So sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT<br /> MỘT THÌ NỘI SOI VÀ ĐƯỜNG QUA HẬU MÔN<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH<br /> Nguyễn Thanh Liêm*, Bùi Đức Hậu*, Trần Anh Quỳnh*, Vũ Hồng Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá so sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua<br /> hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân bị phình đại tràng bẩm sinh được phẫu thuật một<br /> thì bằng hai phương pháp nội soi và đường qua hậu môn. Kỹ thuật: (1) phẫu thuật một thì nội soi kết hợp qua<br /> hậu môn, thực hiện qua bốn trocar, với áp lực khí CO2 bơm từ 8-10 mmHg. Phẫu tích và sinh thiết đại tràng<br /> bằng nội soi. Tiếp theo, kết hợp qua hậu môn ở thì hậu môn để cắt, nối đại tràng với ống hậu môn. Kỹ thuật được<br /> tiến hành dựa theo kỹ thuật của Georgeson (1995). (2) Phương pháp qua hậu môn, là đơn thuần phẫu tích, sinh<br /> thiết và cắt-nối đại tràng với ống hậu môn hoàn toàn bằng đường qua hậu môn. Kỹ thuật được tiến hành dựa<br /> theo kỹ thuật của De la Torre-Ortega (1998). Tuy nhiên, kỹ thuật của chúng tôi khác phương pháp nguyên bản ở<br /> chỗ là để lại ống thanh cơ hậu môn-trực tràng ngắn hơn, từ 1,5-2 cm.<br /> Kết quả: Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh nhân (123 nam, 29 nữ) bị phình đại tràng bẩm sinh được<br /> phẫu thuật một thì bằng hai phương pháp nội soi (76 bệnh nhân) và qua hậu môn (76 bệnh nhân) bởi cùng một<br /> kíp phẫu thuật. Chung cho cả hai nhóm: Tuổi thấp nhất 10 ngày, cao nhất 24 tháng, trung bình 4,2 tháng và vị<br /> trí vô hạch ở trực tràng 64 trường hợp, ở sigma 87 trường hợp và ở đại tràng trái 1 trường hợp. Thời gian mổ<br /> trung bình: phẫu thuật một thì nội soi 121 phút, qua hậu môn 84 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình:<br /> phẫu thuật một thì nội soi 6 ngày, qua hậu môn 5 ngày. Không có tử vong, biến chứng trong và sau mổ thấp ở cả<br /> hai nhóm: 1 trường hợp rò miệng nối ở nhóm phẫu thuật một thì nội soi và 1 trường hợp rò miệng nối ở nhóm<br /> qua hậu môn. 1 trường hợp bị xoắn hoại tử đại tràng khi hạ xuống ở nhóm qua hậu môn phải chuyển mổ mở.<br /> Tất cả 152 bệnh nhân đều ổn định, đại tiện được khi xuất viện.<br /> Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy cả phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn<br /> đều an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Phẫu thuật một thì nội soi có ưu điểm hơn<br /> đường qua hậu môn đơn thuần là quan sát rõ ràng, giải quyết được mọi thể vô hạch cao.<br /> Từ khoá: Bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO COMPARE EARLY OUTCOMES OF PRIMARY LAPAROSCOPIC-ASSISTED ENDORECTAL<br /> COLON PULL-THROUGH AND TRANSANAL FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE<br /> Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau, Tran Anh Quynh, Vu Hong Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 33 - 36<br /> Objectives: To compare early outcome of primary laparoscopic – assisted endorectal (LPS-E) colon pullthrough and transanal (TA) for Hirschsprung disease (HD) in National Children’s Hospital.