Hiệu quả của nội soi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI THẮT THUN TRONG DỰ PHÒNG TÁI PHÁT<br /> XUẤT HUYẾT DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Thị Thu Thuỷ*, Nguyễn Minh Ngọc*, Đỗ Thị Phương Trang*, Võ Hoàng Khoa*,<br /> Nguyễn Cẩm Tú*, Tăng Lê Châu Ngọc*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Hồng Loan*, Hồ Đăng Quý Dũng**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tăng áp cửa và hiệu quả thắt tĩnh mạch thực quản<br /> trong điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân được nội soi thắt tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2015. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, hồi cứu.<br /> Kết quả: Chúng tôi thực hiện 54 lượt nội soi trên 44 bệnh nhân (25 nữ, 19 nam).Tuổi từ 8 tháng đến 13,5<br /> tuổi. Cân nặng nhỏ nhất: 7 kg. 27 % bệnh nhi suy dinh dưỡng. Nguyên nhân tăng áp cửa thường gặp nhất là xơ<br /> gan 75%, bất thường tĩnh mạch cửa 25%. 41 bệnh nhi (93%) có xuất huyết tiêu hóa trước nội soi. Đặc điểm phân<br /> độ dãn tĩnh mạch: 80 % FIII, 90% có dấu đỏ, 85 % có bệnh dạ dày tăng áp cửa. Số vòng thắt thực hiện: từ 2-6<br /> vòng.Thắt vòng tĩnh mạch thất bại 3 trường hợp do không đưa vòng thắt vào được. Có 3 trường hợp chảy máu<br /> sau thắt (7,3%). Một số triệu chứng xuất hiện thoáng qua: nôn ói, đau sau xương ức, sốt. Không có biến chứng<br /> hẹp thực quản. Không có biến chứng nặng gây tử vong. 6 bệnh nhi (15%) xuất huyết tái phát trong vòng 6 tháng<br /> sau thủ thuật. Có 10 bệnh nhi được thực hiện 2 lượt nội soi, trong đó 7 bệnh nhi được nội soi 2 lượt trong vòng 3<br /> tháng cho thấy giảm số cột tĩnh mạch dãn, phân độ, số vòng cần thắt. Có 3 bệnh nhi nội soi 2 lượt cách nhau 1<br /> năm không giảm được phân độ dãn tĩnh mạch.<br /> Kết luận: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản an toàn và hiệu quả trong dự phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa<br /> do vở dãn TMTQ ở trẻ em.<br /> Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa.<br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION<br /> FOR PREVENTING ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING IN CHILDREN<br /> Nguyen Thi Thu Thuy, Nguyen Minh Ngoc, Do Thi Phuong Trang, Vo Hoang Khoa, Nguyen Cam Tu,<br /> Tang Le Chau Ngoc, Vo Thi Van, Nguyen Hong Loan, Ho Dang Quy Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 95 - 99<br /> <br /> Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of band ligation in the endoscopic<br /> treatment of children with variceal bleeding.<br /> Methods: This study was to retrospective evaluate the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation<br /> (EVL) in preventing the hemorrhage from esophageal varices in childrenat Children’s Hospital 2, between January<br /> 2011 and June 2015.<br /> Results: Fourty-four patients (19 male and 25 female) were included in study, 54 procedures were done. The<br /> age was from 8 months to 13.5 years old. The minimum weight was 7 kg, 27% of patients of malnutrition. The<br /> most common causes were liver cirrhosis (75%), portal vein stenosis 25%. 41 cases (93%) had history of<br /> hemorrhage. The presence of esophageal varices classified grade III was 80%, and 90% of patients had red color<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Thu Thủy ĐT: 0838295723 Email: moretime_once@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> sign. Development of hypertensive gastropathy was 85%. Two to six bands were deployed. Procedure was failed<br /> in 3 cases due to endoscopic equipment was not fit . Bleeding after banding occurred in 3 patients (7.3%), some<br /> mild complications were vomiting, post sternal pain and fever. No severe complication. 