Một số biến chứng sau mổ sọ giảm áp ở bệnh nhân mở sọ giảm áp tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP<br /> Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) được mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 tại<br /> Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103. Phân tích các triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp<br /> và cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật.<br /> Biến chứng sau mổ gặp ở 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ<br /> ngoài màng cứng và dưới màng cứng đối bên gặp ở thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não ra ngoài<br /> sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 10,8 ± 5,2 ngày, viêm<br /> nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật 1 - 4 tuần. Hội chứng khuyết hổng<br /> xương sọ và giãn não thất xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật.<br /> Như vậy, với BN có điểm GCS < 8, > 50 tuổi, các biến chứng thường nặng hơn, kết quả nghiên<br /> cứu này giúp phẫu thuật viên dự đoán và ngăn ngừa biến chứng, qua đó tìm phương pháp điều trị<br /> thích hợp để cải thiện kết quả sau mổ.<br /> * Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng.<br /> <br /> COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in<br /> PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT<br /> 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from<br /> January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively. The rates of complications secondary<br /> to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical<br /> factors associated with the development of complications and the poor outcome.<br /> Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients<br /> (51.8%). Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including:<br /> cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma<br /> contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid<br /> leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days).<br /> Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between<br /> one and four weeks postoperation. Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed<br /> after one month postoperation.<br /> Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to<br /> the occurrence of one of the above-mentioned complications. These results should help neurosurgeons<br /> anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of<br /> complications and improve clinical outcomes.<br /> * Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication.<br /> * Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> PGS. TS. Vũ Văn Hòe<br /> <br /> 101<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> §ÆT VÊN §Ò<br /> Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề<br /> nhức nhối của loài người, là gánh nặng cho<br /> toàn thế giới. CTSN thường gây hội chứng<br /> tăng áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị CTSN là<br /> giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu<br /> não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não.<br /> Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng<br /> với điều trị nội khoa, do đó, phương pháp mở<br /> sọ giải áp được đặt ra để điều trị cho những<br /> BN này, nhưng rối loạn chức năng thần kinh<br /> khi sử dụng phương pháp này chưa được<br /> nghiên cứu và theo dõi. Phương pháp phẫu<br /> thuật này được chỉ định tương đối rõ ràng, kỹ<br /> thuật khá đơn giản, nhưng biến chứng của<br /> nó không hề đơn giản và ảnh hưởng rất lớn<br /> đến cuộc sống của người bệnh sau mổ. Việc<br /> phẫu thuật khi có chỉ định, mặc dù có thể cứu<br /> chữa người bệnh, nhưng biến chứng phẫu<br /> thuật không đơn giản, do vậy, phải có chỉ<br /> định rất chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước<br /> phẫu thuật. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 54<br /> BN được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm<br /> biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất<br /> lượng cuộc sống của BN.