Giá trị của chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường trong chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú tại Bệnh viện Hùng Vương

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ<br /> TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG<br /> Nguyễn Vũ Mỹ Linh*, Trần Thị Lợi**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát giá trị của kết quả Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) bất thường trong chẩn<br /> đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán<br /> Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008, có 95 phụ nữ bị tiết dịch núm vú bệnh<br /> lý được CODSCQ cho kết quả bất thường tại phòng Nhũ Hoa của Bệnh viện Hùng Vương tham gia nghiên cứu.<br /> Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú gửi chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB),<br /> sau đó so sánh kết quả CODSCQ bất thường và kết quả GPB sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu và 9 ca thất bại phải tiến hành chụp lần<br /> thứ hai. Các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy<br /> 92,06%, độ đặc hiệu 46,88%, giá trị tiên đoán dương 77,33%, giá trị tiên đoán âm 75%. Các giá trị của<br /> CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV: độ nhạy 92,16%, độ đặc hiệu 54,55%, giá trị tiên đoán<br /> dương 70,15%, giá trị tiên đoán âm 85,71%.<br /> Kết luận: CODSCQ là kỹ thuật an toàn, khá đơn giản, chi phí thấp, có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý gây<br /> tiết dịch núm vú nên có thể áp dụng rộng rãi ở những trung tâm có trang bị máy nhũ ảnh và đội ngũ nhân viên<br /> y tế đã qua khóa huấn luyện đào tạo về kỹ thuật này.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION THE ROLE OF ABNORMAL GALACTOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF NEOPLASM<br /> CAUSING NIPPLE DISCHARGE IN HUNG VUONG HOSPITAL<br /> Nguyen Vu My Linh, Tran Thi Loi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 23 - 31<br /> Objective: To evaluate the performance of abnormally galactographic findings in diagnosis of neoplasm<br /> causing nipple discharge.<br /> Design: Diagnostic test study<br /> Materials and methods: From Jun 1999 to Apr 2008, 95 cases of pathologic nipple discharge having<br /> abnormal galactography were included. All of these cases underwent a selective excision of ductal-lobular unit,<br /> and the pathologic results were then correlated with the galactographic findings.<br /> Results: Cannulation of nipple discharge was successful in the first attempt in 86 of 95 patients (90.5%).<br /> The performance of abnormal galactography in the diagnosis of neoplasm causing nipple discharge was as follow:<br /> sensitivity 92.1%, specification 46.9%, positive predictive value 77.3%, and negative predictive value 75.0%.<br /> Whereas, the performance in the diagnosis of papilloma was: sensitivity 92.2%, specification 54.6%, positive<br /> predictive value 54.6%, negative predictive value 85.7%.<br /> Conclusion: Galactography is a safe, simple, low-cost procedure and valuable in diagnosis of pathologic<br /> * B.V Hùng Vương, ** Bộ môn Phụ Sản-Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> nipple discharge, therefore it can be widely implemented among settings with adequate equipment and trained<br /> personnel.<br /> tích vú phải phẫu thuật(18).<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tiết dịch núm vú là một trong những lý do<br /> khiến bệnh nhân đi khám vú. Theo một nghiên<br /> cứu tiến hành tại phòng khám Nhũ hoa Bệnh<br /> viện Hùng Vương năm 2003 - 2005, tiết dịch<br /> núm vú chiếm 2,4% các lý do khám vú(17) và theo<br /> tổng quan y văn là 4 - 5%(15). Mặc dù hầu hết<br /> nguyên nhân là bệnh lý lành tính, nhưng cũng<br /> có 10 - 15% trường hợp tiết dịch núm vú do ung<br /> thư vú, chủ yếu là carcinoma ống tuyến vú(11,10).<br /> Tiết dịch núm vú thường là dấu hiệu đơn độc<br /> trong các bệnh lý lành tính và đôi khi là dấu hiệu<br /> duy nhất của ung thư vú. Vấn đề đặt ra là làm<br /> sao phân biệt được sang thương lành và ác tính<br /> trong bệnh cảnh tiết dịch núm vú? Đây là một<br /> thách thức đối với các nhà lâm sàng trong chẩn<br /> đoán bệnh lý của vú.<br /> <br /> CODSCQ đã được phát minh năm 1938 bởi<br /> Hicken và cộng sự (cs) nhằm để đánh giá bệnh<br /> lý gây tiết dịch núm vú. Nhưng mãi 30 năm sau,<br /> CODSCQ mới được phát triển rộng rãi ở nhiều<br /> nước trên thế giới nhờ vào cải tiến phương pháp<br /> thông ống tuyến vú và sự xuất hiện của chất cản<br /> quang tan trong nước vào năm 1969. Từ lâu,<br /> CODSCQ đã được xem như một phương pháp<br /> chẩn đoán tốt bệnh lý gây tiết dịch núm vú.<br /> Nhưng cho đến ngày hôm nay, trải qua hơn một<br /> nửa thế kỷ, khi mà nền y học đã có nhiều bước<br /> tiến đáng kể với sự ra đời của chụp cắt lớp điện<br /> toán, chụp cộng hưởng từ và nội soi ống tuyến<br /> vú, CODSCQ liệu có còn hữu dụng nữa hay<br /> không? Đó là vấn đề mà nhiều nhà khoa học<br /> đang quan tâm.<br /> <br /> Trước đây, người ta khuyên nên xét nghiệm<br /> tế bào học dịch tiết núm vú, xét nghiệm này đơn<br /> giản, dễ thực hiện trong quá trình khám vú, tuy<br /> nhiên tỷ lệ âm tính giả rất cao do trên lam hiện<br /> diện nhiều hồng cầu bị ly giải và tế bào thoái hóa<br /> nhiều(19,27). Siêu âm vú có thể thấy u nhú trong<br /> ống tuyến vú với điều kiện khối u phải lớn trên<br /> 3-5mm, và siêu âm dễ phát hiện giãn ống tuyến<br /> vú hay nang lớn, loại này ít có biểu hiện tiết dịch<br /> núm vú. Chụp nhũ ảnh có thể phát hiện được u<br /> nhú trong ống tuyến vú có kích thước lớn, có nốt<br /> tròn cản quang đậm, đôi khi kèm vài chấm vôi<br /> hóa, thường là lành tính. Chụp ống dẫn sữa cản<br /> quang (CODSCQ) là một kỹ thuật bơm chất cản<br /> quang tan trong nước vào lòng ống tuyến vú tiết<br /> dịch, rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lý gây<br /> tiết dịch núm vú(19). Đây là phương pháp duy<br /> nhất xác định bản chất, vị trí và độ lan rộng của<br /> sang thương gây tiết dịch núm vú. CODSCQ đặc<br /> biệt có giá trị khi không có triệu chứng nào khác<br /> ngoài tiết dịch núm vú và không có ghi nhận gì<br /> trên lâm sàng và nhũ ảnh(25). CODSCQ trước<br /> phẫu thuật rất hữu ích để phân biệt sang thương<br /> lành hay ác tính, giúp định vị được ống tuyến vú<br /> bệnh lý và do đó góp phần làm giảm thiểu thể<br /> <br /> Trong tạp chí “La lettre du sénologue” của<br /> Hội Nhũ hoa và Giải phẫu bệnh học của toàn<br /> nước Pháp năm 2006, Tristant H đã đưa ra vấn<br /> đề “CODSCQ là một xét nghiệm của quá khứ<br /> hay là một kỹ thuật của tương lai”. Và tác giả đã<br /> giải đáp rằng giá trị tiên đoán của CODSCQ<br /> trong chẩn đoán các sang thương gây tiết dịch<br /> núm vú so với các xét nghiệm khác vẫn còn cao<br /> trong hoàn cảnh hiện nay, nó vẫn là một xét<br /> nghiệm của quá khứ và của cả tương lai(26).