Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG<br />
THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NAM<br />
Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngã<br />
sau, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ nam.<br />
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 61 bệnh nhi nam được thực hiện phẫu thuật<br />
một thì, tạo hình hậu môn ngả sau từ 01/2007 đến 6/2011, tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chúng tôi ghi nhận và<br />
phân tích các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi và khó khăn trong lúc mổ, kết quả sau mổ<br />
và biến chứng.<br />
Kết quả: 61 bệnh nhi nam được tạo hình hậu môn trực tràng ngã sau một thì, với tuổi phẫu thuật trung<br />
bình là 3,08 ngày (1 đến 17 ngày). Thời gian phẫu thuật trung bình là 57,38 phút (30 đến 95 phút), với 1,6%<br />
phối hợp ngả bụng, 98,4% qua ngả hậu môn đơn thuần. Thời gian hậu phẫu trung bình 15,69 ± 7,49 ngày. Biến<br />
chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ 11,5%, 1,6% tử vong, 1,6% thủng trực tràng, 1,6% rò phân qua vết mổ.<br />
Kết luận: Tuy có một số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu môn ngã sau sửa chữa hoàn toàn các trường<br />
hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở nam cho thấy tính an toàn và khả thi.<br />
Từ khóa: Hậu môn không thủng, dị dạng hậu môn trực tràng, tạo hình hậu môn trực tràng ngã sau.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE<br />
IMPERFORATE ANUS IN BOY<br />
Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 51 - 55<br />
Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete<br />
one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure<br />
(PSARP) in boy.<br />
Methods: 61 boys underwent one stage PSARP in the period between January 2007 and June 2011 in<br />
Children’s Hospital 1. Noted and analysed clinical and paraclinical data to diagnose; avantages and disavantages<br />
during surgery; postoperative outcomes and complications.<br />
Results: There were 61 patients. The median age at operation was 3.08 days (range from 1 to 17 days).<br />
Mean operating time was 57.38 minutes: 98.4% PSARP approach, 1.6% with abdominal approach.<br />
Mean postoperative time was 15.69 days. Complications: wound infection in 11.5%, 1% died after surgery,<br />
rectal perforation in 1.6%, in 1.6%.entero-cutaneous anstomotic leakage.<br />
Conclutions: The 1-stage PSARP in boy involves fewer short-term complications. Complete 1-stage repair<br />
using the PSARP to treate high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible.<br />
Key words: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty.<br />
<br />
* Bệnh viện Nhi Đồng 1<br />
Tác giả liên lạc: Bs. Đào Trung Hiếu,<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
ĐT: 0903750083<br />
<br />
Email: thuy070237@yahoo.com.vn<br />
<br />
51<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Kể từ khi Penã và De Vries mô tả kỹ thuật<br />
tạo hình hậu môn trực tràng qua ngã sau thì<br />
phương pháp này nhanh chóng được áp dụng<br />
rộng rãi ở nhiều trung tâm trên thế giới trong<br />
điều trị dị dạng hậu môn trực tràng.<br />
Vấn đề tạo hình hậu môn trực tràng theo<br />
Penã kinh điển thường được chia làm nhiều giai<br />
đoạn trong vài tuần hoặc vài tháng. Bệnh nhi<br />
thường được làm hậu môn tạm lúc sơ sinh, sau<br />
đó khảo sát túi cùng trực tràng có cản quang để<br />
phân loại dị dạng, tạo hình hậu môn và cuối<br />
cùng là đóng hậu môn tạm. Như vậy, với ba giai<br />
đoạn, ba lần phẫu thuật, gánh nặng cho bệnh<br />
nhi và gia đình về phương diện tâm lý, sinh lý<br />
và kinh tế sẽ là rất lớn.<br />
<br />
loại dị dạng, tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ.<br />
Thời điểm và thời gian mổ, vị trí dò vào<br />
đường tiết niệu, vị trí túi cùng, biến chứng trong<br />
lúc mổ.<br />
Thời điểm cho ăn sau mổ, đi tiêu sau mổ,<br />
biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau<br />
phẫu thuật.<br />
Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu môn<br />
và chức năng đi tiêu.<br />
Phương pháp phẫu thuật:<br />
<br />
Chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu<br />
môn theo ngã sau (có cải biên) một thì điều trị dị<br />
dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian<br />
từ năm 2006. Trong phạm vi bài báo cáo này<br />
chúng tôi trình bày một số kinh nghiệm cũng<br />
như kết quả bước đầu thực hiện phẫu thuật này<br />
ở trẻ nam.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả<br />
bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua<br />
ngã sau, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường<br />
hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và<br />
trung gian ở trẻ nam.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng<br />
Tất cả các bệnh nhi nam dị dạng hậu môn<br />
trực tràng thể cao và trung gian được phẫu thuật<br />
tạo hình hậu môn một thì từ tháng 01/2007 đến<br />
tháng 01/2011 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả.<br />
Thời gian nghiên cứu: 01/2007 đến tháng<br />
6/2011<br />
Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm:<br />
Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân<br />
<br />
52<br />
<br />
Hình 1: Rạch da theo đường dọc sau và bóc tách bộc<br />
lộ túi cùng trực tràng<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong vòng ba năm, chúng tôi tiến hành<br />
phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì theo ngã<br />
sau trên 61 bệnh nhi nam.<br />
<br />
Các yếu tố về dịch tễ<br />
Tuổi thai: 90,2% (55 trường hợp) trẻ sinh đủ<br />
tháng và 9,8% (6 trường hợp) trẻ sinh thiếu<br />
tháng.<br />
Sanh thường 77% (47 trường hợp), sanh mổ<br />
23% (14 trường hợp).<br />
Con so 49,2% (30 trường hợp), con rạ 50,8 (31<br />
trường hợp).<br />
Cân nặng trung bình 2959 ± 487 g (từ 1800 g<br />
đến 4200 g)<br />
Hình 2: Bóc tách di động túi cùng trực tràng<br />
<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Vàng da 16,4% (10 trường hợp), không vàng<br />
da 83,6% (51 trường hợp).<br />
Rò phân qua đường tiết niệu trong 8,2% (5<br />
trường hợp), không rò 91,8% (56 trường hợp).<br />
Nôn gặp trong 8,2% (5 trường hợp), không<br />
nôn 91,8% (56 trường hợp).<br />
Bụng trướng nhẹ trong 19,7% (12 trường<br />
hợp), trướng vừa 72,1% (44 trường hợp), trướng<br />
nặng 8,2% (5 trường hợp).<br />
Không có dị tật phối hợp trong 37,7% (23<br />
trường hợp), có dị tật 60,23% (38 trường hợp)<br />
<br />
Hình 3: Tạo đường hầm và đưa túi cùng xuyên co<br />
thắt<br />
<br />
Hình 4: Đính trực tràng vào lỗ hậu môn mới tạo và<br />
khâu lại vết mổ<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Trong những bệnh nhi có dị tật phối hợp,<br />
tim bẩm sinh chiếm đa số, 89,47% (34/38 trường<br />
hợp), kế đến là hội chứng Down 26,32% (10/38<br />
trường hợp).<br />
Các dị tật khác bao gồm: thận nước, thận<br />
đôi, thận đa nang, bất sản thận, lỗ tiểu thấp, trào<br />
ngược bàng quang niệu quản, dị dạng cột sống,<br />
tay, chân khoèo, sứt môi, chẻ vòm.<br />
Chẩn đoán trước mổ: 16,4% bất sản hậu<br />
môn không dò (10 trường hợp), bất sản hậu<br />
môn có dò 1,6% (1 trường hợp), bất sản hậu<br />
môn trực tràng không dò 75,4% (46 trường<br />
hợp), bất sản hậu môn trực tràng có dò 6,6% (4<br />
trường hợp).<br />
<br />
53<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Phẫu thuật<br />
Tuổi phẫu thuật trung bình là 3,08 ± 1,99<br />
ngày tuổi, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là<br />
17 ngày tuổi, 45,9% trẻ được phẫu thuật ở ngày<br />
tuổi thứ 4 và 96,7% được phẫu thuật trong 4<br />
ngày đầu sau sinh.<br />
Phương pháp tiếp cận: 1,6% (1 trường hợp)<br />
có phối hợp ngả bụng, 98,4% (60 trường hợp) chỉ<br />
tiếp cận bằng ngả sau đơn thuần.<br />
Thời gian phẫu thuật trung bình 57,38 ± 15<br />
phút, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 95 phút.<br />
Đánh giá vị trí túi cùng so với xương cụt:<br />
19,7% (12 trường hợp) dưới xương cụt, 34,4% (21<br />
trường hợp) ngang xương cụt, 45,9% (28 trường<br />
hợp) trên xương cụt.<br />
Phân loại dị dạng trong lúc mổ: không có rò<br />
50,8% (31 trường hợp), rò niệu đạo hành 19,7%<br />
(12 trường hợp), rò niệu đạo tiền liệt tuyến<br />
29,5% (18 trường hợp).<br />
<br />
Hậu phẫu<br />
Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 4,34 ±<br />
3,85 ngày, sớm nhất là một ngày, muộn nhất là<br />
23 ngày, 52,5% (34 trường hợp) cho ăn trong<br />
vòng 3 ngày đầu sau phẫu thuật, 77% (49 trường<br />
hợp) trong vòng 5 ngày sau mổ.<br />
<br />
Biến chứng sau mổ<br />
Nhiễm khuẩn vết mổ 11,5% (7 trường hợp),<br />
Các biến chứng khác bao gồm: tử vong 1<br />
trường hợp (1,6%) do nhiễm khuẩn huyết và suy<br />
thận cấp, nhiễm khuẩn huyết 3 trường hợp<br />
(4,8%), thủng trực tràng 1 trường hợp (1,6%), rò<br />
phân qua vết mổ 1 trường hợp (1,6%), vỡ manh<br />
tràng 1 trường hợp (1,6%), (1,6%), viêm phổi 1<br />
trường hợp (1,6%).<br />
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 15,69<br />
± 7,49 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 33 ngày.<br />
55,7% (34 trường hợp) xuất viện trong vòng 2<br />
tuần sau phẫu thuật.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Phương pháp tạo hình hậu môn ngã sau<br />
theo Penã là một tiến bộ lớn trong điều trị dị tật<br />
hậu môn trực tràng. Phương pháp này nhanh<br />
<br />
54<br />
<br />
chóng được chấp nhận rộng rãi và là sự chọn lựa<br />
hàng đầu trong điều trị dị dạng hậu môn trực<br />
tràng dạng cao và trung gian. Phương pháp tạo<br />
hình hậu môn theo kinh điển được chia làm ba<br />
giai đoạn trong vài tuần đến vài tháng sau sinh,<br />
bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình hậu môn<br />
và đóng hậu môn tạm. Nhiều tác giả cho rằng<br />
hậu môn tạm được thực hiện là để bảo vệ nơi<br />
mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm khuẩn và giảm<br />
bớt tình trạng tổn thương các cơ vùng đáy chậu.<br />
Bên cạnh đó, qua hậu môn tạm cho phép chụp<br />
cản quang đại tràng để xác định loại dị dạng.<br />
Thêm vào đó, nhiều tác giả cho rằng cơ thắt hậu<br />
môn ở trẻ sơ sinh rất mỏng nên khó phân biệt và<br />
như vậy dễ bị làm tổn thương. Với các dữ kiện<br />
đưa ra thì phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì<br />
chưa được chấp nhận.<br />
Tuy nhiên, theo tác giả Albasnese thì việc<br />
khôi phục tính liên tục sớm sẽ giúp các cơ vùng<br />
đáy chậu hoạt động tốt hơn và cải thiện tình<br />
trạng đi tiêu về sau(1). Ngược lại, nếu tạo hình<br />
hậu môn muộn thời gian hồi phục qua đi và khi<br />
đó các chức năng của hệ thống thần kinh và<br />
synapes sẽ kém. Theo Moore, sự thành lập phản<br />
xạ đi tiêu từ não bộ cũng rất quan trọng, chính vì<br />
vậy việc tái lập lưu thông đường tiêu hoá càng<br />
sớm càng tốt(4) .<br />
Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực<br />
gây mê và hồi sức sơ sinh đã giúp các phẫu<br />
thuật sơ sinh trở nên an toàn hơn. Tỷ lệ tử<br />
vong sau mổ tạo hình hậu môn rất thấp, theo<br />
Goon với 32 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của<br />
ông thì tỷ lệ tử vong là 0%(3), 65 bệnh nhi trong<br />
lô nghiên cứu của Guochang Liu cũng không<br />
có trường hợp nào tử vong(2). Trong 61 bệnh<br />
nhi của chúng tôi, có một trường hợp tử vong,<br />
nhưng do nhiễm khuẩn huyết, sau khi tình<br />
trạng phẫu thuật đã ổn định.<br />
Một vấn đề khác được đặt ra là phẫu thuật<br />
tạo hình hậu môn một thì có dễ thực hiện ở trẻ<br />
sơ sinh không và có nhiều tai biến không?. Theo<br />
tác giả Guochang Liu, 65 bệnh nhi trong lô<br />
nghiên cứu của ông không có tai biến, trừ 2 cas<br />
túi cùng trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
môn qua ngã bụng(2). 61 bệnh nhi trong lô nghiên<br />
cứu của chúng tôi được tiến hành phẫu thuật<br />
trong thời gian từ 30-95 phút và hầu như không<br />
có tai biến tổn thương bàng quang, ống dẫn tinh,<br />
niệu đạo trong khi mổ. Trong quá trình phẫu<br />
thuật, với đường rạch da từ đỉnh xương cụt 1 cm<br />
đến 0,5 cm trên vết tích hậu môn (với đường mổ<br />
này, chúng tôi có cải biên phương pháp của<br />
Penã do chúng tôi không cắt cơ thắt), phẫu<br />
trường này cho phép chúng tôi giải phóng<br />
xương cụt, cắt các dây dính và bộc lộ túi cùng<br />
trực tràng.<br />
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có một<br />
trường hợp túi cùng nằm quá cao, phải kết<br />
hợp ngã bụng để đưa túi cùng xuống tạo hình<br />
hậu môn.<br />
Phẫu thuật tạo hình hậu môn 3 thì theo kinh<br />
điển với thì đầu làm hậu môn tạm có khá nhiều<br />
biến chứng. Theo Patwardhan tỷ lệ biến chứng<br />
liên quan đến hậu môn tạm là 32% và nhiễm<br />
khuẩn tiểu là 29%(5). Theo Novr thì biến chứng là<br />
28-72% và Guochang Liu(2) biến chứng trong lô<br />
nghiên cứu của ông là 39,6% bao gồm sa hậu<br />
môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm khuẩn tiểu.<br />
Chính vì vậy mặc dù việc làm hậu môn tạm<br />
giúp tránh tình trạng nhiễm khuẩn và bảo vệ<br />
miệng nối nhưng lại có khá nhiều biến chứng.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Với phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì,<br />
biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng<br />
vết mổ, nhưng thật ra hầu hết các vết mổ này<br />
thường tự lành nhờ khả năng liền sẹo khá<br />
mạnh trong thời kỳ sơ sinh. 11,5% trẻ có nhiễm<br />
khuẩn vết mổ trong lô nghiên cứu nhưng đều<br />
tự lành sau khi được chăm sóc tại chỗ và nong<br />
hậu môn tốt.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì giúp<br />
giảm các yếu tố nguy cơ của nhiều lần mổ, nhiều<br />
lần gây mê (đặc biệt ở những bệnh nhi có dị tật<br />
phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng về<br />
sinh lý, tâm lý và kinh tế cho bệnh nhi, gia đình.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
Albanese C, et al (1999), One- stage correction of high<br />
imperate anus trong the male neonate. J Pediatr Surg 34: 834836.<br />
Guochang L (2004). The treatment of high and intermediate<br />
anorectal malformations: one stage or there proceduces. J<br />
Pediatr Surg 39: 1466-1471.<br />
Goon H. (1990). Repair of anorectal anomalies trong the<br />
neonatal period. Pediatr Surg Int 5: 246-249.<br />
Moore T. (1990). Advantages of performing the sagittal<br />
anoplasty operation for imperforate anus at birth. J Pediatr<br />
Surg 25: 276-277.<br />
Patwardhan N, et al, (2001). Colostomy for anorectal<br />
anomalies: High incidence of complications. J Pediatr Surg 36:<br />
795-798.<br />
<br />
55<br />
<br />