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Hồi cứu 54 BN được mở sọ giải áp tại<br /> Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện<br /> 103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp:<br /> <br /> + BN có GCS < 8 điểm, phù não một<br /> bên hoặc hai bên mà đường giữa bị đè<br /> đẩy > 5 mm trên CT-scan sọ não.<br /> + Tri giác giảm > 2 điểm GCS, giảm<br /> phản xạ đồng tử với ánh sáng khi đang<br /> điều trị bảo tồn.<br /> + Đồng tử hai bên đứng yên, nhưng<br /> còn phản xạ thân não.<br /> + Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực<br /> nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt<br /> máy đo áp lực nội sọ ICP.<br /> + Phù não lớn nhưng không có máu tụ<br /> trong sọ.<br /> Chống chỉ định với những BN mất<br /> phản xạ thân não.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> BN được mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ,<br /> chùng và rộng màng cứng, có thể cắt bỏ<br /> thùy não nếu cần. Kích thước xương sọ<br /> cần mở ở một bên bán cầu vùng trán thái<br /> dương đỉnh với đường kính tối thiểu<br /> khoảng 12 cm theo các chiều. Với BN mở<br /> sọ vùng trán, nền sọ trước ít nhất cần<br /> mở từ nền sọ trước tới khớp trán đỉnh.<br /> Lấy bỏ máu tụ dưới màng cứng và ngoài<br /> màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập<br /> và tổ chức não đã hóa giáng.<br /> * Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau<br /> mở sọ giảm áp:<br /> Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh<br /> sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS<br /> (Glasgow outcome scale) gồm 5 mức độ:<br /> tốt, khá, trung bình, kém, tử vong. Tình<br /> trạng lâm sàng được đánh giá theo thang<br /> điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale),<br /> tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức<br /> độ đè đẩy đường giữa trên CT scan…<br /> <br /> 104<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> 54 BN (36 nam và 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, được mở sọ giảm áp. Nguyên nhân hay<br /> gặp nhất là tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động<br /> 4 - 9 điểm, đa số mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở 1 bên (59,2%), mất phản xạ<br /> đồng tử với ánh sáng 2 bên (25,9%), đường giữa đè đẩy > 10 mm (77,7%). 54,6% BN<br /> có ≥ 1 biến chứng, các biến chứng xảy ra ở thời gian khác nhau sau mổ. Yang và CS<br /> (Hàn Quốc, 2006) chia ra 3 loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy ra trong 1 tuần<br /> sau mổ), muộn (từ ngày 8 - 30), biến chứng xa (sau 1 tháng).<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ.<br /> ĐẶC<br /> ĐIỂM<br /> <br /> NGUYÊN NHÂN<br /> <br /> TUỔI<br /> <br /> ĐIỂM GCS<br /> <br /> 15 50<br /> <br /> > 50<br /> <br /> Tai<br /> nạn<br /> giao<br /> thông<br /> <br /> Tai<br /> nạn<br /> lao<br /> động<br /> <br /> 3-5 6-9<br /> <br /> n<br /> <br /> 42<br /> <br /> 12<br /> <br /> 48<br /> <br /> 6<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 77,7<br /> <br /> 22,3<br /> <br /> 88,8<br /> <br /> 11,2<br /> <br /> 11,2<br /> <br /> PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ<br /> <br /> DI LỆCH ĐƯỜNG<br /> GIỮA<br /> <br /> Có < 10 mm > 10 mm<br /> phản<br /> xạ<br /> <br /> Mất<br /> phản<br /> xạ 2B<br /> <br /> Mất<br /> phản<br /> xạ 1B<br /> <br /> 48<br /> <br /> 0<br /> <br /> 14<br /> <br /> 32<br /> <br /> 8<br /> <br /> 42<br /> <br /> 88,8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 25,9<br /> <br /> 59,2<br /> <br /> 14,9<br /> <br /> 77,7<br /> <br /> 2. Biến chứng hay gặp và thời gian xảy ra biến chứng.<br /> Bảng 2:<br /> SỐ LƯỢNG<br /> <br /> %<br /> <br /> SỐ NGÀY TRUNG BÌNH XẢY RA BIẾN CHỨNG<br /> <br /> Tụ dịch dưới màng cứng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 29,6<br /> <br /> 7 - 18<br /> <br /> Thoát vị não ra ngoài<br /> <br /> 10<br /> <br /> 18,5<br /> <br /> 4 - 10<br /> <br /> Phình dập não<br /> <br /> 8<br /> <br /> 14,8<br /> <br /> 1-4<br /> <br /> Tràn dịch não sau chấn thương<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,9<br /> <br /> 30 - 60<br /> <br /> Hội chứng khuyết sọ<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,9<br /> <br /> 60 - 120<br /> <br /> Máu tụ đối bên sau mở sọ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> 6 - 56 giờ<br /> <br /> Nhiễm trùng sau mổ<br /> <br /> 6<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> 7 - 14<br /> <br /> Động kinh sau mổ<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,9<br /> <br /> 2-5<br /> <br /> Rò dịch não tủy qua vết mổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,4<br /> <br /> 4 - 12<br /> <br /> BIẾN CHỨNG<br /> <br /> Theo quan điểm của Yang và CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy ra khi một bên<br /> bán cầu bị giãn căng, hoặc dập não xuất huyết ở một bên bán cầu hoặc phía đối bên với<br /> bên mở sọ biểu hiện trên hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ. Tụ dịch dưới màng cứng khi<br /> xuất hiện một khoang dịch dưới màng cứng trên nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não. Thoát vị<br /> não ra ngoài khi tổ chức não thoát khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm.<br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> Động kinh sau mổ thấy ở một hoặc<br /> nhiều cơn sau phẫu thuật. Tràn dịch não<br /> sau chấn thương có thể do: giãn các não<br /> thất không chỉ vì teo não, xảy ra trong 6<br /> tháng đầu sau phẫu thuật với biểu hiện<br /> rối loạn thần kinh.<br /> Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm<br /> triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ,<br /> thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng<br /> thần kinh sau mở sọ giảm áp. Trên hình<br /> ảnh CT-scan sọ não thấy: hiện tượng lõm<br /> tổ chức não ở vùng khuyết sọ.<br /> Biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch<br /> dưới màng cứng (29,6%), thoát vị não ra<br /> ngoài (18,5%), phình não, động kinh…<br /> kết quả này phù hợp với nghiên cứu của<br /> Young Je Son và CS (Hàn Quốc, 2010)<br /> [6], Juan Sahuquillo và CS (Tây Ban Nha,<br /> 2009) về biến chứng hay gặp sau mở sọ<br /> giảm áp.<br /> Biến chứng sớm: chúng tôi gặp 3,7%<br /> máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ<br /> dưới màng cứng và ngoài màng cứng),<br /> phình não 14,8%, động kinh sau mổ<br /> 12,9%, thoát vị não ra ngoài 18,5%, rò<br /> dịch não tủy 7,4%.<br /> Phình não tiến triển hoặc máu tụ nội<br /> sọ sau mổ có thể gặp sau khi mở sọ giảm<br /> áp đối bên hoặc mở sọ giảm áp nửa bán<br /> cầu. Biến chứng này có thể có do trong<br /> phẫu thuật chèn bông hoặc do đè ép quá<br /> mức vào tổ chức não lành, thường phát<br /> triển sớm sau khi mở sọ giảm áp. Có thể<br /> phát hiện sớm biến chứng này bằng theo<br /> dõi áp lực nội sọ, việc phát hiện và điều trị<br /> kịp thời mang lại kết quả tốt.<br /> <br /> Cơ chế của động kinh sau mổ vẫn<br /> chưa được giải thích một cách đầy đủ,<br /> những biểu hiện kích thích vật vã hoặc co<br /> giật nhỏ có thể là dấu hiệu tiềm tàng của<br /> động kinh. Sử dụng thuốc chống động<br /> kinh sau mổ có thể phòng ngừa cơn động<br /> kinh. 7/54 BN (12,9%) trong nghiên cứu<br /> này xuất hiện cơn động kinh, sau đó mất<br /> khi sử dụng thuốc chống động kinh.<br /> Thoát vị não ra ngoài được hiểu là do<br /> phù não lớn, do đó, đã đè ép vào hệ<br /> thống tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng<br /> tắc các mạch dẫn xoang, phù não và<br /> thoát vị nhu mô não. Mở sọ rộng cùng với<br /> tạo hình chùng màng cứng sẽ tránh hiện<br /> tượng thắt tổ chức não và tĩnh mạch, giúp<br /> não nở một khoảng rộng, hạn chế đè ép<br /> vào hệ thống tĩnh mạch về xoang gây phù<br /> não. Chúng tôi gặp 10/54 BN (18,5%) có<br /> thoát vị não, mặc dù đường kính mở sọ<br /> tối thiểu 12 cm. Tuy nhiên, biến chứng<br /> này cũng ít gặp ở những trường hợp cắt<br /> thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình<br /> hoặc áp lực tưới máu não<br /> > 70<br /> mmHg.<br /> Rò dịch não tủy cũng gặp ở 4/54 BN<br /> (7,4%), điều này do vá màng cứng không<br /> kín, sau khi mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn<br /> định.