Kết quả ban đầu nội soi mật - tụy ngược dòng cấp cứu điều trị rò mật sau phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BAN ĐẦU NỘI SOI MẬT - TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU ĐIỀU<br /> TRỊ RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT<br /> Lê Quang Nhân*, Phạm Minh Hải**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị<br /> rò mật sau phẫu thuật.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 7<br /> trường hợp được NSMTND cấp cứu trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học<br /> Y Dược TP HCM.<br /> Kết quả: Có 5 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,4 tuổi. Trong đó có<br /> 4 trường hợp sau cắt túi mật có rò mật ở ống túi mật do viêm hẹp Oddi (có 3 nam và 1 nữ), 1 trường hợp sau cắt<br /> túi mật có rò mật ở ống túi mật do có sỏi túi mật trôi xuống ống mật chủ (OMC), 1 trường hợp sau cắt gan HPT<br /> VII-VIII có rò mật và 1 trường hợp sau cắt túi mật có rò mật do tổn thương ống gan chung. Các trường hợp trên<br /> đều được cắt cơ vòng kéo sỏi OMC (nếu có sỏi) hoặc đặt stent đường mật (nếu có viêm hẹp Oddi hoặc tổn thương<br /> đường mật típ A theo phân loại Strasburg). Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày. Stent đường mật được<br /> rút sau 8 tuần.<br /> Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong chẩn đoán<br /> và điều trị rò mật sau phẫu thuật.<br /> Từ khóa: Nội soi mật - tụy ngược dòng, ống mật chủ, ống gan chung, rò mật sau mổ, tổn thương đường<br /> mật.<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP IN TREAMENT OF POSTOPERATIVE BILE LEAKAGE<br /> Le Quang Nhan, Pham Minh Hai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 123 - 126<br /> Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in<br /> treatment of postoperative bile leakage.<br /> Method: This is a case series study of 7 patients. These patients were treated by emergency ERCP from Jan<br /> 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city.<br /> Results: There were 5 males and 2 females with mean age 58.4. Of them, there were 4 cases of bile leakage<br /> after cholecystectomy caused by chronic inflammation and fibrosis of sphincter of Oddi (1 male and 5 female<br /> patients), 1 case of bile leakage after cholecystectomy caused by falling stone in CBD, 1 case of bile leakage after<br /> hepatectomy of right superior portion and 1 case of bile leakage after cholecystectomy caused by CHD injury.<br /> These cases were treated by sphincterotomy and extraction the CBD stone (if the cause was CBD stone) or<br /> stenting (if the cause was a chronic inflammation and fibrosis of sphincter of Oddi or type A bile duct injury of<br /> Strasburg classification). Average length of stay is 6.2 days. The stent was removed 8 weeks later.<br /> Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in diagnosis and<br /> treatment of postoperative bile leakage.<br /> <br /> <br /> *Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS BS. Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), common bile duct (CBD), common<br /> hepatic duct (CHD), postoperative bile leakage, bile duct injury, Strasburg classification.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Cách tiến hành:<br /> Rò mật do tổn thương đường mật sau phẫu Bệnh nhân có chỉ định NSMTND với các kết<br /> thuật là một tai biến và biến chứng rất nặng có quả đông máu INR PT < 1,3.<br /> thể xảy ra sau cắt túi mật, sau cắt gan... Phẫu Trong khi NSMTND có gây mê nội khí quản,<br /> thuật đã từ lâu được xem là phương pháp điều sau khi thông thành công vào đường mật chính,<br /> trị hữu hiệu nếu có tổn thương đường mật phức chúng tôi bơm thuốc cản quang tan trong nước<br /> tạp nhưng phẫu thuật có tỉ lệ tử vong khá cao từ để chẩn đoán mức độ tổn thương đường mật.<br /> 3 - 18%(3). Tuy nhiên, đối với các tổn thương nhỏ Nếu tổn thương đường mật típ A theo phân loại<br /> ở đường mật sau phẫu thuật, NSMTND được Strasburg kèm có sỏi ống mật chủ (OMC), chúng<br /> xem là phương tiện chẩn đoán đồng thời có thể tôi cắt cơ vòng Oddi rộng khoảng 75% và kéo sỏi<br /> can thiệp điều trị các tổn thương đường mật đơn bằng rọ Dormia. Nếu không có sỏi, chúng tôi đặt<br /> giản với tỉ lệ thành công 92,31%(5). 1 stent nhựa 10F dài 7 cm dẫn lưu mật từ ống<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm gan chung xuống tá tràng.