Hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn trong tránh quá kích buồng trứng trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

84
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả ngăn cản quá kích buồng trứng (QKBT) của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 65 bệnh nhân (BN) thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) có nguy cơ QKBT được gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH đồng vận tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi, Học viện Quân y.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn trong tránh quá kích buồng trứng trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 HIỆU QUẢ CỦA GnRH ĐỒNG VẬN GÂY TRƯỞNG THÀNH NOÃN TRONG TRÁNH QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ÔNG NGHIỆM Nguyễn Thanh Tùng*; Nguyễn Thị Thục Anh*; Đoàn Xuân Kiên** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả ngăn cản quá kích buồng trứng (QKBT) của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 65 bệnh nhân (BN) thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) có nguy cơ QKBT được gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH đồng vận tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi, Học viện Quân y. Kết quả: chỉ 1 BN bị quá kích nhẹ sau 2 ngày chọc hút noãn. Kết quả lâm sàng cho thấy số phôi chuyển trung bình 2,86 ± 0,5; tỷ lệ phôi làm tổ 13,1%; tỷ lệ thai sinh hoá 30,8%; tỷ lệ thai lâm sàng 27,7% và thai diễn tiến 24,6%. Kết luận: BN TTTON có thể tránh được nguy cơ QKBT khi sử dụng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn trong phác đồ GnRH đối vận. * Từ khoá: Thụ tinh trong ống nghiệm; GnRH đồng vận; GnRH đối vận; Hội chứng quá khích buồng trứng. Efficacy of GnRH Agonist for Triggering of Final Oocyte Maturation in Avoiding Ovarian Hyper-stimulation Syndrome on IVF Patients Summary Objective: To evaluate the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) by GnRHagonist for triggering of final oocyte maturation. Subjects and methods: A prospective descriptive study was conducted on 65 infertility patients at high risk of OHSS treated in IVF Centre of Vietnam Military Medical University. Results: Only one patient suffer from mild OHSS after 2 days of triggering oocyte. The resuls showed that transfered embryo number was 2.86 ± 0.5; implantation rate was 13.1%; chemical pregnancy rate was 30.8%; clinical pregnancy rate was 27.7% and ongoing pregnancy rate was 24.6%. Conclusions: IVF patients can avoid OHSS by GnRHagonist for triggering of final oocytes maturation on GnRH antagonist protocol. * Key words: IVF; GnRHantagonist; GnRHagonist; Ovarian hyperstimulation syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng QKBT là một trong các biến chứng thường gặp và nghiêm trọng trên BN vô sinh được điều trị bằng phương pháp TTTON, ước tính có khoảng 1,9% BN TTTON phải nhập viện do QKBT [6]. Hội chứng QKBT là kết quả của buồng trứng đáp ứng quá mức với các thuốc gây rụng trứng, * Học viện Quân y ** Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tung_ttcnp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/07/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 16/09/2016 68 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 cùng với việc sử sụng hCG ngoại sinh gây trưởng thành noãn cuối cùng trước khi chọc hút noãn. Hậu quả là mất cân bằng dịch cơ thể, dịch trong tuần hoàn vào ổ bụng