Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> GAÂY MEÂ HOÀI SÖÙC TRONG PHAÃU THUAÄT CAÉT U TUYEÁN ÖÙC<br /> TREÂN BEÄNH NHAÂN NHÖÔÏC CÔ<br /> Nguyeãn Vaên Chöøng*, Traàn Ñoã Anh Vuõ*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Nhöôïc cô laø moät beänh töï mieãn, bieåu hieän bôûi cô deã yeáu vaø meät khi vaän ñoäng. Khoaûng 10% beänh nhaân<br /> nhöôïc cô coù keøm u tuyeán öùc. Töø thaùng 05/2000 ñeán thaùng 01/2004, coù 5 tröôøng hôïp ñöôïc caét tuyeán öùc ñeå<br /> ñieàu trò u tuyeán öùc gaây nhöôïc cô taïi beänh vieän Bình Daân. Taát caû ñeàu ñöôïc caét u qua ngaû xöông öùc vaø ñeàu<br /> ñöôïc gaây meâ toaøn dieän vôùi oáng noäi khí quaûn khoâng söû duïng thuoác daõn cô. Ñaùnh giaù tröôùc moå phaûi chuù yù<br /> xaùc ñònh nhöõng nhoùm cô bò aûnh höôûng, thuoác ñieàu trò ñang duøng vaø nhöõng beänh keøm theo. Trong moå,<br /> nhöõng thuoác duøng gaây meâ phaûi ñöôïc kieåmsoaùt ñaëc bieät laø nhöõng thuoác daõn cô, coù phöông tieän kieåmbaùo<br /> thích hôïp. Sau moå caét tuyeán öùc treân beänh nhaân nhöôïc cô coù theå caàn thoâng khí hoã trôï keùo daøi.<br /> <br /> SUMMARY<br /> ANESTHESIA FOR THYMECTOMY IN PATIENTS<br /> WITH MYASTHENIA GRAVIS HAVE A THYMOMA<br /> Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 45 – 50<br /> <br /> Myasthenia Gravis (MG) is a chronic autoimmune disease characterizied by progressive weakness<br /> and fatigability of volantary skeletal muscles. Approximately 10% of patients with MG have a thymoma.<br /> From May 2000 to January 2004, there are 5 patients with MG have a thymoma who underwent<br /> thymectomy at Binh Dan hospital. All of them were thymectomy via a median sternotomy under general<br /> anesthesia with endotracheal tube without muscle relaxants. Preoperative evaluation should focus on the<br /> muscle groups affected, drug therapy and coexisting illnesses. There are impotant intraoperatve concerns<br /> to be addressed including appropriate monitoring, premedication and other agents used during surgery<br /> including muscle relaxants and anesthetic agents. Posoperative, patients may require prolonged<br /> mechanical ventilation.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Nhöôïc cô (MG) laø moät beänh töï mieãn gaây ra bôûi töï<br /> khaùng theå khaùng thuï theå Acetylcholine gaây trôû ngaïi<br /> cho daãn truyeàn thaàn kinh cô. U tuyeán öùc (thymoma)<br /> coù ôû khoaûng 10% beänh nhaân MG. Tuy nhieân khi phaûi<br /> tieán haønh phaãu thuaät caét tuyeán öùc treân beänh nhaân<br /> MG gaây ra nhieàu khoù khaên cho coâng vieäc gaây meâ<br /> cuõng nhö chaêm soùc haäu phaãu(4,6,10). Do ñoù, vieäc ñaùnh<br /> giaù beänh nhaân, döï ñoaùn caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra,<br /> döï truø caùc phöông phaùp gaây meâ vaø hoài söùc raát quan<br /> troïng. Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm<br /> muïc ñích:<br /> <br /> + Ñaùnh giaù caùc yeáu toá tröôùc moå aûnh höôûng ñeán<br /> gaây meâ hoài söùc.<br /> + Löïa choïn thuoác duøng khi gaây meâ cho beänh<br /> nhaân nhöôïc cô.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu<br /> Moâ taû caùc tröôøng hôïp beänh.<br /> Ñoái töôïng<br /> Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc caét tuyeán öùc ñeå<br /> ñieàu trò u tuyeán öùc gaây nhöôïc cô töø 05/2000 ñeán<br /> <br /> * ÑH Y Döôïc, TP.HCM<br /> <br /> 45<br /> <br /> 01/2004 taïi khoa Phaãu thuaät - Gaây meâ hoài söùc<br /> Beänh vieän Bình Daân.<br /> Giôùi thieäu caùc beänh aùn<br /> Beänh aùn 1:<br /> <br /> -Beänh nhaân: T.H.D, nam, 33 tuoåi, soá hoà sô:<br /> 200/05380<br /> -Chaån ñoaùn: Nhöôïc cô do u tuyeán öùc.<br /> <br /> khoa oån.<br /> -Nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase tröôùc<br /> moå: Mestinon (Pyridostigmine) 60mg, 4 vieân/ngaøy.<br /> -Phöông phaùp moå: caét troïn tuyeán öùc qua ngaû<br /> xöông öùc.<br /> -Phöông phaùp gaây meâ: gaây meâ toaøn dieän ñaët oáng<br /> noäi khí quaûn hoâ haáp ñieàu khieån.<br /> <br /> -Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: 5 thaùng.<br /> <br /> .Tieàn meâ: Fentanyl + Midazolam<br /> <br /> -Caùc cô bò aûnh höôûng: cô naâng mi, cô nhai, cô töù<br /> <br /> .Daãn ñaàu: Propofol<br /> .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl<br /> <br /> chi.<br /> -Beänh keøm theo: khoâng.<br /> <br /> -Thôøi gian gaây meâ - phaãu thuaät: 60 phuùt.<br /> <br /> -Nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase tröôùc<br /> moå: khoâng duøng.<br /> <br /> -Maùu maát: 100ml.<br /> <br /> -Phöông phaùp moå: caét troïn tuyeán öùc qua ngả<br /> xöông öùc.<br /> <br /> .Sau moå beänh nhaân töï thôû qua oáng noäi khí quaûn.<br /> <br /> -Phöông phaùp gaây meâ: gaây meâ toaøn dieän ñaët oáng<br /> noäi khí quaûn hoâ haáp ñieàu khieån.<br /> .Tieàn meâ: Fentanyl + Midazolam<br /> .Daãn ñaàu: Propofol<br /> .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl<br /> -Thôøi gian gaây meâ - phaãu thuaät: 70 phuùt.<br /> -Maùu maát: 100ml.<br /> -Dieãn tieán sau moå:<br /> .Sau moå beänh nhaân töï thôû qua oáng noäi khí quaûn.<br /> .Ruùt oáng noäi khí quaûn (NKQ) 1 giôø sau moå, sau<br /> ruùt töï thôû deã.<br /> .Dieãn tieán haäu phaãu oån, löu ICU 2 ngaøy.<br /> .Xuaát vieän sau moå 12 ngaøy, coøn suïp mi, caùc trieäu<br /> chöùng khaùc caûi thieän.<br /> <br /> -Dieãn tieán sau moå:<br /> .Ruùt oáng NKQ 1 giôø sau moå, sau ruùt töï thôû deã.<br /> .N1 haäu phaãu: beänh nhaân khoù thôû nhieàu phaûi ñaët<br /> laïi NKQ vaø cho thôû maùy. Thôøi gian thôû maùy 42giôø.<br /> Ruùt NKQ N4 haäu phaãu, sau ruùt töï thôû deã. N3-N5 haäu<br /> phaãu coù 1-2 côn khoù thôû/ngaøy, tuy nhieân ñeàu kieåm<br /> soaùt ñöôïc vôùi Prostigmine 0,5mg (TM). Mestinon vaãn<br /> tieáp tuïc duøng 3 vieân/ngaøy.<br /> .N2 haäu phaãu xuaát hieän tình traïng vieâm phoåi,<br /> kieåm soaùt ñöôïc baèng khaùng sinh sau 7 ngaøy.<br /> .Thôøi gian löu ICU: 6 ngaøy.<br /> .Xuaát vieän sau moå 14 ngaøy, coøn suïp mi, heát khoù<br /> thôû, nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase giaûm<br /> coøn 2 vieân/ngaøy.<br /> Beänh aùn 3:<br /> <br /> -Beänh nhaân: N.T.C, nöõ, 55 tuoåi, soá hoà sô:<br /> 202/03560<br /> <br /> Beänh aùn 2:<br /> <br /> -Chaån ñoaùn: Nhöôïc cô do u tuyeán öùc.<br /> <br /> -Beänh nhaân: L.T.M, nöõ, 30 tuoåi, soá hoà sô:<br /> 200/06304<br /> <br /> -Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: 5 thaùng.<br /> <br /> -Chaån ñoaùn: Nhöôïc cô do u tuyeán öùc.<br /> -Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: hôn 24<br /> thaùng.<br /> -Caùc cô bò aûnh höôûng: cô naâng mi, cô hoâ haáp.<br /> -Beänh keøm theo: cöôøng giaùp ñaõ ñieàu trò noäi<br /> <br /> 46<br /> <br /> -Caùc cô bò aûnh höôûng: cô naâng mi, cô nhai, cô<br /> nuoát, cô töù chi, cô hoâ haáp.<br /> -Beänh keøm theo: khoâng.<br /> -Nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase tröôùc<br /> moå: Mestinon 60mg, 3 vieân/ngaøy.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> -Phöông phaùp moå: caét troïn tuyeán öùc qua ngaû<br /> xöông öùc.<br /> <br /> -Thôøi gian gaây meâ - phaãu thuaät: 40 phuùt.<br /> <br /> -Phöông phaùp gaây meâ: gaây meâ toaøn dieän ñaët oáng<br /> noäi khí quaûn hoâ haáp ñieàu khieån.<br /> <br /> -Dieãn tieán sau moå:<br /> <br /> .Tieàn meâ: Fentanyl + Midazolam<br /> .Daãn ñaàu: Propofol<br /> .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl<br /> -Thôøi gian gaây meâ - phaãu thuaät: 55 phuùt.<br /> -Maùu maát: 100ml.<br /> <br /> -Maùu maát: 100ml.<br /> .Sau moå beänh nhaân ñöôïc thôû maùy 1 giôø 30 phuùt.<br /> .Ruùt NKQ N1 haäu phaãu, sau ruùt töï thôû ñöôïc.<br /> .Tieáp tuïc duøng Mestinon 4 vieân/ngaøy (giaûm 2<br /> vieân).<br /> .Thôøi gian löu ICU: 4 ngaøy.<br /> <br /> .Sau moå beänh nhaân ñöôïc thôû maùy 2 giôø 30 phuùt.