Hội chứng giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11-2010 đến 09-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HỘI CHỨNG GIẢM CUNG LƯỢNG TIM TRONG 48 GIỜ ĐẦU<br /> SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2010 ĐẾN 09-2011<br /> Phạm Thị Kiều Diễm*, Vũ Minh Phúc**, Phạm Lê An**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa chữa<br /> hoàn toàn tứ chứng Fallot, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 11-07 đến 09-2011, tại Bệnh Viện Nhi<br /> Đồng 1 có 92 trẻ tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đều được đưa vào nghiên cứu. Tất cả các<br /> dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng đều được thu thập và phân tích để tìm các yếu tố liên quan đến giảm cung<br /> lượng tim sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Tỷ lệ giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ đầu sau mổ là 55,43%, cần điều trị albumin 5% và<br /> vận mạch. Trong nhóm có giảm cung lượng tim, 58,82% trường hợp cô đặc máu, 33,33% giảm tiểu cầu,<br /> 82,35% có SpO2 trước phẫu thuật < 90%, động mạch chủ cưỡi ngựa  50% chiếm 86,27%, thời gian tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể  160 phút chiếm 27,45%, 92,2% bệnh nhân có mở rộng động mạch phổi bằng mảnh vá màng<br /> ngoài tim, 41,18% bệnh nhân được tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh và 37,25% trường hợp có làm<br /> transannular patch.<br /> Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tình trạng giảm cung lượng tim là: SpO2 < 90%, cô đặc máu, giảm<br /> tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa  50%, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể  160 phút, tái tạo van động mạch<br /> phổi 1 mảnh và mở rộng động mạch phổi bằng mảnh vá. Vì vậy cần phải theo dõi chặt chẽ huyết động và biến<br /> chứng giảm cung lượng tim các trường hợp tứ chứng Fallot được phẫu thuật có các đặc tính kể trên.<br /> Từ khóa: Tứ chứng Fallot, giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu, các yếu tố liên quan<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LOW CARDIAC OUTPUT IN FIRST 48 HOURS AFTER TOTAL CORRECTION OF TETRALOGY OF<br /> FALLOT AT CHILDREN HOSPITAL N0 1, FROM NOVEMBER 2010 TO SEPTEMBER 2011.<br /> Pham Thi Kieu Diem, Vu Minh Phuc, Pham Le An<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 149 - 154<br /> Objective: to determin e the percentage of patients with low cardiac output (LCOS) and these relative<br /> factors in first 48 hours after total correction of Tetralogy of Fallot.<br /> Methods: From November 2007 to September 2011, 92 consecutive patients with the diagnosis of TOF<br /> (Tetralogy of Fallot) underwent complete surgical repair at Children’s Hospital 1. All the details including<br /> clinical and paraclinical signs were colleted and analyzed to determine the relative factors of low cardiac output<br /> after total correction of TOF.<br /> Results: the percentage of patients with low cardiac output in first 48 hours after total correction of TOF was<br /> 55.43%, they were treated with albumin 5% and inotropic drugs. Among 51 patients with LCOS, 58.82%<br /> patients had polycythemia, 33.33% had thrombocytopenia, overriding of the aorta  50% was 86.27%,<br /> cardiopulmonary bypass (CPB) time  160 minutes was 27.45%, 92.2% patients was enlarged pulmonary artery<br /> * Khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên hệ: BS. CK1 Phạm Thị Kiều Diễm,<br /> ĐT: 0916412694,<br /> Email: kieudiem84@yahoo.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 149<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> with pericardial, 41.18% patients had monocusp and 37.25% had transannular patch.<br /> Conclusion: the relative factors of low cardiac output are: polycythemia, thrombocytopenia, overriding of the<br /> aorta  50%, cardiopulmonary bypass (CPB) time  160 minutes, monocusp, and enlarged pulmonary artery<br /> with pericardial. So, in these patients, we should monitor hemodynamic for early detection complication of low<br /> cardiac output.<br /> Key words: Tetralogy of Fallot, low cardiac output, relative factors.<br /> giờ đầu hậu phẫu khi thỏa 2 trong các tiêu chuẩn<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> sau: mạch nhanh hay chậm hơn ngưỡng bình<br /> Tứ chứng Fallot là tim bẩm sinh tím thường<br /> thường theo tuổi; mạch nhẹ khó bắt; chi lạnh, ẩm,<br /> gặp nhất trong tất cả bệnh tim bẩm sinh tím ở trẻ<br /> xanh tái; thời gian phục hồi màu da > 3 giây;<br /> em (khoảng 75%). Lillehei đã thành công trong<br /> huyết áp thấp theo tuổi và giới; huyết áp kẹp,<br /> phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot<br /> nước tiểu < 1 ml/kg/giờ. Số liệu thu thập bao gồm<br /> với hệ thống tuần hoàn chéo (cross-circulation)(6).<br /> các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong<br /> Từ đó đến nay, ngành phẫu thuật tim đã có nhiều<br /> và sau phẫu thuật. Các biến số định tính được qui<br /> tiến bộ đáng kể trong việc điều trị triệt để loại tim<br /> ra tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được<br /> bẩm sinh này. Tuy nhiên, giảm cung lượng tim<br /> biểu hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.<br /> sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân<br /> Mối liên quan giữa yếu tố định tính với giảm<br /> chính gây tử vong sớm trong vòng 48 giờ sau<br /> cung lượng tim sau mổ được khảo sát bằng phép<br /> mổ, chiếm 10,7% – 77%(1,3,5). Từ khi triển khai hoạt<br /> kiểm t, mối liên quan giữa các yếu tố định lượng<br /> động phẫu thuật tim hở tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1<br /> với giảm cung lượng tim được khảo sát bằng<br /> từ năm 2007, ngày càng có nhiều trẻ tứ chứng<br /> phép kiểm 2. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p <<br /> Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Giảm<br /> 0,05. Nhập số liệu bằng phần mềm epi.data và<br /> cung lượng tim trong 48 giờ sau phẫu thuật xảy<br /> phân tích số liệu với Stata.<br /> ra với tuần suất cao dẫn đến tử vong sớm sau mổ<br /> KẾT QUẢ<br /> cũng như kéo dài thời gian nằm viện và tăng<br /> nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, tăng chi phí điều<br /> Từ 11-2007 đến 09-2011 có tổng cộng 92 trẻ tứ<br /> trị. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với<br /> chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn<br /> mục đích xác định tỷ lệ cũng như các yếu tố liên<br /> tại bệnh viện nhi đồng 1, gồm 52 nam và 40 nữ,<br /> quan giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ sau<br /> tuổi từ 2 tháng đến 6 tuổi (27,9 ± 17,5 tháng),<br /> mổ ở các bệnh nhi được phẫu thuật sửa chữa<br /> trong đó đa số là từ 1 đến 4 tuổi. Trong giai đoạn<br /> hoàn toàn tứ chứng fallot tại Bệnh Viện Nhi<br /> hậu phẫu sớm có 51 (55,43%) trường hợp giảm<br /> Đồng 1.<br /> cung lượng tim. Các trường hợp này thường xảy<br /> ra vào giờ thứ 6 (5,88 ± 0,82 giờ) sau phẫu thuật.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Trong giai đoạn hậu phẫu sớm có 1 trường hợp<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả hàng<br /> tử vong do giảm cung lượng tim nặng không đáp<br /> loạt ca tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa<br /> ứng với các biện pháp hồi sức.