15% of patients had<br /> rebleeding 6 months after procedure. Reduction of size,location of varices was achieved in 7 childrens after two<br /> EVL sessions performed at 3-month interval. 3 cases were observed the varices couldn´t eradicated after 2 sessions<br /> at one year interval.<br /> Conclusions: Endoscopic variceal ligation is safety and effective in management of esophageal varices<br /> rebleeding in children.<br /> Key word: Variceal bleeding.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu hóa –Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011<br /> đến tháng 6/2015.<br /> Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ dãn tĩnh<br /> mạch thực quản (DTMTQ) là một biến chứng Đối tượng nghiên cứu<br /> nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân tăng áp Dân số mục tiêu<br /> cửa ở cả trẻ em lẫn người lớn. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp cửa có<br /> Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2011 nội soi thắt thun TMTQ.<br /> đến tháng 06/2015 chúng tôi tiếp nhận 380 lượt Dân số chọn mẫu<br /> bệnh nhân tăng áp cửa (TAC) nhập viện, trong Tất cả bệnh nhân được thực hiện thắt thun<br /> đó có 154 (40%) bệnh nhân TAC có XHTH. TMTQ tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> XHTH do VDTMTQ chiếm 12% các trường từ tháng 1/2011- tháng 6/2015.<br /> hợp XHTH nhập viện, trong đó XHTH mức độ<br /> Tiêu chí đưa vào<br /> nặng khoảng 18%, mức độ trung bình 51%. Tỉ lệ<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp<br /> tử vong còn cao 21%(1). Vấn đề đặt ra là cần một<br /> cửa có thực hiện nội soi thắt thun TMTQ.<br /> phương pháp tối ưu để phòng ngừa XHTH do<br /> vỡ dãn TMTQ trên bệnh nhân TAC. Tiêu chí loại ra<br /> Thắt thun tĩnh mạch thực quản đã được Bệnh nhân TAC không được nội soi thắt<br /> chứng minh là phương pháp dự phòng xuất thun TMTQ.<br /> huyết hiệu quả và an toàn ở trẻ em(2,3). Tại Bệnh Cở mẫu<br /> viện Nhi Đồng 2, thắt thun TMTQ đã được triển Lấy trọn các bệnh nhân phù hợp tiêu chí<br /> khai từ năm 2011, chúng tôi cần thực hiện chọn mẫu.<br /> nghiên cứu này để tổng kết đánh giá tính an<br /> Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu<br /> toàn, hiệu quả, những khó khăn của thắt thun<br /> TMTQ trên trẻ em Các dữ kiện được thu thập theo bệnh án<br /> mẫu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xử lý số liệu theo Spss.<br /> Mô tả các đặc điểm lâm sàng và đánh giá<br /> hiệu quả, biến chứng của thắt thun TMTQ ở Phương pháp thắt thun TMTQ tại BV nhi<br /> trẻ em. đồng 2<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dụng cụ<br /> Bệnh nhân được thực hiện nội soi thực<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> quản dạ dày tá tràng với ống soi Olympus<br /> Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu trên tất cả bệnh GIF-Q 180- 9 mm.<br /> nhân tăng áp cửa có nội soi thắt TMTQ tại Khoa<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 96 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vòng thắt cao su Nova, đường kính vòng Tái khám mỗi tháng 1 lần.<br /> thắt 9,5 mm- 11 mm, có 6 vòng thun trên 1 đầu KẾT QUẢ<br /> thắt.<br /> Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2015 chúng<br /> Chuẩn bị bệnh nhân chúng tôi thực hiện 54 lượt nội soi thắt thun<br /> Bệnh nhân nhịn ăn 6 giờ trước thủ thuật. TMTQ trên 44 bệnh nhân, thu được kết quả sau:<br /> Những bệnh nhân có rối loạn đông máu Các đặc điểm lâm sang<br /> được chích Vitamin K 3 ngày liên tục trước thủ<br /> Tuổi và giới<br /> thuật, nếu có triệu chứng xuất huyết bệnh nhân<br /> được truyền huyết tương tươi trước và trong lúc Có 44 bệnh nhân gồm 25 nữ và 19 nam, tuổi<br /> nội soi. trong khoảng 8 tháng đến 162 tháng (13,5 tuổi).<br /> Tuổi trung vị 60 tháng (5 tuổi).<br /> Những bệnh nhân giảm tiểu cầu <<br /> 80,000/mm3 được truyền tiểu cầu 1 giờ trước Về độ tuổi TB nghiên cứu nhóm bệnh nhân<br /> nội soi. của chúng tôi tương đương các tác giả khác tuy<br /> nhiên chúng tôi có những bệnh nhân rất nhỏ<br /> Kháng sinh dự phòng: Cefuroxim hoặc<br /> dưới 1 tuổi.<br /> Cefotaxim trong vòng 24 trước và sau thắt thun.<br /> Những bệnh nhân TAC nguyên nhân tại gan<br /> Xét nghiệm:<br /> có độ tuổi nhỏ hơn bệnh nhân TAC nguyên<br /> Huyết đồ. nhân ngoài gan.<br /> Đông máu toàn bộ. Bảng 1: So sánh nhóm tuổi các nghiên cứu.<br /> Ure, creatinin/ máu. Tác giả Nhóm tuổi<br /> SGOT, SGPT, PLA, GGT. Kim SJ 6,7± 5,2<br /> Celinska-Cedro 4-17<br /> Nhóm máu, đăng ký hồng cầu lắng. Chúng tôi<br /> th-<br /> 5 ( 8 162th)<br /> Phương pháp vô cảm Tiền căn XHTH<br /> Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, 93% bệnh<br /> Nằm ngửa hoặc nghiêng trái. nhân có xuất huyết tiêu hóa trước đó mặc dù đã<br /> Hạn chế dùng các thuốc chuyển hóa qua được điều trị dự phòng với propranolol.<br /> gan. Chống chỉ định với Halothan. Tình trạng dinh dưỡng<br /> Lựa chọn: Có 12 (27%) bệnh nhân suy dinh dưỡng.<br /> Tiền mê: Fentanyl. Các bệnh nhân suy dinh dưỡng thuộc nhóm<br /> Dẫn đầu: Propofol, Atracurium (ưu tiên vì xơ gan TAC.<br /> không chuyển hóa ở gan). Bệnh nhi nhỏ nhất trong lô nghiên cứu của<br /> Duy trì mê: Propofol truyền tĩnh mạch. chúng tôi là bé gái 8 tháng tuổi, cân nặng 8 kg.<br /> <br /> Theo dõi bệnh nhân sau thắt thun Nguyên nhân TAC<br /> Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng xuất Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan,<br /> huyết mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu sau thắt. đa số là do teo đường mật bẩm sinh đã phẫu<br /> thuật Kasai (n= 25; 57%), hẹp thân TM cửa (n=<br /> Tiếp tục nhịn sau thủ thuật 6 giờ.<br /> 11; 25%), bệnh Caroli (n=5; 12%), nang ống<br /> Thuốc sau thắt thun: mật chủ (n=1; 2%), bệnh Wilson (n=1; 2%),<br /> Ức chế bơm proton + băng niêm mạc trong 2 viêm gan siêu vi B (n=1; 2%). Về nguyên nhân<br /> tuần: omeprazol, Sucrafate. chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng với các<br /> Tiếp tục ức chế beta (Propranolol). nhóm nghiên cứu khác.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Biến chứng sau thắt thun<br /> Có 3 trường hợp chảy máu trong lúc thắt.<br /> Các trường hợp chảy máu được xử trí ngay lúc<br /> nội soi, không có trường hợp nào phải truyền<br /> máu sau đó.<br /> Có 6 bệnh nhân đau sau xương ức và 7 bệnh<br /> nhân sốt vào ngày đầu tiên sau thắt thun, triệu<br /> chứng đau sốt thoáng qua không đòi hỏi điều trị<br /> đặc hiệu.<br /> Không có biến chứng hẹp thực quản sau<br /> Hình 1: Nguyên nhân TAC.<br /> thắt. Không có tai biến dẫn đến tử vong.<br /> Về mức độ xơ gan tính theo chỉ số Child-<br /> Pugh: phân độ A (n=9; 31%), phân độ B (n= 17; BÀN LUẬN<br /> 58%), C (n=3; 10,3%). Có 24 bệnh nhân cường Ở người lớn có rất nhiều nghiên cứu về tính<br /> lách (54%), tiểu cầu giảm dưới 100,000/ mm³. hiệu quả và an toàn của phương pháp thắt thun<br /> Kết quả nội soi trong dự phòng XHTH do vỡ dãn TMTQ. Tuy<br /> nhiên có rất ít nghiên cứu trên trẻ em. Những<br /> Đặc điểm nội soi<br /> nghiên cứu trên trẻ em có cở mẫu nhỏ, thời gian<br /> Các bệnh nhân có từ 1-4 cột dãn TMTQ, hầu nghiên cứu kéo dài(1,3).<br /> hết là dãn độ III và có nguy cơ chảy máu, có dãn<br /> Ở Việt Nam, việc triển khai nội soi thủ thuật<br /> tĩnh mạch tâm vị và viêm dạ dày đi kèm.<br /> nói chung, nội soi thắt thun nói riêng có rất ít<br /> Bảng 2: Đặc điểm nội soi. trung tâm thực hiện trên bệnh nhi.<br /> Đặc điểm Số bệnh nhân %<br /> FI n=1 2<br /> Nhóm bệnh nhân của chúng tôi dù có độ<br /> Phân độ FII n=8 18 tuổi trung bình tương đương các tác giả khác(1,3).<br /> FIII n=35 80 Nhưng chúng tôi có những bệnh nhân rất nhỏ<br /> Dấu đỏ n=40 90,9 dưới 12 tháng, cân nặng 7-8 kg, tổng trạng chung<br /> Bệnh dạ dày tăng áp cửa n= 37 85 kém. Thể trạng là một vấn đề khi làm nội soi thắt<br /> Hiệu quả thắt thun thun vì khi bệnh nhân quá nhỏ không thể đưa<br /> Chúng tôi thực hiện thành công 51 lượt thắt vòng thắt qua cơ vòng thực quản trên.<br /> thun trên 41 bệnh nhân, số vòng thắt từ 2-6 Tất cả bệnh nhi cần được gây mê nội khí<br /> vòng. Thắt thun có hiệu quả kiểm soát XHTH tái quản trong khi làm thủ thuật. Vấn đề gây mê rất<br /> phát trên 85% trường hợp, có 15 % trường hợp thận trọng ở những bệnh nhân có Child-Pugh B,<br /> xuất huyết tái phát trong vòng 6 tháng. Kết quả C. Do đó, không phải tất cả bệnh nhân TAC đều<br /> này tương tự các tác giả khác(2,3). được nội soi thắt thun dự phòng XHTH. Tỉ lệ<br /> Trong số 10 bệnh nhân được thực hiện hai bệnh nhân XHTH trước khi nội soi rất cao,<br /> đợt thắt thun, có 7 bệnh nhân được thực hiện nội chiếm 93% trường hợp.<br /> soi lần hai trong vòng 3 tháng cho thấy giảm số Trên nội soi, đa số các bệnh nhân có phân độ<br /> cột TM dãn, phân độ dãn TMTQ cũng như giảm dãn TMTQ là FIII, nguy cơ xuất huyết cao. Tuy<br /> số vòng cần thắt. 3 bệnh nhân thắt thun lần hai có nhiều khó khăn, tỉ lệ nội soi thắt thun thành<br /> sau 1 năm không thấy giảm phân độ dãn. công cao, biến chứng thấp và không có biến<br /> Có 3 bệnh nhân thực hiện thắt thất bại do chứng nặng gây tử vong.<br /> không đưa đầu thắt vào được. Thắt thun cho thấy có hiệu quả ngừa xuất<br /> huyết tái phát trên 85% trường hợp, những<br /> <br /> <br /> 98 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhi được thắt thun lần hai cho thấy có adolescents with portal hypertension:preliminary results of a<br /> prospective study. J Pediatr Surg, 2003. 38 (7): p.1008-11.<br /> giảm phân độ dãn TM trên nội soi cũng như 2. Karrer FM, Narkewicz MR, Sokol RJ, Lilly JR (1996).<br /> số vòng cần thắt. Management of esophageal varices in children by endoscopic<br /> variceal ligation. J Pediatr Surg,31 (8) :p.1056-9.<br /> KẾT LUẬN 3. Kim SJ (2013). Experiences with endoscopic interventions for<br /> variceal bleeding in children with portal hypertension: a<br /> Thắt thun TMTQ ở trẻ em hiệu quả và an single center study. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 16 (4):<br /> toàn trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái p. 248-53.<br /> <br /> phát ở trẻ em bệnh TALTMC.<br /> Bệnh nhân cần được nội soi kiểm tra sau 3-6 Ngày nhận bài báo: 25/06/2016<br /> tháng và thắt thun lần 2 nếu cần để giảm tỉ lệ Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/07/2016<br /> xuất huyết tiêu hóa tái phát. Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Celinska-Cedro (2003). Endoscopic ligation of esophageal<br /> varices for prophylaxis of first bleeding in children and<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 99<br />