Giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Chia sẻ: Hạnh Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong dự đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu tiến hành trên 225 bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ APRI VÀ FIB-4 TRONG TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Hà Vũ*, Bùi Hữu Hoàng* TÓMTẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một trong những biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan và hiện nay có nhiều phương pháp không xâm lấn đã được nghiên cứu để tầm soát biến chứng này. Tuy nhiên, mối tương quan giữa các chỉ số không xâm lấn như APRI và FIB-4 với mức độ giãn TMTQ chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt ở Việt Nam. Mục tiêu: Xác định giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong dự đoán mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan . Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 225 bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa trên và siêu âm bụng. Tính các chỉ số APRI và FIB-4. Tìm mối tương quan giữa sự hiện diện giãn lớn TMTQ(độ 2, độ 3) với hai chỉ số này và tính các giá trị dự đoán. Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ trong dân số nghiên cứu là 82,7%, trong đó giãn lớn (độ 2, độ 3) là 60%. Tại giá trị cắt 0,885, chỉ số APRI dự đoán TMTQ giãn lớn có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu 55,6%, giá trị tiên đoán dương (GTTĐD) 72,7%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐA) 64,1%, diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,662. Tại giá trị cắt 7,065, chỉ số FIB-4 dự đoán TMTQ giãn lớn có độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, GTTĐD 83,6%, GTTĐA 96,9%, AUC là 0,833. Kết luận: Chỉ số FIB-4 là một phương pháp không xâm nhập có giá trị trong tiên đoán có giãn lớn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Từ khoá: Xơ gan, giãn lớn TMTQ, chỉ số APRI, chỉ số FIB-4. ABSTRACT VALIDATION OF APRI AND FIB-4 INDICES IN PREDICTION OF ESOPHAGEAL VARICEAL DEGREES IN CIRRHOTIC PATIENTS Ha Vu, Bui Huu Hoang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 97 - 102 Background: Esophageal variceal bleeding is a major complication of cirrhosis with high morbility and now, many non-invasive methods are investigated to test this complication. However, the correlation between noninvasive indices as APRI, FIB-4 index and the presence of esophageal varices (EV) are incompletely investigated, especially in Vietnam. Objective: To evaluate APRI index and FIB-4 index in prediction of the level of EV in cirrhotic patients. Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 225 cirrhotic patients at Cho Ray Hospital. They underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography. The APRI and FIB-4 indices were calculated. Hence, we derived the correlation between calculated indices and the presence of large esophageal varices(EV)[degree 2 and degree 3], and calculated the predictive values. Results: Prevalence of EV in the study population was 82.7%, among these, large EV was 60%. At the cut* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Hà Vũ; ĐT: 0983979500 Email: havudr@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 off value of 0.885, APRI index had a sensitivity (sens) of 79.3%, a specificity (spec) of 55.6%, a positive predictive value (PPV) of 72.7%, a negative predictive value (NPV)of 64.1%,and an area under receiver operating characteristics ( AUROC) of 0.662 in predicting the presence of large EV. At the cut-off value of 7.065, FIB-4 index had a sens. of 98.5%, a spec. of 71.1%,a PPV of 83.6%, a NPV of 96.9%, and an AUROC of 0.833 in predicting the presence of large EV. Conclusion: FIB-4 index is an useful non-invasive method in predicting the presence of large EV in cirrhotic patients. Keywords: Cirrhosis, large esophageal varices, APRI index, FIB-4 index. APRI (tỉ số AST/số lượng tiểu cầu)và FIB-4 là các ĐẶT VẤNĐỀ chỉ số sinh hoá và huyết học có giá trị khá tốt Xơ gan là bệnh cảnh cuối của các bệnh gan trong việc dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ mạn tính và rất thường gặp tại khoa Nội Tiêu ở bệnh nhân xơ gan. Chính vì vậy, chúng tôi hoá-Gan mật. Ở giai đoạn mất bù, xơ gan có thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu định giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trongdự hóa(XHTH) do vỡ giãn TMTQ. Giãn TMTQ hiện đoán mức độ giãn TMTQ ở BN xơ gan để có thể diện khoảng 40% ở bệnh nhân (BN) xơ gan còn áp dụng tại Việt Nam. bù và khoảng 60% ở BN xơ gan mất bù(2). Nếu ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chưa bị giãn TMTQ, khoảng 8% BN bắt đầu xuất hiện giãn TMTQ mỗi năm(5). Mặc dù y học đã có *Đối tượng nghiên cứu: nhiều tiến bộ trong điều trị biến chứng của xơ Là các BN đến khám tại phòng khám và gan nhưng tỉ lệ tử vong do XHTH do vỡ giãn nhập khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy từ TMTQ vẫn còn khá cao (17-57%)(12). Chính điều 10/2013 – 04/2014 thoả mãn các điều kiện sau: này đã đặt ra thách thức cho các nhà lâm sàng * Tiêu chuẩn nhận bệnh: tiêu hoá trong việc điều trị và phòng ngừa biến - Tuổi ≥ 18 tuổi chứng vỡ giãn TMTQ ở BN xơ gan. Chiến lược điều trị giãn TMTQ là phải ưu tiên phòng ngừa - Được chẩn đoán xơ gan chưa bị XHTH vỡ giãn TMTQ và hạn chế xuất huyết tái phát hoặc có tiền căn XHTH nhằm giảm tỉ lệ tử vong và kéo dài cuộc sống - Chưa được điều trị thắt thun hoặc chích xơ cho người bệnh. Để tầm soát có giãn TMTQ và giãn TMTQ hoặc phòng ngừa bằng thuốc (ức chế điều trị dự phòng XHTH, chúng ta cần tiến hành beta, nitrate). nội soi tiêu hoá trên(1). Đây là phương pháp có độ - Đồng ý tham gia nghiên cứu. nhạy và độ đặc hiệu cao với tỉ lệ biến chứng thấp * Tiêu chuẩn loại trừ: nhưng lại gây khó chịu cho người bệnh và rất - BN từ chối nội soi tiêu hoá trên. tốn kém. Mặt khác, nếu tiến hành nội soi cho tất cả các BN xơ gan sẽ tạo một áp lực lớn cho Khoa - BN đang hoặc vừa mới bị XHTH Nội soi và tăng gánh nặng chi phí cho y tế. - BN xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, Do tỷ lệ TMTQ bị giãn lớn chỉ chiếm 9-36% ở những BN XG chưa có tiền căn XHTH, còn đa số các trường hợp khác có kết quả nội soi âm tính, cho nên xu hướng hiện nay, người ta đang tìm kiếm những biện pháp không xâm nhập nhưng lại có giá trị dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ nhằm hạn chế bớt những trường hợp chưa cần thiết phải nội soi sớm(12). Trong số đó, 98 hoặc ung thư gan. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu. Phương pháp tiến hành Tất cả BN được chẩn đoán xơ gan đến khám tại phòng khám và nhập vào khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy được ghi nhận: Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Các thông tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. 42,2% Khai thác tiền căn, nguyên nhân xơ gan và lí do nhập viện hoặc khám bệnh. 50 Khám lâm sàng đánh giá: hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy tế bào gan và bất thường của các cơ quan khác. 40 Khi đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan trên lâm sàng, BN sẽ được làm các xét nghiệm máu: công thức máu, PT, INR, aPTT, AST, ALT, điện di đạm máu, albumin, protid máu, glucose, BUN, creatinin, bilirubin, GGT, ALP, ion đồ, HBsAg, Anti HCV… 20 Siêu âm bụng để đánh giá tình trạng gan và các cơ quan khác trong ổ bụng Nội soi tiêu hoá trên để tầm soát giãn TMTQ KẾT QUẢ Trong tổng số 225 trường hợp xơ gan nhập Khoa Nội Tiêu Hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013 đến 03/2014, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau đây: Bảng 1: Đặc điểm chung của BN trong nhóm nghiên cứu. Đặc điểm BN Tuổi Albumin (g%) Bilirubin TP (mg%) PT (s) Tiểu cầu ( /mm3) APRI FIB-4 Giá trị trung bình 56,15 ± 13,1 3,05 ± 0,59 4,74 ± 6,46 21,8 ± 5,54 74000 ± 46000 0,75 ± 0,37 10,44 ± 4,49 Nhận xét: Giãn TMTQ độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất (42,2%), kế đến là giãn TMTQ độ 1 (22,7%). Giãn TMTQ độ 3 và không giãn có tỉ lệ tương đương nhau. Tỉ lệ có giãn TMTQ ở BN nhóm nghiên cứu là 82,7% và không giãn TMTQ là 17,3%. Giãn TMTQ lớn ( độ 2, độ 3) chiếm tỉ lệ cao nhất ( 60%) Giãn TMTQ nhỏ (độ 0, độ 1) chiếm tỉ lệ 40%. Chuyên Đề Nội Khoa 30 17,3 % 22,7 % 10 0 Biểu đồ 1: Đặc điểm giãn tĩnh mạch thực quản trong nhóm nghiên cứu Dự đoán các yếu tố nguy cơ gây giãn TMTQ ở BN xơ gan Khi phân tích đơn biến Bảng 2: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ khi phân tích đơn biến. Tỉ số nguy Độ tin cậy Giá trị p cơ OR 95% Tuổi 1,028 0,896 – 1,051 0,745 Albumin (g%) 1,112 0,700 – 1,732 0,675 Bilirubin TP (mg%) 1,074 0,906 – 1,135 0,058 PT (s) 1,059 0,936 – 1,115 0,069 Phân loại Child- Pugh 1,432 1,003 – 2,045 0,048 3 Tiểu cầu (/mm ) 1,454 1,046 – 1,864 0,006 Lách to (siêu âm) 2,114 1,562 – 2,779 0,002 Chỉ số APRI 4,909 2,212 – 10,894 < 0,0001 Chỉ số FIB-4 1,355 1,241 – 1,480 < 0,0001 Yếu tố dự đoán Nhận xét: Khi phân tích hồi qui đơn biến, có 5 yếu tố : tiểu cầu, phân loại Child - Pugh, lách to (trên siêu âm), chỉ số FIB-4, chỉ số APRI là các yếu tố đáng tin cậy có thể dự đoán mức độ giãn TMTQ ở BN xơ gan. Khi phân tích đa biến Bảng 3: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ khi phân tích đa biến. Tỉ số nguy cơ OR Tiểu cầu 1,014 Lách to (trên siêu âm) 2,045 Phân loại Child- Pugh 2,576 Chỉ số APRI 0,129 Chỉ số FIB-4 1,307 Yếu tố dự đoán Độ tin cậy Giá trị P 95% 0,988 – 1,041 0,299 0,970 – 1,625 0,245 0,441 – 5,591 0,487 0,016 – 1,071 0,058 1,187 – 1,440 1,64 giúp tiên đoán được sự hiện diện của giãn TMTQ nhưng mức ý nghĩa không cao (AUROC = 0,67, độ nhạy là 56,7%, độ đặc hiệu là 69,8%). Với điểm cắt này,nguy cơ xuất hiện giãn TMTQ tăng gấp 0,8 lần (OR = 0,8, KTC 95%: 0,7 – 1). Tuy nhiên, việc tìm điểm cắt của chỉ số này để phân biệt giữa giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) và giãn nhỏ (độ 0, độ 1) thì không đem lại kết quả rõ ràng mặc dù tác giả đã ghi nhận có sự khác nhau về trị số trung bình của chỉ số APRI ở nhóm giãn lớn là 3,17± 3,03 và ở nhóm giãn nhỏ là 2,37± 3,38. Ngoài ra, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê (với p = 0,04) khi phân tích đơn biến còn khi phân tích đa biến thì không có giá trị(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện trên 225 BN xơ gan trong thời gian 6 tháng tại Khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả thu được cũng cho thấy APRI không phải là một yếu tố độc lập trong việc dự đoán TMTQ giãn lớn (độ 2, độ 3) ở BN xơ gan. Ở điểm cắt 0,885 có độ nhạy là 79,3%, độ đặc hiệu là 55,6%, giá trị tiên đoán dương là 72,7% và tiên đoán âm là 64,1%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,662 (KTC 95%: 0,016 – 1,071, p = 0,058). Kết quả này cũng tương tự như của Trần Ngọc Lưu Phương(11), Sebastiani(7,8), Horia Stefanescu(9), Galal G.M(3,4)…. Theo các tác giả này, APRI không tương quan hoặc tương quan rất yếu với mức độ giãn TMTQ trên nội soi.Từ những phân tích ở trên, rõ ràng chưa có sự thống nhất giữa các kết quả về vai trò của chỉ số APRI trong việc tiên đoán sự hiện diện của giãn TMTQ ở BN xơ gan nhưng nhìn chung các nghiên cứu hầu như cho rằng chỉ số APRI Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 chưa đủ bằng chứng để có thể thay thế nội soi trong việc tầm soát giãn TMTQ. Mối tương quan giữa chỉ số FIB-4 với mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan Đầu tiên vào năm 2010, trong một nghiên cứu được tiến hành trên 200 BN xơ gan do viêm gan virus C, Horia Stefanescu và cộng sự (9) đã ghi nhận rằng ở điểm cắt 3,98, chỉ số FIB-4 tương quan yếu với sự hiện diện của giãn TMTQ qua nội soi (AUC = 0,624, độ nhạy là 66,24%, độ đặc hiệu là 54,05%, giá trị tiên đoán dương là 75,4%, và tiên đoán âm là 43%). Tuy nhiên, nếu dùng để chẩn đoán sự hiện diện của giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) thì giá trị của chỉ số này cũng không cao khi ở điểm cắt là 6,74 (AUC = 0,628, p = 0,002, độ nhạy là 45,59% và độ đặc hiệu 77,3%). Gần đây nhất, vào năm 2014, khi nghiên cứu trên 65 BN xơ gan do viêm gan virus C, Eman M. Hassan và cộng sự đã ghi nhận độ chính xác của chỉ số FIB4 ở điểm cắt 3,3 là khoảng 70% khi tiên đoán sự giãn lớn của TMTQ qua nội soi(6). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Khi phân tích đơn biến, chỉ số FIB-4 báo hiệu nguy cơ xuất hiện giãn lớn TMTQ tăng lên gấp 1,35 lần (OR= 1,35, KTC 95%: 1,241 – 1,48, p < 0,0001). Còn khi phân tích hồi qui logistic đa biến, chỉ có FIB-4 thật sự là yếu tố độc lập tiên đoán khả năng xuất hiện giãn lớn TMTQ ở BN xơ gan. Đường cong ROC chọn ngưỡng giá trị của FIB-4 là 7,065, có độ nhạy là 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, giá trị tiên đoán dương là 83,6%, và tiên đoán âm là 96,9%. Nếu chỉ số FIB-4 > 7,065,nguy cơ xuất hiện giãn lớn TMTQ sẽ tăng gấp 1,3 lần (OR=1,3, KTC 95%: 1,187 – 1,440, p < 0,0001). Đặc biệt trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tìm ra điểm cắt của chỉ số FIB-4 mà ở đó có thể dự đoán được những BN xơ gan có giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) cần phải nội soi để tầm soát và dự phòng thích hợp nhằm làm giảm biến chứng XHTH do vỡ giãn TMTQ. Một vấn đề khác, cũng từ điểm cắt này, nếu BN xơ gan có chỉ số FIB-4 < 7,065 thì rất ít khả năng có giãn lớn Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học TMTQ vì độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của chỉ số này khá cao (lần lượt là 98,6% và 96,9%); do đó không cần thiết nội soi để tầm soát. Điều này sẽ giúp giảm tải phần nào cho khoa Nội soi, giảm gánh nặng chi phí cho BN xơ gan trong mỗi đợt tái khám do biến chứng giãn TMTQ thường cần phải theo dõi lâu dài. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ mới ở bước đầu và số công trình chứng minh chỉ số FIB-4 là có lợi thì còn quá ít, vì vậy cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm định tính khả thi của chỉ số này trong việc tiên đoán mức độ giãn TMTQ ở BN xơ gan. KẾT LUẬN Qua khảo sát giá trị của các chỉ số APRI, FIB4 trong tiên đoán mức độ giãn TMTQ ở 225 BN xơ gan tại Khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu được kết quả như sau: chỉ số FIB-4 là yếu tố độc lập thật sự trong tiên đoán có giãn lớn TMTQ. Đường cong ROC chọn ngưỡng giá trị của FIB-4 là 7,065 với độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, giá trị tiên đoán dương là 83,6%, và tiên đoán âm là 96,9%. Nếu bệnh nhân có chỉ số FIB-4 > 7,065 sẽ có nguy cơ xuất hiện giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3)tăng gấp 1,3 lần (OR = 1,3, KTC 95%:1,187 – 1,440, p < 0,0001). Ngược lại, khi FIB-4 < 7,065, khả năng loại trừ TMTQ giãn lớn ở BN xơ gan là rất cao (giá trị tiên đoán âm là 96,9%).Chỉ số APRI có độ chính xác thấp hơn so với chỉ số FIB-4 trong việc tiên đoán mức độ giãn TMTQ ở BN xơ gan. Với điểm cắt 0,885, chỉ số APRI có độ nhạy là 79,3%, độ đặc hiệu: 55,6%, giá trị tiên đoán dương: 72,7%, giá trị tiên đoán âm: 64,1% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,662. TÀI LIỆU THAMKHẢO 1. 2. 3. ASGE guideline (2005). The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005, ©1998-2006 National Guideline Clearinghouse. D 'amico G and Luca A (1997). “ Portal hypertension. Natural history. Clinical-hemodynamic correlations. Prediction of the risk of bleeding”. Bailliers Clin. Gastroenterol., 11, pp. 243-256. Galal GM, Ghweil A, Muhammad EMS and Yousef LM (2012). “Clinical Utility of Simple Fibrosis Markers in Prediction of Oesophageal Varices in Chronic Hepatitis C 101