<br /> hoàn toàn tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ 11-2007<br /> Ở nhóm bệnh nhân có giảm cung lượng tim<br /> đến 09-2011. Sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều<br /> (51 trường hợp), nghiên cứu cho thấy đa số bệnh<br /> được theo dõi, điều trị tại khoa hồi sức ngoại với<br /> nhân đều có tím trung ương trước phẫu thuật, với<br /> thở máy, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn,<br /> tỷ lệ SpO2 < 90% là 82,35%, cô đặc máu và giảm<br /> CVP liên tục, theo dõi nước tiểu, bilan xuất nhập<br /> tiểu cầu chiếm tỷ lệ lần lượt là 58,8% và 33,3%.<br /> mỗi giờ, và xét nghiệm khí máu động mạch, ion<br /> Tất cả bệnh nhân không có suy tim trước phẫu<br /> đồ, lactat máu mỗi 4 giờ. Tất cả bệnh nhân được<br /> thuật với động mạch chủ cưỡi ngựa  50% là<br /> chia thành 2 nhóm có và không giảm cung lượng<br /> 86,27%. Về mức độ hẹp động mạch phổi, đa số hẹp<br /> tim. Bệnh nhân có giảm cung lượng tim trong 48<br /> ở cả 3 vị trí dưới van, tại van và trên van, và có 8<br /> <br /> 150<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> trường hợp có tuần hoàn bàng hệ. Đa số bệnh<br /> nhân đều được mở rộng động mạch phổi bằng<br /> mảnh vá (92,16%), trong đó 37,25% được làm<br /> transannular patch, 41,18% được tái tạo van động<br /> mạch phổi 1 mảnh. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể là 159,47 ± 9,85 phút, thời gian kẹp động<br /> mạch chủ 81,63 ± 5,97 phút. Chỉ có 2 trường hợp<br /> suy thận do giảm cung lượng tim nhưng hồi<br /> phục hoàn toàn, không cần thẩm phân phúc<br /> mạc. Nguyên nhân giảm cung lượng tim chủ yếu<br /> là suy chức năng thất phải (41,18%) và thiếu dịch<br /> (35,29%).<br /> Phân tích đơn biến bệnh nhân có giảm cung<br /> lượng tim (nhóm 1) và không có giảm cung<br /> lượng tim (nhóm 2) trong 48 giờ đầu hậu phẫu<br /> cho thấy cô đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch<br /> chủ cưỡi ngựa  50%, thời gian tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể  160 phút, mở rộng động mạch phổi bằng<br /> mảnh vá màng ngoài tim và tái tạo van động<br /> mạch phổi 1 mảnh là các biến có ý nghĩa thống<br /> kê.<br /> Bảng 1: Một số đặc điểm các trường hợp giảm cung<br /> lượng tim<br /> Tần số hay trung bình<br /> 42 (82,35%)<br /> 30 (58,82%)<br /> 17 (33,33%)<br /> <br /> SpO2 < 90%<br /> Cô đặc máu<br /> Giảm tiểu cầu<br /> Động mạch chủ cưỡi ngựa <br /> 50%<br /> Hẹp động mạch phổi cả 3 vị trí<br /> (dưới van, tại van và trên van)<br /> Tuần hoàn bàng hệ<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ<br /> Mở rộng động mạch phổi bằng<br /> mảnh vá<br /> Transannular patch<br /> Tái tạo van động mạch phổi 1<br /> mảnh<br /> <br /> 44 (86,27%)<br /> 26 (50,98%)<br /> 8 (15,69%)<br /> 159,47 ± 9,85 phút<br /> 81,63 ± 5,79 phút<br /> 47 (92,16%)<br /> 19 (37,25%)<br /> 21 (41,18%)<br /> <br /> Bảng 2: Nguyên nhân giảm cung lượng tim (n=51)<br /> Nguyên nhân<br /> Thiếu dịch<br /> Mất máu<br /> Suy thất phải<br /> Suy thất trái<br /> Rối loạn nhịp tim<br /> <br /> Tần số<br /> 13<br /> 4<br /> 21<br /> 4<br /> 9<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 25,4 %<br /> 7,84 %<br /> 41,18 %<br /> 7,84 %<br /> 17,6 %<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Các yếu tố liên quan đến giảm cung lượng<br /> tim<br /> Nhóm 1<br /> (n=51)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> (n=41)<br /> <br /> 9 (17,65%)<br /> <br /> 5 (12,2%)<br /> <br /> Tuổi phẫu thuật<br /> < 1 tuổi<br /> <br /> 36<br /> 1 – 4 tuổi<br /> (70,59%)<br /> 6 (11,76%)<br /> > 4 tuổi<br /> B-T Shunt trước phẫu thuật 3 (5,88%)<br /> 30<br /> Cô đặc máu<br /> (58,82%)<br /> 17<br /> Giảm tiểu cầu<br /> (33,33%)<br /> Động mạch chủ cưỡi ngựa<br /> 44<br /> (86,27%)<br />  50%<br /> 14<br /> Thời gian THNCT  160<br /> (27,45%)<br /> phút<br /> Tái