Hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện TWQĐ 108 giai đoạn 2015-2019

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TỔN THƯƠNG GAN VÀ KẾT QUẢ<br /> ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN<br /> TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 GIAI ĐOẠN 2015 - 2019<br /> Nguyễn Văn Quỳnh1; Nguyễn Thanh Tâm2; Nguyễn Trọng Hòe1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính tổn thương gan và kết quả điều trị bảo tồn vỡ<br /> gan do chấn thương bụng kín (chấn thương gan). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô<br /> tả, hồi cứu và tiến cứu không có nhóm chứng 67 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo<br /> tồn ngay từ đầu từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2019. Kết quả: hình ảnh cắt lớp vi tính: tổn thương<br /> thùy gan phải 95,5%; tổn thương gan độ 2: 26,9%, độ 3: 65,7%; hình thái đụng giập - tụ máu<br /> trong nhu mô 83,6%, máu tụ dưới bao 61,2%, đường vỡ 49,3%, nhiều bệnh nhân có kết hợp<br /> các hình thái tổn thương. Thời gian nằm viện trung bình 10,1 ± 5,2 ngày. 18 bệnh nhân phải<br /> truyền từ 2 - 8 đơn vị hồng cầu khối (250 ml/đơn vị). Biến chứng 3%: 1 trường hợp rò mật và<br /> 1 trường hợp suy gan. Tỷ lệ điều trị thành công 98,5%. Kết luận: vị trí tổn thương gan hay gặp<br /> nhất là thùy gan phải; tổn thương độ 2, 3 theo AAST. Hình thái tổn thương hay gặp nhất là<br /> đụng giập - tụ máu trong nhu mô. Tỷ lệ biến chứng thấp, điều trị thành công cao, điều trị bảo<br /> tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín an toàn, không có tử vong.<br /> * Từ khóa: Chấn thương gan; Chấn thương bụng kín; Điều trị bảo tồn; Cắt lớp vi tính.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bước ngoặt trong điều trị, tuy nhiên chưa<br /> được đánh giá và báo cáo. Chúng tôi<br /> Vỡ gan do chấn thương bụng kín thực hiện đề tài này nhằm: Nghiên cứu<br /> thường gặp, đứng thứ hai sau vỡ lách và hình ảnh CLVT tổn thương gan và kết<br /> có xu hướng gia tăng. Trong 4 thập kỷ trở quả điều trị bảo tồn vỡ gan do chấn<br /> lại đây, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ra đời thương bụng kín tại Bệnh viện TWQĐ 108<br /> và phát triển đã tạo cơ sở quyết định từ 7 - 2015 đến 7 - 2019.<br /> phương pháp điều trị thích hợp hơn,<br /> không những cứu sống tính mạng người ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> bệnh mà còn bảo tồn được tạng bị chấn NGHIÊN CỨU<br /> thương, tránh được một cuộc mổ không 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> cần thiết, nhiều khi làm nặng thêm tình 67 BN được chẩn đoán xác định vỡ<br /> trạng bệnh. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, gan dựa vào CLVT tại Viện Phẫu thuật<br /> việc chọn lọc bệnh nhân (BN) chấn thương Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng<br /> gan trong điều trị bảo tồn đã tạo ra một 7 - 2015 đến 7 - 2019.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Văn Quỳnh (quynh44ahvqy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/11/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/01/2020<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020<br /> <br /> 86<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. - Giới: nam nhiều hơn nữ (64,2% so<br /> - Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu với 35,8%), đây là đối tượng sử dụng<br /> không nhóm chứng. nhiều phương tiện giao thông và hay sử<br /> - Phân độ vỡ gan theo AAST (1994), dụng rượu, bia.<br /> điều trị bảo tồn ngay từ đầu. - Nguyên nhân chấn thương: tai nạn<br /> - Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng: giao thông: 54 BN (80,6%), tai nạn sinh<br /> tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, tình hoạt: 10 BN (14,9%) và tai nạn lao động:<br /> trạng huyết động, triệu chứng lâm sàng, 3 BN (4,5%).<br /> tổn thương phối hợp, xét nghiệm công - Huyết động ổn định lúc vào viện chiếm<br /> thức máu, sinh hóa máu và siêu âm lúc tỷ lệ cao (66 BN = 98,5%), do nhiều BN<br /> vào viện; hình ảnh tổn thương nhu mô<br /> đã được sơ cứu và điều trị ở bệnh viện<br /> gan trên phim CLVT: vị trí tổn thương<br /> tuyến trước.<br /> gan, phân độ tổn thương gan, hình thái<br /> tổn thương gan; kết quả điều trị bảo tồn - Triệu chứng lâm sàng: đau bụng<br /> chấn thương gan: truyền máu, thời gian 100%, bụng chướng 46,3%, tổn thương<br /> nằm viện, biến chứng trong quá trình điều thành bụng 35,8%. Đau bụng chỉ là dấu<br /> trị, kết quả điều trị chung gồm 2 nhóm hiệu chủ quan của người bệnh, khó đánh<br /> thành công và thất bại. giá. Dấu hiệu bụng chướng là một trong<br /> - Nhóm thành công: BN đảm bảo tiêu những yếu tố tiên lượng mổ cấp cứu cho<br /> chuẩn ra viện, không có biến chứng tổn BN chấn thương gan.<br /> thương gan trong suốt quá trình điều trị - Tổn thương phối hợp: lồng ngực 29,9%,<br /> hoặc có biến chứng nhưng không phải chi thể 19,4%, lách 11,9%. Chấn thương<br /> can thiệp ngoại khoa hay can thiệp mạch. gan đơn thuần 43,3%, chấn thương gan<br /> Nhóm thất bại: có biến chứng tổn thương<br /> có tổn thương phối hợp 56,7%. Tổn thương<br /> gan phải can thiệp ngoại khoa, hay phải<br /> phối hợp ngoài ổ bụng như lồng ngực, chi<br /> can thiệp mạch hoặc BN tử vong trong<br /> thể… không làm ảnh hưởng đến chỉ định<br /> quá trình điều trị.<br /> điều trị bảo tồn chấn thương gan, nhưng<br /> - Tiêu chuẩn ra viện: lâm sàng hết đau,<br /> gây trở ngại trong điều trị do gây đau, mất<br /> không sốt, không vàng da, huyết động ổn<br /> máu nhiều… và kéo dài thời gian nằm viện.<br /> định, ăn uống được, bụng mềm xẹp.<br /> - Xét nghiệm: công thức máu, men gan, - Men gan lúc vào viện: AST 466,1 ±<br /> bilirubin trở về bình thường, siêu âm ổ 352,8 U/l; ALT 421,2 ± 338,4 U/l. Men<br /> bụng thấy tổn thương tiến triển tốt, hấp thu. gan có giá trị giúp chẩn đoán chấn<br /> thương gan khi lâm sàng không rõ, siêu<br /> - Thu thập và xử lý số liệu: bằng phần<br /> mềm thống kê SPSS 20.0. âm không thấy tổn thương, nhất là những<br /> tuyến cơ sở vật chất không đảm bảo để<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ chẩn đoán, giúp thầy thuốc quyết định<br /> BÀN LUẬN chụp CLVT hay chuyển BN lên tuyến trên.<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng. - Siêu âm: phát hiện tổn thương nhu<br /> - Tuổi: tuổi trung bình 32,9 ± 13,3. Độ mô gan ở 59 BN (88,1%), dịch bụng ở<br /> tuổi bị tai nạn nhiều nhất từ 10 - 50 (59 BN = 53 BN (79,1%). Vai trò của siêu âm trong<br /> 86,6%) là độ tuổi học tập, lao động. phát hiện tổn thương gan cũng như tạng<br /> <br /> 87<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> khác trong ổ bụng còn hạn chế, khi siêu hai sau dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong<br /> âm phát hiện dịch ổ bụng cần chụp CLVT nhu mô. Trong chấn thương gan độ 4, 5,<br /> để xác định tổn thương. những đường vỡ lớn thường vào vùng<br /> phân chia gan tương đối nghèo mạch máu<br /> 2. Hình ảnh CLVT tổn thương gan.<br /> nên có thể không gây chảy máu lớn, do<br /> * Vị trí tổn thương gan trên CLVT: vậy không phải là yếu tố để chỉ định mổ<br /> Vị trí tổn thương gan hay gặp nhất là nếu huyết động ổn định [2]. 7 BN có hình<br /> thùy gan phải với 64 BN (95,5%) (bao ảnh thoát thuốc cản quang và 5 BN có<br /> gồm 3 BN (4,5%) tổn thương gan ở cả 2 dấu hiệu giảm tỷ trọng quanh cửa trên phim<br /> thùy); tổn thương thùy trái 3 BN (4,5%). CLVT nhưng trên lâm sàng huyết động vẫn<br /> Gan phải dễ bị tổn thương hơn gan trái, ổn định và điều trị bảo tồn thành công.<br /> đặc biệt là phân thùy sau, do kích thước<br /> 3. Kết quả điều trị bảo tồn.<br /> lớn và gần với các xương sườn [4, 5].<br /> Chính sự đè ép của xương sườn, cột sống Bảng 2: Lượng máu truyền trung bình.<br /> và thành bụng sau dẫn đến tổn thương Loại Số lượng Min Max<br /> hạ phân thùy VI, VII, VIII (> 85%) [6]. truyền máu truyền (ml) (ml) (ml)<br /> <br /> * Phân độ tổn thương gan trên CLVT: Hồng cầu khối 240,3 ± 470,8 500 2.100<br /> độ 1: 1 BN (1,5%); độ 2: 18 BN (26,9%);<br /> Huyết tương 116,4 ± 238,9 250 1.000<br /> độ 3: 44 BN (65,7%); độ 4: 4 BN (6,0%).<br /> Coccolini và CS cho rằng hầu hết chấn 18 BN phải truyền từ 2 - 8 đơn vị máu<br /> thương gan là độ 1, 2, 3 [7]. Trong nghiên (250 ml/đơn vị). Lượng hồng cầu khối<br /> cứu của Afifi và CS, tổn thương gan độ 2 truyền trung bình 240,3 ± 470,8 ml/BN.<br /> phổ biến nhất, sau đó là tổn thương độ 1<br /> - Thời gian nằm viện: trung bình 10,1 ±<br /> và độ 3, hầu hết chấn thương gan từ độ 1<br /> 5,2 ngày, tính cả ngày điều trị tổn thương<br /> đến độ 3 [8].<br /> phối hợp ở các khoa khác, dài hơn so<br /> Bảng 1: Hình thái tổn thương gan trên với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng<br /> CLVT. (2012) (8,8 ± 5,3 ngày) và Ngô Quang<br /> Duy (2013) (6,35 ± 3,13 ngày) [2, 3].<br /> Hình thái tổn thương n Tỷ lệ (%)<br /> Mức độ tổn thương gan càng cao, thời<br /> Máu tụ dưới bao 41 61,2<br /> gian nằm viện càng dài. Nghiên cứu của<br /> Đụng giập và tụ máu trong<br /> nhu mô<br /> 56 83,6 A Landau (2006), Nguyễn Ngọc Hùng<br /> (2012) cho thấy số ngày nằm viện trung<br /> Đường vỡ 33 49,3<br /> bình của nhóm chuyển mổ dài hơn nhóm<br /> Thoát thuốc cản quang 7 10,4<br /> điều trị không mổ thành công [2, 9].<br /> Giảm tỷ trọng quanh cửa 5 7,5<br /> - Biến chứng trong điều trị: 2 BN (3%),<br /> Dấu hiệu đụng giập - tụ máu trong nhu trong đó 1 trường hợp rò mật phải can<br /> mô gặp nhiều nhất. Theo nhiều tác giả, thiệp mổ cấp cứu, 1 BN suy gan. Kết<br /> đụng giập - tụ máu trong nhu mô là dấu quả này thấp hơn nghiên cứu của Ngô<br /> hiệu hay gặp nhất trên CLVT [1]. Dấu hiệu Quang Duy (2013) với tỷ lệ biến chứng<br /> máu tụ dưới bao chiếm 61,2%, đứng thứ<br /> <br /> 88<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> 17,24% và của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) - Về kết quả điều trị bảo tồn vỡ gan do<br /> là 10,96% [2, 3]. chấn thương bụng kín: biến chứng 3%,<br /> Không có trường hợp bị bỏ sót, chẩn tỷ lệ điều trị thành công 98,5%. Điều trị<br /> đoán muộn tổn thương phải phẫu thuật, bảo tồn vỡ gan do chấn thương bụng kín<br /> một phần do ở bệnh viện tuyến cuối, là an toàn, không có tử vong.<br /> phẫu thuật viên có trình độ và kinh<br /> nghiệm, các phương tiện, trang thiết bị hỗ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trợ chẩn đoán và theo dõi hiện đại nên 1. Trần Bình Giang. Chấn thương bụng.<br /> giúp chẩn đoán chính xác hơn, mổ kịp Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật. Hà Nội. 2014.<br /> thời những trường hợp có chỉ định.<br /> 2. Nguyễn Ngọc Hùng. Nghiên cứu điều trị<br /> - Kết quả điều trị: bảo tồn chấn thương gan. Luận án Tiến sỹ<br /> 4 BN tổn thương độ 4, 3 BN ổn định Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2012.<br /> trong suốt quá trình điều trị bảo tồn, 1 BN 3. Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải.<br /> trong quá trình điều trị có biến chứng suy Không mổ vỡ gan chấn thương. Hội nghị<br /> gan được điều trị nội khoa tích cực, Khoa học Công nghệ Bệnh viện Nhân dân<br /> không cần can thiệp phẫu thuật, BN ổn Gia Định 2013. 2013, 6.<br /> định ra viện. 4. Abdallah Mohamed Taha, Ahmed<br /> Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công Mohamed Abdallah, Mostafa Mohamoud<br /> 98,5%, thất bại 1,5%, tương đương với Sayed et al. Non-operative management of<br /> isolated blunt liver trauma: A task of high<br /> kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng (2012): tỷ<br /> skilled surgeons. Journal of Surgery. 2017, 5,<br /> lệ thành công 93,5%, cao hơn nghiên cứu<br /> pp.118-123.<br /> của Ngô Quang Duy (2013) (90,5%) [2,<br /> 5. Taourel P, Vernhet H, Suau A et al.<br /> 3]. Trong nghiên cứu của Coccolini và<br /> Vascular emergencies in liver trauma. European<br /> CS, hầu hết chấn thương gan độ 1, 2, 3<br /> Journal of Radiology. 2007, 64, pp.73-82.<br /> đều được điều trị bảo tồn thành công [4].<br /> 6. Sreeramulu P.N, Venkatachalapathy T.S,<br /> Những lợi ích của điều trị bảo tồn đem lại<br /> Anantharaj. Blunt trauma liver-conservative or<br /> là: chi phí nằm viện thấp, ra viện sớm, ít<br /> surgical management: A retrospective study.<br /> biến chứng trong ổ bụng hơn, giảm tỷ lệ<br /> Journal of Trauma & Treatment. 2012, 1 (8).<br /> truyền máu [5, 7, 8].<br /> 7. Federico Coccolini, Giulia Montori,<br /> Fausto Catena et al. Liver trauma: WSES<br /> KẾT LUẬN<br /> position paper. World Journal of Emergency<br /> Qua nghiên cứu 67 BN vỡ gan do Surgery. 2015.<br /> chấn thương bụng kín tại Bệnh viện<br /> 8. Ibrahim Afifi, Sheraz Abayazeed, Ayman<br /> TWQĐ 108 từ 7 - 2015 đến 7 - 2019,<br /> El-Menyar et al. Blunt liver trauma: A descriptive<br /> chúng tôi có một số nhận xét: analysis from a level I trauma center. BMC<br /> - Về hình ảnh CLVT tổn thương gan: Surgery. 2018, 42.<br /> chấn thương gan ở thùy gan phải 95,5%, 9. Landau A, van As A.B, Numanoglu A et al.<br /> tổn thương độ 2, 3 theo AAST (1994) 92,5%. Liver injuries in children: The role of selective<br /> Hình thái tổn thương hay gặp nhất là non-operative management. International Journal<br /> đụng giập - tụ máu trong nhu mô (83,6%). of the Care of the Injuried. 2018, 37, pp.66-71.<br /> <br /> 89<br />