<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> 2<br /> <br /> Trên thế giới có nhiều công trình nghiên<br /> cứu về vai trò của CODSCQ trong chẩn đoán<br /> tiết bệnh lý gây dịch núm vú. Tại Bệnh viện<br /> Hùng Vương, phòng khám Nhũ hoa đã được<br /> thành lập từ năm 1997, với số lượng bệnh<br /> nhân khoảng 10.000-15.000 mỗi năm, với nhiều<br /> bệnh cảnh khác nhau, trong đó tiết dịch núm<br /> vú là bệnh cảnh khó chẩn đoán nhất do triệu<br /> chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghèo nàn.<br /> Đến tháng 6 năm 1999, chúng tôi mới có điều<br /> kiện tiến hành CODSCQ nhằm mục đích chẩn<br /> đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú. Từ những<br /> nhu cầu thực tế cần thiết tìm hiểu giá trị của<br /> CODSCQ và mong muốn thực hiện chẩn đoán,<br /> điều trị bệnh lý vú ngày càng chính xác và hoàn<br /> <br /> thiện hơn, cũng như tại bệnh viện Hùng Vương<br /> và nước Việt Nam chưa có công trình nghiên<br /> cứu đầy đủ về vấn đề này nên chúng tôi quyết<br /> định tiến hành nghiên cứu “Giá trị của chụp<br /> ống dẫn sữa cản quang bất thường trong chẩn<br /> đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú tại Bệnh<br /> viện Hùng Vương”.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất<br /> thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây<br /> tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị<br /> tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm.<br /> Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất<br /> thường trong chẩn đoán u nhú trong ống<br /> tuyến vú (OTV) gây tiết dịch núm vú: độ nhạy,<br /> độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị<br /> tiên đoán âm.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thử nghiệm chẩn đoán<br /> <br /> trạng viêm nhiễm trùng cấp tính ở vú- Phụ nữ<br /> đang mang thai- Tiền sử dị ứng chất màu xanh<br /> methylen và thuốc cản quang Texlebrix- Co rút<br /> núm vú nhiều - CODSCQ cho kết quả bình<br /> thường.<br /> Thu thập các hồ sơ liên quan từ phòng khám<br /> nhũ hoa, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện<br /> Hùng Vương trong thời gian nghiên cứu với<br /> mẫu bảng thu thập số liệu.<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Bằng phần mềm SPSS.10 & STATA 8.0 kết<br /> quả được trình bày dưới dạng các bảng và<br /> biểu đồ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám<br /> Nhũ hoa của Bệnh viện Hùng Vương trong thời<br /> gian từ tháng 6/1999 đến tháng 4/2008, chúng tôi<br /> thu nhận được 95 trường hợp.<br /> Bảng 1. Phân bố đặc điểm lâm sàng của đối tượng<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả phụ nữ có tiết dịch núm vú bệnh lý<br /> được CODSCQ cho kết quả bất thường và được<br /> tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gửi<br /> chẩn đoán GPB tại bệnh viện Hùng Vương trong<br /> thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008.<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Số con<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn nhận vào<br /> Tất cả các trường hợp thỏa các tiêu chuẩn<br /> trong dân số nghiên cứu: các bệnh nhân có tiết<br /> dịch núm vú bệnh lý (tiết dịch từ 1 lỗ hay 2 lỗ,<br /> dịch trong, huyết thanh, dịch máu, dịch pha lẫn<br /> huyết thanh-máu), được CODSCQ cho kết quả<br /> bất thường và được phẫu thuật cắt bỏ sang<br /> thương làm chẩn đoán GPB.