tạo van động mạch<br /> 21<br /> (41,18%)<br /> phổi 1 mảnh<br /> 19<br /> Transannular patch<br /> (37,25%)<br /> Mở rộng động mạch phổi<br /> 47<br /> (92,16%)<br /> bằng mảnh vá<br /> <br /> Giá trị<br /> p<br /> > 0,05<br /> <br /> 28 (68,29%)<br /> 8 (19,51%)<br /> 1 (2,44%) > 0,05<br /> < 0,05<br /> 13 (31,71%)<br /> 3 (7,32%)<br /> 28 (68,29%)<br /> 4 (9,76%)<br /> 8 (19,51%)<br /> 8 (19,51%)<br /> 31 (75,61%)<br /> <br /> < 0,01<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> > 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Sau mổ tứ chứng Fallot, giảm cung lượng tim<br /> thường xảy ra trong vòng 48 giờ đầu hậu phẫu,<br /> vì đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong<br /> trong giai đoạn hậu phẫu sớm sau phẫu thuật<br /> triệt để tứ chứng Fallot trên toàn thế giới trong<br /> giai đoạn phẫu thuật tứ chứng Fallot mới phát<br /> triển. Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 mới bắt đầu<br /> phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot trong 4 năm<br /> gần đây, nên chúng tôi tập trung nghiên cứu các<br /> yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim trong<br /> giai đoạn hậu phẫu sớm để có thể theo dõi, điều<br /> trị kịp thời cũng như tiên lượng trước phẫu thuật.<br /> Kết quả phân tích từ nhóm bệnh nhân cho thấy<br /> nguyên nhân giảm cung lượng tim trong vòng<br /> 48 giờ đầu hậu phẫu chủ yếu là suy thất phải.<br /> Suy thất phải với các triệu chứng như huyết áp<br /> tụt, CVP cao, gan to hơn so với lúc ra giờ đầu hậu<br /> phẫu, có 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,18%. Suy<br /> thất phải là một nguyên nhân thường gặp gây<br /> giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ chứng<br /> Fallot do lòng thất phải nhỏ, độ đàn hồi thất phải<br /> kém nên không chịu được áp lực đổ đầy cao sau<br /> phẫu thuật, và thường chức năng thất phải hồi<br /> <br /> 151<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> phục sau 3 – 5 ngày. Woodson cũng ghi nhận<br /> giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu sau mổ do<br /> suy thất phải trong nghiên cứu của mình là<br /> 12%(11).<br /> Theo y văn các yếu tố liên quan đến giảm<br /> cung lượng tim cũng như tử vong sau phẫu thuật<br /> là: tuổi, mức độ nặng của thiểu sản chỗ nối thân<br /> động mạch phổi – thất phải, transannular patch<br /> (mảnh vá xuyên vòng van), P thất phải/thất trái<br /> cao, phẫu thuật tạm thời trước đó, thời gian tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể kéo dài, Hct trước mổ cao, bất<br /> thường của động mạch phổi, chu vi vòng van<br /> động mạch phổi nhỏ. Trong nghiên cứu này,<br /> trong tất cả các trường hợp giảm cung lượng tim,<br /> kết quả phân tích ghi nhận các yếu tố liên quan<br /> đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ<br /> chứng Fallot tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là cô đặc<br /> máu, giảm tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa <br /> 50%, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể  160<br /> phút, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh và mở<br /> rộng động mạch phổi bằng mảnh vá.<br /> <br /> Lứa tuổi phẫu thuật<br /> Thất phải bắt đầu phì đại trong một thời gian<br /> ngắn sau sinh, và liên tục cho đến khi trẻ lớn, và<br /> bắt đầu không hồi phục khi trẻ 4 tuổi, bên cạnh<br /> đó tình trạng thiếu oxy mãn sẽ dẫn đến tổn<br /> thương cơ tim và các cơ quan khác như não,<br /> thận, phổi, gan…Vì vậy, sau 4 tuổi thì thất phải<br /> bị tăng áp lực không hồi phục, đây là yếu tố tiên<br /> lượng tử vong sau này. Wang XW trong nghiên<br /> cứu đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tứ<br /> chứng Fallot ghi nhận tuổi là phẫu thuật nhỏ là<br /> yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim(9). Tuy<br /> nhiên kết quả cho thấy tuổi phẫu thuật không<br /> phải là yếu tố liên quan. Có thể tất cả trẻ đã được<br /> phẫu thuật từ rất sớm khi phát hiện ra triệu<br /> chứng, nên những trẻ trên 4 tuổi được phẫu thuật<br /> là những trẻ tím nhẹ hay không tím, triệu chứng<br /> lâm sàng nhẹ nên nguy cơ giảm cung lượng tim<br /> không có khác biệt so với trẻ nhỏ hơn, có thể do<br /> những tiến bộ trong phẫu thuật, hồi sức mà hiện<br /> nay tuổi không còn là yếu tố nguy cơ nữa, hay có<br /> thể do số trẻ có tuổi nhỏ được phẫu thuật ít nên<br /> không tìm thấy mối liên quan.<br /> <br /> 152<br /> <br /> B-T Shunt trước mổ<br /> Kirlin ghi nhận phẫu thuật tạm thời trước đó<br /> nhiều hơn 1 lần làm tăng nguy cơ tử vong sau<br /> mổ do động mạch phổi có nguy cơ bị biến dạng<br /> do phẫu thuật tạo shunt trước đó(4). Nhưng<br /> chúng tôi ghi nhận không có sự ảnh hưởng của<br /> B-T shunt lên tình trạng giảm cung lượng tim.<br /> Phạm Nguyễn Vinh cũng ghi nhận B-T shunt<br /> trước phẫu thuật không liên quan đến giảm cung<br /> lượng tim nặng sau mổ với tỷ lệ bệnh nhân B-T<br /> shunt trước phẫu thuật trong nhóm có giảm<br /> cung lượng tim nặng và không giảm cung lượng<br /> tim lần lượt là 6,9% và 14,7%(8).<br /> <br /> Cô đặc máu<br /> Kết quả nghiên cứu ghi nhận Hct > 60% có<br /> liên quan đến giảm cung lượng tim sau mổ.<br /> Kirlin ghi nhận Hct trước mổ cao làm tăng nguy<br /> cơ tử vong của hậu phẫu sớm(5,6). Nghiên cứu của<br /> Phạm Nguyễn Vinh tại viện tim cho thấy Hct ><br /> 60% là yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim<br /> nặng(8). Hct trước mổ càng cao chứng tỏ tình<br /> trạng thiếu oxy mô càng nặng, mô cơ tim càng<br /> dễ bị ảnh hưởng sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể,<br /> dễ dẫn đến giảm cung lượng tim.<br /> <br /> Giảm tiểu cầu<br /> Tỷ lệ giảm tiểu cầu trong nhóm giảm cung<br /> lượng tim là 33,33% cao hơn 7,32% trong nhóm<br /> không giảm cung lượng tim. Trẻ giảm tiểu cầu<br /> chứng tỏ trẻ tím nặng, cho nên cùng với mao<br /> mạch phổi phát triển bất thường, rối loạn đông<br /> máu cộng với sự bất hoạt tiểu cầu do hậu quả của<br /> chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nên trẻ sẽ có xu<br /> hướng chảy máu sau mổ hay thoát dịch qua<br /> khoang thứ ba gây giảm cung lượng tim do giảm<br /> tiền tải.<br /> <br /> Động mạch chủ cưỡi ngựa  50<br /> Đây là yếu tố liên quan đến giảm cung lượng<br /> tim vì trên trẻ này, mức độ cưỡi ngựa càng nhiều<br /> chứng tỏ thất phải hẹp càng nặng, bệnh nhân sẽ<br /> nhận hậu quả của thiếu oxy mô và những bất lợi<br /> của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, nên dễ suy chức<br /> năng thất phải hơn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ≥ 160 phút<br /> thì làm tăng nguy cơ giảm cung lượng tim sau<br /> mổ. Nghiên cứu của Phạm Nguyễn Vinh cũng<br /> ghi nhận nguy cơ giảm cung lượng tim tăng có ý<br /> nghĩa khi thời gian này ≥ 105 phút(8).<br /> Hashemzadeck thì ghi nhận nguy cơ tử vong<br /> tăng cao hơn khi thời gian tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể > 120 phút(2). Các bệnh nhân tứ chứng Fallot<br /> nói riêng và tim bẩm sinh tím nói chung có<br /> màng mao mạch phổi bất thường, do đó rất nhạy<br /> đối với tác động bất lợi của chạy tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể. Sau mổ tim hở, các bệnh nhân này thường<br /> có hiện tượng thoát dịch vào mô kẽ gây phù mô<br /> kẽ và thoát dịch vào các khoang màng phổi,<br /> màng bụng. Trên 1 tâm thất phải phì đại, phù cơ<br /> tim cộng với miếng màng ngoài tim cứng dùng<br /> để nới rộng buồng thoát thất phải càng làm suy<br /> giảm chức năng tâm thất phải. Do đó, trên bệnh<br /> nhân chạy tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài thì cơ<br /> tim càng bị tổn thương và dẫn đến rối loạn cơ tim<br /> sau phẫu thuật.