Đánh giá vai trò của soi niệu quản đặt thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THÔNG JJ TRÊN BỆNH NHÂN<br /> NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CÓ SỎI NIỆU QUẢN TẮC NGHẼN<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Huỳnh Thắng Trận**, Trần Vĩnh Hưng***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn, tỉ lệ thành công của đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ trên bệnh nhân nhiễm<br /> khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm<br /> sau đặt thông JJ thành công tại bệnh viện Bình Dân.<br /> Đối tượng va phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 31 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ<br /> đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn được nội soi ngược chiều cấp cứu đặt thông JJ và điều trị kháng sinh từ<br /> tháng 7/2014 đến tháng 6/2015.<br /> Kết quả: 31 bệnh nhân được nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ với tỉ lệ thành công 100%, chưa ghi<br /> nhận biến chứng. Tuổi trung bình: 50,94 ± 13,22 tuổi, nữ chiếm ưu thế (70,96%) so với nam (29,04%). Sỏi bên<br /> phải: 16 BN (51,6%), sỏi bên trái: 14 BN (45,1%), sỏi 2 bên: 1 BN (3,3%). Biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm<br /> toàn thân (SIRS): tăng thân nhiệt 28 BN (90,32%), mạch >90 lần/phút: 24 BN (77,42%), nhịp thở >20 lần/phút:<br /> 20 BN (64,51%), bạch cầu máu tăng>12.000BC/mm3: 28 BN (90,32%), giảm bạch cầu 38oC in 28 patients (90.32%), heart rate > 90bpm in 24<br /> patients (77.42%), respiratory rate >20/minute in 20 patients (64.51%), White blood cells > 12,000/mm3 in 28<br /> patients (90.32%), White blood cells 15mm), sỏi khảm.<br /> ngược chiều đặt thông JJ giải áp khẩn cấp ở bệnh<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> nhân này.<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của<br /> dẫn lưu trong bằng đặt thông JJ trên bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Lâm sàng Đánh giá kết quả<br /> Sinh hiệu: chú ý hội chứng đáp ứng viêm Về kỹ thuật đặt thông JJ<br /> toàn thân (SIRS), dấu rung thận, v.v. Thành công: đặt được máy soi vào niệu<br /> Cận lâm sàng quản, đặt được thông JJ lên đến bể thận. Chụp<br /> Xét nghiệm tiền phẫu, cấy nước tiểu, cấy KUB: đầu thông JJ vướt qua sỏi, siêu âm: thông JJ<br /> máu, procalcitonin máu, siêu âm và chụp CT lên đến bể thận, không tụ dịch vùng hông lưng.<br /> scan không tiêm cản quang. Thất bại: không đặt được máy soi lên niệu<br /> Kỹ thuật soi niệu quản đặt thông JJ quản hoặc đặt thông JJ không lên được bể thận<br /> hoặc xảy ra tai biến thủng, đứt niệu quản.<br /> Vô cảm: gây tê tủy sống, mê mask thanh<br /> quản hoặc mê nội khí quản. Về nhiễm khuẩn<br /> Tư thế BN: tư thế sản phụ khoa, hai chân để Chỉ đánh giá khi đặt thông JJ thành công:<br /> dạng trên giá đỡ. Thành công: BN cải thiện tình trạng nhiễm<br /> Soi bàng quang, luồn dây dẫn (guidewire) khuẩn về lâm sàng (tổng trạng chung, sốt, đau<br /> vào niệu quản. Đặt máy soi vào NQ với thao tác hông lưng, màu nước tiểu) và cận lâm sàng<br /> thật nhẹ nhàng, cẩn thận, tránh làm tổn thương (bạch cầu máu).