Điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật: Phẫu thuật một thì so với hai thì

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ HOẠI TỬ THỦNG<br /> VỚI VIÊM PHÚC MẠC MẬT: PHẪU THUẬT MỘT THÌ SO VỚI HAI THÌ<br /> Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Trong điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, lựa chọn giữa phẫu<br /> thuật hai thì và phẫu thuật một thì vẫn còn là vấn đề nhiều tranh luận. Mục đích của nghiên cứu này là tổng kết<br /> kinh nghiệm của các tác giả trong điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật, đặc biệt với<br /> phẫu thuật một thì.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật điều trị nang ống<br /> mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 5/2005 đến tháng<br /> 4/2011. Các dữ liệu được phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, cách thức phẫu thuật và kết quả điều<br /> trị. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào phẫu thuật viên. Trong phẫu thuật 2 thì, ở thì 1 bệnh nhân<br /> được dẫn lưu đường mật (thực hiện bằng cách đặt dẫn lưu túi mật hoặc trực tiếp vào nang ống mật chủ), rửa và<br /> dẫn lưu ổ bụng; phẫu thuật thì 2 cắt nang ống mật chủ và nối ống gan chung-hỗng tràng Roux-en-Y được thực<br /> hiện sau 1-2 tháng. Trong phẫu thuật 1 thì, bệnh nhân được mổ cắt nang, nối ống gan chung-hỗng tràng Rouxen-Y cùng với rửa và dẫn lưu ổ bụng trong một lần, không đặt dẫn lưu đường mật.<br /> Kết quả: Có 19 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, tuổi trung bình 2,6±2,9 tuổi (dao động 2 tháng đến 9<br /> tuổi), trẻ gái chiếm 73,7%. Biểu hiện lâm sàng bao gồm đau bụng, chướng bụng ở 94,7%, nôn 89,5%, sốt<br /> 68,4%, vàng da và phân bạc màu 26,3%, nắn bụng đau 100%, cảm ứng phúc mạc 73,7%, sờ thấy khối 21,1%.<br /> Thời gian có các triệu chứng cấp tính dao động từ 1 đến 30 ngày (trung bình 5.4±6.5 ngày). Chẩn đoán chính<br /> xác trước mổ đạt được ở 15 ca (78,9%). Kích thước trung bình của nang ống mật chủ là 54± 49 mm (dao động:<br /> 15mm đến 180 mm). Trước tháng 2/2008, chỉ có 1/5 ca (20%) được mổ 1 thì nhưng sau đó cả 14/14 ca (100%)<br /> được mổ 1 thì. Không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân được mổ 1 thì hoặc 2 thì về đặc điểm bệnh<br /> nhân, thời gian bị bệnh, các biểu hiện lâm sàng và kích thước của nang. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ<br /> của nhóm bệnh nhân được mổ 1 thì là 8,0±2,8 ngày. Không có trường hợp nào bị rò miệng nối, không có tử<br /> vong. Tất cả các bệnh nhân được ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt.<br /> Kết luận: Phẫu thuật 1 thì điều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật là phẫu thuật<br /> an toàn, khả thi, cho kết quả tốt và nên là lựa chọn thường qui ở các trung tâm phẫu thuật nhi có kinh nghiệm.<br /> Từ khóa: Nang ống mật chủ, hoại tử thủng, viêm phúc mạc mật, phẫu thuật 1 thì, 2 thì.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL TREATMENT FOR PERFORATED CHOLEDOCHAL CYST WITH BILE PERITONITIS:<br /> ONE-STAGED VERSUS TWO-STAGED PROCEDURE.<br /> Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 101 - 105<br /> Objective: In management of perforated choledochal cyst with bile peritonitis (PCC), selection between twostaged procedure and one-staged definitive repair is still controversial. The aim of this study is to report the<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> ĐT: 0904138502<br /> <br /> Email: drtranson@yahoo.com<br /> <br /> 101<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> authors’ results in management of PCC with special emphasis on the one-staged procedure.