<br /> <br /> Transannular patch<br /> Theo một số tác giả như Klinner và Nollert,<br /> xẻ vòng van động mạch phổi là một yếu tố nguy<br /> cơ của tử vong hậu phẫu sớm(7). Kirlin nhận thấy<br /> xẻ vòng van không phải là một yếu tố nguy cơ<br /> độc lập của tử vong hậu phẫu sớm(5). Nghiên cứu<br /> của Phạm Nguyễn Vinh tại Viện Tim cũng ghi<br /> nhận kết quả tương tự, xẻ vòng van không là yếu<br /> tố nguy cơ của giảm cung lượng tim sau phẫu<br /> thuật(8). Xẻ vòng van ĐM phổi cần thiết nếu có<br /> hẹp tại vị trí này, nhằm giải phóng tắt nghẽn của<br /> buồng tống thất phải, làm giảm tỉ lệ P thất phải /<br /> thất trái sau mổ và vẫn được thực hiện ở nhiều<br /> trung tâm phẫu tim trên thế giới. Vì vậy, xẻ vòng<br /> van động mạch phổi có phải là yếu tố nguy cơ<br /> hay không hiện vẫn còn chưa rõ. Tuy nhiên, tái<br /> tạo van động mạch phổi 1 mảnh là yếu tố liên<br /> quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật,<br /> đây là những trường hợp không bảo tồn được van<br /> động mạch phổi, phù hợp với nhận định của<br /> Kirlin(6).<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sử dụng miếng vá màng ngoài tim để mở<br /> rộng buồng thoát thất phải và động mạch<br /> phổi<br /> Là yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim<br /> sau phẫu thuật. Mức độ nặng của hẹp van động<br /> mạch phổi biểu hiện bằng nhu cầu sử dụng<br /> miếng vá để mở rộng động mạch phổi. Muriel D.<br /> Wolf ghi nhận nguy cơ tử vong cao hơn ở nhóm<br /> mà miếng vá mở rộng lên động mạch phổi so với<br /> nhóm mà miếng vá chỉ giới hạn ở thất phải(10).<br /> Kirlin trong nghiên cứu của mình cho kết quả tử<br /> vong ở nhóm có miếng vá là 19% trong khi ở<br /> nhóm không có miếng vá là 7%, tác giả cũng ghi<br /> nhận tỷ lệ tử vong có giảm từ 15% xuống 7% từ<br /> 1960 – 1964 là do giảm sử dụng mảnh vá để mở<br /> rộng buống tống thất phải(4,5).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tỷ lệ giảm cung lượng tim trong 48 giờ sau<br /> phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot là<br /> 55,43% và nguyên nhân chủ yếu là suy thất phải.<br /> Tình trạng cô đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch<br /> chủ cưỡi ngựa  50%, thời gian tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể  160 phút, mở rộng động mạch phổi bằng<br /> mảnh vá, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là<br /> các yếu tố có liên quan đến giảm cung lượng tim<br /> trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa chữa hoàn<br /> toàn tứ chứng Fallot tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1,<br /> do đó cần phải lưu ý các trường hợp có các đặc<br /> điểm kể trên để có các biện pháp can thiệp điều trị<br /> kịp thời. Tuy nhiên, gần đây Bệnh Viện Nhi Đồng<br /> 1 đã có nhiều kinh nghiệm trong việc phẫu thuật,<br /> chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi sức<br /> sau mổ, vì vậy, tỷ lệ giảm cung lượng tim sau<br /> phẫu thuật có thể thấp hơn, và cần có nhiều<br /> nghiên cứu sâu hơn để đánh giá thêm các yếu tố<br /> liên quan thật sự đến tình trạng giảm cung lượng<br /> tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng<br /> Fallot.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Chittithavorn V, Rergkliang C (2006), "Predicted Outcome after<br /> Repair of Tetralogy of Fallot by Postoperative Pressure Ratio<br /> between Right and Left Ventricle." J Med Assoc Thai, 89 (1), pp<br /> 43-50.<br /> <br /> 153<br /> <br />