<br /> đánh giá kết quả ban đầu của NSMTND cấp cứu Đối với các trường hợp NSMTND thành<br /> được thực hiện tại Bệnh viện của chúng tôi trong công, từ ngày thứ nhất sau NSMTND, bệnh<br /> điều trị rò mật sau phẫu thuật. nhân ăn uống bình thường kèm dùng thuốc<br /> Mục tiêu nghiên cứu kháng sinh điều trị.<br />  Xác định tỉ lệ thành công của NSMTND cấp KẾT QUẢ<br /> cứu trong điều trị rò mật sau phẫu thuật. Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, tại<br />  Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến và biến khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> chứng của NSMTND (bao gồm chảy máu, HCM, chúng tôi đã thực hiện NSMTND cấp cứu<br /> viêm tụy cấp tiếp diễn, thủng gây viêm cho 5 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ.<br /> phúc mạc). Tuổi trung bình của bệnh nhân: 58,4 ± 10,6<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU tuổi.<br /> Tổng số ca Nam Nữ<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Sau cắt túi mật có rò mật ở 4 3 1<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. ống túi mật do viêm hẹp Oddi<br /> Sau cắt túi mật có rò mật ở 1 1 0<br /> Đối tượng nghiên cứu ống túi mật do có sỏi túi mật<br /> Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn rớt xuống ống mật chủ<br /> đoán rò mật sau phẫu thuật có chỉ định Sau cắt gan HPT VII-VIII có rò 1 1<br /> mật<br /> NSMTND cấp cứu. Sau cắt túi mật có rò mật do 1 0 1<br /> tổn thương ống gan chung<br /> Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu<br /> Tổng số ca 7 5 2<br /> Bệnh nhân trên 15 tuổi.<br /> Các phương pháp NSMTND điều trị rò<br /> Bệnh nhân có rò mật sau phẫu thuật típ A<br /> theo phân loại Strasburg.<br /> mật sau phẫu thuật<br /> - Cắt cơ vòng Oddi kèm kéo sỏi OMC, sỏi<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> này có được do trôi từ túi mật xuống. Sau<br /> Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi hoặc không đồng NSMTND, kiểm tra thấy không sót sỏi mật khi<br /> ý NSMTND. kéo bằng bóng và chụp hình đường mật kiểm<br /> Bệnh nhân có tổn thương đứt đôi hoặc hẹp tra trước khi kết thúc NSMTND cấp cứu, sau<br /> hoàn toàn đường mật ngoài gan.<br /> <br /> <br /> 124 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đó kiểm tra bằng siêu âm bụng trước khi xuất rách đường mật gây rò mật, trong đó có phân<br /> viện và khi tái khám sau 1 tháng. loại theo Trasburg giúp dễ nhớ khi thực hành<br /> - Cắt cơ vòng Oddi kèm đặt 1 stent nhựa lâm sàng. Trong phân loại tổn thương đường<br /> 10F dài 7cm điều trị tổn thương típ A theo mật theo Trasburg, típ A là các tổn thương gây<br /> Strasburg hoặc do viêm hẹp Oddi gây rò mật rò mật từ ống túi mật hoặc các ống mật nhỏ ở<br /> sau cắt túi mật. giường túi mật. Các típ khác là các tổn thương<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày. đường mật phức tạp cần phải mổ tạo hình hoặc<br /> Khi xuất viện, các bệnh nhân đều có cung lượng nối mật - ruột. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề<br /> rò mật ≤ 50 ml / ngày với lâm sàng không có hội cập đến các trường hợp tổn thương đường mật<br /> chứng nhiễm trùng, không đau bụng. típ A theo Strasburg.<br /> Kết quả qua theo dõi trong 1 tháng không Theo y văn, có 3 phương pháp điều trị rò<br /> thấy có tai biến và biến chứng. mật bao gồm: phẫu thuật, dẫn lưu đường mật<br /> xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic<br /> Thời gian rút stent: sau 2 tháng.<br /> biliary drainage, PTBD), NSMTND đặt stent.<br /> BÀN LUẬN Phẫu thuật có thể giải quyết triệt để các tổn<br /> Tổn thương đường mật gây rò mật là một tai thương đường mật phức tạp nhưng phẫu thuật<br /> biến, biến chứng nặng nề trong phẫu thuật có tỉ lệ tử vong khá cao từ 3 - 18%(3). Phương<br /> đường mật, tổn thương đường mật sau phẫu pháp điều trị kế tiếp là dẫn lưu đường mật<br /> thuật có thể là trít hẹp gây tắc mật hoặc vết rách xuyên gan qua da (PTBD) chỉ có chỉ định khi có<br /> đường mật gây rò mật. Nguyên nhân của tổn giãn đường mật trong gan, nhưng lại có thể xảy<br /> thương đường mật thường gặp ở 2 nhóm phẫu ra nguy cơ chảy máu và rò mật từ chỗ chọc<br /> thuật. Nhóm nguyên nhân thứ nhất liên quan xuyên gan. NSMTND dẫn lưu mật vào trong<br /> đến mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ. Nhóm lòng ruột giúp hạn chế rò mật qua chỗ tổn<br /> nguyên nhân thứ hai liên quan đến các phẫu thương đường mật, nhờ đó giúp các vết rách này<br /> thuật cắt dạ dày, cắt gan và tụy, ghép gan... tự lành. Khi kiểm tra bằng cách chụp hình<br /> Nguyễn Tấn Cường và cộng sự(5) nhận thấy rằng đường mật sau NSMTND đặt ống thông mũi -<br /> rò mật xảy ra nhiều nhất sau mổ chấn thuong mật, Pinkas(6) nhận thấy thời gian trung bình để<br /> bụng có tổn thương gan và sau mổ cắt túi mật. lành tổn thương đường mật típ A theo phân loại<br /> Rò mật thường có biểu hiện trong tuần đầu Strasburg là 4,7 ± 0,9 ngày. Để đạt được mục<br /> sau mổ. Các biểu hiện lâm sàng của rò mật có đích dẫn lưu mật qua NSMTND, chúng ta có thể<br /> thể là sau mổ bệnh nhân có đau bụng âm ỉ, bụng đặt ống thông mũi - mật hoặc stent đường mật.<br /> to dần do dịch mật chảy vào xoang bụng, có thể Khi đặt ống thông mũi - mật, chúng ta có thể<br /> có sốt... Đôi khi rất khó xác định có rò mật sau kiểm tra dịch mật chảy ra đồng thời chụp hình<br /> mổ và rất khó khăn trong việc tìm ra vị trí tổn đường mật theo dõi khả năng tự lành của tổn<br /> thương, chẩn đoán thường dựa vào việc xuất thương đường mật, tuy nhiên ống thông này<br /> hiện dịch mật chảy ra nhiều trong ống dẫn lưu, gây cho bệnh nhân cảm giác không thoải mái vì<br /> hoặc dựa vào chọc dò ra dịch mật khi siêu âm ống thông được đưa ra một bên lỗ mũi của bệnh<br /> phát hiện có dịch bụng bất thường sau mổ. Về nhân giống như trường hợp đặt ống thông mũi -<br /> hình ảnh học, chụp cộng hưởng từ mật tụy dạ dày. Trong khi đó, các stent đường mật giúp<br /> (Magnetic resonance cholangiopancreatography, tạo cầu nối qua chỗ đường mật ngoài gan bị tổn<br /> MRCP) có thể giúp chẩn đoán phân biệt dịch thương, đôi khi stent bít các tổn thương nhỏ nhờ<br /> mật xuất hiện trong xoang bụng với tụ dịch khả năng tì đè, các stent này thường được rút<br /> quanh gan có nguồn gốc không phải từ đường sau 8 tuần. Các nghiên cứu cũng cho thấy cắt cơ<br /> mật. Từ trước đến nay có nhiều phân loại về vết vòng Oddi và đặt stent đường mật qua<br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> NSMTND có hiệu quả hơn đặt ống thông mũi - TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> mật(1,4,6,7). Pinkas(6) khuyên nên đặt ống thông 1. Abdel-Raouf A, Hamdy E. El-Hanafy E, et al. (2010).<br /> mũi - mật đối với các bệnh nhân cần nằm viện Endoscopic management of postoperative bile duct injuries: a<br /> single center experience. The Saudi journal of<br /> lâu dài và chúng ta không thể thực hiện được gastroenterology,16(1): 19-24.<br /> nội soi kiểm tra ở các bệnh nhân này. Trong 2. Agarwal N, Sharma B.C, Garg S, et al. (2006). Endoscopic<br /> management of postoperative bile leaks. Hepatobiliary<br /> nghiên cứu của chúng tôi khi điều trị rò mật do<br /> Pancreat Dis Int, 5: 273-77.<br /> sỏi túi mật trôi xuống OMC gây bung clip ống 3. Browder I.W, Dowling J.B, Koontz K.K, et al. (1987). Eatly<br /> túi mật, chúng tôi thực hiện NSMTND cắt cơ management of postoperative injury of the extra hepatic<br /> biliary tract. Ann Surg, 205: 649-58.<br /> vòng Oddi kéo sỏi OMC, tác giả Argawal(2) cũng 4. Eum Y.O, Park J.K, Chun J, et al. (2014). Non-surgical<br /> nhận định đây là lựa chọn thích hợp nhất. Riêng treatment of post-surgical bile duct injury: clinical<br /> đối với rò mật sau cắt gan HPT VII-VIII, do viêm implications and outcomes. World J Gastroenterol, 20(22):<br /> 6924-31.<br /> hẹp Oddi và do tổn thương đường mật típ A 5. Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi An Thọ và<br /> theo Strasburg sau mổ cắt túi mật, chúng tôi cộng sự (2008). Rò mật sau phẫu thuậtt gan mật. Y học<br /> TP.HCM, 12(3): 81-86.<br /> thực hiện NSMTND cắt cơ vòng Oddi và đặt 1<br /> 6. Pinkas H, Brady P.G (2008). Biliary leaks after laparoscopic<br /> stent nhựa 10F dài 7 cm dẫn lưu mật từ ống gan cholecystectomy: time to stent or time to drain. Hepatobiliary<br /> chung xuống tá tràng, không có trường hợp nào Pancreat Dis Int, 7: 628-32.<br /> 7. Reuver P.R, Rauws E.A, Vermeulen M, et al. (2007).<br /> cần phẫu thuật lại. Điều này cũng phù hợp với Endoscopic treatment of post-surgical bile duct injuries:<br /> kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường(5) longterm outcome and predictors of success. Gut, 56: 1599-<br /> với tỉ lệ thành công là 92,31%. 1605.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> Những kết quả ban đầu của chúng tôi cho<br /> thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015<br /> trong điều trị rò mật sau phẫu thuật. Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 126 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />