intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

9
lượt xem
5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022 được nghiên cứu với mục đích tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng, bước đầu là việc ghi chép các phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu theo dõi truyền dịch, phiếu công khai thuốc tại bệnh viện Vũng Tàu và nguyên nhân.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022

  1. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 GHI CHÉP HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN VŨNG TÀU NĂM 2022 CN. Võ Thành Sơn CN Trần Thị Vịnh, CN Nguyễn Thị Thúy I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Trong đó có hồ sơ điều dưỡng. Ở các nước phát triển, mỗi người bệnh đều có hồ sơ theo dõi điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị. Các thông tin trong hồ sơ điều dưỡng được lưu trữ theo hệ thống và được bác sĩ thường xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày. Hồ sơ điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu theo dõi truyền dịch, phiếu công khai thuốc, một số mẫu phiếu theo tính chất chuyên khoa và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT. Cũng như hồ sơ bệnh án, hồ sơ điều dưỡng là tài liệu rất quan trọng, được lưu trữ nhiều năm. Hồ sơ điều dưỡng có vai trò: - Cung cấp bằng chứng liên quan đến hành chính và pháp lý. - Là tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. - Là tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị - Cung cấp tài liệu nghiên cứu khoa học. - Cung cấp tài liệu cho công tác đào tạo, huấn luyện. - Là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Cụ thể, ghi chép hồ sơ điều dưỡng cần phải bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng. Mặc dù việc ghi chép hồ sơ bệnh án nói chung, hồ sơ điều dưỡng nói riêng có tính chất quan trọng như vậy nhưng hiện tại trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. 1 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  2. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Tại bệnh viện Vũng Tàu, qua kiểm tra, giám sát, việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng cũng còn có hạn chế, sai sót, còn mang tính hình thức và đối phó. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại bệnh viện Vũng Tàu năm 2022” với mục đích tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng, bước đầu là việc ghi chép các phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu theo dõi truyền dịch, phiếu công khai thuốc tại bệnh viện Vũng Tàu và nguyên nhân. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại Bệnh viện Vũng Tàu năm 2022. 2. Mục tiêu cụ thể: - Xác định tỉ lệ các phiếu điều dưỡng (Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu theo dõi truyền dịch, phiếu công khai thuốc) ghi chép đạt. - Xác định tỉ lệ các tiểu mục ghi chép đạt của từng loại phiếu. - Nhận xét ảnh hưởng của yếu tố ngày điều trị đối với ghi chép các phiếu điều dưỡng. - Tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến những hạn chế, thiếu sót của việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu định lượng (Mô tả cắt ngang) kết hợp nghiên cứu định tính 2. Đối tượng nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: hồ sơ bệnh án chưa xuất viện năm 2022. - Nghiên cứu định tính: điều dưỡng đang công tác tại các khoa lâm sàng. 3. Cỡ mẫu: - Nghiên cứu định lượng: 420 HSBA. - Nghiên cứu định tính: 7 ĐDT và 14 ĐD các khoa lâm sàng. 4. Thu thập số liệu: - Nghiên cứu định lượng: bảng kiểm ghi chép các phiếu điều dưỡng. - Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm. 2 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  3. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 5. Nhập liệu: Epidata 3.1 6. Xử lý số liệu: Stata 12 7. Thời gian: 08/2022 – 09/2022 8. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Vũng Tàu IV. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC: - Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần của người tham gia nghiên cứu - Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học V. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 1. Nghiên cứu định lượng - Tổng số HSBA: 420, trong đó: + Phiếu chăm sóc: 420 + Phiếu theo dõi chức năng sống: 420 + Phiếu công khai thuốc: 395 + Phiếu theo dõi truyền dịch: 217 - Phân loại phiếu theo số ngày điều trị: < 7 ngày 7– 15 ngày >15 ngày SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) Phiếu chăm sóc 314 74,76 80 19,05 26 6,19 Phiếu theo dõi chức năng sống 314 74,76 80 19,05 26 6,19 Phiếu công khai thuốc 289 73,16 80 20,25 26 6,58 Phiếu theo dõi truyền dịch 135 62,21 58 26,73 24 11,06 3 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  4. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 1.1. Tỉ lệ các phiếu điều dưỡng ghi chép đạt: Một loại phiếu được đánh giá: - Đạt: khi tất cả các phiếu cùng loại được ghi chép đầy đủ, không có sai sót. - Không đạt: khi có từ một lần trở lên không ghi hoặc ghi không đủ, ghi sai. ĐẠT KHÔNG ĐẠT TỔNG SỐ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) Phiếu chăm sóc 164 39,05 256 60,95 420 100 Phiếu theo dõi chức năng sống 147 35,00 273 65,00 420 100 Phiếu công khai thuốc 151 38,23 244 61,77 395 100 Phiếu theo dõi truyền dịch 111 51,15 106 48,85 217 100 1.2. Tỉ lệ các tiểu mục ghi chép đạt của từng loại phiếu: Tiểu mục được đánh giá: - Đạt: khi được ghi chép đầy đủ, không có sai sót. - Không đầy đủ: ghi thiếu, ghi chưa đạt yêu cầu - Không đạt: không ghi hoặc ghi sai. 1.2.1. Phiếu chăm sóc: Đạt Không đầy đủ Không đạt SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) HÀNH CHÍNH: Thông tin cá nhân/ 361 85,95 59 14,05 0 0,00 Hành chính Chữ viết rõ ràng 320 76,19 100 23,81 0 0,00 ĐD ký/ ghi tên nhận 344 81,90 75 17,86 01 0,24 dạng được NỘI DUNG GHI CHÉP: Diễn biến bệnh 338 80,48 80 19,05 02 0,48 Can thiệp chăm sóc 311 74,05 109 25,95 00 0,00 Thực hiện chỉ định điều 397 94,52 21 5,00 02 0,48 trị cấp cứu Thực hiện chỉ định CLS 410 97,62 08 1,90 02 0,48 cấp cứu Thực hiện y lệnh 406 96,67 14 3,33 00 0,00 thường quy Theo dõi phù hợp bệnh 404 96,19 06 1,43 10 2,38 /chuyên khoa Can thiệp phù hợp bệnh 410 97,62 09 2,14 01 0,24 /chuyên khoa Thống nhất thông tin 391 93,10 29 6,90 00 2,14 giữa BS và ĐD 4 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  5. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 1.2.2. Phiều chức năng sống: Đạt Không đầy đủ Không đạt SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) HÀNH CHÍNH: Thông tin cá nhân/ 348 82,86 72 17,14 00 0,00 Hành chính Chữ viết rõ ràng 339 80,71 81 19,29 00 0,00 ĐD ký/ ghi tên nhận 257 61,19 161 38,33 02 0,48 dạng được NỘI DUNG GHI CHÉP: Đủ các thông số theo quy định/chỉ định của 334 79,52 86 20,48 00 0,00 BS Ghi đúng quy định 339 80,71 80 19,05 01 0,24 Ghi các thông số tại 396 94,29 23 5,48 01 0,24 khoa tiếp nhận Ghi các thông số khi 395 94,05 25 5,95 00 0,00 vào khoa Thống nhất thông tin 402 95,71 13 3,10 05 1,19 giữa BS và ĐD Các thông số được ghi 390 92,86 25 5,05 05 1,19 nhận liên tục 1.2.3 Phiếu công khai thuốc: Đạt Không đầy đủ Không đạt SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) HÀNH CHÍNH: Thông tin cá nhân/ 348 88,10 47 11,90 00 0,00 Hành chính Chữ viết rõ ràng 290 73,42 105 26,58 00 0,00 BN ký/ ghi tên 249 63,04 136 34,43 10 2,53 NỘI DUNG GHI CHÉP: Công khai đầy đủ 373 94,43 21 5,32 01 0,25 các loại thuốc Đúng thời gian 327 82,78 65 16,46 03 0,36 thực hiện thuốc Đúng y lệnh thuốc 375 94,94 15 3,80 05 1,27 5 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  6. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 1.2.4 Phiếu theo dõi truyền dịch: Đạt Không đầy đủ Không đạt SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) (Phiếu) (%) HÀNH CHÍNH: Thông tin cá nhân/ Hành 179 82,49 38 17,51 00 0,00 chính Chữ viết rõ ràng 169 77,88 48 22,12 00 0,00 ĐD ký/ ghi tên 186 85,71 31 14,29 00 0,00 NỘI DUNG GHI CHÉP: Đánh giá DHST trước – 214 98,62 03 1,92 01 0,46 sau khi truyền Tên dịch, hàm lượng, số lượng, số lô, tốc độ 190 87,56 26 11,98 01 0,46 truyền Đúng thời gian truyến 208 95,85 09 4,15 00 0,00 Đúng y lệnh truyền dịch 195 89,86 18 08,29 04 1,84 1.3. Ảnh hưởng của yếu tố ngày điều trị đối với ghi chép các phiếu điều dưỡng 1.3.1 Phiếu chăm sóc Xếp loại Số ngày Tổng cộng Đạt Không đạt 133 181 314 < 7 ngày 42,36 57,64 100 27 53 80 7 – 15 ngày 33,75 66,25 100 04 22 26 > 15 ngày 15,38 84,62 100 164 256 420 Tổng cộng 39,05 60,95 100 (P = 0,014) 1.3.2 Phiếu chức năng sống: Xếp loại Tổng cộng Số ngày Đạt Không đạt 120 194 314 < 7 ngày 38,22 61,78 100 23 57 80 7 – 15 ngày 28,75 71,25 100 04 22 26 > 15 ngày 15,38 84,62 100 147 273 420 Tổng cộng 35,00 65,00 100 6 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  7. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 (P = 0,027) 1.3.3 Phiếu công khai thuốc: Xếp loại Tổng cộng Số ngày Đạt Không đạt 123 166 289 < 7 ngày 42,58 57,40 100 26 54 80 7 – 15 ngày 32,50 67,50 100 02 24 26 > 15 ngày 7,69 92,31 100 151 244 395 Tổng cộng 38,23 61,77 100 (P = 0,001) 1.3.4 Phiếu truyền dịch Xếp loại Số ngày Tổng cộng Đạt Không đạt 76 59 135 < 7 ngày 56,30 43,70 100 24 34 58 7 – 15 ngày 41,38 58,62 100 11 13 24 > 15 ngày 45,83 54,17 100 111 106 217 Tổng cộng 51,15 48,85 100 (P = 0,141) 2. Nghiên cứu định tính: Sau khi ghi nhận thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn 14 điều dưỡng chăm sóc và 07 điều dưỡng trưởng tại các khoa thực hiện nghiên cứu. Chúng tôi cũng tổ chức 2 cuộc thảo luận nhóm cho 2 đối tượng là điều dưỡng chăm sóc và điều dưỡng trưởng để tìm hiểu nguyên nhân của những thiếu sót về ghi chép hồ sơ điêu dưỡng. Kết quả như sau: - Thiếu điều dưỡng: dẫn đến việc điều dưỡng phải lùi việc ghi chép hồ sơ lai sau khi thực hiện chăm sóc, theo dõi bệnh nhân, nhất là người bệnh trở nặng. - Ghi chép quá nhiều, nhiều phần còn trùng lặp - Chưa ý thức được tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. - Việc không thống nhất về nhận định tình trạng người bệnh dù có tỉ lệ thấp nhưng vẫn còn. Thường là do bác sĩ có ghi nhận thông tin của điều dưỡng quên không ghi lại. 7 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  8. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 VI. BÀN LUẬN 1. Thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng: Tỉ lệ các phiếu được đánh giá là ghi chép đạt khá thấp: - Phiếu chăm sóc: 39,05% - Phiếu theo dõi chức năng sống: 35,00% - Phiếu công khai thuốc: 38,23% - Phiếu theo dõi truyền dịch: 51,15% Theo nghiên cứu của Trần Thu Hiền, Vũ Thị Là, Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn Thị Thanh Hường, Đinh Thị Thu Huyền (2015): 7,1% xếp loại tốt; 29,4% xếp loại khá và 52,9% xếp loại trung bình trong tổng số 170 hồ sơ được khảo sát. Chúng tôi không có cơ sở để so sánh hai kết quả này vì phương pháp đánh giá khác nhau. Tuy nhiên chúng tôi cũng nhận thấy cả hai nghiên cứu đã chỉ ra để có một hồ sơ ghi điều dưỡng tốt hoặc đạt đòi hỏi điều dưỡng phải mất nhiều thời gian và phải cố gắng rất nhiều. Phần hành chính (thông tin cá nhân), chúng tôi ghi nhận hầu hết các phiếu đều đạt trên 80% (phiếu chăm sóc: 85,95%, phiếu chức năng sống: 82,86%, phiếu công khai thuốc: 88,10%, phiếu truyền dịch: 82,49%) Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thuyền (2017): phần hành chính ghi chép đạt 83.9% và thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009): thông tin cá nhân (97,1%). Về nội dung ghi chép, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ các tiêu chí ghi chép đạt khá cao (82,78% đến 98,62%). Tiêu chí đạt 74,05% là tiêu chí đạt thấp nhất (ghi chép can thiệp điều dưỡng trong phiếu chăm sóc). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thuyền (2017): phần theo dõi đạt 58,7%; phần kế hoạch chăm sóc đạt 68,2%. Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009): thực hiện kịp thời chỉ định điều trị cấp cứu (97,1%), chỉ định xét nghiệm cấp cứu (100%), ghi kịp thời can thiệp điều dưỡng (46,4%) Vấn đề thống nhất thông tin giữa bác sĩ và điều dưỡng vẫn còn một tỉ lệ nhỏ chưa thống nhất (phiếu chức năng sống 4,29%, phiếu chăm sóc 6,90%). Chúng tôi chưa có số liệu của các nghiên cứu khác về vấn đề này 8 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  9. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Về ảnh hưởng của số ngày điều trị với việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng, chúng tôi nhận thấy số ngày nằm viện càng cao tỉ lệ ghi chép đạt càng thấp đối với phiếu chăm sóc và phiếu chức năng sống. Phiếu công khai thuốc và phiếu theo dõi truyền dịch thì tỉ lệ ghi chép đạt cũng cao hơn các đối tượng nằm nhiều ngày hơn. Trần Thu Hiền, Vũ Thị Là, Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn Thị Thanh Hường, Đinh Thị Thu Huyền (2015) cũng có kết quả tương tự: Các HSBA trong những ngày đầu (HSBA ngày thứ 2 có phân loại tốt hơn HSBA những ngày thứ 7 đến thứ 9. 2. Nguyên nhân: Ba nguyên nhân mà nhiều điều dưỡng chỉ ra là quá tải do thiếu điều dưỡng, điều dưỡng chưa thấy được tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng và ghi chép nhiều, trùng lặp. Các nghiên cứu khác cũng có cùng ý kiến với chúng tôi. Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa Cộng Đồng (Anh) thì việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc nên người điều dưỡng thường bận rộn, nhưng nguyên nhân chính lại là nhận thức của điều dưỡng. Điều dưỡng cho rằng đó là việc không quan trọng lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn cần được thực hiện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số điều dưỡng đều cho rằng tập huấn và kiểm tra, giám sát ghi chép hồ sơ điều dưỡng không phải là lý do chính dẫn đến việc ghi chép không tốt vì việc tập huấn được tổ chức hàng năm và các điều dưỡng trưởng thường xuyên kiểm tra, giám sát. Điều này khác với các nghiên cứu khác. Các nghiên cứu khác đều cho rằng cần tăng cường kiểm tra giám sát và chú ý đến tập huấn ghi chép điều dưỡng. VII. KẾT LUẬN Qua kết quả khảo sát 420 hồ sơ bệnh án, chúng tôi có một số kết luận như sau: - Việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng còn hạn chế: phiếu chăm sóc: 39,05%, phiếu theo dõi chức năng sống: 35,00%, phiếu công khai thuốc: 38,23%, phiếu theo dõi truyền dịch: 51,15%. - Tuy nhiên, việc ghi chép các tiêu chí trong các phiếu điều dưỡng có kết quả khá cao. Hầu hết các tiêu chí đều đạt trên 80%, nhiều tiêu chí đạt trên 90%. Chỉ có 2 tiêu chí đạt dưới 80% - Thời gian nằm viện người bệnh càng dài thì tỉ lệ ghi chép không đạt càng cao 9 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
  10. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 - Nguyên nhân dẫn đến thiếu sót trong ghi chép hồ sơ điều dưỡng là: thiếu điều dưỡng, nhận thức tầm quan trọng của điều dưỡng về ghi chép điều dưỡng chưa cao, ghi chép nhiều, trùng lặp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. 2001. Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án. 2. Trần Thu Hiền, Vũ Thị Là, Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn Thị Thanh Hường, Đinh Thị Thu Huyền. 2015. Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa của điều dưỡng tại tỉnh Nam Định. 3. Hồ Tâm Đăng. 2018. Khảo sát thực trạng tuân thủ quy định trong ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018. 4. Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009): “Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tại Bệnh viện An Giang”. 5. Nguyễn Thị Minh Thuyền (2017): Nguyễn Thị Minh Thuyền, năm 2017 “Khảo sát thực trạng Điều dưỡng ghi phiếu chăm sóc người đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Kiên giang, năm 2017”. 6. Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép. [online], viewed 26/6/2022, from < https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/dieu-duong/ho-so-nguoi- benh-va-cach-ghi-chep> 10 Tác giả liên lạc: CN Võ Thành Sơn và cộng sự
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2