Hiệu quả khởi phát chuyển dạ với thông foley qua kênh cổ tử cung ở thai từ 37 tuần tại Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ VỚI THÔNG FOLEY  <br /> QUA KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI TỪ 37 TUẦN  <br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH  <br /> Mai Thị Mỹ Duyên*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở  đầu:  Khởi  phát  chuyển  dạ  (KPCD)  ở  thai  đủ  trưởng  thành  có  nhiều  lý  do  khác  nhau  nhưng  có  xu <br /> hướng ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Tại Việt Nam các biện pháp khởi phát chuyển dạ khi cổ tử cung <br /> chưa thuận lợi (chín mùi)trong gia đoạn hiện nay chủ yếu là các biện pháp cơ học. <br /> Mục tiêu : Xác định tỷ lệ thành công trong KPCD của thông Foley, thời gian trung bình từ lúc đặt thông <br /> Foley đến khi KPCD thành công và khảo sát một số tác dụng không mong  của đặt thông Foley. <br /> Phương pháp: nghiên cứu báo cáo loạt ca (dọc tiền cứu) trên 105 thai phụ đơn thai, tuổi thai từ 37 tuần, có <br /> chỉ định khởi phát chuyển dạ từ 11/2012 đến 05/2013 tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tây Ninh. Tất cả các thai <br /> phụ đều được KPCD với ống thông Foley 18 qua lỗ trong cổ tử cung, bơm 50 ml nước muối sinh lý, theo dõi <br /> trong 24 giờ. <br /> Kết quả: Tỷ lệ KPCD thành công là 85,7% với KTC 95% [78,5 – 92,9]. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 64,8%, tỷ <br /> lệ sinh mổ là 35,2%. Thời gian trung bình từ lúc KPCD đạt đến CTC ≥ 7 điểm là 10,58 ± 6,34 giờ. Không có tác <br /> dụng ngoại ý nghiêm trọng. Đau khi đặt 51,4%, vỡ ối 8,5%, ra huyết khi đặt thông 4,7%, thay đổi ngôi thai và <br /> nhiễm khuẫn 0,9%. <br /> Kết luận: KPCD với thông Foley qua lỗ trong cổ tử cung bơm 50 ml an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cần có <br /> những nghiên cứu rộng và chặt chẽ hơn trong tương lai. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EFFECTIVE INDUCTION OF LABOR USING FOLEY INTRACERVICAL IN PREGNANT WOMEN  <br /> FROM 37 WEEKS GESTATIONAL AT TAY NINH GENERAL HOSPITAL <br /> Mai Thi My Duyen, Huynh Nguyen Khanh Trang  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 157 ‐ 162 <br /> Background:  Induction  of  labor  at  term  maturity  may  be  many  different  reasons  but  growing  trend <br /> worldwide. In Vietnam the methods of labor induction when the cervix is unfavorable (ripe) in the current period <br /> mainly in the mechanical method.  <br /> Objective: Determine the success rate of induction labor by using Foley catheter, determine the average time <br /> between the onset of labor at the cervical Bishop score was ≥ 7 points and survey some side‐effects of using Foley. <br /> Methods: Reported case series study (prospective longitudinal) of 105 women with singleton pregnancies, <br /> gestational  age  of  37  weeks,  have  been  indicated  induction  from  11/2012  to  05/2013  in  the  Department  of <br /> Obstetrics Hospital in Tay Ninh. All pregnant women were used with Foley catheter 18 Fr through the cervix <br /> hole, pumping 50 ml physiological saline and observed for 24 hours. <br /> Results: The rate of labor induction success is 85.7% with 95% confidence