Gây mê hồi sức trong mổ cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2004-2012

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ CẮT U TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ<br /> BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2004 – 2012<br /> Phạm Văn Đông*, Nguyễn Thị Thảo Trang*, Võ Hữu Ngoan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa hai nhóm gây mê cắt tuyến ức có dùng và không dùng thuốc dãn<br /> cơ (TDC) với tỉ lệ suy hô hấp (SHH) sau mổ và thời gian hậu phẫu (TGHP).<br /> Phương pháp: hồi cứu, mô tả có phân tích.<br /> Kết quả: 124 bệnh nhân (BN), chia 2 nhóm. Nhóm 1: 43 BN dùng TDC (34,6%), nhóm 2: 81 BN không<br /> dùng dãn cơ (KTDC) (65,4%). Kết quả sau mổ: thời gian tự thở qua nội khí quản (TGNKQ) trung bình ở nhóm<br /> 1 là 21,61 ± 11,40 giờ, ở nhóm 2 là 5,69 ± 5,13 giờ.Tỉ lệ SHH khác nhau giữa 2 nhóm, nhóm 1 SHH là 60%,<br /> nhóm 2 là 7,4%. Thở máy (TM) ở nhóm 1 là 20,9%, nhóm 2 là 7,4%. Thời gian thở máy (TGTM) ở nhóm 1<br /> trung bình 56,06 ± 57,98 giờ, ở nhóm 2 trung bình 3,50 ± 1,33 giờ. Thời gian điều trị tại hậu phẫu (TGHP)<br /> cũng khác biệt giữa 2 nhóm với p0,05.<br /> Kết luận: những BN dùng TDC trong gây mê phẫu thuật (PT) cắt tuyến ức qua nội soi có tỉ lệ SHH, TM<br /> và TGHP cao hơn so với bệnh nhân KTDC.<br /> Từ khoá: gây mê, nhược cơ, cắt tuyến ức, thuốc phong bế thần kinh cơ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANESTHESIA IN THYMECTOMY SURGERY TO TREAT THE MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY<br /> HOSPITAL FROM 2004 TO 2012.<br /> Pham Van Dong, Nguyen Thi Thao Tran, Vo Huu Ngoan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 32 - 37<br /> Objectives: To investigate the correlate between two groups of the patients that one used the neuromuscular<br /> block drugs, the other didn’t use about the postoperative respiratory failure ratio and time to stay in the recovery<br /> room.<br /> Methods: Retrospective study with descriptions and analyses.<br /> Results: 124 patients divided two groups. The first group used the neuromuscular block drugs (43 patients:<br /> 34.6%), the seconds didn’t use them (81 patients: 65.4%). The results: the average time of the spontaneous<br /> ventilation via endotracheal tube in the first one was 21.61 ±11.40 hours, in the seconds is 5.69 ± 5.13 hours. The<br /> postoperative respiratory failure ratio, the first was 60%, the seconds was 7.4%. The number of the postoperative<br /> mechanism ventilatory patients, the first was 20.9%, the seconds was 7.4%. The average time of the postoperating mechanism ventilation, in the first was 56.06 ± 57.98 hours, in the seconds was 3.50 ±1.33 hours. Time<br /> to stay in the recovery room was also different between two groups, in the first was 30.94 ± 34.81 hours, in the<br /> seconds was 9.77 ± 9.38. Besides, some different signs are different but they didn’t have any statistic means<br /> between two groups, with p >0.05.<br /> Conclusions: Using the neuromuscular block drugs in the anesthesia for endoscopic thymectomy result in<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Bs Phạm Văn Đông, ĐT: 0902919391, email: donghieugmcr@gmail.com<br /> <br /> 32<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> the respiratory failure, prolonged mechanism ventilation, and the prolonged time to stay in the recovery room.