Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

1<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về<br /> tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng<br /> một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác<br /> tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo<br /> dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ<br /> 85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số<br /> ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4].<br /> Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung<br /> thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn<br /> đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng,<br /> chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều<br /> trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến<br /> chứng và tái phát.<br /> Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật<br /> chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm<br /> thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh<br /> (CĐHA) [32].<br /> Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần<br /> thiết để đạt chẩn đoán xác định [116]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng<br /> bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai<br /> biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do<br /> vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán<br /> giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính<br /> (CLVT)… cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm<br /> giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125].<br /> <br /> 2<br /> <br /> Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị<br /> đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa.<br /> Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp<br /> cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật<br /> u TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ<br /> thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến<br /> nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu:<br /> 1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm sàng, SA,<br /> CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA.<br /> 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.<br /> <br /> 3<br /> <br /> CHƯƠNG 1<br /> TỔNG QUAN<br /> 1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI<br /> <br /> 1.1.1. Giải phẫu học [12], [13], [24]<br /> Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 2530 gam. Nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm.<br /> 1.1.1.1 Khu mang tai<br /> Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm. Có thể coi như<br /> hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu.<br /> 1.1.1.1.1. Mặt ngoài<br /> Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông, lá<br /> này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá:<br /> + Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn<br /> + Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu<br /> <br /> E<br /> <br /> C<br /> <br /> H<br /> G<br /> D<br /> F<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> A<br /> B<br /> <br /> A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm<br /> D: Cơ cắn<br /> E: Bao cảnh (ĐM & TM)<br /> G: Cơ mút<br /> H: Khoang hàm hầu<br /> <br /> C: Thần kinh mặt<br /> F: Ống tuyến<br /> <br /> Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1.1.1.1.2. Mặt sau:<br /> Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân<br /> bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám).<br /> Các cơ đó được lá sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với<br /> nhau, để tạo nên một phần của hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành<br /> trâm hàm hầu). Hoành này gồm ba khe:<br /> - Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các<br /> cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong).<br /> - Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe<br /> này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua<br /> khe này vào trong tuyến nước bọt mang tai.<br /> - Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt<br /> chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và<br /> XI cho bệnh nhân bị liệt mặt).<br /> 1.1.1.1.3. Mặt trước:<br /> Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong<br /> bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai<br /> giai đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi<br /> cầu), chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương.<br /> 1.1.1.1.4. Đầu trên:<br /> Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan<br /> với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái<br /> dương ở sau.<br /> 1.1.1.1.5. Đầu dưới:<br /> Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn<br /> giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.<br /> 1.1.1.2. Tuyến mang tai<br /> Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu mang tai nhưng<br /> lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo<br /> <br /> 5<br /> <br /> nên mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng<br /> (Hình 1-2) [24]. Tuyến được bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ chức tế<br /> bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: bờ trước cơ ức<br /> đòn chũm và bao khớp thái dương hàm. Những u của tuyến nước bọt mang tai<br /> phát triển trên hai vùng này thường dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này<br /> không bóc tách được mà phải cắt.<br /> Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang<br /> nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây<br /> thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang<br /> sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII<br /> như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ<br /> vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon.<br /> 1.1.1.3. Ống Stenon<br /> Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm,<br /> phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến ở dưới mỏm tiếp độ 15mm để<br /> chạy ra phía trước. Khi tới bờ trước của cơ cắn (ở dưới mỏm tiếp độ 1 cm),<br /> ông Stenon chạy ở phía trước cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào<br /> miệng, ở ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên.<br /> 1.1.1.4. Liên quan mạch máu-thần kinh-bạch huyết.<br /> Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần<br /> kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.<br /> 1.1.1.4.1. Thần kinh:<br />  Dây thần kinh mặt (VII):<br /> Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châm<br /> móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai.<br /> Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với<br /> một động mạch nhỏ kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch này<br /> để cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện<br /> <br />