<br /> <br /> .Xuaát vieän sau moå 18 ngaøy, coøn suïp mi, caùc trieäu<br /> chöùng khaùc caûi thieän, nhu caàu thuoác khaùng men<br /> cholinesterase: 4 vieân Mestinon/ngaøy.<br /> <br /> .Ruùt NKQ N1 haäu phaãu, sau ruùt töï thôû ñöôïc.<br /> <br /> Beänh aùn 5:<br /> <br /> -Dieãn tieán sau moå:<br /> <br /> .Tieáp tuïc duøng Mestinon 4 vieân/ngaøy (taêng<br /> 1vieân).<br /> .N1-N3 haäu phaãu coù 1-2 côn khoù thôû/ngaøy, ñeàu<br /> kieåm soaùt ñöôïc vôùi Prostismine 0,5mg (TM).<br /> .Thôøi gian löu ICU: 7 ngaøy.<br /> .Xuaát vieän sau moå 13 ngaøy, coøn suïp mi, caùc trieäu<br /> chöùng khaùc caûi thieän, nhu caàu thuoác khaùng men<br /> cholinesterase: 4 vieân Mestinon/ngaøy.<br /> <br /> -Beänh nhaân: P.V.H., nam, 38 tuoåi, soá hoà sô:<br /> 202/13040<br /> -Chaån ñoaùn: Nhöôïc cô do u tuyeán öùc.<br /> -Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: 1 thaùng.<br /> -Caùc cô bò aûnh höôûng: cô naâng mi, cô nhai, cô töù<br /> chi, cô hoâ haáp.<br /> -Beänh keøm theo:khoâng.<br /> <br /> Beänh aùn 4:<br /> <br /> -Nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase tröôùc<br /> moå: Mestinon 60mg, 6 vieân/ngaøy.<br /> <br /> -Beänh nhaân: N.T.N, nöõ, 46 tuoåi, soá hoà sô:<br /> 202/05391<br /> <br /> -Phöông phaùp moå: caét troïn tuyeán öùc qua ngaû<br /> xöông öùc.<br /> <br /> -Chaån ñoaùn: Nhöôïc cô do u tuyeán öùc.<br /> -Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: 2 thaùng.<br /> -Caùc cô bò aûnh höôûng: cô naâng mi, cô vaän nhaõn,<br /> cô nuoát, cô töù chi.<br /> -Beänh keøm theo: khoâng.<br /> <br /> -Phöông phaùp gaây meâ: gaây meâ toaøn dieän ñaët oáng<br /> noäi khí quaûn hoâ haáp ñieàu khieån.<br /> .Tieàn meâ: Fentanyl + Midazolam<br /> .Daãn ñaàu: Propofol<br /> .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl<br /> <br /> -Nhu caàu thuoác khaùng men cholinesterase tröôùc<br /> moå: Mestinon 60mg, 6 vieân/ngaøy.<br /> <br /> -Thôøi gian gaây meâ - phaãu thuaät: 70 phuùt.<br /> <br /> -Phöông phaùp moå: caét troïn tuyeán öùc qua ngaû<br /> xöông öùc.<br /> <br /> -Dieãn tieán sau moå:<br /> <br /> -Phöông phaùp gaây meâ: gaây meâ toaøn dieän ñaët oáng<br /> noäi khí quaûn hoâ haáp ñieàu khieån.<br /> <br /> .Ruùt NKQ 6 giôø sau moå, sau ruùt töï thôû ñöôïc.<br /> <br /> .Tieàn meâ: Fentanyl + Midazolam<br /> .Daãn ñaàu: Propofol<br /> .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl<br /> <br /> -Maùu maát: 200ml.<br /> .Sau moå beänh nhaân ñöôïc thôû maùy 5 giôø.<br /> .Tieáp tuïc duøng Mestinon 6 vieân/ngaøy.<br /> .N1-N9 sau moå coù 1-3 côn khoù thôû/ngaøy, ñeàu<br /> kieåm soaùt ñöôïc baèng Prostigmine 0,5mg (TM).