<br /> Key words: Anesthesia, myasthenia gravis, thymectomy, neuromuscular block drugs.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Chọn mẫu<br /> <br /> Nhược cơ là bệnh lý tự miễn, kháng thể trực<br /> tiếp chống lại và phá huỷ thụ thể acetylcholine<br /> sau synape(9). Nhược cơ ảnh hưởng ở bất kì<br /> nhóm tuổi nào và cả hai giới, nữ giới mắc bệnh<br /> nhiều hơn nam. Điểm nổi bật của bệnh là bệnh<br /> sử yếu cơ và mệt mỏi khi vận động, cải thiện khi<br /> nghỉ ngơi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tất cả BN nhược cơ độ IIA, IIB (theo phân<br /> loại của Osserman) được gây mê toàn thân trong<br /> PT cắt tuyến ức qua nội soi. Chúng tôi chia<br /> thành 2 nhóm:<br /> <br /> Tỉ lệ mắc trong dân số là 1/20.000(4), Châu Á<br /> khoảng 40% nhược cơ ở người trẻ và thể mắt<br /> khá phổ biến. Chẩn đoán dựa vào tiền sử lâm<br /> sàng và chẩn đoán xác định khi có sự hiện diện<br /> của kháng thể kháng thụ thể Ach trong huyết<br /> thanh(5). Nguyên nhân khoảng 10% - 15% do u<br /> tuyến ức, 75% do tăng sản nang lympho ở tuyến<br /> ức. Điều trị kháng cholinesterase, ức chế miễn<br /> dịch và PT cắt bỏ tuyến ức. Trong đó, PT cắt<br /> tuyến ức được xem như một phương pháp điều<br /> trị cơ bản đóng vai trò quan trọng trong hệ<br /> thống điều trị bệnh nhược cơ.<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), PT cắt tuyến<br /> ức qua nội soi đã thực hiện từ năm 2001.<br /> Phương pháp vô cảm cho PT này có thể gây mê<br /> toàn thân, gây tê vùng hay phối hợp gây tê<br /> vùng và gây mê toàn thân(9). Tuy nhiên, theo<br /> khuyến cáo của Rajat Dhar(8) có một số loại<br /> thuốc có thể làm nặng nề hơn sự yếu cơ như<br /> thuốc phong bế thần kinh cơ dùng trong gây<br /> mê.Tuy vậy, về phương diện gây mê hồi sức<br /> chúng ta cũng chưa có nhiều những nghiên cứu<br /> cho vấn đề này.<br /> Với mục tiêu bài này, chúng tôi muốn khảo<br /> sát mối tương quan giữa hai nhóm gây mê có và<br /> KTDC với tỉ lệ SHH sau mổ và TGHP.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Nhóm 1: có sử dụng thuốc dãn cơ.<br /> Nhóm 2: không sử dụng thuốc dãn cơ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> BN trước mổ có dùng pyridostigmin liều ><br /> 750 mg/ngày, nhược cơ độ I và độ III trở lên,<br /> nhược cơ độ IIA, IIB có bệnh lí kèm theo về<br /> tim mạch, bệnh phổi mạn tính, di chứng tai<br /> biến mạch máu não, có SHH và cơn nhược cơ<br /> trước mổ.<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu<br /> Khám tiền mê<br /> Đánh giá mức độ nhược cơ và xem xét chế<br /> độ điều trị, Seduxen 5mg uống vào buổi tối<br /> trước ngày PT ở BN chỉ có nhược cơ ở mắt.<br /> Dẫn đầu<br /> Chuẩn bị: monitoring, ECG, huyết áp động<br /> mạch xâm lấn, SpO2, EtCO2, TOF.<br /> Sufentanil tĩnh mạch (TM), hoặc fentanyl<br /> TM<br /> Propofol hoặc sevoflurane dẫn đầu.<br /> Dùng hoặc không dùng: suxamethoniume,<br /> atracurium, rocuronium.<br /> Đặt nội phế quản.<br /> <br /> Duy trì<br /> Sevoflurane hoặc isoflurane hoặc sử dụng<br /> TIVA (thuốc mê tĩnh mạch), hoặcTCI.<br /> Sufentanil TM, hoặc fentanyl TM.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Ngưng thuốc mê và thuốc giảm đau khi kết<br /> thúc cuộc mổ, thay ống nội phế quản bằng ống<br /> NKQ cuối cuộc mổ.<br /> <br /> Thời gian và địa điểm: tại bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, từ tháng 03-2004 đến 06-2012.<br /> <br /> Giảm đau sau mổ: tramadol, hoặc perfalgan,<br /> hoặc nisidol.<br /> <br /> Hồi cứu, mô tả có phân tích.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 33<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu (HP): Sinh hiệu, khí máu<br /> động mạch, SpO2, cơn nhược cơ…<br /> <br /> Các biến số thu thập<br /> Tuổi, giới, độ nhược cơ, mạch, huyết áp,<br /> SpO2. Thời gian: phẫu thuật (TGPT), TGNKQ (từ<br /> lúc mổ xong đến khi rút NKQ), thở máy sau mổ,<br /> thời gian nằm HP (từ lúc mổ xong chuyển sang<br /> HP đến khi chuyển trại), nằm viện (TGNV) (từ<br /> lúc nhập viện đến khi xuất viện), SHH. Dùng<br /> thuốc giảm đau fentanyl, sufentanil, tramadol;<br /> thuốc mê propofol, isoflurane, sevoflurane;<br /> thuốc dãn cơ: suxamethonium, atracurium,<br /> rocoronium.<br /> Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 15.0; các<br /> biến số liên tục có phân phối chuẩn được trình<br /> <br /> < 0,001. Tuổi trung bình là 32,16 ± 11,23, không<br /> có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai<br /> nhóm, với p > 0,05.<br /> Bảng 2. Tỉ lệ suy hô hấp giữa hai nhóm<br /> Suy hô hấp<br /> Có (%)<br /> Không (%)<br /> <br /> Nhóm 1<br /> (n=43)<br /> 26 (60,5)<br /> 17 (39,5)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> (n=81)<br /> 6 (7,4)<br /> 75 (92,6)<br /> <br /> Tổng<br /> (n=124)<br /> 32 (25,8)<br /> 92 (74,2)<br /> <br /> p<br /> < 0.001<br /> <br /> Nhận xét: Nhóm 1 có tỉ lệ SHH 60,5%, cao<br /> hơn so với nhóm 2 là 7,4%, có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê, với p < 0,001.<br /> Bảng 3. Số bệnh nhân phải thở máy giữa hai nhóm<br /> Thở máy<br /> <br /> Nhóm 1<br /> (n = 43)<br /> 9 (20,9)<br /> 34 (79,1)<br /> <br /> Có (%)<br /> Không (%)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> (n = 81)<br /> 6 (7,4)<br /> 75 (92,6)<br /> <br /> p<br /> 0,028<br /> <br /> bày bằng số trung bình ( X ± SD) và độ lệch<br /> chuẩn. Các biến số định tính được trình bày<br /> bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm.<br /> <br /> Nhận xét: Nhóm 1 có tỉ lệ TM là 20,9%, cao<br /> hơn so với nhóm 2 là 7,4%, có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê, với p < 0,05<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Bảng 4. Thời gian tự thở qua NKQgiữa hai nhóm<br /> <br /> 124 BN, có 43 (34,6%)BN dùng TDC và 81<br /> (65,4%) BNKTDC, với tỉ lệ dùng TDC là<br /> suxamethonium 19 bệnh nhân (44,2%),<br /> atracurium 14 bệnh nhân (32,6%), rocuronium<br /> 10 BN (23,2 %). Số liệu thu thập cho thấy các<br /> biến số về tuổi, độ nhược cơ, các thuốc dùng<br /> trong gây mê và HP (ngoại trừ TDC), TGPT,<br /> TGNV không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê giữa 2 nhóm, với p >0,05. Các biến số còn lại<br /> như giới, SHH, thời gian còn NKQ, TM, TGTM,<br /> TGHP có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<br />