gây cổ trướng, đôi khi gây tràn dịch màng phổi và màng tim, do vậy gây ra máu cô và hình thành cục máu đông, ảnh hưởng đến tính mạng của BN. Đã có nhiều chiến lược để ngăn chặn và giảm biến chứng này nhưng chưa có phương pháp nào thực sự hiệu quả, ngoại trừ huỷ chu kỳ điều trị không sử dụng hCG. Những năm gần đây, để ngăn chặn và giảm tối đa hội chứng QKBT, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRHantagonist (GnRH đối vận) có sử dụng GnRHagonist (GnRH đồng vận) để tạo đỉnh LH nội sinh, gây khởi động trưởng thành cuối cùng của nang noãn đã được áp dụng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá tác dụng tránh QKBT của GnRH đồng vận trên BN có nguy cơ QKBT và một số đặc điểm lâm sàng của những BN này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 65 BN thực hiện TTTON được gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH đồng vận trên phác đồ GnRH đối vận tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi, Học viện Quân y từ tháng 8 2014 đến 05 - 2015. - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có nguy cơ QKBT trên siêu âm, có ≥ 20 nang noãn, kích thước ≥ 15 mm sẽ được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận thay cho hCG. - Tiêu chuẩn loại trừ: + BN có bệnh lý buồng trứng: u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. + BN có bệnh lý tử cung: u xơ tử cung, polýp buồng tử cung, dị dạng tử cung. + Có tiền sử phẫu thuật dính vùng tiểu khung. + Mẫu tinh trùng bất thường nhiều về hình thái và số lượng. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Một số đặc điểm lâm sàng: tuổi, chỉ số khối cơ thể, nguyên nhân vô sinh, nồng độ FSH ngày 3 chu kỳ kinh, nang thứ cấp đầu chu kỳ, nồng độ AMH, thời gian kích thích buồng trứng, liều FSH, nồng độ E2 ngày cho GnRH đồng vận. - Tỷ lệ QKBT. - Tỷ lệ có thai: tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai tiến triển. * Phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu: - Quy trình kích thích nang noãn và làm sạch noãn: + Phác đồ GnRH đối vận: FSH (gonal F hoặc puregon) kích thích nang noãn được dùng bắt đầu từ ngày 2 hoặc 3 của chu kỳ, GnRH đối vận sử dụng từ ngày 6 dùng FSH và khoảng cách giữa hai mũi GnRH đối vận không được quá 30 giờ. Siêu âm nang noãn hàng ngày cho đến khi thấy có ít nhất 3 nang noãn, kích thước > 17 mm thì gây kích thích rụng trứng bằng dipherelin 0,2 mg. Sau 35 - 36 giờ tiêm dipherelin, tiến hành chọc hút noãn. + Noãn sau khi chọc hút được ủ trong tủ ấm 370C, 5% CO2 trong 2 giờ, sau đó 69 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 được làm sạch khối tế bào nang bao quanh bằng enzym hyaluronidase kết hợp với pipette kéo có kích thước hợp lý. Noãn được làm sạch tế bào nang, tiếp tục ủ ấm trong tủ ấm 370C, 5% CO2 trong 1 giờ. Trước khi thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), đánh giá mức độ trưởng thành noãn. - Phân độ hội chứng QKBT theo Golan (1989) [4]: Bảng 1: Phân loại hội chứng QKBT. Phân loại Phân độ Kích thước buồng trứng 1 5 - 10 cm Căng bụng, đau, khó chịu 2 5 - 10 cm Độ 1 + buồn nôn, nôn, ỉa chảy 3 > 10 cm Độ 2 + cổ chướng trên siêu âm 4 > 12 cm Độ 3 + cổ chướng trên lâm sàng, tràn dịch màng phổi và khó thở nhiều 5 > 12 cm Độ 4 + cô đặc máu, giảm thể tích, thiểu niệu Nhẹ Vừa Nặng Triệu chứng - Kỹ thuật ICSI theo phương pháp của Palermo (1992) [8]: 4 mg/ngày (progynova), crinone 180 mg/ngày. + Nuôi cấy và theo dõi phôi: sau 16 18 giờ thực hiện kỹ thuật