<br /> <br /> 47<br /> <br /> .N3 haäu phaãu: vieâm phoåi, kieåm soaùt ñöôïc baèng<br /> khaùng sinh sau 7 ngaøy.<br /> .Thôøi gian löu ICU: 4 ngaøy.<br /> .Xuaát vieän sau moå 14 ngaøy, coøn suïp mi, caùc trieäu<br /> chöùng khaùc caûi thieän, nhu caàu thuoác khaùng men<br /> cholinesterase: 6 vieân Mestinon/ngaøy.<br /> <br /> NHAÄN XEÙT VAØ BAØN LUAÄN<br /> Nhöôïc cô laø beänh töï mieãn gaây ra bôûi töï khaùng theå<br /> khaùng thuï theå cuûa acetylcholine ôû maøng haäu tieáp hôïp<br /> laøm giaûm soá löôïng thuï theå naøy, ngoaøi ra caáu truùc nôi<br /> tieáp hôïp thaàn kinh cô cuõng thay ñoåi nhö khoaûng caùch<br /> cuûa maøng tieàn vaø haäu tieáp hôïp gia taêng. Vì vaäy söï daãn<br /> truyeàn thaàn kinh cô raát khoù khaên ôû ngöôøi maéc beänh<br /> MG, bieåu hieän laâm saøng bôûi yeáu vaø moûi cô, taêng leân<br /> khi vaän ñoäng, bôùt khi nghæ ngôi, hoaëc cuõng coù theå yeáu<br /> cô thöôøng xuyeân. Caùc trieäu chöùng goàm: suïp mi, nhìn<br /> ñoâi, khoù noùi, khoù nuoát, yeáu töù chi, khoù thôû. Tình traïng<br /> naøy coù nhieàu möùc ñoä, ñöôïc chia thaønh 4 nhoùm döïa<br /> treân caùc nhoùm cô bò taùc ñoäng, thôøi gian töø luùc khôûi<br /> phaùt. Tieán trieån laâm saøng khoù döï ñoaùn, beänh coù theå töï<br /> caûi thieän roài laïi naëng leân.<br /> Xuaát ñoä cuûa beänh nhöôïc cô khoaûng 3/100.000, vaø<br /> nhö haàu heát caùc beänh töï mieãn, beänh thöôøng xaûy ra ôû<br /> nöõ hôn, thöôøng xuaát hieän ôû nöõ treû ñoä tuoåi 30, vaø nam<br /> giôùi ñoä tuoåi 50-60, nhöõng tröôøng hôïp xuaát hieän treã<br /> thöôøng naëng hôn.<br /> Khoaûng 10% beänh nhaân nhöôïc cô coù u tuyeán öùc<br /> keøm theo. Nhöôïc cô cuõng coù theå phoái hôïp vôùi caùc<br /> beänh töï mieãn khaùc nhö Lupus, vieâm tuyeán giaùp.<br /> Nhieãm truøng, kích xuùc, roái loaïn ñieän giaûi, thaikyø, sau<br /> phaãu thuaät thöôøng seõ laømbeänh taêng naëng hôn.<br /> Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo daáu hieäu laâm saøng:<br /> moûi cô khi vaän ñoäng, khoâng coù xaùo troän caûm giaùc vaø<br /> caûi thieän trieäu chöùng khi ñieàu trò baèng thuoác khaùng<br /> men cholinesterase.<br /> Beänh nhaân nhöôïc cô coù theå ñöôïc ñieàu trò vôùi:<br /> thuoác khaùng men cholinesterase, caét tuyeán öùc, lieäu<br /> phaùp mieãn dòch, vaø ñieàu trò naâng ñôõ (thoâng khí cô<br /> hoïc, baûo veä ñöôøng thôû, dinh döôõng). Caét tuyeán öùc laø<br /> phöông phaùp ñieàu trò ñaït hieäu quaû cao cho nhieàu<br /> beänh nhaân nhöôïc cô, tuy vai troø cuûa moâ tuyeán öùc<br /> <br /> 48<br /> <br /> trong sinh beänh hoïc thì khoâng roõ raøng. Neân tieán<br /> haønh caét tuyeán öùc cho nhöõng beänh nhaân nhöôïc cô<br /> möùc ñoä vöøa vaø roõ ngay töø giai ñoaïn ñaàu cuûa beänh, ñaëc<br /> bieät trong tröôøng hôïp ñieàu trò noäi khoa thaát baïi,<br /> khoâng ñem laïi hieäu quaû nhö mong muoán. Maëc duø ñaùp<br /> öùng cuûa caét tuyeán öùc ôû beänh nhaân nhöôïc cô coù u<br /> tuyeán öùc thì keùm, tuy nhieân beänh nhöôïc cô coù u<br /> tuyeán öùc thì chæ ñònh caét tuyeán öùc laø tuyeät ñoái, muïc<br /> ñích ñeå ngaên söï lan roäng taïi choå hoaëc ñeå ñieàu trò u aùc<br /> tính (khoaûng 10% u tuyeán öùc). Khoaûng 80% beänh<br /> nhaân nhöôïc cô khoâng coù u tuyeán öùc caûi thieän laâm<br /> saøng sau caét tuyeán öùc tuy nhieân coù khi phaûi maát ñeán<br /> vaøi naêm. Vaãn coøn baøn caõi veà vieäc aùp duïng caét tuyeán<br /> öùc ôû treû em, ngöôøi lôùn hôn 60 tuoåi, vaø ôû beänh nhaân<br /> nhöôïc cô theå maát ñôn thuaàn(4,5,6).<br /> Gaây meâ hoài söùc cho beänh nhaân nhöôïc cô<br /> Beänh nhaân nhöôïc cô khi phaãu thuaät seõ gaây ra<br /> nhöõng khoù khaên trong luùc gaây meâ hoài söùc do söï roái<br /> loaïn daãn truyeàn thaàn kinh cô cuûa beänh nhaân, ñoøi hoûi<br /> phaûi ñöôïc ñaùnh giaù vaø chuaån bò caån thaän tröôùc moå.<br /> Ñaùnh giaù tröôùc moå phaûi xaùc ñònh roõ caùc cô bò aûnh<br /> höôûng cuûa beänh ñeå tieân löôïng caùc tai bieán, nhu caàu<br /> thuoác hieän ñang duøng, nhöõng beänh keøm theo. Nhöõng<br /> beänh nhaân coù cô hoâ haáp, cô nuoát bò aûnh höôûng seõ<br /> taêng nguy cô hít vaøo phoåi. Tieàn meâ vôùi moät thuoác<br /> khaùng thuï theå H2 coù theå giaûm bôùt nguy cô, tuy vaäy<br /> chöa ñöôïc nghieân cöùu nhieàu. Ñieàu trò thuoác khaùng<br /> men cholinesterase neân ñöôïc tieáp tuïc ñeán luùc gaây meâ<br /> - phaãu thuaät, nhöng neáu thuoác daõn cô<br /> succinylcholine ñöôïc söû duïng trong khi gaây meâ thì coù<br /> theå gaây ra lieät cô keùo daøi do men cholinesterase bò<br /> giaûm. Caùc beänh nhaân nhöôïc cô thöôøng raát nhaïy caûm<br /> vôùi nhöõng yeáu toá gaây öùc cheá hoâ haáp, khi tieàn meâ vôùi<br /> nhoùm opioids, nhoùm benzodizepines phaûi theo doõi<br /> caån thaän.<br /> Tröø nhöõng thuoác daõn cô, nhöõng thuoác meâ thoâng<br /> thöôøng khaùc ñeàu coù theå söû duïng ñöôïc ôû beänh nhaân<br /> nhöôïc cô. Ñoâi khi chæ vôùi moät mình thuoác meâ hoâ haáp<br /> ñaõ ñuû taïo ñieàu kieän deã daøng cho haàu heát caùc thao taùc<br /> phaãu thuaät. Propofol laø thuoác ñöôïc öa chuoäng nhaát do<br /> thôøi gian taùc ñoäng ngaén, ít coù taùc duïng tích luõy, beänh<br /> nhaân tænh sôùm giuùp vieäc ñaùnh giaù hoâ haáp deã daøng hôn.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Ña soá caùc BS gaây meâ coù thoùi quen traùnh söû duïng<br /> thuoác daõn cô ôû beänh nhaân nhöôïc cô. Do söï nhaïy caûm<br /> vôùi thuoác daõn cô khoâng khöû cöïc taêng leân, vôùi moät lieàu<br /> raát nhoû cuõng coù theå gaây lieät cô gaàn nhö hoaøn toaøn,<br /> thôøi gian hoài phuïc daõn cô laïi khoù döï ñoaùn. Ñoái vôùi<br /> thuoác daõn cô khöû cöïc, succinylcholine, ñaùp öùng<br /> khoâng theå döï ñoaùn ñöôïc, coù theå ñeà khaùng laïi, hoaëc coù<br /> theå taùc duïng keùo daøi. Tuy nhieân, ñoái vôùi caùc loaïi phaãu<br /> thuaät caàn daõn cô toát, moät lieàu nhoû thuoác daõn cô<br /> khoâng khöû cöïc (Atracurium, Mivacurium,<br /> Vecuronium, Rocuronium) vaãn coù theå ñöôïc söû duïng<br /> trong luùc gaây meâ toaøn dieän, nhöng phaûi coù phöông<br /> tieän kieåm baùo thaàn kinh cô ñaày ñuû vaø phaûi doø lieàu<br /> löôïng caån thaän do ñaùp öùng cuûa moãi beänh nhaân nhöôïc<br /> cô raát khaùc nhau.<br /> Haäu phaãu caét tuyeán öùc treân beänh nhaân nhöôïc cô<br /> ngoaøi caùc vaán ñeà thoâng thöôøng, caàn löu taâm ñaëc bieät<br /> ñeán vaán ñeà kieåm soaùt thoâng khí, nhu caàu söû duïng<br /> thuoác khaùng men cholinesterase cuûa beänh nhaân döïa<br /> vaøo ñaùp öùng laâm saøng cuûa hoï. Nhöõng yeáu toá gôïi yù cho<br /> nhu caàu caàn phaûi naâng ñôõ thoâng khí haäu phaãu goàm:<br /> thôøi gian beänh keùo daøi, beänh phoåi keøm theo, lieàu<br /> Pyridostigmine lôùn hôn 750mg/ngaøy, dung tích soáng<br /> (vital capacity) döôùi 40ml/kg. Chöùc naêng thoâng khí<br /> phaûi ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän tröôùc khi ruùt noäi khí quaûn.<br /> Haäu phaãu beänh nhaân nhöôïc cô coù theå coù nhöõng<br /> ñôït caáp laøm tình traïng beänh cuûa hoï naëng hôn, coù khi<br /> phaûi caàn ñeán thoâng khí hoã trôï, coù theå do dieãn tieán<br /> beänh naëng leân, hoaëc thuoác khaùng men cholinesterase<br /> khoâng ñuû lieàu, hoaëc taùc ñoäng quaù möùc cuûa thuoác<br /> khaùng men cholinesterase. Nhöõng beänh nhaân coù cô<br /> hoâ haáp bò aûnh höôûng tröôùc moå raát deã bò suy hoâ haáp<br /> sau moå. Nhöõng daáu hieäu laâm saøng ñeå phaân bieät giöõa<br /> côn nhöôïc cô (myasthenic crisis), do khoâng ñuû lieàu<br /> löôïng thuoác khaùng men cholinesterase, vaø côn<br /> cholinergic (cholinergic crisis), do quaù lieàu thuoác<br /> khaùng men thì khoâng roõ raøng, toát nhaát neân xaùc ñònh<br /> döïa vaøo ñaùp öùng cuûa beänh nhaân vôùi töøng lieàu nhoû cuûa<br /> edrophonium chloride (Tensilon) (2mg, sau ñoù 8mg<br /> neáu khoâng ñaùp öùng). Söû duïng Tensilon seõ caûi thieän<br /> söùc maïnh cuûa cô trong côn nhöôïc cô vaø nhö theá caàn<br /> taêng lieàu thuoác khaùng men cholinesterase, ngöôïc laïi<br /> seõ khoâng ñaùp öùng hoaëc tình traïng coøn teä hôn trong<br /> <br /> tröôøng hôïp côn cholinergic vaø khi ñoù caàn ngöng ngay<br /> thuoác khaùng men cholinesterase.<br /> Moät khi thuoác khaùng men cholinesterase khoâng<br /> ñuû kieåm soaùt côn nhöôïc cô thì phaûi caàn thoâng khí hoã<br /> trôï. Khi beänh nhaân ñöôïc thoâng khí hoã trôï thì neân taïm<br /> ngöng thuoác khaùng men cholinesterase ñeå traùnh quaù<br /> lieàu, coù theå seõ gaây ra côn cholinergic, vaø cuõng ñeå<br /> traùnh gaây taêng tieát dòch ñöôøng hoâ haáp.<br /> Tình traïng nhieãm truøng coù theå laøm côn nhöôïc cô<br /> khôûi phaùt, khi côn nhöôïc cô khôûi phaùt ngöôøi beänh<br /> ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác khaùng men cholinesterase,<br /> ñieàu naøy laøm taêng tieát dòch ñöôøng hoâ haáp, taêng theâm<br /> nguy cô nhieãm truøng hoâ haáp, vaø nhieãm truøng hoâ haáp<br /> laïi coù theå laøm khôûi phaùt côn nhöôïc cô. Vì vaäy, kieåm<br /> soaùt toát caùc yeáu toá nguy cô gaây nhieãm truøng seõ goùp<br /> phaàn quaûn lyù haäu phaãu cho beänh toát hôn(1,2,3,6,7,8,9)<br /> Tình hình beänh nhaân:<br /> Tuoåi trung bình: 40,4 tuoåi, lôùn nhaát 55, nhoû nhaát<br /> 30. Nöõ/nam: 3/2. Töông ñoái phuø hôïp tình hình phaân<br /> boá beänh nhöôïc cô.<br /> Thôøi gian beänh tröôùc khi ñöôïc moå: trung bình<br /> 7,4 thaùng, sôùm nhaát 1 thaùng, treã nhaát 24 thaùng. Taát<br /> caû ñeàu ñöôïc gaây meâ toaøn dieän qua noäi khí quaûn vaø<br /> ñöôïc caét u tuyeán öùc qua ngaû xöông öùc. Taát caû caùc<br /> beänh nhaân ñeàu ñöôïc chuùng toâi khôûi meâ baèng Propofol<br /> vôùi lieàu 2mg/kg, khoâng söû duïng thuoác daõn cô, duy trì<br /> meâ vôùi thuoác meâ hoâ haáp Isoflurane, tình traïng ñaët noäi<br /> khí quaûn töông ñoái toát, caùc thao taùc phaãu thuaät ñöôïc<br /> tieán haønh khaù thuaän lôïi.<br /> Thôøi gian gaây meâ phaãu thuaät: trung bình 59<br /> phuùt, ngaén nhaát 40 phuùt, daøi nhaát 70 phuùt. Maùu maát<br /> trung bình: 120ml, ít nhaát 100ml, nhieàu nhaát 200ml.<br /> Tình hình sau moå: 5 beänh nhaân ñeàu ñöôïc ñeå noäi<br /> khí quaûn sang phoøng hoài söùc, 3 beänh nhaân ñöôïc noái<br /> vôùi maùy thôû ngay, thôøi gian thôû maùy trung bình 3 giôø<br /> (1,5 - 5 giôø). 2 beänh nhaân ñöôïc ruùt NKQ ngay sau moå<br /> 1 giôø, trong ñoù coù 1 beänh nhaân ôû N1 haäu phaãu leân côn<br /> khoù thôû khoâng kieåm soaùt ñöôïc baèng thuoác khaùng men<br /> cholinesterase phaûi ñaët NKQ laïi vaø cho thôû maùy, thôøi<br /> gian thôû maùy laø 42 giôø. Chuùng toâi tieán haønh ruùt NKQ<br /> khi ngöôøi beänh tænh taùo hoaøn toaøn vaø ñaùnh giaù laâm<br /> <br /> 49<br /> <br />