<br /> Methods: Medical records of all patients undergoing surgery for PCC at National Children’s Hospital,<br /> Hanoi, Vietnam from May, 2005 to April, 2011 were reviewed. The clinical presentations, diagnosis,<br /> operative procedures and results were analyzed. The choice of the operative procedure was according to the<br /> surgeon preference. In the two staged procedure, firstly biliary drainage was performed by putting a drain<br /> into the gall bladder or the choledochal cyst, peritoneal lavage and drainage were also carried out. Definitive<br /> repair was scheduled 1-2 months later, consisting of total excision of the cyst and Roux-en Y<br /> hepaticojejunostomy. In the one staged procedure, definitive repair was performed with peritoneal lavage and<br /> drainage at once, without any biliary drain.<br /> Results: There were 19 patients, with mean age 2.6±2.9 years (ranged from 2 month to 9 years) and female<br /> dominance (73.7%). The clinical manifestations were abdominal pain and distention in 94.7%, vomiting 89.5%,<br /> fever 68.4%, jaundice 26.3 and acholic stool 26.3%, abdominal tenderness 100%, peritoneal signs 73.7%,<br /> palpable mass 21.1%. Duration of the acute symptoms ranged from 1 to 30 days (mean 5.4±6.5 days). Exact<br /> preoperative diagnosis was achieved in 15 cases (78.9%) and the remaining cases were diagnosed as peritonitis<br /> due to other causes. Mean size of the choledochal cysts was 54± 49 mm (range: 15 to 180 mm). Before February<br /> 2008, the one-staged procedure was performed in only 1/5 cases (20%), but after that all 14/14 cases (100%) were<br /> treated with the one-staged definitive repair. There was no significant difference between the one-staged and the<br /> two-staged group regarding patients’ characteristics, duration of symptoms, clinical presentations and cystic size.<br /> The mean post-operative hospital stay for the one-staged group was 8.0±2.8 days. There was no anastomotic<br /> leakage, no death and all patients were discharged in good health.<br /> Conclusions: One-staged definitive repair of perforated choledochal cyst with bile peritonitis is safe, feasible,<br /> with good results and should be preferred in experienced centers.<br /> Key words: Choledochal cyst, perforated, bile peritonitis, one-staged, two-staged surgery.<br /> nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> NOMCT, đặc biệt là tính khả thi, an toàn và hiệu<br /> Nang ống mật chủ (NOMC) là bệnh lý khá<br /> quả của phẫu thuật 1 thì so với phẫu thuật 2 thì.<br /> hay gặp ở trẻ em. Điều trị qui chuẩn của NOMC<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> (không thủng, không viêm phúc mạc mật) là<br /> Tổng kết kinh nghiệm của các tác giả trong<br /> phẫu thuật 1 thì cắt toàn bộ nang và nối ống gan<br /> điều trị NOMCT, đặc biệt với phẫu thuật<br /> chung với ruột (thường là hỗng tràng Roux-enmột thì.<br /> Y). Tuy nhiên đối với các trường hợp nang ống<br /> mât chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật<br /> (NOMCT), cách tiếp cận điều trị còn có những<br /> quan điểm khác nhau. Nhiều tác giả khuyến cáo<br /> nên phẫu thuật 2 thì với thì 1 chỉ dẫn lưu đường<br /> mật và thì 2 điều trị cắt nang nối ống gan chung<br /> - ruột 1 vài tháng sau đó(1,6,9,11,12). Tuy vậy cũng có<br /> những tác giả ứng dụng thành công phẫu thuật<br /> 1 thì cắt nang nối ống gan chung với ruột<br /> ngay(3,5,7). Cho đến nay các báo cáo về NOMCT<br /> chỉ dựa trên một số ít trường hợp, chưa có<br /> nghiên cứu nào trên loạt ca bệnh lớn(1-3,5-12). Với<br /> kinh nghiệm nhiều năm điều trị OMC trên số<br /> lượng lớn bệnh nhân (BN), chúng tôi tiến hành<br /> <br /> 102<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là một hồi cứu mô tả loạt ca bệnh. Đối<br /> tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân<br /> được điều trị NOMCT với viêm phúc mạc mật<br /> tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> (BVNTW) trong khoảng thời gian từ tháng 5/<br /> 2005 đến tháng 4/2011. Các dữ liệu được tập hợp<br /> phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, chẩn<br /> đoán, cách thức phẫu thuật và kết quả điều trị.