ICSI, đánh giá thụ tinh noãn, noãn thụ tinh bình thường được chuyển sang hộp nuôi mới trong môi trường G1 plus. Phôi được đánh giá phân loại ngày 2 và tiếp tục nuôi cấy trong môi trường G2 plus trong tủ ấm Cook 370C, 6% CO2, 5% O2. Đến ngày thứ 3, phân loại phôi dựa trên đánh giá đồng thuận Alpha của Hiệp hội ESHRE (2011). Lựa chọn và chuyển phôi vào buồng tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm. - Xác định tỷ lệ có thai, tỷ lệ phôi làm tổ, thai diễn tiến: - Phác đồ hỗ trợ hoàng thể: ngay sau chọc hút noãn, BN được hỗ trợ hoàng thể bằng progesterone 50 mg/ngày, estrogen + Thai sinh hoá sau 14 ngày chuyển phôi bhCG > 30 mIU/ml. + Thai lâm sàng khi siêu âm có túi ối trong buồng tử cung và có tim thai. + Tỷ lệ phôi làm tổ được tính bằng số thai/tổng số phôi chuyển. + Thai diễn tiến là thai vẫn phát triển trong tuần 12. * Phân tích và xử lý số liệu: kết quả các biến được thể hiện bằng trị số trung bình, bằng số và tỷ lệ % dựa trên phần mềm thống kê SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 2: Đặc điểm BN trước điều trị (n = 65). Tuổi AMH (ng/ml) Số nang thứ cấp FSH (mIU/ml) 29,9 ± 4,25 7,35 ± 4,57 18,62 ± 6,49 6,24 ± 1,78 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 29,9 ± 4,25. Hormon nội tiết gồm AMH (7,35 ± 4,57 ng/ml), FSH (6,24 ± 1,78 mIU/ml), số nang thứ cấp của hai buồng trứng trên siêu âm 18,62 ± 6,49. 70 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 BÀN LUẬN * Chỉ số BMI: BMI ở nhóm 18,5 - 22,9 chiếm tỷ lệ cao nhất (46 BN = 70,8%), đây là chỉ số khối cơ thể bình thường. BMI ở nhóm < 18,5 chiếm 12,3% (8 BN) và > 23 là 16,9% (11 BN). * Nguyên nhân vô sinh: Buồng trứng đa nang: 17 BN (26,2%); do vòi tử cung: 14 BN (21,5%); do bất thường tinh trùng: 19 BN (29,2%); phối hợp: 65 BN (23,15). Bảng 3: Đặc điểm BN trong quá trình điều trị. Đặc điểm lâm sàng trong điều trị Thời gian kích thích buồng trứng (ngày) Liều FSH (IU/ngày) Độ dày niêm mạc tử cung (mm) Nồng độ E2 ngày dùng thuốc GnRH đồng vận (pg/ml) Số nang noãn kích thước ≥ 15 mm ngày cho GnRH đồng vận X ± SD 9,97 ± 1,29 140,69 ± 26,22 11,82 ± 2,47 4.940,83 ± 1.164,37 (max 6.050, min 3.400) 23,22 ± 6,18 * Tỷ lệ QKBT: Có: 1 BN (1,5%), không: 64 BN (98,5%). Trong 65 BN kích thích buồng trứng, chỉ 1 BN bị hội chứng QKBT mức độ nhẹ diễn ra sau 2 ngày chọc noãn, kết thúc sau vài ngày. * Kết quả lâm sàng: Số phôi chuyển: 2,86 ± 0,5; tỷ lệ phôi làm tổ: 13,1% (24/183); tỷ lệ thai sinh hoá: 30,8% (20/65); tỷ lệ thai lâm sàng: 27,7% (18/65); tỷ lệ thai diễn tiến: 24,6% (16/65). 1. Một số đặc điểm của BN có nguy cơ QKBT. Phụ nữ trẻ thực hiện TTTON có nguy cơ mắc hội chứng QKBT cao hơn phụ nữ lớn tuổi. Delvige (1993) nghiên cứu trên 128 trường hợp mắc hội chứng QKBT tại Bỉ: độ tuổi 30,2 ± 3,5 thấp hơn so với độ tuổi nhóm chứng không mắc hội chứng QKBT là 32 ± 4,5 [2]. Enskog (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 428 BN thực hiện kích thích buồng trứng có kiểm soát thấy: nhóm BN mắc hội chứng QKBT có tuổi thấp hơn khoảng 2 tuổi so với nhóm BN không mắc hội chứng QKBT [3]. BN của chúng tôi có tuổi trung bình 29,9 ± 4,25, tương đương với nhóm BN mắc hội chứng QKBT của Delvige. BN có chỉ số BMI thấp cũng liên quan đến hội chứng QKBT [7], mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8 BN (12,3%) có BMI < 18,5. Phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) chiếm tỷ lệ 4 - 12% số phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản. Nghiên cứu của Rizk và CS (2005) cho thấy HCBTĐN là yếu tố chính dẫn đến hội chứng QKBT, trong 128 BN bị HCBTĐN, tỷ lệ mắc hội chứng QKBT mức độ vừa và nặng chiếm đến 37%; trong khi 256 BN không mắc HCBTĐN chỉ có 15% mắc hội chứng QKBT [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 17 BN (26,2%) mắc HCBTĐN. Vai trò định lượng estrogen trong huyết tương để dự đoán và ngăn chặn hội chứng QKBT đã được khẳng định hơn 30 năm nay. Không có trường hợp nào bị QKBT khi estradiol huyết tương có 71 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 nồng độ < 1.000 pg/ml vào ngày cho hCG; khi nồng độ estradiol > 4.000 pg/ml khi cho hCG, 100% BN có thai mắc hội chứng QKBT [5]. Asch và CS (1991) thông báo: khi nồng độ estradiol > 6.000 pg/ml, có đến 5/13 trường hợp bị hội chứng QKBT nặng [1]. Nghiên cứu của chúng tôi, trong ngày gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận, 57 BN (87,7%) có nồng độ E2 > 4.300 pg/ml thuộc nhóm dễ mắc hội chứng QKBT nếu dùng hCG. 2. Đánh giá tác dụng dự phòng QKBT của GnRH đồng vận. Biến chứng QKBT thường xảy ra cùng với kích thích buồng trứng trong TTTON. Có nhiều biện pháp dự phòng QKBT theo chứng cứ y học hiện nay, trong đó việc khởi động trưởng thành noãn bằng GnRH agonist được xem là một bước đột phá mới trong phác đồ kích thích buồng trứng nhằm hướng đến triệt tiêu hội chứng QKBT do nồng độ LH nội sinh sau khi dùng GnRH agonist tương đương với chu kỳ tự nhiên, nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều. Nồng độ LH tồn tại ngắn trong tuần hoàn là yếu tố làm giảm VEGF - một chất gây tăng sinh mạch và tăng tính thấm. Chúng tôi chỉ gặp duy nhất 1 BN (1,5%) QKBT sớm mức độ nhẹ. Không có QKBT trung bình và nặng, mặc dù nghiên cứu trên nhóm BN có nguy cơ QKBT với đặc điểm lâm sàng số nang trứng thứ cấp trung bình 18,62 ± 6,49, siêu âm buồng trứng ngày cuối cùng dùng FSH trên 20 nang có kích thước ≥ 15 mm. Thư viện Cochrane (2010) tập hợp 5 nhóm tác giả nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy không có hội chứng QKBT 72 xảy ra trên 266 BN dùng GnRH đồng vận gây rụng trứng có chuyển phôi tươi, thấp hơn có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm gây rụng trứng bằng hCG có 7/238 BN xuất hiện QKBT [10]. Đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp nào loại trừ hoàn toàn QKBT. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào QKBT muộn trên 20 BN có thai. Nghiên cứu của Humaidan và CS (2011) tổng hợp từ 9 nghiên cứu sử dụng phác đồ GnRH đối vận để kích thích buồng trứng: tỷ lệ mắc hội chứng QKBT ở nhóm trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận là 0%, còn nhóm gây trưởng thành noãn bằng hCG dao động từ 0 - 31% [6]. KẾT LUẬN GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn trong phác đồ GnRH đối vận trên BN có nguy cơ QKBT hoàn toàn có thể dự phòng nguy cơ này và vẫn giữ được tỷ lệ có thai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asch RH, Li HP, Balmaceda JP et al. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition of high risk groups. Hum Reprod. 1999, 6, pp.1395-1399. 2. Delvigne A, Demoulin A, Smitz et al. The ovarian hyperstimulation syndrome in in vitro fertilization: a Belgian multicencter study. I. Clinical and biological features. Hum Reprod. 1993, 8, pp.1353-1360. 3. Enskog A, Henriksson M, Unander M et al. Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril. 1999, 71, pp.808-814.