<br /> Methods: Laparoscopic endorectal colon pull-through was performed using four ports. CO2 insuffaltion<br /> pressure around 8-10 mmHg. The ganglionic and aganglionic segments were dissected and initially identified by<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Nguyễn Thanh Liêm<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> ĐT: (04) 3835 7533<br /> <br /> Email: liemnhp@hotmail.com<br /> <br /> 33<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> seromuscular biopsies obtained laparoscopically, then assisted endorectal colon pull-through. The rest of the<br /> procedure was carried out according to Georgeson’s technique (1995). Transanal was performed using single<br /> endorectal colon pull-through. The rest of the procedure was carried out according to De la Torre-Ortega (1998).<br /> However, we left a short rectal seromuscular sleeve of 1.5cm - 2 cm above the dentate line in both procedures.<br /> Results: From January 2008 to December 2010, 152 patients (123 males, 29 females) were operated in two<br /> groups (LPS-E: 76 pts) and (TA: 76 pts) upon by the same surgeons. Ages ranged from 10 days to 24 moths old.<br /> The aganglionic segment was located in the rectum in 64 patients, in the sigmoid colon in 87 children, and in the<br /> left colon in 1 patient. The median operating time was: LPS-E 121 minutes, TA 84 minutes. The mean hospital<br /> stay was: LPS-E 6 days, TA 5 days. There were no perioperative deaths and low rate complicated in both<br /> procedures. Leaked: 1 in LPS-E and 1 in TA. There was once twist of colon pull-through in TA. All of 152 pts<br /> were table and can stool when hospital-off.<br /> Conclusions: Laparoscopic–assisted endorectal colon pull-through and transanal are safe and effective<br /> procedures for HD. However, LPS-E is more better comfortable than TA.<br /> Key words: Hirschsprung disease, primary laparoscopic-assisted endorectal conlon pull-through, transanal.<br /> môn thường xuyên) với hình ảnh chụp X-quang<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đại tràng có một đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp, và<br /> Từ năm 1994, PTNS kết hợp đường QHM<br /> đoạn đại tràng giãn ngay trên đoạn chuyển tiếp.<br /> bắt đầu được áp dụng và đang ngày càng trở<br /> Chẩn đoán được xác định bằng kết quả sinh<br /> nên phổ biến trong điều trị bệnh PĐTBS(5,6,8). Kỹ<br /> thiết lạnh trong mổ và sinh thiết thường sau mổ.<br /> thuật phổ biến nhất được Georgeson mô tả năm<br /> Chuẩn bị trước mổ: thụt đại tràng bằng nước<br /> 1995(3). Năm 1998, lần đầu tiên De la Torre và<br /> muối sinh lý trong 2-3 ngày trước phẫu thuật.<br /> Ortega áp dụng đường QHM đơn thuần dựa<br /> Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba,<br /> trên kỹ thuật của Georgeson, có cải tiến chỉ phẫu<br /> metronidazol và aminoglycoside được tiêm từ<br /> thuật bằng đường QHM đơn thuần không kết<br /> lúc gây mê cho tới 4-5 ngày sau mổ.<br /> hợp PTNS(1) cũng đang ngày càng được áp dụng<br /> PTNS kết hợp đường QHM: Thì 1, PTNS<br /> rộng rãi trong điều trị bệnh PĐTBS(2,4,7,9,10). Từ<br /> được tiến hành qua 4 trocar đặt qua thành bụng:<br /> năm 2003, chúng tôi đã áp dụng đồng thời cả hai<br /> một trocar 5mm đặt trên rốn 2cm; một trocar<br /> phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM và<br /> 5mm ở hố chậu trái; một 5mm ở hố chậu phải;<br /> đường QHM đơn thuần. Tuy nhiên, chưa có báo<br /> và một 3mm trên xương mu. Áp lực khí CO2<br /> cáo nào đánh giá so sánh kết quả giữa hai<br /> bơm vào ổ bụng được duy trì khoảng 8 mmHg.<br /> phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM với<br /> Đầu tiên, tiến hành lấy thanh cơ đại tràng ở hai<br /> đường QHM đơn thuần. Vì vậy, chúng tôi<br /> vị trí (chỗ hẹp nghi vô hạch và chỗ giãn nghi có<br /> nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: “So sánh<br /> hạch) làm sinh thiết lạnh. Tạo một cửa sổ qua<br /> kết quả ban đầu giữa hai phương pháp PTNS và<br /> mạc treo đại tràng sigma; tiếp theo giải phóng<br /> phương pháp QHM trong điều trị bệnh<br /> đại tràng sigma và phẫu tích sát thành trực tràng<br /> PĐTBS”.<br /> xuống tiểu khung dưới nếp phúc mạc phía trước<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 2 cm, và phía sau ngang mức xương cụt. Thân<br /> Bao gồm những bệnh nhân bị bệnh PĐTBS<br /> động mạch sigma được clip và cắt đôi. Mạc treo<br /> đã được phẫu thuật theo hai phương pháp<br /> đại tràng được giải phóng ngang mức động<br /> PTNS và đường QHM đều trong giai đoạn từ<br /> mạch mạc treo tràng trên. Thì 2, thì ở hậu môn,<br /> tháng 1-2008 đến 12-2010, bởi cùng một kíp<br /> dùng một van dây ”Lone Star” mở hậu môn.<br /> phẫu thuật. Chẩn đoán trước phẫu thuật dựa<br /> Rạch một đường vòng ống niêm mạc trên<br /> vào những triệu chứng lâm sàng điển hình<br /> đường lược khoảng 0,5-1 cm. Phẫu tích ống<br /> (chậm phân su, táo bón đòi hỏi phải thụt hậu<br /> niêm mạc lên cao khoảng 6 cm. Lớp thanh cơ<br /> <br /> 34<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> thành trước trực tràng được lộn xuống và cắt<br /> theo chiều dọc lớp thanh cơ này. Tiếp theo, lớp<br /> thanh cơ này được cắt theo hình vòng tròn váo<br /> tiểu khung gặp chỗ đã được phẫu tích bằng nội<br /> soi, giải phóng hoàn toàn trực tràng. Cắt sửa để<br /> lại ống thanh cơ hậu môn-trực tràng dài 1,5-2 cm<br /> tính từ rìa hậu môn. Đại tràng sigma được kéo<br /> qua ống hậu môn ra ngoài. Đoạn đại tràng vô<br /> hạch và đoạn giãn được cắt bỏ. Nối đại tràng<br /> bình thường với ống thanh cơ hậu môn trên<br /> đường lược 0,5-1 cm. 12 tiếng sau phẫu thuật<br /> cho trẻ uống nước, 48 tiếng sau cho trẻ ăn sữa.<br /> Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân có<br /> thể xuất viện. Miệng nối được hướng dẫn nong<br /> và nong bắt đầu từ 2 tuần sau mổ và tiếp tục<br /> duy trì 1 tháng tiếp theo. Khám kiểm tra 3 tuần<br /> sau mổ và tiếp theo cứ 3-6 tháng lại khám kiểm<br /> tra một lần.<br /> Đường QHM đơn thuần: Dùng một van dây<br /> ”Lone Star” mở hậu môn. Rạch một đường vòng<br /> ống niêm mạc trên đường lược khoảng 0,5-1 cm.<br /> Phẫu tích ống niêm mạc lên cao khoảng 6-8 cm.<br /> Lớp thanh cơ thành trước trực tràng được lộn<br /> xuống và cắt theo chiều dọc lớp thanh cơ<br /> này.Tiếp theo, lớp thanh cơ này được cắt theo<br /> hình vòng tròn vào tiểu khung, giải phóng hoàn<br /> toàn trực tràng. Cắt sửa để lại ống thanh cơ hậu<br /> môn-trực tràng dài 1,5-2 cm tính từ rìa hậu môn.<br /> Phẫu tích sát thành trực tràng lên đại tràng<br /> sigma, phẫu tích qua đoạn chuyển tiếp. Trực<br /> tràng và đại tràng sigma được kéo qua ống hậu<br /> môn ra ngoài. Tiến hành làm sinh thiết lạnh, lấy<br /> thanh cơ đại tràng ở hai vị trí (chỗ hẹp nghi vô<br /> hạch và chỗ giãn nghi có hạch). Tiếp theo cắt bỏ<br /> đại tràng và nối đại tràng bình thường với ống<br /> thanh cơ hậu môn được tiến hành như mô tả ở<br /> PTNS. 6 tiếng sau phẫu thuật cho trẻ uống nước,<br /> 12 đến 24 tiếng sau có thể cho trẻ ăn sữa.