interval [78.5 to 92.9]. Vaginal <br /> birth rate is 64.8%, the rate of cesarean delivery was 35.2%. The average time between the onset of labor at the <br /> *Bộ môn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang. ĐT: 0903882015 E‐mail: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 157<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> cervical Bishop score was ≥ 7 points was 10.58 ± 6.34 hours. No serious adverse events. Pain when placed 51.4%, <br /> 8.5% rupture of membranes, bleeding when placing the 4.7%, thai house and change the infection 0.9%. <br /> Conclusion:  Induction  of  labor  with  a  Foley  catheter  through  the  cervix  hole  50  ml  pump  is  safe  and <br /> effective. However, there should be extensive research and more closely in the future. <br /> Keywords: Induction of labor, prospective longitudinal study, Foley balloon intracervical <br /> Kiên  Giang,  Lê  Nguyễn  Thy  Thy,  Huỳnh <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Nguyễn Khánh Trang(13) thực hiện KPCD trên 95 <br /> Những  năm  gần  đây,  tỷ  lệ  mổ  sinh  ngày <br /> thai  phụ  thiểu  ối  ≥37  tuần  trong  thời  gian  từ <br /> một tăng cao. Tại Bệnh viện Đa Khoa (BVĐK) <br /> 08/2011  đến  06/2012  ghi  nhận  tỷ  lệ  thai  phụ  có <br /> Tây  Ninh,  tổng  số  sinh  năm  2011  là  9171 <br /> chỉ số Bishop ≤ 4 điểm trở nên ≥ 7 điểm sau 24 <br /> trường  hợp,  năm  2012  là  10532,  sinh  mổ  lần <br /> giờ KPCD bằng ống thông Foley bóng bơm 50ml <br /> lượt  3728  và  4171,  chiếm  tỷ  lệ  40,6%  và <br /> đặt  kênh  CTC  kết  hợp  Oxytocin  truyền  tĩnh <br /> 39,6%(2). Trong số các chỉ định mổ bắt con, chỉ <br /> mạch trên thai trưởng thành thiểu ối là 88,42%. <br /> định  mổ  có  liên  quan  ʺCTC  không  thuận  lợiʺ <br /> Tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 69,47%. Thời gian trung <br /> cùng với ʺgiục sinh thất bạiʺ gần xấp xỉ với ʺvết <br /> bình từ lúc KPCD đến khi CTC thuận lợi là 4,89 <br /> mổ cũʺ, chiếm khoảng 25% mỗi loại. <br /> ± 3,32 giờ (ngắn nhất 1 giờ ‐ dài nhất 21 giờ), và <br /> Với một thai trưởng thành có chỉ định chấm <br /> đến lúc sinh ngả âm đạo là 9,97 ± 4,09 giờ (ngắn <br /> dứt thai kỳ nhưng CTC không thuận lợi, KPCD <br /> nhất là 4 giờ ‐ dài nhất là 24 giờ 20 phút). <br /> đơn thuần với Oxytocin thường đưa đến thất bại <br /> Vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  với <br /> với tỷ lệ khá cao, vì thế các bác sĩ thường chọn <br /> các mục tiêu như sau: <br /> phương án mổ bắt con. Như vậy, tại BVĐK Tây <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Ninh, do tình hình thực tế đã có một số trường <br /> Xác  định  tỷ  lệ  thành  công  trong  KPCD  của <br /> hợp  phải  mổ  bắt  con  thay  vì  KPCD  vẫn  có  thể <br /> thông  Foley  đặt  qua  kênh  CTC  bơm  thể  tích <br /> sinh được ngả âm đạo. <br /> 50ml ở thai từ 37 tuần. <br /> Tại  thành  phố  Hồ  Chí  Minh,  BV  Hùng <br /> Vương mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp cần <br /> KPCD. Con số này là 4204 vào năm 2010 và 7060 <br /> năm  2011  tại  BV  Từ  Dũ(1).  Để  KPCD,  có  thể  có <br /> nhiều  phương  pháp,  trong  đó  ống  thông  Foley <br /> đặt qua kênh CTC là một phương pháp an toàn, <br /> ít  tốn  kém,  dễ  thực  hiện  và  hiệu  quả(12).  Đây  là <br /> phương  pháp  áp  dụng  nong  cơ  học,  đồng  thời <br /> kích hoạt nguồn Prostaglandin nội sinh để kích <br /> thích tạo cơn co TC(8,12). <br /> Năm 2011 Hồ Thái Phong và cộng sự(11) báo <br /> cáo  tại  BVĐK  An  Giang  khi  tiến  hành  nghiên <br /> cứu so sánh 60 thai phụ được chia làm hai nhóm <br /> KPCD  vớithông  Foley  và  tách  màng  ối(9).  Kết <br /> quả ghi nhận đặt thông Foley gây KPCD làm cải <br /> thiện  chỉ  số  Bishop  cao  hơn  nhóm  tách  ối  (5,37 <br /> và 3,9; p=0,001), thời gian chuyển dạ ngắn hơn ở <br /> nhóm Foley (23 giờ và 30 giờ; p6 – 12 giờ<br /> >12-24 giờ<br /> Không đạt 7 điểm<br /> Thời gian trung bình đạt<br /> Bishop ≥ 7 điểm<br /> <br /> Tần số (%)<br /> <br /> Cộng dồn<br /> <br /> 21 (20)<br /> 21 (20%)<br /> 50 (47,6)<br /> 71 (67,6)<br /> 19 (18,1)<br /> 90 (85,7)<br /> 15 (14,3)<br /> 105 (100)<br /> 10,58 ± 6,34 (giờ)<br /> <br /> Nhận  xét:  Thời  gian  trung  bình  từ  lúc  đặt <br /> Foley  đến  khi  phát  hiện  chỉ  số  Bishop  đạt  ≥7 <br /> điểm  là  10g58  ±  6g34.  Trung  vị  10  giờ  (6g37  ‐ <br /> 12  giờ).  Trường  hợp  sớm  nhất  1g20,  muộn <br /> nhất 24 giờ. <br /> Bảng 3. Cách sinh <br /> Cách sinh<br /> Sinh thường<br /> Sinh giúp<br /> Sinh mổ<br /> <br /> N = 105<br /> 66<br /> 2<br /> 37<br /> <br /> Trong nhiều thập kỷ qua, chỉ số Bishop(0) vẫn <br /> là  công  cụ  dùng  nhiều  trong  việc  đánh  giá  sự <br /> thuận lợi của CTC để từ đó tiên lượng khả năng <br /> thành công khi KPCD. Tuy nhiên chỉ số Bishop <br /> phụ  thuộc  đánh  giá  chủ  quan  của  mỗi  cá  nhân <br /> nên  kết  quả  sẽ  có  sai  sót.  Do  đó  gần  đây  việc <br /> dùng siêu âm đánh giá CTC vẫn là công cụ được <br /> chấp nhận rộng rãi vì giúp giảm tính chủ quan, <br /> giá thành thấp và ít xâm lấn(7,8,9,11,13). <br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 62,9<br /> 1,9<br /> 35,2<br /> <br /> Bảng 4. Tác dụng ngoại ý khi đặt ống thông <br /> Loại hình<br /> Nhau bong non<br /> Sa dây rốn<br /> Ra huyết khi đặt thông<br /> Nhiễm khuẩn<br /> Thay đổi ngôi thai<br /> Vỡ ối<br /> Đau<br /> Tổng<br /> <br /> N = 105 (%)<br /> 0 (0)<br /> 0 (0)<br /> 5/105 (4,7)<br /> 1/105 (0,9)<br /> 1/105 (0,9)<br /> 9/105(8,5)<br /> 38/105 (36,2)<br /> 54/105 (51,4)<br /> <br /> Theo  tiêu  chuẩn  KPCD  thành  công  của <br /> chúng tôi là có sự thay đổi về chỉ số Bishop sao <br /> cho chỉ số Bishop ≥ 7 điểm thì tỷ lệ KPCD thành <br /> công  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  85,7% <br /> (90/105 trường hợp).  <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Các  thể  tích  bóng  bơm  để  KPCD  của  các <br /> nghiên  cứu  qua  y  văn  có  thể  là  30  ‐  50  ‐  60  ‐ <br /> 80ml(8,9,11,13). Với thể tích nào thì hiệu quả tối ưu <br /> nhất  chưa  có  tài  liệu  nào  khẳng  định.  Trong <br /> thời  gian  trước  đây,  phương  pháp  Kovac’s <br /> dùng  túi  nước  với  bao  cao  su  và  ống  thông <br /> Nelaton  đặt  qua  lỗ  CTC  tương  tự  cho  các <br /> trường hợp KPCD ở thai kỳ trong 3 tháng giữa <br /> thai kỳ với thể tích nước bơm thay đổi từ 150 – <br /> 300 ml cũng được thực hiện tại Việt Nam. Tuy <br /> nhiên  theo  các  nghiên  cứu  về  KPCD  ở  thai  3 <br /> tháng cuối thai kỳ ghi nhận: khi thể tích bóng <br /> bơm càng lớn, tác dụng lóc màng ối vùng CTC <br /> sẽ càng cao, nhưng khả năng sa dây rốn, thay <br /> đổi  ngôi  thai  sẽ  càng  dễ  xuất  hiện.  Chúng  tôi <br /> <br /> 160<br /> <br /> đã thử bơm bóng vào ống Foley các kích cỡ và <br /> nhận  thấy  rằng  với  ống  số  18,  khi  bơm  50ml <br /> bóng  sẽ  có  dạng  hình  cầu  với  đường  kích <br /> khoảng  hơn  4cm  phù  hợp  với  đường  kính  lỗ <br /> CTC  khi  vào  chuyển  dạ  hoạt  động  và  ít  có <br /> nguy cơ vỡ bóng. Nếu thay đổi kích cỡ ống, có <br /> thể áp lực trong bong sẽ căng hơn dễ vỡ, hoặc <br /> bóng  sau  khi  bơm  sẽ  có  dạng  hình  bầu  dục, <br /> đường kích ngang của bóng sẽ nhỏ hơn trong <br /> khi  thể  tích  không  đổi  thì  các  nguy  cơ  sa  dây <br /> rốn  hay  thay  đổi  ngôi  thai  cũng  không  khác. <br /> Chính vì những lý do trên, chúng tôi đã quyết <br /> định  chọn  ống  Foley  số  18  và  bơm  bóng  với <br /> thể tích 50ml. <br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành <br /> công  giảm  dần  khi  chiều  dài  kênh  CTC  trước <br /> KPCD  tăng  lên.  Nhóm  thai  phụ  có  chiều  dài <br /> kênh CTC ≤25mm tỷ lệ thành công khi KPCD là <br /> 100%,  trong  khi  nhóm  trên  40mm  không  có <br /> trường hợp nào thành công. Khi chiều dài kênh <br /> ≤35mm,  khả  năng  thành  công  cao  hơn  gấp  4,3 <br /> lần nếu kênh dài hơn. Kết quả này phù hợp với <br /> kết  quả  của  Lê  Nguyễn  Thy  Thy,  Huỳnh <br /> Nguyễn  Khánh  Trang(13),  Crane(7),  Gonen(9), <br /> Pandis(14),Trần  Thị  Lợi  và  Phan  Thị  Mai  Hoa(10). <br /> Thời gian trung vị từ lúc đặt Foley đến khi CTC <br /> mở ≥3cm xóa ≥50% trong nghiên cứu của chúng <br /> tôi là 9 giờ (5g15 ‐ 12 giờ), gần tương đương với <br /> Caliskan(6),  Tabowei(15)  nhưng  ngắn  hơn  nghiên <br /> cứu của Dewan(8). Thời gian trung vị từ lúc đặt <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Foley  đến  khi  phát  hiện  chỉ  số  Bishop  ≥7  của <br /> chúng tôi là 10 giờ (6g37 ‐ 12 giờ), dài hơn hẵn <br /> khi so với Lê  Nguyễn  Thy  Thy  có  lẽ  do  tác  giả <br /> này  phối  hợp  với  Oxytocin  ngay  khi  vừa  đặt <br /> Foley nên rút ngắn thời gian chuyển dạ hơn(11). <br /> Khi đưa vào phân tích hồi qui đa biến, sau <br /> khi  có  tác  động  qua  lại  giữa  các  biến,  khử <br /> nhiễu, kết  quả  thu  được  chỉ  còn  hai  yếu  tố  có <br /> liên  quan  đến  tỷ  lệ  thành  công:  Khi  chỉ  số <br /> Bishop  tăng  thêm  1,2  điểm,  khả  năng  KPCD <br /> thành công tăng thêm 3,2 lần (KTC 95% =1,2 ‐ <br /> 8,3) với p=0,016. Khi chiều dài kênh CTC trước <br /> KPCD dài thêm 0,2mm, khả năng KPCD thành <br /> công giảm còn bằng 0,8 lần trước đó (KTC 95% <br /> = 0,7 ‐ 0,97) p=0,021. <br /> Tỷ lệ các trường hợp cần dùng Oxytocin sau <br /> KPCD với thông Foley đơn thuần của chúng tôi <br /> là  60%,  thấp  hơn  Dewan,  nhưng  khác  biệt  này <br /> không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi so với <br /> Caliscan(6) và Tabowei(15). <br /> Cho dù tiêu chuẩn thành công của khởi phát <br /> chuyển dạ là gì đi nữa, mục đích cuối cùng của <br /> khởi  phát  chuyển  dạ  vẫn  là  sinh  ngả  âm  đạo. <br /> Lược qua kết quả các công trình nghiên cứu sử <br /> dụng ống thông Foley đã báo cáo trong nước, và <br /> các nghiên cứu sử dụng thể tích bơm bóng 50ml <br /> khi  dùng  Foley  để  KPCD  ở  các  nước  trên  thế <br /> giới, thống kê thời gian sinh ngả âm đạo từ thấp <br /> đến  cao  như  bảng  trên.  Với  105  trường  hợp <br /> trong khoảng thời gian hơn 6 tháng, nghiên cứu <br /> của chúng tôi sử dụng ống thông Foley với thể <br /> tích  50ml  bơm  qua  kênh  CTC  để  KPCD,  tỷ  lệ <br /> sinh ngả âm đạo có được là 64,8%. <br /> Tính  trên  số  trường  hợp  tác  dụng  ngoại  ý <br /> cả nhẹ lẫn nặng có tất cả 55 ghi nhận, xảy đến <br /> trên 45 thai phụ. Tuy nhiên số tác dụng ngoại <br /> ý  có  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  điều  trị  bao <br /> gồm  4  trường  hợp  đau  nhiều  khi  đặt  Foley,  1 <br /> trường  hợp  thay  đổi  ngôi  và  1  trường  hợp <br /> nhiễm trùng, chỉ chiếm 5,7% các thai phụ tham <br /> gia nghiên cứu. <br /> <br /> HẠN CHẾ <br /> Nghiên  cứu  được  thiết  kế  theo  loại  hình <br /> nghiên  cứu  quan  sát  nên  kết  quả  thu  được  có <br /> giới hạn trên phương  diện  bằng  chứng  y  khoa. <br /> Do  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  báo  cáo  hàng <br /> loạt ca, là loại nghiên cứu được xem là chưa đủ <br /> mạnh  khi  khảo  sát  các  mối  liên  quan  giữa  các <br /> biến số. <br /> Do  vậy  các  kết  quả  thu  được  dù  có  ảnh <br /> hưởng  đến  thực  hành  lâm  sàng  tại  cơ  sở <br /> nhưng  mức  độ  cũng  có  giới  hạn  nhất  định. <br /> Đánh giá chỉ số Bishop là một đánh giá mang <br /> tính  chủ  quan.  Chúng  tôi  đã  cố  gắng  thống <br /> nhất  với  nhau  về  cách  khám  và  đánh  giá,  tuy <br /> nhiên  dù  sao  cũng  không  phải  là  một  người <br /> khám  suốt  nên  sai  sót  vẫn  không  thể  tránh <br /> khỏi.  Đo  độ  dài  kênh  CTC  trên  siêu  âm  trước <br /> KPCD  do  4  người  tham  gia,  dù  có  bàn  bạc <br /> thống nhất nhưng kết quả thu được về độ dài <br /> kênh cũng không tránh khỏi sai số. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Qua nghiên tại khoa sản bệnh viện đa khoa <br /> Tây  Ninh  chúng  tôi  đạt  được  những  kết  quả <br /> như sau: <br /> Tỷ lệ thai phụ có chỉ số Bishop ≤ 4 điểm trở <br /> nên  ≥  7  điểm  sau  24  giờ  KPCD  là  85,7%;  KTC <br /> 95% [78,5 ‐ 92,9]. <br />  Thời  gian  trung  bình  từ  lúc  đặt  Foley  đến <br /> khi phát hiện chỉ số Bishop đạt ≥7 điểm là 10g58 <br /> ± 6g34. <br /> Không  có  tác  dụng  ngoại  ý  nghiêm  trọng. <br /> Đau  khi  đặt  51,4%,  vỡ  ối  8,5%,  ra  huyết  khi  đặt <br /> thông  4,7%,  thay  đổi  ngôi  thai  và  nhiễm  khuẫn <br /> 0,9%. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh viện Từ Dũ (2011) Báo cáo tổng kết cuối năm., Phòng kế <br /> hoạch tổng hợp, TP HCM <br /> Bệnh  viện  Đa  khoa  Tây  Ninh  (2012)  Báo  cáo  tổng  kết  cuối <br /> năm, Phòng kế hoạch tổng hợp. <br /> Bishop  E.  H.  (1964),  ʺPelvic  scoring  for  elective  inductionʺ, <br /> Obstetrics and Gynecology, 24,  266 (level III)  <br /> Bộ Y tế (2009) Thai quá ngày sinh. Tài liệu hướng dẫn quốc <br /> gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản <br /> y học Hà Nội, tr. 121. <br /> <br /> 161<br /> <br />