<br /> niêm mạc niệu quản, không bơm nước. Khi máy Thất bại: BN không cải thiện tình trạng<br /> soi tiếp cận sỏi, đưa dây dẫn qua khe giữa sỏi và nhiễm khuẩn hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng<br /> thành niệu quản hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ hơn (tổng trạng, sốt, bạch cầu máu).<br /> nhàng, lấy nước tiểu trực tiếp trong máy soi đem<br /> KẾT QUẢ<br /> cấy. Rút máy soi khỏi niệu quản. Đặt thông JJ.<br /> Rút máy soi, đặt thông niệu đạo. Từ 7/2014 đến 6/2015, có 31 BN đủ tiêu chuẩn<br /> đưa vào nghiên cứu.<br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> Tri giác, sinh hiệu: nhịp thở, mạch, thân Bệnh nhân<br /> nhiệt. Tuổi TB: 50,94 ± 13,22; Giới: tỉ lệ Nữ là<br /> 70,96%, nhiều hơn Nam (29,04%) rõ rệt.<br /> Công thức bạch cầu. Siêu âm kiểm tra vị trí<br /> đầu thông JJ, tụ dịch vùng hông lưng., KUB kiểm Lý do nhập viện: Sốt: 22/31 (71%), Đau hông<br /> tra vị trí thông JJ. lưng: 9/31 (29%).<br /> Sỏi bên phải: 16/31 (51,6%), sỏi bên trái: 14/31<br /> (45,1%), sỏi 2 bên: 1/31 (3,3%).<br /> Lâm sàng và cận lâm sàng<br /> <br /> 90.32% 77.42% 93.54%<br /> 100% 64.51%<br /> 50%<br /> 0%<br /> Thân nhiệt Nhịp tim >90 Nhịp thở >20 Bạch cầu máu<br /> 38 12<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Biểu hiện lâm sàng SIRS trên BN.<br /> Thân nhiệt (oC), nhịp tim (lần/phút), nhịp thở (lần/phút), bạch cầu máu (x103/L)<br /> <br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Triệu chứng gặp nhiều nhất: rung thận Kích thước sỏi TB: 10,45 ± 2,58 mm (6 -<br /> dương tính, gặp ở 100% BN. Triệu chứng ít gặp 16mm).<br /> nhất: tiểu máu: 6,45%. Soi niệu quản đặt thông JJ<br /> Tăng thân nhiệt: 28 BN, chiếm 90,32% các Thời gian soi TB: 13,39 ± 3,95 phút (10 – 25)<br /> BN có SIRS, không có BN nào hạ thân nhiệt. Đưa thông JJ lên bể thận lách qua sỏi: 24/31<br /> Mạch tăng: 24/31 (77,42%), Nhịp thở tăng: (77,42%); Đẩy sỏi lên bể thận: 7/31 (22,58%)<br /> 20/31 (64,51%).<br /> Kết quả vi khuẩn học<br /> Bạch cầu máu tăng >12.000BC/mm3: 28/31<br /> (90,32%), Giảm bạch cầu 38 C, không có trường hợp nào bị hạ thân nhiệt.<br /> 0 50%, thận ứ nước độ 2-3 là 94%. Trong loạt<br /> Sốt, đặc biệt với lạnh run, nên được xem như là này, đa số là thận ứ nước độ 1, do đó đây là ưu<br /> có nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân mới được điểm của dẫn lưu trong so với mở thận ra da<br /> làm thủ thuật. Có thể không có sốt ở giai đoạn tối thiểu. Hai trường hợp thận ứ nước độ 3<br /> đầu của nhiễm khuẩn huyết, cũng như có đều có tiền căn bị sỏi thận đã phẫu thuật cùng<br /> khoảng 10% BN có hạ thân nhiệt và có 5% BN bên, sỏi niệu quản nhỏ (6 và 8mm) nên nội soi<br /> không thể tạo sốt phản ứng với nhiễm khuẩn(4). đặt thông JJ tương đối dễ dàng.<br /> Loạt này có 24/31 BN có mạch >90 lần/phút Thời gian đặt thông JJ<br /> (77,4%). Mạch nhanh do giảm thể tích tuần hoàn Thời gian đặt thông JJ là 13,39 ± 3,95 phút<br /> bởi thiếu dịch cơ thể, đổ mồ hôi, tăng thông khí, (10 - 25). Một trường hợp sỏi niệu quản 2 bên,<br /> đồng thời nước bị mất bởi sự thoát dịch vào mô được soi NQ đặt thông JJ 2 bên cùng lúc nên<br /> kẽ và mô nhiễm khuẩn do tăng tính thấm và tổn thời gian kéo dài 25 phút. Hsu và cs.(5) nội soi<br /> thương thành mạch. Nhịp thở nhanh >20 niệu quản đặt thông JJ trên 56 BN thì thời gian<br /> lần/phút có 20/31 TH (64,5%). Nhịp thở nhanh là trung bình là 37,9 phút, (15 - 75 phút). Flukes<br /> một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết, triệu và cs(2) có thời gian nội soi bàng quang đặt<br /> chứng này có thể có trước sốt và lạnh run(4). thông JJ trung bình là 32 phút (5 - 95 phút, do<br /> Bảng 1: So sánh bạch cầu máu đầu xa của thông JJ tụt lên NQ nên tốn thời<br /> (11) (3) (7)<br /> Tác giả Yamamoto Goldsmith Pearle Loạt gian để kéo lại vào bàng quang).<br /> này<br /> BC trung bình 12,9 ± 6,1 14,1 ± 5,2 15,0 ± 17,42 ± Như vậy thời gian đặt thông JJ trong nghiên<br /> 3<br /> (x1000/ mm ) 5,0 5,43 cứu của chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả<br /> Trong NKH, đa số các trường hợp có tăng số khác có thể do chúng tôi nội soi trực tiếp lên NQ<br /> lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân để tìm sỏi và đưa dây dẫn qua sỏi hoặc đẩy sỏi<br /> trung tính. Trong một số trường hợp bạch cầu có lên bể thận. Thời gian đặt thông JJ ngắn phù hợp<br /> thể không tăng hoặc giảm. với tình trạng cần phải giải áp khẩn cấp của BN.<br /> Như vậy, biểu hiện hội chứng đáp ứng viên Phương thức đặt thông JJ và tỉ lệ thành<br /> toàn thân trong loạy này khá rõ ràng: sốt và tăng công, biến chứng<br /> bạch cầu máu chiếm tỉ lệ cao (90,32% và 93,54%), Trong loạt này, chúng tôi đặt thông JJ<br /> nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ bằng nội soi NQ ngược chiều bằng máy soi<br /> thấp hơn (77,42% và 64,51%). niệu quản bán cứng, đưa dây dẫn vượt qua sỏi<br /> Độ ứ nước thận hoặc đẩy sỏi lên thận. Có 24 trường hợp<br /> Trong loạt này, thận ứ nước độ 1 chiếm tỉ lệ (77,42%) lách qua sỏi và 7 trường hợp (22,58%)<br /> cao nhất: 67,74%, thận ứ nước độ 2 chiếm tỉ lệ: đẩy sỏi lên bể thận. Tỉ lệ thành công là 100%,<br /> 25,81%, thận ứ nước độ 3 chỉ chiếm tỉ lệ 6,45%. chưa ghi nhận biến chứng.<br /> Hsu(5) thực hiện trên 56 BN thì thận ứ nước độ 1 Pearle (1998)(7) thực hiện thử nghiệm lâm<br /> chiếm 46,4%, thận ứ nước độ 2 chiếm 50,0%, sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của nội soi<br /> thận ứ nước độ 3 chiếm 3,6%. Điều này cho thấy bàng quang đặt thông JJ và mở thận ra da trên 42<br /> đặc điểm nổi bật của sỏi niệu quản là làm tắc BN (mỗi nhóm 21 BN) nhiễm khuẩn đường tiết<br /> nghẽn đường tiết niệu. niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn đã chứng minh<br /> <br /> <br /> 86 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tỉ lệ thành công, thời gian phẫu thuật, thời gian Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có<br /> hết sốt, thời gian bạch cầu máu về bình thường phân tầng nguy cơ<br /> và thời gian nằm viện là ngang nhau giữa 2 Chúng tôi phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn(1)<br /> nhóm. Tỉ lệ thành công của soi bàng quang đặt để sử dụng KS theo kinh nghiệm cho BN. Có 9<br /> thông JJ trong nghiên cứu này là 100%, không có trường hợp (29,03%) thuộc nhóm I, 17 trường<br /> tử vong. Mokhmalji (2001)(6) thực hiện tương tự hợp (54,8%) thuộc nhóm II, 5 trường hợp<br /> trên 40 BN bị thận ứ nước do sỏi (mỗi nhóm 20 (16,17%) thuộc nhóm III. Theo phân tầng này thì<br /> BN), trong đó có 11 BN ở mỗi nhóm có biểu hiện BN nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế<br /> NKH. Tỉ lệ thành công của bàng quang đặt chiếm tỉ lệ cao nhất (54,8%), do BN có tiền căn<br /> thông JJ trong nghiên cứu này là 80%, không có phẫu thuật tiết niệu nhiều, trước khi nhập viện<br /> tử vong. Các nghiên cứu sau đó, Ramsey đã có điều trị KS ở tuyến trước.<br /> (2010)(8), Goldsmith (2013)(3), Flukes (2015)(2) có tỉ<br /> Tỉ lệ KS sử dụng theo kinh nghiệm theo<br /> lệ thành công của nội soi bàng quang đặt thông<br /> phân tầng nguy cơ như sau: sử dụng nhiều<br /> JJ ngược chiều từ 97,2 - 100%.<br /> nhất là carbapenem hoặc<br /> Trong các nghiên cứu trên, các tác giả nội carbepenem+aminoglycosid (70,9%),<br /> soi bàng quang đặt thông JJ dưới hướng dẫn của cephalosporin hoặc cephalosporin +<br /> C-arm, còn trong loạt này do không có C-arm aminiglycosid (22,7%), vancomycin (3,2%),<br /> trong điều kiện cấp cứu, chúng tôi mạnh dạn fluoroquinolon (3,2%). Kết quả này là do<br /> nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ để tăng chúng tôi áp dụng theo hướng dẫn điều trị KS<br /> tỉ lệ thành công. Tuy nhiên mối quan tâm theo kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết<br /> chính của các nhà Tiết niệu là việc nội soi NQ niệu phức tạp tại khu vực Châu Á–Thái Bình<br /> ngược chiều đặt thông JJ trong tình trạng Dương: không nên dùng nhóm fluoroquinolon<br /> nhiễm khuẩn đang tiến triển có làm nặng trong trường hợp tỉ lệ kháng của E.coli đối với<br /> thêm NKH hay không? Rao (1991)(9) nghiên nhóm KS này trên 20% hoặc ở những trường<br /> cứu trên 117 BN để dự đoán NKH và đáp ứng hợp nghi ngờ tác nhân là VK gram âm đường<br /> viêm của cơ thể sau những phẫu thuật sỏi ruột sinh ESBL.<br /> đường tiết niệu trên báo cáo rằng tán sỏi qua<br /> Kết quả cấy có 22 trường hợp tìm được tác<br /> da có nguy cơ cao nhất, trong khi đặt thông JJ<br /> nhân gây bệnh, trong đó có 20 trường hợp sử<br /> mang nguy cơ thấp nhất. Hsu (2005)(5) thực<br /> dụng KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS<br /> hiện nghiên cứu xem việc nội soi NQ ngược<br /> đồ, chiếm tỉ lệ 90,9%. Hai trường hợp còn lại<br /> chiều trong tình trạng NKH do sỏi NQ có còn<br /> dù KS đồ không phù hợp nhưng lâm sàng BN<br /> là chống chỉ định hay không, kết quả mang lại<br /> đáp ứng tốt nên chúng tôi vẫn tiếp tục sử<br /> là việc nội soi NQ vẫn hiệu quản và an toàn.<br /> dụng KS như cũ. Điều trị KS theo kinh nghiệm<br /> Tác giả khuyên nên thực hiện nhanh, tránh<br /> không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ<br /> làm tăng áp lực trong NQ bằng việc giảm<br /> thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh,<br /> thiểu bơm nước và chiều cao chai nước nên<br /> đồng thời làm kéo dài thời gian sử dụng KS và<br /> được hạ thấp. Trong loạt này, chúng tôi thực<br /> thời gian nằm viện. Ngoài ra sử dụng KS<br /> hiện đặt máy soi vào NQ với thao tác thật nhẹ<br /> không thích hợp còn làm gia tăng các chủng<br /> nhàng, cẩn thận không bơm nước khiến tăng<br /> VK đề kháng và đa kháng với KS.