<br /> Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân có<br /> thể xuất viện. Việc nong miệng nối và hẹn khám<br /> kiểm tra như PTNS.<br /> <br /> KẾTQUẢ<br /> Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh<br /> nhân (123 nam, 29 nữ) bị PĐTB được phẫu<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật một thì bằng hai phương pháp NS (76<br /> BN) và QHM (76 BN) bởi cùng một kíp phẫu<br /> thuật. Chung cho cả hai nhóm: Tuổi thấp nhất<br /> 10 ngày, cao nhất 24 tháng, trung bình 4,2<br /> tháng, chủ yếu là nhóm tuổi ≤ 6 tháng chiếm<br /> 81,0% (31,6% là sơ sinh) (bảng 1). Vị trí vô<br /> hạch ở trực tràng 64 trường hợp, ở sigma 87<br /> trường hợp và ở đại tràng trái 1 trưòng hợp<br /> (bảng 2). Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ ><br /> 25cm ở nhóm PTNS với tỷ lệ cao hơn (39,5%)<br /> so với nhóm QHM đơn thuần (15,8%) (bảng 3).<br /> Thời gian mổ trung bình: PTNS 121 phút,<br /> QHM 84 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê với p6<br /> Tổng<br /> <br /> 20<br /> 76<br /> <br /> 26,4<br /> 100<br /> <br /> 9<br /> 76<br /> <br /> 11,8<br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> n<br /> %<br /> 81,0 (31,6<br /> 123<br /> ss)<br /> 29<br /> 19,0<br /> 152<br /> 100<br /> <br /> Bảng 2: Vị trí vô hạch trong mổ<br /> Vị trí vô hạch trong<br /> mổ<br /> Vô hạch trực tràng<br /> Hết đại tràng sigma<br /> Đến đại tràng trái<br /> Tổng cộng<br /> <br /> NS<br /> n<br /> 13<br /> 62<br /> 1<br /> 76<br /> <br /> %<br /> 17,1<br /> 81,6<br /> 1,3<br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> %<br /> n<br /> %<br /> 67,1 64 42,1<br /> 32,9 87 57,2<br /> 0<br /> 1 0,7<br /> 100 152 100<br /> <br /> QHM<br /> n<br /> 51<br /> 25<br /> 0<br /> 76<br /> <br /> Bảng 3: Liên quan giữa chiều dài đoạn cắt bỏ và<br /> đường mổ<br /> Chiều dài đoạn đại<br /> tràng cắt bỏ<br /> Cắt bỏ >25 cm<br /> Cắt bỏ ≤25 cm<br /> Tổng cộng<br /> <br /> NS<br /> n<br /> 30<br /> 46<br /> 76<br /> <br /> %<br /> 39,5<br /> 60,5<br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> %<br /> n<br /> %<br /> 15,8 42 27,6<br /> 84,2 110 72,4<br /> 100 152 100<br /> <br /> QHM<br /> n<br /> 12<br /> 64<br /> 76<br /> <br /> 35<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đường mở bụng để điều trị bệnh PĐTBS là<br /> đường phẫu thuật quy ước. Hiện nay, một số<br /> đường mổ mang tính đột phá như đường QHM<br /> đơn thuần(1,2,4,7,9,10) PTNS kết hợp đường QHM đã<br /> được sử dụng(3,3,6,8) đang dần thay thế đường<br /> phẫu thuật quy ước. Qua kết quả ban đầu của<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Kết quả bước đầu cho thấy cả phương pháp<br /> PTNS và đường QHM đều an toàn và hiệu quả<br /> trong điều trị bệnh PĐTBS. PTNS có ưu điểm<br /> hơn đường QHM đơn thuần là quan sát rõ ràng,<br /> giải quyết được mọi thể vô hạch cao.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> nghiên cứu náy cho thấy: PTNS kết hợp đường<br /> QHM, tuy thời gian phẫu thuật và thời gian nằm<br /> <br /> 2.<br /> <br /> viện dài hơn so với đường QHM đơn thuần,<br /> song PTNS có một số ưu điểm vượt trội so với<br /> <br /> 3.<br /> <br /> phương pháp phẫu thuật bằng đường QHM<br /> đơn thuần. PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng<br /> <br /> 4.<br /> <br /> hơn các thành phần của tiểu khung, giảm thiểu<br /> gây sang chấn cho các cơ quan lân cận, tránh<br /> <br /> 5.