Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi: 29 ca kinh nghiệm

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ<br /> BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: 29 CA KINH NGHIỆM<br /> Bùi Đức Hậu*, Nguyễn Thanh Liêm*, Vũ Mạnh Hoàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp<br /> phì đại môn vị.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12/2008 đến tháng 5/2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ)<br /> bị bệnh hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi. Tuổi nhỏ nhất 18 ngày, lớn nhất 130 ngày. Phẫu thuật<br /> được thực hiện qua 2 trocar 5 mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở dưới sườn phải 2 cm, điểm giữa đường núm vú<br /> và đường nách trước) và vị trí thứ 3 dưới mũi ức khoảng 3cm để đưa trực tiếp dụng cụ mở cơ qua thành bụng.<br /> U cơ được đưa sát thành bụng vị trí mà dụng cụ mở cơ từ ngoài thành bụng vào. Rạch một đường trên u cơ<br /> được theo chiều dọc bằng dao mũi nhọn, tiếp theo đưa panh nhỏ mũi nhọn qua thành bụng vị trí mũi dao vừa<br /> chọc vào để tách cơ.<br /> Kết quả: Trong nghiên cứu này có 29 bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị được phẫu thuật nội soi (18 trường<br /> hợp đầu được mở hoàn toàn bằng dụng cụ nội soi qua 3 trocar, 11 trường hợp sau mở theo kỹ thuật mô tả trên).<br /> Thời gian mổ trung bình 45 phút. Không có tử vong, có 1 biến chứng thủng niêm mạc phải chuyển mổ mở. 3<br /> trường hợp đầu phải mổ mở cơ lại. Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày. Tất cả bệnh nhân đều ổn định<br /> Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi rất khả quan, an toàn,<br /> biến chứng thấp, cần hoàn thiện kỹ thuật mở cơ nội soi.<br /> Từ khoá: Hẹp phì đại môn vị, phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EARLY OUTCOME OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY FOR HYPERTROPHIC PYLORIC<br /> STENOSIS: EXPERIENCE 29 CASES<br /> Bui Duc Hau, Nguyen Thanh Liem, Vu Manh Hoan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 56 - 59<br /> Objective: To report our experience and early outcome of laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic<br /> pyloric stenosis.<br /> Methods: There were 29 patients (26 boys, 3 girls) operated from 12/2008 to 5/2010. Patients age ranged<br /> from 18 days to 130 days. Two ports of 5mm and one incision of 3 cm at epigastric area (for portless inserting of<br /> instrumenst) were used. The duodenum, was grasped by an instrument from the right side. An inexpensive<br /> disposable knife was inserted portlessly to incise the pyloric serosa and myotomy was started, which was<br /> completed by a laparoscopic spreader until the muscle was separated sufficiently to relieve the obstruction.<br /> Results: For the group of 18 first patients, 3 ports were used. The last 11 patients were operated with<br /> the technique described above. The mean operated time was 45 minutes. There was no death. One case<br /> required conversion due to mucosal perforation. 3 cases were reoperated due to insufficient myotomy. The<br /> mean postoperative hospital stay was 3.3 days (ranged from 1 day to 27 days). All patients were discharged<br /> in good health.<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Bùi Đức Hậu,<br /> <br /> 56<br /> <br /> ĐT: 0913522604<br /> <br /> Email: hau_doctorvn@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: Laparoscopic myotomy is feasible and safe procedure. However the technique for<br /> pyloromyotomy needs to be improved.<br /> Key words: Hypertrophic stenosis, laparoscopic pyloromyotomy.<br /> chứng và tử vong sau mổ.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để<br /> điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) theo<br /> kỹ thuật fredet- Ramsted được áp dụng vào<br /> những năm 1907 và 1912(3). Cho đến nay kỹ<br /> thuật này vẫn được sử dụng với những đường<br /> mổ mở khác nhau như đường trắng giữa, đường<br /> trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường<br /> vòng trên rốn(2,5,8). Bắt đầu từ năm 1987, một số<br /> tác giả trên Thế giới đã áp dụng phẫu thuật nội<br /> soi (PTNS) để điều trị HPĐMV. Cho đến nay đã<br /> có nhiều báo cáo cho thấy PTNS trong điều trị<br /> bệnh HPĐMV là một phương pháp điều trị hiệu<br /> quả và an toàn(1,4,6). Ở Việt Nam, trước đây và<br /> hiện nay kỹ thuật mổ mở fredet- Ramsted vẫn<br /> đang được sử dụng ở một số trung tâm phẫu<br /> thuật nhi(7). Từ năm 2008 PTNS để điều trị bệnh<br /> HPĐMV đã được áp dụng tại Bệnh viện Nhi<br /> Trung Ương và kết quả bước đầu đã có những<br /> thành công đáng khích lệ.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Trình bày kinh nghiệm và những kết quả<br /> bước đầu ứng dụng PTNS trong điều trị bệnh<br /> HPĐMV tại Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân bị HPĐMV được mổ<br /> bằng phương pháp PTNS trong giai đoạn từ<br /> tháng 12-2008 đến tháng 5-2010, tại Bệnh viện<br /> Nhi Trung ương.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Là phương pháp mô tả tiến cứu, tất cả bệnh<br /> nhân được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án<br /> thống nhất. Các thông tin nghiên cứu bao gồm;<br /> Tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng là nôn ra sữa và<br /> cặn sữa từ sau đẻ khoảng từ 1-2 tuần (có khoảng<br /> trống thời gian không nôn ngay sau đẻ), siêu âm<br /> có u cơ môn vị. Phương pháp phẫu thuật: kỹ<br /> thuật nội soi mở cơ môn vị, thời gian mổ, biến<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng về màn<br /> hình nội soi. Phẫu thuật được thực hiện hai troca<br /> (1 đặt qua rốn để camera, 1 đặt dưới sườn phải 2<br /> cm trên đường giữa cạnh giữa phải). Vị trí thứ 3<br /> dưới mũi ức 3 cm để đưa dụng cụ mở cơ môn vị<br /> trực tiếp qua thành bụng mà không dùng trocar.<br /> U cơ môn vị được đưa sát thành bụng sát mũi<br /> ức, vị trí sẽ đưa dụng cụ mở cơ từ ngoài thành<br /> bụng vào. U cơ được rạch một đường nông theo<br /> chiều dọc bằng mũi dao nhọn qua thành bụng,<br /> tiếp theo đưa pince nhỏ mũi hơi nhọn qua vị trí<br /> của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách<br /> cơ. Kết thúc phẫu thuật 12 giờ sau mở cơ có thể<br /> cho trẻ uống nước, cho ăn sữa sau mổ một ngày.<br /> Xuất viện vào ngày thứ 3-4 sau mổ. Khám lại<br /> định kỳ sau một tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12-2008<br /> đến tháng 5-2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ)<br /> bị bệnh HPĐMV đã được mở cơ môn vị bằng<br /> PTNS (bảng 1). Tuổi từ 18 ngày đến 180 ngày<br /> (bảng 2). (Bảng 3) Biểu hiện lâm sàng 100% có<br /> nôn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời gian<br /> không nôn sau đẻ, thời gian trống dưới 1 tuần có<br /> 2 bệnh nhân, 27 bệnh nhân có thời gian trống dài<br /> trên 1 tuần. 25 bệnh nhân có biểu hiện sút cân<br /> chiếm 93,1%. 100% bệnh nhân khám sờ thấy u<br /> cơ môn vị sau khi gây mê. Trên siêu âm cho thấy<br /> chiều dày u cơ môn vị mỏng nhất là 3,6 mm, dầy<br /> nhất là 10mm. trung bình 5,8 mm. Chiều dài u<br /> cơ: ngắn nhất 10 mm, dài nhất 26 mm, trung<br /> bình dài 18,8 mm (bảng 2). Thời gian mổ ngắn<br /> nhất 30 phút, dài nhất 120 phút, trung bình 45<br /> phút. Không có tử vong trong và sau mổ. Không<br /> mất máu trong và sau mổ, không phải truyền<br /> máu trong và sau mổ. Có một trường hợp biến<br /> chứng thủng niêm mạc dạ dày phải chuyển mổ<br /> mở khâu lại lỗ thủng và được mở lại cơ môn vị ở<br /> <br /> 57<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vị trí khác vì đang phẫu thuật bị mất khí ổ bụng.<br /> Có 3 trường hợp phải mổ lại sau mổ vì không<br /> mở hết cơ môn vị qua nội soi (chủ yếu rơi vào<br /> những trường hợp đầu tiên). Thời gian nằm viện<br /> sau mổ ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 27 ngày chủ<br /> yếu là những trường hợp bị biến chứng, trung<br /> bình 3,3 ngày. Theo dõi sau mổ 1 tháng được<br /> 80% trong số theo dõi được thì tất cả các bệnh<br /> nhân đều không còn nôn sữa, tăng cân tốt sinh<br /> hoạt bình thường.<br /> Bảng 1: Phân bố tỷ lệ giới tính<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 29<br /> 3<br /> 29<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 89,7<br /> 10,3<br /> 100,0<br /> <br /> Bảng 1 cho thấy tỷ lệ nam bị HPĐMV chiếm<br /> 89,7%, nữ là 10,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 8,7/1.<br /> Bảng 2: Phân bố tỷ lệ tuổi phẫu thuật<br /> Tuổi phẫu thuật<br /> < 1 tháng<br /> 1 – 2 tháng<br /> > 2 tháng<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 10<br /> 16<br /> 3<br /> 29<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 34,5<br /> 55,2<br /> 10,3<br /> 100<br /> <br /> Bảng 2 cho thấy phẫu thuật ở 1-2 tháng tuổi<br /> chiếm 55,2%, tiếp ở dưới 1 tháng là 34,5% và<br /> trên 2 tháng là 10,3%.<br /> Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm ổ<br /> bụng<br /> Triệu chứng<br /> Có khoảng trống thời gian<br /> Nôn sữa và cặn sữa<br /> Khám sờ thấy u cơ<br /> Siêu âm có u cơ<br /> Sút cân<br /> <br /> Số lượng<br /> 29<br /> 29<br /> 29<br /> 29<br /> 25<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 86,2<br /> <br /> khoảng 1/1000 trẻ mới sinh và chủ yếu gặp ở con<br /> trai(3) nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ =<br /> 8,7/1.<br /> Kết quả 29 bệnh nhân bị HPĐMV được điều<br /> trị bằng PTNS của chúng tôi không có tử vong,<br /> biến chứng thấp: 1 (3,4%) trường hợp bị thủng<br /> niêm mạc vì khí trong ổ bụng bị xẹp do khi<br /> dùng panh mở cơ làm lỗ chân panh ở thành<br /> bụng bị hở rộng, sau rút kinh nghiệm chúng tôi<br /> đặt vị trí khớp nối của panh đúng vào thành<br /> bụng để khi mở panh không làm lỗ chân bị hở. 3<br /> (10,3%) trường hợp đầu phải mổ lại vì chưa mở<br /> hết cơ, đây là những trường hợp mở cơ bằng<br /> panh nội soi trong ổ bụng, không mở bằng panh<br /> trực tiếp qua thành bụng, tuy nhiên cũng do<br /> chưa có nhiều kinh nghiệm trong những ca mổ<br /> đầu. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi thấp hơn so<br /> với một số tác giả cũng áp dụng PTNS(1,4,6),<br /> tương với tỷ lệ của một số tác giả mổ mở(7,2,3,5,8)<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là<br /> 45 phút còn cao hơn của một số tác giả khác là<br /> 22,5 phút(1,4,6). Thời gian nằm viện trung bình của<br /> chúng tôi là 3,3 ngày, tuy ngắn hơn so với mổ<br /> mở của chúng tôi trước đây là 6 ngày(7), song vẫn<br /> nằm viện lâu hơn so với các tác giả khác mổ nội<br /> soi là 2 ngày(1,4,6). Kết quả là 100% bệnh nhân khi<br /> xuất viện đều hết nôn, bú tốt tương đương tỷ lệ<br /> của các tác giả khác(1,4,6), 80% bệnh nhân được<br /> kiểm tra sau một tháng đã tăng cân, bú tốt và<br /> hết nôn hoàn toàn. Qua kết quả này, chúng tôi<br /> có nhận xét như sau: PTNS để điều trị bệnh<br /> HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, không có tử<br /> vong và thẩm mỹ cao.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Bảng 2 thấy 100% bệnh nhân có các triệu<br /> chứng: có nôn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng<br /> trống thời gian không nôn sau đẻ. 100% bệnh<br /> nhân khám sờ thấy u cơ môn vị sau khi gây mê<br /> và có hình ảnh u cơ trên siêu âm. 86,2% bệnh<br /> nhân đến viện trong tình trạng sút cân.<br /> <br /> PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến<br /> chứng thấp, không có tử vong và thẩm mỹ cao.<br /> Kỹ thuật không phức tạp, có thể thực hiện ở<br /> những cơ sở phẫu thuật nhi và những phẫu<br /> thuật viên nhi có kỹ năng về nội soi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Hẹp phì đại môn vị là một cấp cứu khá<br /> thường gặp ở trẻ em. Trong 10 năm từ 1981 đến<br /> 1990 tại Viện Nhi đã có 93 bệnh nhi được phẫu<br /> thuật vì hẹp môn vị phì đại(7). Bệnh chiếm tỷ lệ<br /> <br /> 58<br /> <br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Alain JL. Grousseau D, et al (1991). Extramucosal pylorotomy<br /> by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26: 1191-1192.<br /> Bell MJ (1968). Infantile pyloric stenosis: Experiences with 305<br /> cases at Louisville children’s hospital. Surgery, 64: 983-989.<br /> Benson CD (1979). Infantile hypertrophic pyloric stenosis. In:<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD et al, eds. Pediatric<br /> surgery. 3d 3d, volume 2. Chicago: 891-894.<br /> Castanon J, Portillia E, Rodrigue E et al (1995). A new<br /> technique for laparoscopic repair of hypertrophic pyloric<br /> stenosis. J Pediatr Surg, 30: 1294 – 1296.<br /> Feldman RW, Andrassy RJ, Larsen GI et al (1976). Pyloric<br /> stenosis: A 13 year experience in operative management. Am<br /> Surg, 42: 551-553.<br /> Greason KL, Thompson WR, et al (1995). Laparoscopic<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pylorotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: report<br /> of 11 case. J Pediatr Surg, 30: 1571.<br /> Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung, Trần Lễ, Phạm Thanh,<br /> Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (1991). Mười năm hoạt động<br /> của khoa phẫu thuật nhi Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em. Kỷ yếu<br /> công trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1990). Viện Bảo<br /> vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, trang 111-124.<br /> Zenn MR. Redo SF (1993). Hypertrophic pyloric stenosis in<br /> the newborn. J Pediatr Surg, 12: 1577 – 1578.<br /> <br /> 59<br /> <br />