<br /> Kết quả trên phù hợp với các tác giả<br /> trong nước như Nguyễn Đình Hưng,<br /> Nguyễn Công Tô (Bệnh viện Xanh Pôn,<br /> 2009), nguyên nhân và cơ chế phát sinh<br /> cũng phù hợp với nhận xét của Abrar A<br /> Wani và CS (Ấn Độ, 2009), Yeong Seob<br /> Chung, Sang Hyung Lee và CS (Hàn<br /> Quốc, 2010).<br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> + Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau<br /> mổ (11,1%). Những BN này được làm<br /> sạch ổ nhiễm trùng, 3 BN phải mổ nạo tổ<br /> chức viêm trước khi đặt lại xương sọ,<br /> dùng kháng sinh ổn định. Tụ dịch dưới<br /> màng cứng gặp ở 16 BN (29,6%), đây là<br /> biến chứng hay gặp nhất, chỉ phẫu thuật<br /> khi tụ dịch gây triệu chứng thần kinh do<br /> khối dịch chèn ép vào tổ chức não.<br /> Tụ dịch dưới màng cứng là do thay đổi<br /> động lực học lưu thông dịch não tủy.<br /> Trong một số nghiên cứu gần đây, tụ dịch<br /> dưới màng cứng hay xảy ra từ ngày thứ 5<br /> đến tuần thứ 3 sau mổ và là biến chứng<br /> hay gặp nhất (29,6%) sau mở sọ giảm áp<br /> và chỉ can thiệp phẫu thuật ở những BN<br /> có các biểu hiện thiếu hụt thần kinh khi có<br /> tụ dịch dưới màng cứng.<br /> <br /> BN này được đặt dẫn lưu não thất ổ bụng<br /> hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, sau đó tạo<br /> hình xương sọ đều ổn định.<br /> <br /> Viêm não màng não là biến chứng làm<br /> tăng tỷ lệ tử vong và di chứng ở những<br /> BN mở sọ giảm áp. Tụ cầu vàng (loại có<br /> ở da BN) là nguyên nhân hay gặp nhất<br /> gây nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm não<br /> màng não. Các tác giả cho rằng để hạn<br /> chế biến chứng này, cần làm sạch da<br /> đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm<br /> sóc vết mổ tốt mới hạn chế tỷ lệ biến<br /> chứng này.<br /> <br /> Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi),<br /> trước mổ điểm GOS thấp thì tỷ lệ biến<br /> chứng cao hơn.<br /> <br /> + Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch<br /> não (giãn não thất). Các BN này được mổ<br /> tạo hình lại xương sọ có hoặc không kết<br /> hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ<br /> BN ổn định. 7 BN (12,9%) có hội chứng<br /> khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, các<br /> triệu chứng cải thiện và khỏi hoàn toàn.<br /> Não úng thủy sau mở sọ giảm áp là do<br /> tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc<br /> mất hoạt động của tuần hoàn dịch não tủy<br /> bình thường. Chúng tôi gặp 12,9%, nh÷ng<br /> <br /> Hội chứng khuyết xương sọ được<br /> Grant và Norcross mô tả đầu tiên năm<br /> 1939, gồm các triệu chứng đau đầu, co<br /> giật, rối loạn tâm thần và thay đổi hành vi.<br /> Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ<br /> xương sọ sẽ lõm xuống do mất sự chống<br /> đỡ của xương sọ, áp lực khí quyển sẽ<br /> làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào<br /> não, làm hẹp khoang dưới nhện, đè ép<br /> trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu<br /> thông dịch não tủy và áp lực tưới máu<br /> não. Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội<br /> chứng này. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi, 12,9% BN có hội chứng này và biến<br /> mất khi tạo hình sọ.<br /> <br /> * Kết quả điều trị theo thang điểm<br /> GOS:<br /> Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); khá<br /> (GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình<br /> (GO3): 8 BN (14,8%); kém (GOS 2): 2 BN<br /> (3,8%); tử vong (GOS 1): 4 BN (7,6%).<br /> Qua theo dõi sau 6 tháng và đánh giá<br /> theo thang điểm GOS, 4 BN tử vong sau<br /> mổ mở sọ giải áp 1 tháng với GOS = 1<br /> điểm, trong số này, 2 BN phù não sau mổ<br /> tử vong, 2 BN không đáp ứng điều trị<br /> hoặc có tổn thương kết hợp khác trước<br /> mổ. 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức<br /> năng tốt ở 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5),<br /> không cải thiện chức năng thần kinh ở 10<br /> BN (18,6%) với GOS = 2,3.<br /> 106<br /> <br />