<br /> <br /> được tai biến xoắn đại tràng khi hạ xuống. PTNS<br /> cho phép còn cho phép giải quyết mọi thể loại<br /> <br /> 6.<br /> <br /> vô hạch cao.<br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy cả hai<br /> <br /> 7.<br /> <br /> phương pháp đều an toàn, tính khả thi cao biến<br /> chứng thấp và có ưu điểm chức năng tiêu hoá<br /> hồi phục nhanh, ít đau và thẩm mỹ hơn. Sau mổ<br /> <br /> 8.<br /> <br /> có thể cho trẻ ăn sớm. Rò miệng nối trong báo<br /> cáo này thấp gặp ở cả phương pháp (1,3%). Tỷ lệ<br /> <br /> 9.<br /> <br /> này thấp hơn so với một số báo cáo về đường<br /> QHM với tỷ lệ 1,5 – 2,9%(4,7,9). Hẹp miệng nối và<br /> <br /> 10.<br /> <br /> hẹp trực tràng đòi hỏi phải nong hàng ngày<br /> cũng chúng tôi không gặp, tỷ lệ này gặp khoảng<br /> 5% trong vài báo cáo mổ mở hoặc đường<br /> QHM(2,7). Xoắn đại tràng khi hạ xuống có thể gặp<br /> ở phẫu thuật QHM đơn thuần mà không gặp ở<br /> <br /> 11.<br /> <br /> De la Torre-Mondragon L, et al (1998), “Transanal endorectal<br /> pull through for Hirschsprung’s disease”, J Pediatr Surg, 33,<br /> pp.1283-1286.<br /> Elhalaby EA, Hashish A, et al (2004). “Transanal one stage<br /> endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a<br /> multicenter study”. J Pediatr Surg;39:345-351.<br /> Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD (1995). “Primary<br /> laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in<br /> infants and children”. J Pediatr Surg,30:1017-1021.<br /> Hadidi A (2003), “Transanal endorectal pull through for<br /> Hirschsprung’s disease: A comparision with open tecnique”,<br /> Eur J Pediatr Surg, 13, pp.176-180.<br /> Hoffman K, Schier F, Waldschmidt J (1996), “Laparoscopic<br /> Swenson’s procedure in children”, Eur J Pediatr Surg, 6,<br /> pp.15-17.<br /> Kumar R, Mackay A, Borzi P (2003), “Laparoscopic Swenson<br /> procedure an optimal approach for both primary and<br /> secondary pull-through for Hirschsrpung’s disease”, J Pediatr<br /> Surg, 38, pp.1440-1443.<br /> Langer JC, Durrant AC et al (2003), “One stage transanal<br /> Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease, pp. A<br /> mulcenter experience with 141 children”, Ann Surg, 238,<br /> pp.569-585.<br /> Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau et al (2009), “Early and<br /> late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pullthrough leaving a short rectal seromuscular sleeve for<br /> Hirschspung disease”, J Pediatr Surg, 44, pp. 2153-2155.<br /> Rintala RJ (2003), “Transanal coloanal pull-through with a<br /> short muscular cuff for classic Hirschsprung’s disease”, Eur J<br /> Pediatr Surg, 13, pp.181-186.<br /> Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngoc Linh, Nguyễn Kinh<br /> Bang, Đào Trung Hiếu (2005)” Điều Trị Phẫu Thuật Triệt Để,<br /> Một Thì ở Trẻ Bệnh Hirschsprung Dưới Ba Tháng Tuổi “ Y<br /> Học Thực Hành Việt Nam – Hội Nghị Ngoại Nhi Toàn Quốc<br /> lần thứ Ba, Hà Nội, tr. 12 -14<br /> Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), “Transanal one-stage<br /> endorectal pull-through for Hirschsprung disease:<br /> experiences with 51 newborn patients”, Pediatr Surg Int, DOI<br /> 101007/s00383-010-2599-0.<br /> <br /> PTNS, chúng tôi gặp 1 (1,3%) trường hợp ở<br /> nhóm QHM.<br /> <br /> 36<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />