Gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích kết hợp với fentanyl tiêm tĩnh mạch dưới chỉ dẫn của điện não đồ số hóa trong chọc hút noãn

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG PROPOFOL TRUYỀN KIỂM SOÁT<br /> NỒNG ĐỘ ĐÍCH KẾT HỢP VỚI FENTANYL TIÊM TĨNH MẠCH<br /> DƢỚI CHỈ DẪN CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ SỐ HÓA<br /> TRONG CHỌC HÚT NOÃN<br /> Hoàng Văn Bách*; Nguyễn Văn Minh*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu trên 66 bệnh nhân (BN) nữ độ tuổi từ 21 - 45 dưới gây mê tĩnh mạch (TM) bằng<br /> propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI) kết hợp với tiêm fentanyl<br /> TM để chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm. Theo dõi và điều chỉnh độ mê theo thang điểm<br /> lâm sàng PRST (Blood Pressure, Heart Rate, Sweat, and Tear) và theo điện não số hóa (Entropy).<br /> Kết quả: xác định được nồng độ đích (Effect Site Concentration: Ce) của propofol phù hợp với kích<br /> thích đau của thủ thuật, mê nhanh, tỉnh nhanh, kiểm soát được tim mạch, hô hấp. Tuy nhiên, xuất<br /> hiện một số cử động nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật. Đậm độ đích của propofol phù hợp<br /> trong thủ thuật 3,5 µg/ml.<br /> * Từ khoá: Truyền kiểm soát nồng độ đích; Propofol; Fentanyl; Chọc hút noãn.<br /> <br /> INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH Target Controlled<br /> Infusion OF PROPOFOL COMBINED WITH FENTANYL<br /> INFECTION IN THE GUIDELINE OF ENTROPY<br /> FOR OCCYTE RETRIEVAL<br /> SUMMARY<br /> The study was carried on 66 women, aging from 21 to 45, who were given TCI anesthesia with<br /> propofol and fentanyl for the oocyte retrieval in IVF procedure. Anesthetic degrees were monitored<br /> with PRST and Entropy in order to find out the suitable effect site concentrations of propofol in every<br /> step of the procedure, which was 3.5 µg/ml in stable clinical situations.<br /> * Key words: Target-controlled infusion; Propofol; Fentanil; Oocyte retrieval.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chọc hút noãn để thụ tinh trong ống<br /> nghiệm được thực hiện qua kim chọc dò<br /> gắn trên đầu dò siêu âm qua đường âm đạo.<br /> Đây là một thủ thuật gây đau do kim chọc<br /> qua thành âm đạo, chọc buồng trứng và do<br /> <br /> áp lực hút trong quá trình lấy noãn. Vì vậy,<br /> thủ thuật này là nỗi lo sợ và không nhận<br /> được hợp tác của phụ nữ mỗi khi phải làm<br /> thủ thuật [2]. Để chọc được chính xác, hút<br /> được nhiều và tránh chọc vào bàng quang,<br /> ruột, cần phải bất động và giảm đau tốt.<br /> <br /> * Bệnh viện Bưu điện<br /> Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Văn Bách (hoangvanbach@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014<br /> <br /> 194<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> Có nhiều kỹ thuật vô cảm được thực hiện<br /> như tiền mê kết hợp với gây tê vùng<br /> (nhược điểm: người bệnh lo lắng, giảm đau<br /> không hoàn toàn), gây tê tủy sống (nhược<br /> điểm: gây tụt huyết áp, phải truyền dịch và<br /> không được về trong ngày nên ít sử dụng),<br /> gây mê bốc hơi bằng mask thanh quản hay<br /> được sử dụng hơn vì kiểm soát hô hấp tốt,<br /> mê nhanh, tỉnh nhanh nhưng cần phải có<br /> máy gây mê và chi phí tốn kém hơn.<br /> Gây mê TM bằng propofol truyền kiểm<br /> soát nồng độ đích kết hợp với tiêm trước<br /> fentanyl TM dưới chỉ dẫn của điện não số hóa<br /> (Entropy) cho phép điều chỉnh độ mê dựa<br /> vào bằng chứng khách quan để giảm tối ưu<br /> liều thuốc mê đủ với kích thích đau của thủ<br /> thuật nhưng vẫn có thể đảm bảo hô hấp của<br /> người bệnh [5]. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm:<br /> - Xác định Ce của propofol trong khi làm<br /> thủ thuật.<br /> - Đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng<br /> không mong muốn.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> - 66 phụ nữ được chỉ định chọc hút noãn<br /> theo lịch trình để thụ tinh trong ống nghiệm<br /> tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện<br /> Bưu điện.<br /> - Không mắc các bệnh về hô hấp, tim mạch,<br /> thần kinh, tâm thần.<br /> - Kết quả xét nghiệm CTM, sinh hóa trong<br /> giới hạn bình thường.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Tiến cứu, quan sát phân tích.<br /> - BN được giải thích để hiểu rõ kỹ thuật<br /> gây mê, thước đánh giá mức đau (VAS: giá<br /> trị từ 0 - 10) VAS < 3 được coi là không đau<br /> và đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> - Không tiền mê, thở mát oxy 3 lít/phút.<br /> - Fentanyl 2 µg/kg tiêm TM → chờ 2 phút<br /> → khởi mê.<br /> - Nhóm 1: khởi mê propofol - TCI: đặt Ce<br /> = 2,5 µg/ml tại thời điểm mất đáp ứng với<br /> <br /> lời nói hoặc mất phản xạ mi mắt, đặt đầu dò<br /> âm đạo và tiến hành thủ thuật. Điều chỉnh<br /> nồng độ thuốc mê tăng giảm từng mức 0,5<br /> µg/ml dựa theo thang điểm đánh giá lâm<br /> sàng PRST. Ngừng thuốc mê propofol ngay<br /> khi chọc xong noãn cuối cùng.<br /> - Nhóm 2: khởi mê propofol - TCI: đặt<br /> Ce = 2,5 µg/ml điều chỉnh nồng độ thuốc<br /> mê tăng giảm từng mức 0,5 µg/ml dựa vào<br /> biến đổi giá trị Entropy (Entropy là sóng của<br /> điện não được số hóa tích hợp thành 2 chỉ<br /> số RE và SE), tiến hành thủ thuật khi 60<br /> ≥ SE ≥ 40. Ngừng thuốc mê propofol ngay<br /> khi chọc xong noãn cuối cùng.<br /> - Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm<br /> điện Fresenius Kabi sử dụng mô hình dược<br /> động học của Marsh để gây mê, máy theo<br /> dõi đa thông số của Datex-Ohmeda về RE,<br /> SE, SpO2, tần số thở, huyết áp động mạch<br /> trung bình, tần số tim.<br /> - Lấy số liệu nghiên cứu: Ce, RE, SE,<br /> SpO 2, tần số thở, huyết áp động mạch<br /> trung bình, tần số tim.<br /> - Thời điểm lấy số liệu: T1: trên bàn thủ<br /> thuật (trước khi tiêm fentanyl); T2: mất phản<br /> xạ mi mắt; T3: ngay khi chọc xong noãn đầu<br /> tiên; T4: ngay khi chọc xong noãn cuối cùng;<br /> T5: phục hồi phản xạ mi mắt; T6: tỉnh hoàn<br /> toàn có thể ra khỏi bàn thủ thuật.<br /> - Phân loại mức mê thành 3 mức [5]:<br /> mức A (mức tỉnh): T1, T6. Mức B (mức chuyển<br /> tiếp giữa tỉnh và mê): T2, T5. Mức C (mức<br /> làm thủ thuật): T3, T4.<br /> - Bóp bóng hỗ trợ hô hấp khi SpO2 < 90%<br /> hoặc tần số thở < 10. Tiêm TM ephedrin<br /> 3 mg/lần và tiêm nhắc lại khi huyết áp động<br /> mạch trung bình < 20% so với giá trị nền.<br /> * Một số thuật ngữ sử dụng trong nghiên<br /> cứu:<br /> - Thời gian thủ thuật: từ khi đặt đầu dò<br /> siêu âm đến khi kết thúc thủ thuật.<br /> - Thời gian gây mê: từ khi bơm thuốc mê<br /> đến khi tỉnh đáp ứng đúng theo mệnh lệnh.<br /> <br /> 196<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> - Thời gian khởi mê tính từ khi bơm<br /> thuốc mê đến khi mất phản xạ mi mắt.<br /> - Thời gian thoát mê tính từ khi ngừng<br /> thuốc mê đến khi đáp ứng đúng theo lệnh.<br /> - Cử động không ảnh hưởng đến thủ<br /> thuật: là những cử động không làm di<br /> chuyển mông và đùi ở tư thế sản khoa.<br /> * Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học<br /> đã được hội đồng Nghiên cứu khoa học<br /> Bệnh viện Bưu Điện phê duyệt.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> 66 BN nữ độ tuổi từ 21 - 45 chia thành 2<br /> nhóm.<br /> Nhóm 1 (n = 31): độ tuổi trung bình<br /> 29,42 ± 4,42, cân nặng 54,48 ± 6,82 kg.<br /> Nhóm 2 (n = 35): độ tuổi trung bình 29,83 ±<br /> 5,27, cân nặng 52,54 ± 5,08 kg. Sự khác<br /> biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê<br /> về tuổi (p = 0,736) và cân nặng (p = 0,190).<br /> Như vậy, đối tượng ở 2 nhóm như nhau.<br /> Bảng 1: Giá trị của RE, SE của nhóm 2<br /> tại 3 mức mê.<br /> <br /> RE<br /> <br /> 95,74 ±<br /> 2,64<br /> <br /> 76,94 ±<br /> 9,77<br /> <br /> 61,27 ±<br /> 11,32<br /> <br /> SE<br /> <br /> 88,27 ±<br /> 2,37<br /> <br /> 70,03 ±<br /> 9,23<br /> <br /> 56,04 ±<br /> 10,35<br /> <br /> Các giá trị RE, SE giảm dần từ tỉnh sang<br /> mê. Mức A (mức tỉnh) có giá trị RE và SE<br /> cao nhất tương ứng với nồng độ propofol<br /> thấp nhất (Ce = 0,56 ± 0,23 µg/ml). Mức B<br /> (mức chuyển tiếp từ tỉnh sang mê và ngược<br /> lại) là kết quả của tăng nồng độ thuốc mê<br /> trong giai đoạn khởi mê và thải trừ thuốc<br /> mê trong giai đoạn thoát mê. Tại mức B, giá<br /> trị của RE và SE tương ứng với nồng độ<br /> propofol Ce = 2,39 ± 0,32 µg/ml. Mức C là<br /> mức có kích thích đau của thủ thuật với giá<br /> trị: RE = 61,27 ± 11,32 và SE = 56,04 ±<br /> 10,35 tương ứng với nồng độ propofol<br /> Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml. Như vậy, Ce của<br /> <br /> propofol tăng lên độ mê sâu hơn thể hiện<br /> bằng giảm dần các giá trị điện não (RE,<br /> SE). Để hạn chế sự thức tỉnh trong khi mổ<br /> hoặc làm thủ thuật do gây mê không đủ liều<br /> hoặc gây mê quá liều dẫn đến ảnh hưởng<br /> tim mạch và thần kinh, điện não số hóa là<br /> bằng chứng khách quan để điều chỉnh<br /> thuốc mê [5, 6], khi tỉnh, giá trị BIS nằm<br /> trong khoảng 85 - 100, an thần (65 - 84),<br /> mê đủ sâu khi giá trị 40 ≤ BIS ≤ 60 [6]. SE<br /> tương đương với BIS, trong theo dõi điện<br /> não bằng Entropy, RE có giá trị cao hơn SE<br /> từ 3 - 10 đơn vị. Khi mê sâu, RE tiến gần<br /> tới SE, chỉ số RE tăng nhanh hơn SE nên<br /> cảnh báo thức tỉnh sớm hơn SE [6]. Giá trị<br /> của RE, SE tại mức C nằm trong giới hạn<br /> khuyến cáo duy trì mê và phù hợp với kết<br /> quả nghiên cứu của Circeo [1], nồng độ<br /> propofol của nhóm 2 tại mức làm thủ thuật<br /> (Ce = 3,50 ± 0,40 µg/ml) đạt cao nhất trong<br /> 3 mức và cao hơn kết quả nghiên cứu của<br /> Demet Coskun là an thần bằng propofol<br /> trong thủ thuật (Ce = 1,5 và 2,5 µg/ml) [2, 3].<br /> Kết quả của Handa (2007) ở mức làm thủ<br /> thuật Ce = 4,1 µg/ml khi dùng propofol đơn<br /> thuần và Ce = 3,3 µg/ml khi kết hợp với<br /> N2O [4]. Như vậy, Ce của propofol thay đổi<br /> phụ thuộc vào thuốc giảm đau bổ sung.<br /> Bảng 2: Nồng độ đích của propofol tại 3<br /> mức mê.<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> ± SD (µ/ml)<br /> 0,47 ± 0,25<br /> 0,56 ± 0,23<br /> 2,37 ± 0,21<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,39 ± 0,32<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,40 ± 0,32<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,50 ± 0,40<br /> <br /> X<br /> Mức A<br /> Mức B<br /> <br /> Mức C<br /> <br /> p<br /> 0,165<br /> 0,788<br /> <br /> 0,278<br /> <br /> Khác biệt về nồng độ đích của propofol<br /> giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê<br /> (p > 0,05). Tại mức làm thủ thuật có nồng<br /> độ thuốc mê cao nhất. Điều này cho thấy<br /> điều chỉnh độ mê dựa vào dấu hiệu lâm<br /> sàng PRST rất đáng tin cậy, vì tần số tim,<br /> <br /> 197<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> huyết áp chỉ phụ thuộc kích thích đau của<br /> thủ thuật (không bị nhiễu do mất máu như<br /> trong mổ).<br /> Bảng 3: Thay đổi về hô hấp, tim mạch<br /> giữa 2 nhóm tại 3 mức mê.<br /> X ± SD<br /> Møc A<br /> SpO2<br /> (%)<br /> <br /> Tần số thở<br /> (nhịp/phút)<br /> <br /> Møc C<br /> <br /> T h « nè g N h ã nm<br /> <br /> 99,32 ± 98,53 ± 98,48 ± 0,894<br /> 0,51<br /> 0,93<br /> 0,92<br /> <br /> 2<br /> <br /> 99,34 ± 98,54 ± 98,31 ±<br /> 0,69<br /> 0,71<br /> 0,78<br /> 15,93 ± 14,68 ± 13,90 ± 0,136<br /> 1,30<br /> 0,95<br /> 1,30<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 15 64 ± 14,67 ± 13,51 ±<br /> 0,69<br /> 0,94<br /> 0,75<br /> 87,56 ± 79,59 ± 75,79 ± 0,792<br /> 5,03<br /> 4,23<br /> 4,25<br /> 85,7 ± 79,64 ± 75,50 ±<br /> 4,63<br /> 5,26<br /> 4,62<br /> 84,64 ± 81,31 ± 81,30 ± 0,080<br /> 11,01<br /> 9,65<br /> 9,64<br /> <br /> Thời gian thủ<br /> thuật (phút)<br /> <br /> Thời gian gây<br /> mê (phút)<br /> <br /> Thời gian khởi<br /> mê (giây)<br /> <br /> Thời gian thoát<br /> mê (phút)<br /> <br /> 84,86 ± 79,07 ± 76,48 ±<br /> 11,25<br /> 10,63<br /> 8,53<br /> <br /> Khác biệt về SpO2, tần số thở, huyết áp<br /> và tần số tim giữa 2 nhóm không có ý nghĩa<br /> thống kê (p > 0,05).<br /> Bảng 4: Tác dụng không mong muốn.<br /> T h « n g<br /> <br /> Bảng 5: Đặc điểm gây mê và thủ thuật.<br /> <br /> p<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> Huyết áp<br /> động<br /> mạch trung<br /> bình<br /> (mmHg)<br /> Tần số tim<br /> (nhịp/phút)<br /> <br /> Møc B<br /> <br /> theo điện não số hóa sớm hơn, kịp thời hơn<br /> so với dấu hiệu lâm sàng PRST. Cử động<br /> nhẹ gặp ở cả 2 nhóm, nhóm 2 ít hơn nhóm<br /> 1 nhưng không ảnh hưởng đến thủ thuật.<br /> <br /> N h ã m<br /> Cã<br /> Kh«ng<br /> <br /> Bóp bóng hỗ trợ<br /> 3/31<br /> 28/31<br /> khi SpO2 < 90% (9,7%) (90,3%)<br /> hoặc tần số thở<br /> < 10<br /> Cử động không<br /> 10/31<br /> 21/31<br /> ảnh hưởng thủ (32,3%) (67,75%)<br /> thuật<br /> (1)<br /> (2)<br /> (3)<br /> Tỉnh, đau trong<br /> 0<br /> 31<br /> khi làm thủ thuật<br /> Co thắt phế quản<br /> 0<br /> 31<br /> Nôn & buồn nôn<br /> 0<br /> 31<br /> Sử dụng<br /> 0<br /> 31<br /> ephedrin để nâng<br /> huyết áp<br /> <br /> N h ã m<br /> Cã<br /> Kh«ng<br /> 0/35<br /> (0%)<br /> <br /> 35/35<br /> (100%)<br /> <br /> 6/35<br /> (17,1%)<br /> <br /> 29/35<br /> (82,9%)<br /> <br /> (4)<br /> 0<br /> <br /> (5)<br /> 35<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 35<br /> 35<br /> 35<br /> <br /> Không có hiện tượng thức tỉnh, đau<br /> trong khi làm thủ thuật, nhóm 2 không cần<br /> bóp bóng hỗ trợ, trong một thời gian ngắn<br /> tại thời điểm khởi mê khi chưa có kích thích<br /> đau có thể do điều chỉnh nồng độ thuốc mê<br /> <br /> Tổng liều<br /> propofol (mg)<br /> <br /> Số noãn<br /> <br /> X ±<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 15,87 ± 5,14<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 14,86 ± 6,42<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 19,42 ± 5,76<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 18,24 ± 6,62<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 98,58 ± 20,59<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 104,29 ± 31,74<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 4,65 ± 1,66<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 4,33 ± 1,59<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 210,87 ± 71,05<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 218,86 ± 64,89<br /> <br /> 1<br /> <br /> 31<br /> <br /> 16,10 ± 7,37<br /> <br /> 2<br /> <br /> 35<br /> <br /> 13,26 ± 6,43<br /> <br /> p<br /> 0,485<br /> <br /> 0,447<br /> <br /> 0,396<br /> <br /> 0,433<br /> <br /> 0,635<br /> <br /> 0,99<br /> <br /> Thời gian thủ thuật, thời gian khởi mê,<br /> thoát mê, số noãn chọc và tổng liều thuốc<br /> mê khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> giữa 2 nhóm (p > 0,05). Điều này cho thấy<br /> điều chỉnh thuốc mê theo dấu hiệu lâm<br /> sàng PRST cũng như dựa vào điện não<br /> Entropy rất có giá trị trong gây mê làm thủ<br /> thuật chọc hút noãn.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Tại thời điểm làm thủ thuật duy trì nồng<br /> độ đích của propofol ở mức 3,50 ± 0,40 µg/ml<br /> hay 3,40 ± 0,32 µg/ml là phù hợp.<br /> - Hiệu quả vô cảm tốt, có thể bắt gặp cử<br /> động nhẹ, nhưng không ảnh hưởng đến thủ<br /> <br /> 198<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> thuật. Giảm SpO2, tần số thở có thể gặp,<br /> nhưng không nghiêm trọng, cần theo dõi<br /> sát để hỗ trợ hô hấp kịp thời.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C.<br /> Prospective, observational study of the depth of<br /> anesthesia during oocyte retrieval using a total<br /> intravenous anesthetic technique and the Bispectral<br /> index monitor. Fertil Steril. 2011, 96 (3), pp.63-637.<br /> 2. Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca<br /> Tas, et al. Target controlled infusion of propofol<br /> with two different fentanyl doses care during oocyte<br /> retrieval SOAP, Abstract number 13. 2010.<br /> <br /> 3. Demet Coskun, Berrin Gunaydin, Ayca Tas, et<br /> al. A comparison of three different targetcontrolled remifentanil infusion rates during<br /> target-controlled propofol infusion for oocyte<br /> retrieval. Clinics (Sao Paulo). 2011, 66 (5),<br /> pp.881-815.<br /> 4. Handa-Tsutsui F, Kodaka M. Effect of<br /> nitrous oxide on propofol requirement during<br /> target-controlled infusion for oocyte retrieval. Int<br /> J Obstet Anesth. 2007, 16 (1), pp.13-26.<br /> 5. Martorano P. P, Facco E, Falzetti G. and<br /> Pelaia P. Spectral entropy assessment with<br /> auditory evoked potential in neurouanesthesia,<br /> Clinical Neurophysiology. 2007, 118, pp.505-512.<br /> 6. Rodenas L. S, Palazon J. H and<br /> Domenech P. Comparative study of the spectral<br /> entropy and bispectral index during propofol<br /> sedation. Monitoring: Equipment and Computer.<br /> 2010, p.136.<br /> <br /> 199<br /> <br />