<br /> Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tiết dịch núm vú dạng mủ- Tiết sữa- Tiết<br /> dịch núm vú nhiều lỗ hai bên vú- Có tình<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> TS bản thân<br /> TS gia đình<br /> ung thư vú<br /> Lý do khám<br /> Vị trí<br /> Số lỗ<br /> <br /> Cách tiết<br /> <br /> < 30 tuổi<br /> 30 – 50 tuổi<br /> > 50 tuổi<br /> Chưa con<br /> 1 – 2 con<br /> 3 - 4 con<br /> 5 con<br /> Bệnh vú lành tính<br /> Bệnh vú ác tính<br /> Không bệnh lý vú<br /> Không<br /> Có<br /> Tiết dịch núm vú<br /> Đau, u, kiểm tra<br /> Vú phải<br /> Vú trái<br /> 1 lỗ<br /> 2 lỗ<br /> Tự nhiên<br /> BN sờ nặn<br /> BS khám vú<br /> <br /> Tần suất<br /> 11<br /> 75<br /> 9<br /> 31<br /> 43<br /> 16<br /> 5<br /> 3<br /> 0<br /> 92<br /> 93<br /> 2<br /> 91<br /> 4<br /> 49<br /> 46<br /> 92<br /> 3<br /> 86<br /> 3<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> 11,58<br /> 78,95<br /> 9,47<br /> 32,63<br /> 45,26<br /> 16,84<br /> 5,26<br /> 3,15<br /> 0<br /> 96,85<br /> 97,89<br /> 2,11<br /> 95,79%<br /> 4,21%<br /> 52%<br /> 48%<br /> 97%<br /> 3%<br /> 90,53%<br /> 3,16%<br /> 6,31%<br /> <br /> 3<br /> <br /> Kết quả GPB sau phẫu thuật<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố kết quả chẩn đoán GPB sau phẫu thuật<br /> <br /> Tỷ lệ thất bại của CODSCQ<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 5<br /> 2<br /> Vỡ OTV<br /> <br /> K.thông lỗ<br /> <br /> Thuốc trào<br /> <br /> BN đau<br /> <br /> Biểu đồ 2. Phân bố nguyên nhân thất bại của<br /> CODSCQ<br /> <br /> chiếm nhiều nhất 92/95 (96,84%), kế đến là hình<br /> cắt cụt 42/95 (44,21%), hình hẹp không hoàn toàn<br /> 37/95 (38,95%), hình khuyết đơn độc 17/95<br /> (17,89%), hình khuyết nhiều chỗ 14/95 (14,74%)<br /> và hình cứng ống 4/95 (4,21%). Trong u nhú<br /> trong OTV, các hình ảnh thường gặp nhất là<br /> hình giãn ống, hình cắt cụt, tiếp sau là hình hẹp,<br /> hình khuyết đơn độc. Trong carcinoma OTV,<br /> hình ảnh khuyết nhiều chỗ hay gặp nhất, kế đến<br /> là hình giãn ống, hình cứng ống và hình cắt cụt.<br /> Bệnh sợi bọc, các hình ảnh hay gặp là hình giãn<br /> ống và hẹp ống.<br /> <br /> Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành<br /> công lần đầu, có 9 ca phải tiến hành CODSCQ<br /> lần thứ hai do vỡ ống OTV (5 ca), không thông<br /> được lỗ OTV (2 ca), do bệnh nhân đau (1 ca) và<br /> thuốc trào ngược nhanh (1 ca).<br /> <br /> Biến chứng của CODSCQ<br /> Chúng tôi không ghi nhận được biến chứng<br /> nào của CODSCQ như nhiễm trùng, tụ máu, sốc<br /> do thuốc hay do đau vú. Nhưng ở thì thông ống<br /> tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm cho<br /> một bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng<br /> ngay thủ thuật.<br /> <br /> Kết quả hình ảnh của CODSCQ<br /> Kết quả CODSCQ bất thường cho đa dạng<br /> hình ảnh và phối hợp nhiều kiểu hình ảnh trong<br /> cùng một sang thương thực thể. Hình giãn ống<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> 4<br /> <br /> Kết quả chẩn đoán của CODSCQ<br /> Kết quả u nhú trong OTV chiếm nhiều nhất<br /> (63.16%), kế đến là bệnh sợi bọc (13,68%), ung<br /> thư và nghi ngờ ung thư vú (8,42%), đa u nhú<br /> trong OTV (7,37%), khối u lành ngoài OTV<br /> (4,21%) và ít nhất là giãn OTV (3,16%).<br /> <br /> Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong<br /> <br /> chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch<br /> núm vú<br /> Bảng 2. So sánh kết quả CODSCQ bất thường và<br /> GPB sau phẫu thuật trong chẩn đoán khối u tân sinh<br /> GPB<br /> Tổng<br /> U tân sinh Không u tân sinh<br /> U tân sinh<br /> 58<br /> 17<br /> 75<br /> Không u tân sinh<br /> 5<br /> 15<br /> 20<br /> Tổng<br /> 63<br /> 32<br /> 95<br /> CODSCQ bất<br /> thường<br /> <br /> Từ bảng 2, chúng tôi tính ra các giá trị của<br /> CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân<br /> sinh gây tiết dịch núm vú như sau: ĐN 92,06%<br /> (86,63-97,5%) - ĐĐH 46,88% (36,84-56,91%) GTTĐD 77,33% (68,91-85,75%) - GTTĐA 75%<br /> (66,29-83,71%).<br /> Trong đó, CODSCQ có u tân sinh (u nhú, đa<br /> u nhú, ung thư, nghi ung thư) và GPB có khối u<br /> tân sinh (u nhú, tăng sản OTV điển hình và<br /> không điển hình, carcinoma OTV tại chỗ và xâm<br /> lấn, bệnh Paget núm vú).<br /> <br /> Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường<br /> trong chẩn đoán u nhú trong OTV gây tiết<br /> dịch núm vú<br /> Bảng 3. So sánh kết quả CODSCQ bất thường và<br /> GPB trong chẩn đoán u nhú OTV<br /> CODSCQ<br /> bất thường<br /> U nhú<br /> Không u nhú<br /> Tổng<br /> <br /> GPB<br /> U nhú<br /> Không u nhú<br /> 47<br /> 20<br /> 4<br /> 24<br /> 51<br /> 44<br /> <br /> Tổng<br /> 67<br /> 28<br /> 95<br /> <br /> Từ bảng 3, chúng tôi tính ra các giá trị của<br /> CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú<br /> trong OTV như sau: ĐN 92,16% (81,11-97,82%) ĐĐH 54,55% (38,84-69,6%) - GTTĐD 70,15%<br /> (57,73-80,72%) - GTTĐA 85,71% (67,33-95,96%)<br /> Trong đó, CODSCQ u nhú là có u nhú, đa<br /> u nhú trong OTV và GPB u nhú là có u nhú<br /> trong OTV.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kết quả GPB sau phẫu thuật<br /> Bảng 4. So sánh kết quả GPB sau phẫu thuật<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Kết quả GPB sau phẫu thuật %<br /> Tác giả<br /> U<br /> Bệnh<br /> Tăng<br /> (Năm –Cỡ<br /> Giãn<br /> Carcino<br /> nhú sợi<br /> sản<br /> Khác<br /> mẫu)<br /> OTV<br /> ma OTV<br /> OTV bọc<br /> OTV<br /> Hou M.F8,9<br /> 12,9<br /> 4,0<br /> H.C.J (1998 56,4 11,9 5,9<br /> - 101)<br /> Dinkel H.P<br /> 39,2 38,5<br /> 13,3<br /> 7,7<br /> 1,3<br /> (2000 - 143)<br /> Hou M.F6,6<br /> 20,4<br /> 17,2<br /> H.T.J (2001 55,8<br /> - 181)<br /> Steffi Lau<br /> 9,3 (tại<br /> 57,6<br /> 33,1<br /> (2005 - 118)<br /> chỗ 3,4)<br /> N.V.Mỹ Linh<br /> 7,4 (tại<br /> 53,7 25,3 6,3<br /> 5,2<br /> 2,1<br /> chỗ 5,3)<br /> (2008 - 95)<br /> <br /> Nghiên cứu cho kết quả u nhú OTV chiếm<br /> nhiều nhất trong các sang thương gây tiết dịch<br /> núm vú bệnh lý, điều này phù hợp với kết quả<br /> của các tác giả khác. Còn tỷ lệ ung thư vú gây ra<br /> tiết dịch núm vú bệnh lý thay đổi nhiều tùy theo<br /> các tác giả.<br /> <br /> Tỷ lệ thất bại của CODSCQ<br /> Nghiên cứu ghi nhận 95 ca CODSCQ, nhưng<br /> chỉ có 86 ca thành công ở lần đầu tiên (90,53%),<br /> và 9 ca (9,47%) bị thất bại phải làm lại lần thứ hai<br /> sau hai tuần do 5 ca làm vỡ OTV, 2 ca không<br /> thông được lỗ OTV, 1 ca thuốc trào ngược nhanh<br /> và 1 ca bệnh nhân đau vú nhiều.<br /> Nghiên cứu của Dinkel H.P ghi nhận tỷ lệ<br /> thất bại của CODSCQ là 9,5% do thuốc cản<br /> quang trào ra ngoài hay không vô được OTV(6).<br /> Saarela A.O thực hiện thành công 29 ca<br /> CODSCQ (trên 30 bệnh nhân tiết dịch núm vú<br /> bệnh lý) với tỷ lệ thành công là 96,7% và thất bại<br /> là 3,3%(21). Tristan H đã đưa ra vấn đề là liệu<br /> CODSCQ có phải là một xét nghiệm gây đau và<br /> khó thực hiện hay không? Nếu xem xét lại lỗ<br /> ngoài OTV thường khó thấy, ngay cả khi có kính<br /> lúp, do đường kính ống quá nhỏ. Đặc biệt khi<br /> không có tiết dịch núm vú thì CODSCQ không<br /> thể thực hiện được. Núm vú rất nhạy cảm và có<br /> thể bị đau khi nong lỗ OTV. Thất bại của xét<br /> nghiệm này thường là do không đúng kỹ thuật,<br /> gây khó chịu cho bệnh nhân. Nếu ta thao tác tốt<br /> thì dễ dàng thực hiện được CODSCQ, hiếm khi<br /> bị thất bại(26). Schwab S.A nhận thấy CODSCQ<br /> <br /> 5<br /> <br />