 HPT hoặc 4 HPT; cặp cuống gan ngắt quãng (> 10 phút, nghỉ 5 phút nhưng không quá 15 phút); thời gian mổ (≥ 180 phút) và truyền hồng cầu khối trong mổ không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan. Thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. Phân tích đơn biến Phân tích đa biến OR (95%CI), p OR (95%CI), p Tiểu cầu trước mổ (< 150 G/L) 3,17 (1,29 - 7,78), p < 0,05 3,78 (1,47 - 9,47), p < 0,05 Thể tích gan còn lại < 40% 0,20 (0,05 - 0,76), p < 0,05 0,20 (0,04 - 0,94), p < 0,05 Cắt gan ≥ 3 HPT 0,59 (0,25 - 1,36), p > 0,05 0,97 (0,35 - 2,69), p > 0,05 Kích thước khối u > 10 (cm) 0,34 (0,13 - 0,91), p < 0,05 0,4 (0,14 - 1,17), p > 0,05 Các yếu tố Các yếu tố: tiểu cầu trước mổ < 150 G/L; thể tích gan còn lại nhỏ < 40% là yếu tố độc lập tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư. BÀN LUẬN 1. Các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng sau mổ. * Liên quan với kích thước khối u: Kết quả nghiên cứu (bảng 1 và 3) thấy có mối liên quan giữa kích thước khối u lớn (> 10 cm) với mức độ biến chứng (p < 0,05). Phân tích đa biến thấy kích thước khối u lớn không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan. Chen cắt gan cho 211 BN có kích thước khối u ≥ 10 cm và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ biến chứng (≥ IIIa) thấy kích thước khối u lớn ≥ 10 cm không liên quan đến mức độ biến chứng (51,8% với 44,4%) [4]. 157 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Kích thước khối u có vai trò rất quan trọng, u lớn lan ra nhiều phân thùy, khó cắt sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau mổ. Theo Lê Lộc [2], chỉ định cắt gan chủ yếu đối với khối u kích thước < 10 cm; với khối u có kích thước lớn hơn, ranh giới rõ, chức năng gan tốt vẫn có thể chỉ định cắt gan. Nguyễn Quang Nghĩa thông báo 6 trường hợp cắt gan lớn (kích thước khối u > 15 cm) thấy 100% BN mổ cắt gan kích thước lớn đều có biến chứng sau mổ, trong đó 1 BN (16,67%) tử vong trong khi mổ do khối u quá to, do thay đổi vị trí đột ngột làm rách tĩnh mạch gan phải. Theo tác giả để giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan kích thước lớn còn gặp nhiều khó khăn [3]. * Liên quan với tiểu cầu trước mổ: Trong nghiên cứu này, số lượng tiểu cầu (< 150 G/L và ≥ 78 G/L) là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn; những BN tiểu cầu trước mổ < 150 G/L nguy cơ biến chứng sau mổ cao gấp 3,17 lần so với BN khác (bảng 1). Thống kê số liệu từ 305 BN được cắt gan lớn thấy tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 37%. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan biến chứng thấy số lượng tiểu cầu trước mổ < 100 G/L là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo biến chứng sau mổ [5, 9]. Nghiên cứu trên động vật của Murata thấy tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong việc tái tạo tế bào gan [9]. * Liên quan mức độ cắt gan: Cắt gan lớn (3 HPT hoặc 4 HPT) không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư, p > 0,05 (bảng 2). Theo Jarnagin, những BN cắt gan ≥ 3 HPT, nguy cơ xảy ra biến chứng sau 158 mổ cao gấp 1,2 lần so với những BN khác; cắt gan lớn được xem là nguy cơ độc lập liên quan đến các biến chứng sau mổ [6]. Theo Menon, cắt gan lớn ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn không đáng kể so với nhóm khác (< 70 tuổi) (31% so với 33%); nếu cắt gan > 4 HPT, tỷ lệ biến chứng ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn không đáng kể (38% so với 39%, p > 0,05); theo tác giả, mức độ cắt gan không liên quan đến biến chứng sau mổ. * Liên quan với thể tích gan còn lại: Thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) là yếu tố tiên lượng nguy biến chứng lớn sau phẫu thuật cắt gan ung thư (bảng 2). Theo Kim và CS, đối với BN xơ gan, thể tích gan còn lại (≤ 30%) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ suy gan sau mổ; ở nhóm BN không xơ gan, thể tích gan còn lại nhỏ (≤ 30%) không liên quan đến suy gan sau mổ, nhưng lại có liên quan đến tỷ lệ biến chứng chung sau mổ (p < 0,05) [4]. Shirabe cắt gan lớn cho 80 BN thấy thể tích gan còn lại (< 250 ml/m2) sẽ dẫn đến suy gan sau mổ [8]. Theo Nguyễn Quang Nghĩa, nếu thể tích gan không đủ để thực hiện cắt gan lớn thì có thể nút TMC làm tăng thể tích gan, sau 2 - 6 tuần sẽ tiến hành cắt gan nếu thể tích gan còn lại đủ. Theo Cao Thị Anh Đào, thể tích gan còn lại nhỏ (≤ 40%) là yếu tố nguy cơ độc lập gây đông máu rải rác trong lòng mạch [1]. Tóm lại, thể tích gan còn lại nhỏ (< 40%) là yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng sau mổ cắt gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên.