VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN<br />
BÁNG BỤNG CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN<br />
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Phan Minh Trí**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Trong thực hành lâm sàng cũng như trên y văn có nói về báng bụng không rõ nguyên nhân sau khi tất<br />
cả những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn đã được thực hiện.<br />
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân báng bụng mạn tính.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, người bệnh bị báng<br />
bụng mạn tính chưa xác định được nguyên nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng để quan sát ổ bụng và sinh<br />
thiết thương tổn nghi ngờ.<br />
Kết quả: Từ 2002-2008 có 19 trường hợp phẫu thuật nội soi vì báng bụng chưa rõ nguyên nhân, trong<br />
đó có 13 trường hợp (68,4%) lao phúc mạc, 2 trường hợp (10,5%) ung thư và 4 trường hợp (21,1%) viêm<br />
mạn tính, Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật là 0%.<br />
Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương tiện an toàn và chính xác giúp chẩn đoán nguyên nhân báng<br />
bụng mạn tính.<br />
Từ khóa: Nội soi ổ bụng chẩn đoán.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THE ROLE OF LAPAROSCOPIC SURGERY TO DIAGNOSE CASES<br />
OF UNKNOWN ORIGIN ASCITES<br />
Vo Thi My Ngoc, Phan Minh Tri<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 185- 188<br />
With respect to the medical literature and experience of clinicians, unknown origin ascites were defined<br />
as ascites was not been able to diagnose by noninvasive methods,<br />
Objectives: To evaluate the role of laparoscopic surgery in order to diagnose unknown origin ascites.<br />
Patients and method: Cross sectional, descriptive retrospective studys, Patients with unknown origin<br />
ascites were performed laparoscopically biopsy suspicious tissue in the abdominal cavity.<br />
Results: From 2002 to 2008, there were 18 cases underwent diagnostic laparoscopic surgery due to<br />
unknown origin ascites, Among them, they were 13 (68,4%) cases of peritoneal tuberculosis, 2 (10,5%) cases<br />
of cancer and the rest of chronic inflammation.<br />
Conclusion: Unknown origin ascites can be diagnosed safely and precisely by laparoscopic biopsy.<br />
Key words: Diagnostic laparoscopy<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Báng bụng là tình trạng có nhiều dịch trong khoang phúc mạc. Đây là hậu quả của nhiều<br />
nguyên nhân nội khoa và ngoại khoa như: bệnh gan mất bù, bệnh tụy, bệnh thận hay của hệ nội<br />
tiết, dưỡng chấp, lao hay ung thư. Chọc dò ổ bụng để làm các xét nhiệm sinh hoá và tế bào chỉ có<br />
thể cho biết báng bụng dịch tiết hay báng bụng dịch thấm. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn<br />
đoán nguyên nhân của báng bụng. Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ là hai phương tiện được sử<br />
dụng nhiều nhất hiện tại. Tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh có một số nhược điểm cơ bản như: không<br />
khảo sát được sang thương bề mặt phúc mạc, không giúp đưa đến một quyết định điều trị vì<br />
185<br />
<br />
không có chẩn đoán giải phẫu bệnh. Vì vậy chúng tôi muốn đánh giá khả năng quan sát và sinh<br />
thiết của nội soi ổ bụng trong việc tìm ra nguyên nhân của báng bụng mạn tính.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng<br />
Bệnh nhân có báng bụng nhưng chưa xác định được nguyên nhân bằng các phương tiện như: xét<br />
nghiệm tổng quát, siêu âm, chọc dò dịch báng.<br />
<br />
Phương pháp<br />
Báo cáo hàng loạt ca.<br />
<br />
Thời gian<br />
Từ 2002 đến 2008<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Báng bụng do bệnh lý cấp tính.<br />
Xơ gan báng bụng.<br />
Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng.<br />
<br />
Kỹ thuật<br />
Tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu của báng bụng chưa có chẩn đoán rõ ràng trên lâm sàng và<br />
cận lâm sàng sẽ được soi ổ bụng. Chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc mổ thông thường. Phương<br />
pháp vô cảm là mê nội khí quản. Trocar 10 mm đầu tiên được đặt ngay dưới rốn theo phương<br />
pháp mở. Qua trocar này, ống soi 10 mm được đưa vào để quan sát sơ khởi toàn ổ bụng và để<br />
chọn vị trí cho trocar kế tiếp. Sau đó vào thêm 2 trocar 5 mm cho dụng cụ kẹp ruột hoặc dụng cụ<br />
sinh thiết. Ghi nhận số lượng, màu sắc dịch, hình ảnh đại thể mạc nối lớn và các cơ quan trong ổ<br />
bụng. Sinh thiết 1-3 mẫu bệnh phẩm kích thước tối thiểu mỗi mẫu là 5 mm.<br />
Bảng 1: Tiền căn của bệnh nhân<br />
Tiền căn<br />
Lao phổi<br />
Bệnh lý gan, thận<br />
Ung thư ổ bụng<br />
Bệnh lý tụy<br />
Chấn thương<br />
<br />
Tần suất (%)<br />
10,5<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
<br />
Trong thời gian 6 năm, dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi ghi nhận có 19 trường hợp báng<br />
bụng được nội soi chẩn đoán và sinh thiết, chủ yếu các trường hợp được thực hiện từ năm 2005 đến<br />
nay. Trong đó có 10 nam và 9 nữ. Độ tuổi trung bình là 41 tuổi, cao nhất là 80, thấp nhất là 18 tuổi.<br />
Chỉ có 2 (10,5%) trường hợp ghi nhận có bệnh lao trước đó và đã điều trị khỏi. Không có trường<br />
hợp nào có bệnh lý gan hay thận trước đó, không tiền căn chấn thương cũ, Không ai có thói quen hút<br />
thuốc lá hay dùng rượu lâu năm. Khi nghiên cứu các nguyên nhân của báng bụng, xơ gan là nguyên<br />
nhân chủ yếu của các trường hợp báng bụng, sau đó là lao phúc mạc. Báng tụy và dưỡng chấp cũng có<br />
gặp nhưng xác xuất thấp hơn. Trường hợp lao phúc mạc có thể nằm trong bệnh cảnh lao phổi hay lao<br />
toàn thân. Trong tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu, chỉ có 10,5% có tiền căn lao phổi. Tuy nhiên 2<br />
trường hợp này đã điều trị lao theo phác đồ đúng hơn 2 năm. Không ghi nhận có yếu tố nguy cơ bệnh<br />
lý gan hay thận hoặc tụy.<br />
<br />
186<br />
<br />
Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.<br />
Lâm sàng<br />
Bụng to<br />
Sốt<br />
Suy sụp tổng trạng<br />
Hạch ngoại vi<br />
Cận lâm sàng<br />
IDR<br />
VS tăng cao<br />
Lao phổi/X-quang ngực<br />
Rivalta dịch báng (+)<br />
<br />
Tần suất(%)<br />
100<br />
52,6<br />
100<br />
0<br />
32%<br />
86,7<br />
26,3<br />
92,3<br />
<br />
Đa số các trường hợp nhập viện vì thấy bụng to dần kèm theo mệt mỏi và sốt ớn lạnh. Thời gian<br />
phát hiện bệnh nhanh nhất là 1 tuần (15,9%), chậm nhất là 3 tháng (10,5%). Có 14 trường hợp được làm<br />
IDR, kết quả có 6 trường hợp dương tính (46,2%). Có 15 trường hợp được làm tốc độ máu lắng (78,9%).<br />
Chỉ có 1 trường hợp được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đàm. Có 26,3%(5) các trường hợp có<br />
chụp x quang ngực và ghi nhận có hình ảnh lao phổi. Còn lại không có biểu hiện bệnh lý ở phổi. Trên<br />
các thăm dò chức năng và xét nghiệm cận lâm sàng, không biểu hiện bệnh lý đặc hiệu. Nhìn sơ bộ có<br />
thể nghĩ đến bệnh lý nhiễm lao chung nhưng trong 6 trường hợp IDR (+). Chúng tôi không làm xét<br />
nghiệm trùng hợp men PCR dịch báng để chẩn đoán lao Chỉ có 1 trường hợp lấy dịch làm phản ứng<br />
trùng hợp men (PCR) thì kết quả làm âm tính.<br />
Về các chẩn đoán hình ảnh học đi tìm nguyên nhân gây báng bụng, chủ yếu dựa vào siêu âm bụng<br />
và chụp cắt lớp. Các yếu tố khảo sát là dịch báng, hạch ổ bụng và biểu hiện thâm nhiễm phúc mạc.<br />
Bảng 3: Các yếu tố dịch, hạch ổ bụng và dày phúc mạc theo các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.<br />
Dịch ổ bụng<br />
Siêu âm<br />
Chụp cắt lớp<br />
Cả 2 phương<br />
tiện<br />
Không phát<br />
hiện<br />
<br />
12 (62,3%)<br />
1 (5,3%)<br />
5 (26,3%)<br />
<br />
Hạch ổ<br />
bụng<br />
2 (10,5%)<br />
0<br />
1 (5,3%)<br />
<br />
Dày phúc<br />
mạc<br />
2 (10,5%)<br />
3 (15,8%)<br />
2 (10,5%)<br />
<br />
1 (5,3%)<br />
<br />
16 (84,2%)<br />
<br />
12 (63,2%)<br />
<br />
Chỉ có 36,8% tìm được dấu hiệu dày phúc mạc, đây là biểu hiện của thâm nhiễm phúc mạc, gợi ý<br />
sang thương lao hay ung thư di căn. Với kết quả như vậy, chúng ta vẫn chưa đưa ra phương pháp<br />
điều trị nếu như chưa biết giải phẫu bênh lý. Dù các nghiên cứu đã cho rằng các phương pháp chẩn<br />
đoán hình ảnh mới ra đời làm giảm việc dùng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán báng bụng. Tuy nhiên<br />
sinh thiết qua phẫu thuật nội soi giúp việc chẩn đoán báng bụng chưa rõ nguyên nhân hiệu quả và<br />
chính xác hơn Error! Bookmark not defined.(1).<br />
Kết quả Rivalta dương tính chỉ nói lên dịch trong ổ bụng là dịch tiết, không phải dịch báng của<br />
bệnh lý xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa.<br />
Có 17 trường hợp thử albumin trong máu, Albumin trong máu trung bình là 34g/l, nhỏ nhất là<br />
16g/l, cao nhất là 42g/l. Chỉ có 3 trường hợp có albumin máu dưới 30g/l. Không có yếu tố của suy dinh<br />
dưỡng và giảm chức năng gan.<br />
Các xét nghiệm khảo sát đều không chứng minh được bản chất bệnh. Những trường hợp này được<br />
chỉ định nội soi ổ bụng để sinh thiết mô trong khoang bụng. Thời gian mổ trung bình là 42 phút,<br />
nhanh nhất là 15 phút, dài nhất là 90 phút. Có 12 trường hợp mất dưới 45 phút cho cuộc mổ. Tất cả<br />
đều không có tai biến trong khi mổ. Theo một số các tài liệu thì tỷ lệ thất bại là 15%. Có nhiều nguyên<br />
<br />
187<br />
<br />
nhân như không vào được trocar hay không thực hiện sinh thiết được. Trong nghiên cứu của chúng<br />
tôi, 13 trường hợp (68,4%) cần 3 trocar, còn lại chỉ cần 2 trocar. Mẫu sinh thiết đa số là mạc nối lớn và<br />
phúc mạc thành bụng. Diện tích mẫu sinh thiết khoảng 1 x 2cm. Hầu hết lấy 1 hay 2 mẫu mô. Trước<br />
khi lấy mẫu, bác sĩ đánh giá sang thương bằng mắt để không lấy nhầm vào nơi không biểu hiện sang<br />
thương. Lượng dịch trong ổ bụng đa số vàng trong nhiều và có nhiều nốt lấm tấm trắng khắp khoang<br />
bụng. Chỉ có 2 trường hợp dịch hồng, nhưng giải phẫu bệnh 2 trường hợp này là viêm lao. Có 1 trường<br />
hợp dịch đỏ loãng: kết quả thử mô là ung thư di căn. Không có trường hợp nào bị biến chứng nhiễm<br />
trùng hay chảy máu vị trí sinh thiết phải can thiệp trở lại.<br />
Tổng kết có 13 trường hợp (68,4%) có kết quả giải phẫu bệnh là lao phúc mạc, 2 (10,5%) là ung thư<br />
và 4 (21,1%) là viêm mạn tính. Như vậy, tỷ lệ các trường hợp được nội soi có kết quả bệnh lý rõ ràng là<br />
78,9%, 4 trường hợp viêm mạn sau đó người bệnh được xuất viện. Chúng tôi không thấy trường hợp<br />
nào trong 4 bệnh nhân này trở lại bệnh viện vì báng bụng. Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật thích hợp để<br />
đánh giá các trường hợp báng bụng. Nên chỉ định cho thám sát nội soi để xác định nguyên nhân của<br />
báng bụng khi các xét nghiệm thường qui thất bại khi tìm nguồn gốc báng bụng, đánh giá nhiều<br />
nguyên nhân của việc hình thành báng bụng, xác định mô bệnh học của ác tính trong khoang phúc<br />
mạc. Một vài báo cáo cũng cho thấy hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán ung thư lan tràn<br />
phúc mạc. lao phúc mạc hay xơ gan không nghĩ trước(2).<br />
Kết quả của chúng tôi khác so với những nghiên cứu trên thế giới. Lao phúc mạc là nguyên nhân<br />
gây báng bụng ở hầu hết những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. một bệnh lý có thể chẩn đoán<br />
không cần phẫu thuật. Trong khi đó. đa số bản chất bệnh mà các nghiên cứu khác đạt được là ung thư<br />
di căn ổ bụng. tiếp đến là xơ gan cùng bệnh gan khác và lao phúc mạc. Theo các báo cáo khác. nguyên<br />
nhân gần nhất của báng bụng là ung thư giai đoạn cuối. Dù chỉ chiếm 10% các trường hợp báng bụng<br />
nhưng tiên lượng của nó rất xấu. Báng bụng do thận và nội tiết thì hiếm gặp hơn. chủ yếu do giảm áp<br />
lực keo của máu. liên quan đến nồng độ Albumin máu(3,4).<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Hầu hết các trường hợp chẩn đoán thành công nguyên nhân bệnh. Đa số nguyên nhân báng bụng<br />
là lao phúc mạc. Yếu tố gợi ý sang thương ung thư di căn là dịch báng màu hồng hay màu đỏ. Không<br />
có trường hợp nào không thực hiện được phẫu thuật nội soi sinh thiết. Mặc dù có nhiều phương tiện<br />
mới giúp đỡ nhưng phẫu thuật noi soi vẫn là đích nhắm hiệu quả khi các trường hợp báng bụng<br />
không tìm được nguyên nhân rõ ràng.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
<br />
Han CM và cs (2008). Diagnostic laparoscopy in ascites of unknown origin: Chang Gung Memorial Hospital 20-year experience. Chang<br />
Gung Med; 31(4):378-83.<br />
Inadomi JM. Kapur S. Kinkhabwala M. Cello JP (2001). The laparoscopic evaluation of ascites. Gastrointest Endosc Clin N Am; 11(1):79-91.<br />
Milingos S và cs. (2007). Laparoscopy in the evaluation of women with unexplained ascites: an invaluable diagnostic tool. J Minim Invasive<br />
Gynecol; 14(1):43-8.<br />
Porcel A và cs. (1996). Value of laparoscopy in ascites of undetermined origin. Rev Esp Enferm Dig; 88(7): 485-9.<br />
<br />
188<br />
<br />
189<br />
<br />