<br /> Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc<br /> vào phẫu thuật viên. Trong phẫu thuật 2 thì, ở<br /> thì 1 BN được dẫn lưu đường mật (thực hiện<br /> bằng cách đặt dẫn lưu túi mật hoặc trực tiếp vào<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> nang ống mật chủ), rửa và dẫn lưu ổ bụng; phẫu<br /> thuật thì 2 cắt nang ống mật chủ và nối ống gan<br /> chung-hỗng tràng Roux-en-Y được thực hiện<br /> sau 2 tuần -1 tháng. Trong phẫu thuật 1 thì, BN<br /> được mổ cắt nang, nối ống gan chung-hỗng<br /> tràng Roux-en-Y cùng với rửa và dẫn lưu ổ bụng<br /> trong một lần, không đặt dẫn lưu đường mật.<br /> Kỹ thuật cắt nang và nối ống gan chung - hỗng<br /> tràng trong mọi trường hợp là đồng nhất. Các ca<br /> bệnh được chia thành 2 nhóm phụ thuộc vào<br /> cách tiếp cận điều trị phẫu thuật (1 thì hay 2 thì)<br /> và các biến nghiên cứu được so sánh tương ứng.<br /> Các phương pháp thống kê được sử dụng là<br /> Chi-square, Fisher’s exact test và T-test.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong khoảng thời gian từ 1/5/2005 đến<br /> 30/4/2011, Khoa Ngoại BVNTW đã điều trị tổng<br /> cộng 461 BN bị NOMC. Trong số này có 19 bệnh<br /> nhân có NOMCT chiếm tỷ lệ 4,1%. Ở nhóm 19<br /> BN thuộc đối tượng nghiên cứu này, độ tuổi của<br /> BN dao động từ 2 tháng đến 9 tuổi (trung bình<br /> 2,6±2,9 tuổi) và trẻ gái chiếm đa số với 14 trẻ<br /> (73,7%) so với 5 trẻ trai (26,3%).<br /> Biểu hiện lâm sàng bao gồm đau bụng,<br /> chướng bụng ở 18 BN (94,7%), nôn -17 BN<br /> (89,5%), sốt – 13 BN (68,4%), vàng da và phân<br /> bạc màu – 5 BN (26,3%), nắn bụng đau 100%,<br /> cảm ứng phúc mạc - 14 BN (73,7%), sờ thấy khối<br /> – 4 BN (21,1%). Ngoài ra còn có các triệu chứng<br /> khác như ỉa lỏng 3 BN (15,8%), khó thở (2 BN10,5%), vật vã kích thích hoặc li bì (2 BN –<br /> 10,5%). Thời gian có các triệu chứng cấp tính dao<br /> động từ 1 đến 30 ngày (trung bình 5,4±6,5 ngày),<br /> trong đó trong vòng 10 ngày ở 18 BN (94,7%).<br /> Chỉ có 1 trẻ gái 9 tuổi người dân tộc có thời gian<br /> bị bệnh tới 1 tháng trước khi đến BVNTW, được<br /> điều trị dài ngày ở các bệnh viện tuyến dưới do<br /> chướng bụng không rõ nguyên nhân. Có tới 9<br /> BN (47,4%) đã được điều trị ở các bệnh viện<br /> tuyến dưới không đỡ nên chuyển tới BVNTW.<br /> Có 3 BN (15,8%) đã được mổ với các chẩn đoán<br /> khác (viêm ruột thừa, viêm phúc mạc) và được<br /> dẫn lưu ổ bụng (ra dịch mật).<br /> Siêu âm (SA) ổ bụng được thực hiện trên tất<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cả các BN. SA phát hiện thấy có NOMC ở 13 BN,<br /> dịch tự do ổ bụng -13 BN, dịch khu trú dưới gan<br /> phải - 8 BN, túi mật thành dày - 6 BN, nang lớn ổ<br /> bụng 3 BN, đầu tụy to - 2 BN, tràn dịch màng<br /> phổi 1 BN. Có 1 BN SA chẩn đoán là viêm ruột<br /> thừa. X-quang bụng không chuẩn bị được chụp<br /> trên 11 BN, trong đó thấy ổ bụng mờ ở 6 BN, ở 5<br /> BN có mức nước – hơi. Chụp cắt lớp vi tính CT<br /> được thực hiện trên 7 BN, trong đó 5 BN chẩn<br /> đoán được nang OMCT. Có 1 BN 2 tháng tuổi cả<br /> SA và CT chỉ chẩn đoán được là nang lớn chiếm<br /> gần toàn bộ ổ bụng. Ở một BN đã được dẫn lưu<br /> ổ bụng ở tuyến trước, CT cũng không phát hiện<br /> ra nang ống mật chủ. BN này được chụp đường<br /> mật trong mổ và thấy có hình ảnh nang ống mật<br /> chủ với đường kính 2,5 cm.<br /> Xét nghiệm máu cho thấy Hb