Đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan. Nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp ứng dụng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và điều trị (nội soi đốt RFA và nội soi cắt gan) do ung thư tế bào gan tại BV ĐH Y Dược TP HCM.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Nguyễn Hoàng Bắc*, Trần Công Duy Long* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật nội soi đang dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trị các bệnh viêm ruột thừa, sỏi túi mật, ung thư đại trực tràng… Ung thư tế bào gan là một trong những thử thách kế tiếp của PTNS Mục tiêu: Đánh giá khả năng và lợi ích của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả các trường hợp ứng dụng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và điều trị (nội soi đốt RFA và nội soi cắt gan) do ung thư tế bào gan tại BV ĐH Y Dược TP HCM. Kết quả: Trong thời gian qua, chúng tôi thực hiện 9 trường hợp nội soi chẩn đoán do u gan. Trong đó có 6 trường hợp thực hiện sinh thiết u gan qua nội soi. Nguyên nhân: xơ gan nặng, không thể cắt gan (2/6), vị trí khối u không cho phép phẫu thuật triệt để (2/6), U gan di căn đa ổ, quá chỉ định phẫu thuật cắt gan (2/6). Kết quả: Ung thư tế bào gan (5/6), Ung thư biểu mô tuyến (1/6). Không tai biến và biến chứng nào xảy ra. Bệnh nhân ra viện 2 ngày sau mổ. Có 3 trường hợp sau khi nội soi chẩn đoán, chúng tôi thực hiện huỷ khối ung thư tế bào gan bằng sóng cao tần qua nội soi. Tổng số khối u: 5. Thời gian đốt trung bình: 10 phút. Thời gian nằm viện: 2 ngày. Không tai biến và biến chứng nào xảy ra ở các bệnh nhân. Cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan: 14 trường hợp. Cắt gan thuỳ T (7/14), Cắt hạ phân thuỳ II (2/14), Cắt hạ phân thuỳ III (1/14), Cắt hạ phân thuỳ VI(3/14), Cắt phân thuỳ sau (1/14). Thời gian mổ: 142 phút (110-180 phút). Lượng máu mất: 185,71 ml (100300 ml). Không bệnh nhân nào cần truyến máu trong và sau mổ. Thời gian nằm viện: 4,5 (2-7 ngày). Không tai biến hay biến chứng nào xảy ra. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là phương pháp hiệu quả và an toàn để chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tế bào gan, mang lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại SUMMARY EVALUATION OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Nguyen Hoang Bac, Tran Cong Duy Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 179 - 185 Background: Nowadays laparoscopic surgery has been substituted for open surgery in treatment of appendicitis, gallstone, colorectal cancer… Hepatocellular carcinoma is a new challenge for laparoscopic surgery Objective: Evaluate the capacity and advantage of laparoscopic surgery in diagnosis and treatment for HCC Patients and Methods: Retrospective and descriptive study. All patients that underwent laparoscopic diagnostic and/or treatment operation (laparoscopic radoifrequentcy ablation or laparoscopic hepatectomy) for HCC at University Medical Center were included in the study. Results: We had 9 cases with laparoscopic diagnostic operation for HCC including. 6 patients underwent laparoscopic liver biopsy only because of the following reasons: severe cirrhosis, unsuitable for hepatectomy (2/6), tumor site impeding radical operation (2/6), multiplenodular HCC with no indication for hepatectomy (2/6). Pathology: hepatocellular carcinoma (5/6) and adenocarcinoma (1/6). No complication and morbidity. Patients were discharged on post-operative day 2. There were 3 cases after laparoscopic diagnostic operation we continued with laparoscopic RFA. Number of tumors: 5. Mean time of RFA: 10 min. Hospital stay: 2 days. No complication and morbidity. Laparoscopic hepatectomy for HCC: 14 cases including ∗ Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc left lateral segmentectomy (7/14), segmentectomy of segment II (2/14), segmentectomy of segment III (1/14), segmentectomy of segment VI (3/14) and right posterior segmentectomy (1/14). Mean operative time: 142 min (110 – 180 min). Blood loss: 185,71 ml (100 – 300 ml). No blood transfusion intra or post operatively. Mean hospital stay: 4.6 days (2 – 7 days). No complication and morbidity. Conclusion: Laparoscopic surgery is a safe and effective method for diagnosis and treatment of HCC together with the advantages of minimally invasive operation. ĐẶT VẤNĐỀ ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Hiện nay phẫu thuật nội soi đang dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trị các bệnh viêm ruột thừa, sỏi túi mật, ung thư đại trực tràng… Ung thư tế bào gan là một trong những thử thách kế tiếp của PTNS. Đối tượng Ung thư tế bào gan là bệnh phức tạp, đôi khi rất khó xác định mức độ di căn và tình trạng xơ gan của BN bằng các xét nghiệm trước mổ. PTNS có thể được xem là phương tiện chẩn đoán sau cùng, giúp BN tránh được phẫu thuật mở bụng không cần thiết khi quá chỉ định điều trị triệt để. Một số trường hợp ung thư gan trên nền gan xơ nặng, ung thư gan nhiều ổ không còn chỉ định can thiệp phẫu thuật, huỷ khối u bằng sóng cao tần hoặc cồn nồng độ tuyệt đối dưới hướng dẫn của PTNS có thể giúp thực hiện và kiểm soát thủ thuật tốt hơn. Nội soi cắt gan là phẫu thuật khó, đã có một số báo cáo trên thế giới về PTNS điều trị ung thư tế bào gan tuy nhiên chỉ định vẫn rất hạn chế và còn nhiều bàn cãi. Thời gian qua bệnh viện chúng tôi đã ứng dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan. Chúng tôi nhận thấy lựa chọn bệnh nhân, cách tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện cắt sạch tế bào ung thư là những vần đề cần được cân nhắc bàn luận. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi hồi cứu các bệnh nhân được ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan (PT cắt gan và đốt u gan bằng sóng cao tần) tại bệnh viện ĐH Y Dược trong thời gian 2004-2007. Kỹ thuật Nội soi chẩn đoán và sinh thiết u gan Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ở rốn để đặt kính soi, 1 troar 10 mm khác ở dưới sườn P. Quan sát tình trạng ổ bụng, xác định giai đoạn bệnh. Siêu âm gan với đầu dò nội soi (qua trocar dưới sườn) đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, liên quan của khối u với các mạch máu lớn lân cận. Sinh thiết khối u gan bằng kim. Kiểm soát cầm máu. Nội soi đốt u gan bằng sóng cao tần (RFA) Bệnh nhân đựơc tiến hành nội soi chẩn đoán với kỹ thuật trên. Nếu có chỉ định, Kim RFA đơn Cool- tip dài 2 cm được đưa qua thành bụng tuỳ vào vị trí khối u định huỷ. Quan sát màn hình siêu âm trong khi đốt u, kết thúc phẫu thuật khi phần nhu mô gan bị huỷ bao bọc toàn vẹn khối u. PTNS cắt gan Đối với các khối u ở hạ phân thuỳ II,III,IV. Đánh giá khả năng và lợi ích của PTNS đốt u bằng sóng cao tần trong điều trị ung thư tế bào gan. Bệnh nhân nằm ngửa. Chúng tôi dùng 3 trocar. Kính soi được đặt qua trocar 10mm ở rốn. Trocar thao tác tay phải 10mm đặt dưới bờ sườn phải, trên đường trung đòn. Trocar thao tác tay trái 5mm đặt dưới bờ sườn trái trên đường trung đòn. Đánh giá khả năng, mức độ an toàn, hiệu quả của PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Nội soi chẩn đoán: quan sát tình trạng ổ bụng, xác định giai đoạn bệnh. Siêu âm gan Đánh giá khả năng và lợi ích của PTNS trong chẩn đoán bệnh ung thư tế bào gan. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 với đầu dò nội soi, đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, liên quan của khối u với các mạch máu lân cận. Cắt dây chằng liềm, vành, tam giác bên trái, di động gan trái khỏi vòm hoành. Khi cắt thuỳ trái gan, chúng tôi chủ động bộc lộ tĩnh mạch gan trái. Thắt động mạch gan trái nếu xuất phát từ động mạch vành vị. Nghieân cöùu Y hoïc Đốt RFA : 3 trường hợp. -Cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan: 14 trường hợp Nội soi sinh thiết chẩn đoán u gan 6 trường hợp Nguyên nhân -Xơ gan nặng, không thể cắt gan (2/6) Cắt bao Glisson, đánh dấu diện cắt bằng dao đốt đơn cực. -Vị trí khối u không cho phép phẫu thuật triệt để (2/6) Cắt nhu mô gan bằng dao cắt đốt siêu âm (Harmonic Scalpel), Ligasure. -U gan di căn đa ổ, quá chỉ định phẫu thuật cắt gan (2/6) Cầm máu diện cắt bằng kẹp đốt lưỡng cực, clip, khâu cột. Cắt cuống cửa gan trái bằng stapler (cartrigde màu xanh dương dài 60mm). Cắt tĩnh mạch gan trái bằng stapler (cartrigde màu trắng dài 45mm) hoặc cắt bằng kéo và khâu cột. Đối với các khối u ở hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII Kết quả -Ung thư tế bào gan (5/6) -Ung thư biểu mô tuyến (1/6) Không tai biến và biến chứng nào xảy ra. Bệnh nhân ra viện 2 ngày sau mổ Đốt khối ung thư tế bào gan bằng sóng cao tần qua nội soi 3 trường hợp Bệnh nhân nằm nghiêng trái 60 độ. Kính soi đặt qua trocar 10mm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng P, trên rốn 3cm. Ba trocar 10mm và 1 trocar 5mm đặt dưới bờ sườn P để sử dụng các dụng cụ thao tác, ống hút, dụng cụ vén gan. Nội soi chẩn đoán: siêu âm trong mổ, đánh giá giai đoạn bệnh và tình trạng khối u. Cắt dây chằng liềm, vành, tam giác bên phải, di động gan phải khỏi vòm hoành. Cắt nhu mô gan và xử lý mạch máu tương tự khi cắt gan ở thuỳ trái. Khi cần thiết chúng tôi sử dụng stapler để cắt các cuống mạch lớn. Số u V ị tr í Kích thước u TH 1 1 HPT III TH 2 2 HPT III, IV TH 3 2 HPT V, VIII 25x32mm 15x25mm 20x25mm 22x17mm 14x14mm Child A Thời gian nằm viện: 2ngày Không tai biến và biến chứng nào xảy ra ở các bệnh nhân Cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan 14 trường hợp Loại phẫu thuật cắt gan Chúng tôi thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 Cắt gan thuỳ T :7 Cắt hạ phân thuỳ II :2 KẾT QUẢ Cắt hạ phân thuỳ III :1 Trong thời gian qua, chúng tôi thực hiện: Cắt hạ phân thuỳ VI :3 -Nội soi chẩn đoán u gan: 9 trường hợp. Trong đó: Cắt phân thuỳ sau : 1 : 6 trường hợp Child A Thời gian đốt trung bình của mỗi khối u: 12phút Xử lý số liệu Sinh thiết u gan Chức năng gan Child B Thời gian mổ: 142 phút (110-180 phút) Lượng máu mất: 185,71 ml (100-300 ml) Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Không bệnh nhân nào cần truyến máu trong và sau mổ Thời gian nằn viện: 4,5 (2-7 ngày) Không tai biến hay biến chứng nào xảy ra BÀNLUẬN Nội soi chẩn đoán Ung thư tế bài gan đa số xuất hiện trên nền gan xơ mà đôi khi không thể chẩn đoán chính xác nếu chỉ dựa vào các xét nghiệm trước mổ. Một số trường hợp ung thư đã có di căn nhiều nơi trong gan hoặc phúc mạc mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không thể phát hiện, nhất là các khối u nhỏ hơn 1cm, nằm ở bề mặt gan. Do đó đôi lúc bệnh nhân phải chịu cuộc mổ mở bụng chỉ để can thiệp tối thiểu. Qua nội soi, phẫu thuật viên đánh giá mức độ xơ gan (dịch báng, giải phẫu bệnh đại thể của gan, mạch máu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ dãn to..), tình trạng di căn phúc mạc... Với sự hỗ trợ của siêu âm trong mổ, phẫu thuật viên xác định chính xác số lượng khối u, vị trí khối u, liên quan của khối u với các mạch máu lớn, có thuyên tắc tĩnh mạch cửa hay không…, từ đó chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện 9 trường hợp nội soi chẩn đoán cho các bệnh nhân có u gan, đây là các trường hợp cân nhắc khả năng phẫu thuật triệt để nhưng không thể quyết định chắc chắn trước mổ. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 6 trường hợp không còn chỉ định can thiệp điều trị, chúng tôi sinh thiết chẩn đoán: -Xơ gan nặng: 2/6 -Vị trí khối u không cho phép phẫu thuật triệt để: 2/6 -U gan đa ổ: 2/6 Qua nội soi ổ bụng, chúng tôi sinh thiết khối u để xác định chẩn đoán. Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm trong mổ nội soi giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện chính xác và kiểm soát cầm máu tốt. Sáu trường hợp của chúng tôi: Ung thư tế bào gan (5/6), ung thư biểu mô tuyến (1/6). Bệnh nhân tránh được cuộc mổ mở không cần thiết, phục hồi sau mổ nhanh Nghieân cöùu Y hoïc hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Đa số bệnh nhân ra viện sau mổ 2-3 ngày. Ba bệnh nhân còn lại trong nhóm còn chỉ định điều trị huỷ khối u qua da bằng sóng cao tần. Chúng tôi tiếp tục thực hiện qua nội soi cho bệnh nhân. PTNS huỷ u gan bằng sóng cao tần Đối với các bệnh nhân ung thư gan không còn chỉ định phẫu thuật, RFA là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các ung thư gan đa ổ (ít hơn 3 khối u, kích thước u nhỏ hơn 3cm), chức năng gan kém. Phẫu thuật nội soi, đốt u gan bằng sóng cao tần hữu ích cho các trường hợp ung thư gan có rối loạn đông máu nặng vì qua nội soi phẫu thuật viên có thể kiểm soát cầm máu tốt hơn. Với nội soi ổ bụng, phẫu thuật viên có thể tiếp cận mọi ví trí khối u để thực hiện đốt RFA ngay cả với các khối u nằm ngay dưới vòm hoành mà khi can thiệp đơn thuần qua da rất khó khăn. Qua nội soi ổ bụng, phẫu thuật viên có thể kiểm soát các cơ quan lân cận như đại tràng, túi mật, tá tràng…trong quá trình đốt RFA nhằm hạn chế nguy cơ hoại tử do nhiệt các cơ quan này. Chúng tôi có 3 trường hợp huỷ khối u bằng sóng cao tần qua nội soi. Đây là các trường hợp xơ gan nặng (1/3), u gan đa ổ ở những vị trí khó can thiệp qua da đơn thuần (2/3). Cả 3 trường hợp đều được thực hiện an toàn, bệnh nhân ra viện sau 2 ngày. Phẫu thuật cắt gan nội soi Hai trường hợp cắt gan không điển hình bằng phẫu thuật nội soi đầu tiên được Gagner thực hiện năm 1992. Đến năm 1993, Azagra thực hiện cắt gan thuỳ trái theo cấu trúc giải phẫu. Từ đó đến nay số lượng cắt gan nội soi tăng dần. Jean-Francois(0) hồi cứu ở 11 trung tâm phẫu thuật Châu Âu từ 1994-2000, có 37 trường hợp Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 cắt gan do ung thư. Dagher I.(0) báo cáo 70 trường hợp nội soi cắt gan trong đó có 54% do nguyên nhân ung thư. Alan J. Koffron(0) báo cáo 300 trường hợp nội soi cắt gan (2001-2006), có 103 trường hợp do nguyên nhân ác tính. Đỗ Tuấn Anh(0) báo cáo 22 trường hợp cắt gan nội soi, có 7 trường hợp u gan ác tính. Trong thời gian qua chúng tôi thực hiện 14 trường hợp cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan Cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy chỉ định lý tưởng cho cắt gan nội soi là các khối u nhỏ, nằm ở ngoại vi của gan (hạ phân thuỳ II, III, IVb theo phân loại của Couinaud). Qua nội soi có thể thực hiện cắt gan, cầm máu dễ dàng, thời gian mổ ngắn, bệnh nhân hồi phục sớm. Tuy vậy, đối với các khối u nằm ở vị trí cao và ở các hạ phân thuỳ sau nơi liên quan với nhiều mạch máu lớn, khó tiếp cận được khối u, chỉ định nội soi cần được cân nhắc(0,0,0,0). Gần đây tác giả Brice Gayet(0) báo cáo 41 trường hợp cắt gan phải hoàn toàn qua nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở 14% cho tiềm năng phát triển của kỹ thuật nội soi cắt gan. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi, có 1 trường hợp cắt gan hạ phân thuỳ VII, 1 trường hợp cắt gan phân thuỳ sau. Chúng tôi nhận thấy di động hoàn toàn gan phải không khó khăn, có thể thực hiện trong khoảng thời gian ngắn (20-40phút). Vấn đề tiếp cận khối u Gan nằm ngay bên dưới cơ hoành, được cố định với cơ hoành bằng nhiều dây chằng. Khi mổ mở cắt gan, bệnh nhân cần vết mổ lớn (đường mổ dưới sườn, Mercedes…) nên sau mổ đau nhiều, nguy cơ dính ruột và thoát vị thành bụng cao. Qua phẫu thuật nội soi, với 3 hoặc 4 trocar, chúng tôi có thể di động hoàn toàn gan phải và trái trong khoảng thời gian không dài hơn so với mổ mở. Đây cũng chính là ưu điểm của phẫu thuật nội soi, có thể quan sát và thực hiện thao tác phẫu thuật ở những vùng mà khi mổ mở gặp nhiều khó khăn. Nghieân cöùu Y hoïc Khi cắt các khối u ở gan phải, chúng tôi đặt bệnh nhân nằm nghiêng P 60 độ. Với tư thế này gan phải đổ vào trong, giúp chúng tôi cắt các dây chằng treo gan dễ dàng. Đối với các khối u nằm ở thuỳ trái gan, bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30 độ cho phép di động gan tốt. Trong nhóm bệnh nhân vừa qua, chúng tôi di động hoàn toàn gan phải để cắt gan phân thuỳ sau và hạ phân thuỳ VII với thời gian không kéo dài hơn so với mổ mở mà không gây tai biến hay biến chứng nào. Nguyên tắc ung thư khi phẫu thuật nội soi cắt gan Khi mổ nội soi, các nguyên tắc khi phẫu thuật bệnh ung thư gan cũng cần áp dụng. Diện cắt nên cách vỏ bao khối u ít nhất 1 cm. Điều này thật sự không khó đối với các khối u nằm ở bề mặt gan. Tuy vậy, với các khối u nhỏ, nằm sâu trong nhu mô gan xơ chắc, phẫu thuật viên không thể dùng cảm giác sờ nắn của bàn tay nên thật sự khó xác định diện cắt thích hợp để đảm bảo nguyên tắc ung thư. Để khắc phục điều này, các tác giả Jean Francois Gigot(0), Santambrogio(0) nhấn mạnh vai trò của siêu âm trong phẫu thuật. Siêu âm nên được sử dụng thường xuyên trong mổ để xác định số lượng, vị trí, giới hạn, liên quan khối u với các mạch máu và đường mật để có được diện cắt an toàn. Kiểm soát cầm máu trong mổ Kiểm soát cầm máu là vấn đề quan trọng khi phẫu thuật cắt gan. Khi mổ nội soi vấn đề này càng khó khăn hơn. Phẫu trường mổ nội soi sẽ bị hạn chế khi máu chảy và sử dụng hút liên tục. Các tác giả Alan J. Koffron(0) Luca Aldrighetti , nhận thấy phẫu tích mạch máu (0) trong nhu mô gan bằng Ultrasonic dissector giúp hạn chế chảy máu. Brice Gayet(0) cho rằng khống chế cuống gan bằng thủ thuật Pringle cách quản mỗi 15 phút giúp kiểm soát cầm máu tốt hơn. Jean- Francois(0) cho rằng chủ động bộc lộ và thắt các mạch máu của gan (tĩnh mạch gan trái,