<br /> áp lực gây phán tán VK vào máu. Khi tiếp cận<br /> sỏi, đưa dây dẫn đường qua khe giữa sỏi và KẾT LUẬN<br /> thành NQ hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ nhàng, Nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ<br /> rút máy soi khỏi NQ rồi mới đặt thông JJ để giải áp đường tiết niệu trên khẩn cấp là phương<br /> hạn chế tăng áp lực trong lòng NQ. pháp an toàn, hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc randomized clinical trial. J Urol 2001 Apr; vol 165(4): pp. 1088-<br /> 92.<br /> nghẽn khi thực hiện song song với liệu pháp 7. Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L. (1998) .”Optimal method<br /> kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, giúp làm of urgent decompression of the collecting system for<br /> obstruction and infection due to ureteral calculi”. J Urol.1998;<br /> giảm biến chứng nặng và tỉ lệ tử vong.<br /> vol 160: pp. 1260–4.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J., et al (2010). “Evidence-<br /> based drainage of infected hydronephrosis secondary to<br /> 1. Bệnh viện Bình Dân (2014), “Hướng dẫn sử dụng kháng<br /> ureteric calculi”. J Endourol 2010 Feb; vol 24(2): pp.185-9<br /> sinh”.<br /> 9. Rao P.N., Dube D.A., Weightman N.C., et al (1991).<br /> 2. Flukes S., Hayne D. (2015), “Retrograde ureteric stent insertion<br /> “Prediction of septicaemia following endourological<br /> in the management of infected obstructed kidneys”, BJU Int<br /> manipulation for stones in the upper urinary tract”. J Urol<br /> 2015; vol 115(Suppl.5): pp. 31-34.<br /> 1991; vol.146:955–960.<br /> 3. Goldsmith Z.G., Oredein-McCoy O., Gerber L., Bañez L.L.,<br /> 10. Tô Quốc Hãn (2011), “Đánh giá kết quả của phương pháp<br /> Sopko D.R., Miller M.J., Preminger G.M., and Lipkin M.E.<br /> xuyên thích thân ra da tối thiểu trong bế tắc đường tiết niệu<br /> (2013), “Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy<br /> trên”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược<br /> for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and<br /> TP.HCM.<br /> outcomes from a 15-year experience”, BJU Int 2013; 11. Yamamoto Y., Fujita K., Nakazawa S., et al (2012). “Clinical<br /> vol.115(Suppl.5):31-34. characteristics and risk factors for septic shock in patients<br /> 4. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), “Nhiễm khuẩn receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with<br /> huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn điều trị<br /> upper urinary tract calculi”. BMC Urol 2012; vol 12:4.<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, tr.61-72.<br /> 5. Hsu JM., Chen M., Lin WC., Chang HK., Yang S. (2005),<br /> “Ureteroscopic management of sepsis associated withureteral<br /> Ngày nhận bài báo: 02/05/2016<br /> stone impaction: is it still contraindicated?”, Urol Int, 2005; vol<br /> 74:319–22. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/06/2016<br /> 6. Mokhmalji H., Braun PM., Portillo FJ., et al (2001).<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion<br /> of hydronephrosis caused by stones: A prospective,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 88 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />