Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía bắc. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 413 bệnh nhân (BN) viêm túi mật do sỏi (133 nam, 280 nữ) được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI 12 BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC TÓM TẮT Phạm Văn Cường*; Trịnh Hồng Sơn*; Nguyễn Anh Tuấn* Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viên tỉnh biên giới và miền núi phía bắc. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 413 bệnh nhân (BN) viêm túi mật do sỏi (133 nam, 280 nữ) được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Ghi nhận đặc điểm BN, chỉ định mổ, thời gian mổ, tai biến, biến chứng, tử vong, tỷ lệ, nguyên nhân chuyển mổ mở và kết quả phẫu thuật. Kết quả: tuổi trung bình 52,8 ± 14,6 tuổi. Siêu âm phát hiện sỏi 100%. Chỉ định mổ phiên 91,77%; mổ cấp cứu 4,6% và cấp cứu trì hoãn 3,63%. Mức độ tổn thương túi mật: viêm túi mật mạn 90,56%; viêm túi mật cấp chưa có biến chứng 6,78%; viêm túi mật hoại tử 2,18%; áp xe túi mật 0,24% và viêm phúc mạc mật 0,24%. Thời gian mổ trung bình 91,05 ± 39,59 phút, hậu phẫu trung bình 5,44 ± 2,76 ngày, tai biến 0,48%; biến chứng 0,48%; không có tử vong. Tỷ lệ chuyên mổ mở 3,3%. Kết quả tốt 97,58%; khá 2,18%; trung bình 0,24%. Kết luận: phẫu thuật cắt túi mật nội soi có thể thực hiện với kết quả tốt trong điều trị viêm túi mật do sỏi tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. * Từ khóa: Viêm túi mật; Cắt túi mật nội soi; Bệnh viện tỉnh; Miền núi phía Bắc. The Surgical Results of Laparoscopic Cholecystectomy at 12 Hospitals of the Northern Moutainous Border Provinces Summary Objectives: To evaluate the results of surgical laparoscopic cholecystectomy in 12 hospitals of the northern mountainous border provinces. Subjects and methods: A prospective study on 413 patients with gallstone cholecystitis (133 male, 280 female) underwent laparoscopic cholecystectomy in 12 hospitals of the northern mountainous border provinces. Patient characteristics, surgical indication, operative duration, complications, morbility and mortality rate, causes of conversion to open surgery and surgical results were recorded. Results: Mean age 528 ± 14.6. Ultrasound detected gallstone in 100% of patients. Scheduled operations 91.77%; emergency 4.6%; delayed emergency 3.63%. Chronic cholecystitis 90.56%; acute cholecystitis without complications 6.78%; necrosis cholecystitis 2.18%; abscess gallbladder 0.24% and bile peritonitis 0.24%. The average operative time 91.05 ± 39.59 minutes, average postoperative time 5.44 ± 2.76 days. Peroperative complications 0.48%; morbility 0.48%; no mortality. The consevative rate to open: 3.3%. The results: good 97.58%; rather 2.18%; average 0.24%. Conclusion: Surgical laparoscopic cholecystectomy can be done with good results in the treatment of gallstone cholecystitis in 12 hospitals of the northern mountainous border provinces * Key words: Cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Provincial hospitals; Northern moutains. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Anh Tuấn (nguyenanhtuanb3108@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 03/05/2016 185 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi Philip Mouret - người đầu tiên thực hiện thành công cắt túi mật nội soi năm 1987 tại Lyon, Cộng hòa Pháp, cho tới nay, phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong cắt túi mật và đang được áp dụng ngày càng rộng rãi trên khắp thế giới. Ngay tại những địa phương như các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, nơi kinh tế chậm phát triển, hệ thống y tế còn nghèo nàn, phẫu thuật cắt túi mật nội soi cũng được triển khai tại hầu hết các bệnh viện tỉnh. Mặc dù vậy, do còn nhiều khó khăn về nhân lực, vật tư tiêu hao cũng như vận hành hệ thống trang thiết bị, nên kết quả áp dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi còn nhiều hạn chế, chưa thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật kinh điển. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 413 BN viêm túi mật do sỏi, được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, bao gồm 3 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La) và 9 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc (Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Bắc Cạn, Lạng Sơn, Bắc Giang) từ tháng 1 - 2010 đến 6 - 2013. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu mô tả. Ghi nhận đặc điểm BN: tuổi, giới, địa dư, tiền sử, thời gian có biểu hiện lâm sàng. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể, 186 các xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Chỉ định mổ cấp cứu khi viêm túi mật đã có biến chứng viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc do hoại tử túi mật, viêm tụy cấp do sỏi túi mật. Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn sau một thời gian điều trị nội khoa viêm túi mật cấp chưa có biến chứng. Chỉ định mổ phiên sỏi túi mật có triệu chứng lâm sàng. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: BN nằm ngửa, 2 tay vuông góc với thân mình, đầu cao. Đặt 3 hoặc 4 trocar, trocar 1: 10 mm trên rốn (camera); trocar 2: 10 mm dưới mũi ức; trocar 3: 5 mm mạng sườn phải; trocar 4: 5 mm dưới sườn phải hoặc mạng sườn trái (khi cần). Đánh giá mức độ viêm của túi mật. Bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật. Cặp ống cổ túi mật và động mạch túi mật. Phẫu tích túi mật ra khỏi giường túi mật. Lau sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, lấy bệnh phẩm khỏi ổ bụng, đặt dẫn lưu dưới gan trong trường hợp cần thiết, đóng các lỗ trocar. Theo dõi sau mổ: theo dõi sát các biến chứng toàn thân (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu…), biến chứng ngoại khoa (chảy máu, rò mật, áp xe tổn dư, tắc ruột sớm sau mổ…) để có thái độ điều trị phù hợp. Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng ghi nhận các thông số cơ bản: thời gian phẫu thuật (phút), thời gian nằm viện sau mổ (ngày), tổng thời gian nằm viện (ngày), tai biến trong mổ, tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ, tử vong phẫu thuật và nguyên nhân tử vong. Đánh giá kết quả phẫu thuật trước khi ra viện, chia làm 4 mức độ: kết quả tốt (sau phẫu thuật không bị bất kỳ biến chứng nào, BN ra viện sau 7 - 14 ngày); kết quả TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 khá (sau phẫu thuật có bị một trong các biến chứng, nhưng biến chứng tự khỏi, hoặc điều trị nội khoa mà không cần can thiệp thủ thuật như: dẫn lưu áp xe dưới siêu âm ổ bụng, dẫn lưu màng phổi); kết quả trung bình (sau phẫu thuật gặp một hoặc nhiều biến chứng cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật lại); kết quả xấu (sau phẫu thuật gặp một hoặc nhiều biến chứng cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật lại để điều trị ≥ 2 lần hoặc sau can thiệp lại, BN phải điều trị tại phòng hồi sức tích cực). Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Kiểm định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu có 414 BN được chẩn đoán sỏi mật, bao gồm 133 BN nam, 280 BN nữ. Tỷ lệ nữ/nam = 2,1. Tuổi trung bình 52,8 ± 14,6 (thấp nhất 18 tuổi; cao nhất 92 tuổi). Phân bố BN không đồng đều giữa các tỉnh. Lạng Sơn là tỉnh có số lượng BN đông nhất (17,9%), thấp nhất Lai Châu (2,2%). * Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi: Mổ cấp cứu: 19 BN (4,60%); mổ cấp cứu có trì hoãn: 15 BN (3,63%); chỉ định mổ phiên chiếm tỷ lệ chủ yếu trong các trường hợp cắt túi mật nội soi: 379 BN (91,77%). * Mức độ tổn thương túi mật: Các trường hợp mổ cắt túi mật nội soi chủ yếu là viêm túi mật mạn do sỏi: 374 BN (90,56%); viêm túi mật cấp chưa có biến chứng: 28 BN (6,78%); viêm túi mật hoại tử: 9 BN (2,18%); áp xe túi mật: 1 BN (0,24%); viêm phúc mạc mật: 1 BN (0,24%). Bảng 1: Chuyển mổ mở. Chuyển mổ mở Số BN (n = 14) Tỷ lệ % Do gặp khó khăn về kỹ thuật Không nhận biết được giải phẫu Túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử 9 60,00 1 11,1 8 88,9 Do tai biến Chảy máu Tổn thương đường mật Tổn thương các cơ quan lân cận 5 5 0 0 40,00 100,00 0 0 Tổng số 14 100 Tỷ lệ chuyển mổ mở trong cắt túi mật nội soi là 3,3% do gặp khó khăn về kỹ thuật và tai biến. Bảng 2: Kết quả mổ cắt túi mật nội soi. Kết quả phẫu thuật Số BN (n = 413) Tỷ lệ % Tai biến Chảy máu Tổn thương đường mật 2 1 1 0,48 0,24 0,24 Biến chứng phẫu thuật Chảy máu Rò mật 2 1 1 0,48 50,00 50,00 403 9 1 97,58 2,18 0,24 Kết quả phẫu thuật Tốt Khá Trung bình Thời gian mổ trung bình 91,05 ± 39,59 phút (30 - 270 phút) Thời gian sau mổ trung bình 5,44 ± 2,76 ngày (2 - 26 ngày) Tổng thời gian nằm viện 9,26 ± 4,41 ngày (3 - 37 ngày) Không có tử vong phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật chủ yếu là loại tốt (97,58%), không có loại xấu. 187 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 BÀN LUẬN Kể từ năm 1987, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã nhanh chóng phát triển trên khắp thế giới. Ưu điểm của nó đã được chứng minh như ít đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, BN nhanh hồi phục, thời gian nằm viện ngắn. Hiện nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật do sỏi. Phẫu thuật được triển khai tại hầu hết các tuyến bệnh viện tỉnh ở nước ta, trong đó có các tỉnh biên giới phía bắc [1, 2]. Biến chứng tổn thương đường mật chính, một biến chứng trầm trọng nhất của cắt túi mật nội soi ngày càng giảm thấp nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật mổ, phương tiện và chỉ định mổ thích hợp [4]. Phẫu thuật ngày càng trở nên an toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật thấp nhất [9]. Trong thời gian đầu, phương pháp chỉ được áp dụng cho viêm túi mật mạn do sỏi, viêm túi mật cấp được coi là chống chỉ định với nhiều lý do: có nhiều khó khăn về kỹ thuật, nhiều tai biến biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là thương tổn đường mật chính và chảy máu, tỷ lệ phải chuyển mổ mở cao. Hiện nay, nhờ có tiến bộ trong kỹ thuật mổ cũng như trang thiết bị, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đang ứng dụng ngày càng nhiều cho viêm túi mật cấp, thậm chí khi túi mật đã có viêm hoại tử và được chứng minh là phương pháp an toàn đối với phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm [7]. Tuy nhiên, cần có một chỉ định thích hợp với từng mức độ tổn thương của túi mật và tình trạng toàn thân [6]. Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007) [10] đang được nhiều nơi áp dụng 188 [6, 7, 8]. Theo Hướng dẫn này, phẫu thuật cắt túi mật nội soi chỉ nên áp dụng cho trường hợp viêm túi mật cấp mức độ nhẹ (chỉ có phản ứng viêm tại chỗ) và mức độ trung bình (bạch cầu > 18G/l, sờ thấy mass vùng hạ sườn phải, xuất hiện các tổn thương viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, viêm túi mật hoại tử...), khi BN được mổ trước 72 giờ kể từ khi khởi phát. Trường hợp tình trạng viêm tại chỗ của túi mật mức độ nặng hơn (khởi phát > 72 giờ, thành túi mật dày > 8 mm, số lượng bạch cầu > 18 G/l hoặc đã có rối loạn chức năng các cơ quan) cần điều trị nội khoa tích cực kết hợp với dẫn lưu túi mật qua da hoặc phẫu thuật, cắt túi mật nội soi cần được trì hoãn sau khi viêm túi mật đã ổn định. Nhiều nghiên cứu đánh giá cao hiệu quả của chiến thuật dẫn lưu túi mật cấp cứu kết hợp với điều trị nội khoa cho những trường hợp viêm túi mật cấp mức độ nặng, đặc biệt BN cao tuổi có tình trạng toàn thân nặng [8, 9]. Nhiều nghiên cứu đang tập trung vào đánh giá các yếu tố tiên lượng của cắt túi mật nội soi [5, 8], yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở [10]. Asai K và CS, trong một nghiên cứu (2014) [5] đã lượng hóa các yếu tố nguy cơ phải chuyển mổ mở trong cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp, giúp phẫu thuật viên có thể tiên lượng tốt hơn những khó khăn có thể gặp phải trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Trong điều kiện các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, khi điều kiện còn hạn chế, kháng sinh không đầy đủ, trình độ và trang thiết bị hồi sức còn nhiều khó khăn, chúng tôi cho rằng chỉ nên áp dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 cho những BN viêm túi mật cấp mức độ nhẹ, BN đến sớm trước 72 giờ, chưa có các triệu chứng toàn thân và tại chỗ nặng, thành túi mật < 8 mm, chưa có các biến chứng tại chỗ như viêm túi mật hoại tử, áp xe túi mật, viêm phúc mạc mật. Cùng trong thời gian tiến hành nghiên cứu, có 87 BN được mổ mở, như vậy tỷ lệ cắt túi mật nội soi là 413/500 BN = 82,6%, trong đó chỉ có 19 BN (4,6%) chỉ định mổ cấp cứu do viêm túi mật cấp, 15 BN (3,63%) mổ cấp cứu có trì hoãn sau khi đã điều trị nội khoa, trong đó 9 BN (2,18%) viêm túi mật hoại tử, 1 BN áp xe túi mật và 1 BN viêm phúc mạc do túi mật vỡ được mổ cắt túi mật nội soi thành công. 379 BN (91,77%) chỉ định mổ phiên điều trị viêm túi mật do sỏi. Việc chưa có nhiều BN viêm túi mật cấp được chỉ định cắt túi mật nội soi có nhiều nguyên nhân: chưa có nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi, còn nhiều khó khăn khi triển khai mổ nội soi cấp cứu do phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi không phải lúc nào cũng có sẵn. 14 BN (3,38%) phải chuyển mổ mở, trong đó 9 BN do gặp khó khăn về kỹ thuật, túi mật viêm cấp, dính nhiều vào các cơ quan lân cận, không nhận biết rõ ràng về giải phẫu vùng cuống gan và cổ túi mật. 5 BN phải chuyển mổ mở do tai biến trong khi mổ, trong đó 4 BN chảy máu trong mổ không xử trí được bằng nội soi (những BN này đều là viêm túi mật cấp) và 1 BN bị tổn thương đứt ống mật chủ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái. Trường hợp này là BN nam, 92 tuổi, viêm túi mật mạn do sỏi, được chỉ định mổ phiên cắt túi mật nội soi, túi mật viêm teo dính nhiều vào ống mật chủ, do không phân biệt rõ ràng giải phẫu đã gây tổn thương mất đoạn ống mật chủ, phẫu thuật viên phát hiện được ngay trong khi mổ, chuyển mổ mở. Do không khâu phục hồi được ống mật chủ nên đã phải nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y. BN ổn định ra viện sau 12 ngày điều trị. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở do có tai biến tổn thương các cơ quan khác như tá tràng, tiểu tràng hoặc đại tràng. Đánh giá chung về kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi: tốt 97,58%, khá 2,18%, trung bình 0,24%. Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình 91,05 ± 39,59 phút (ngắn nhất 30 phút, dài nhất 270 phút). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,44 ± 2,76 ngày (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 26 ngày). Tổng thời gian nằm viện trung bình 9,26 ± 4,41 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 37 ngày). Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện đều dài hơn các báo cáo trong nước, chứng tỏ sự hạn chế về khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi tại các bệnh viện tỉnh biên giới miền núi phía Bắc. Thiếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản. Phương tiện phẫu thuật nội soi, mặc dù đã được trang bị nhưng còn thiếu đồng bộ, thường xuyên hỏng hóc, chậm thay thế, việc bổ sung vật tư y tế tiêu hao thường xuyên gặp khó khăn. Việc triển khai phẫu thuật cắt túi mật nội soi cho 413 BN tại tất cả các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong thời gian 3 năm qua thực sự là một thành công của ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi mật. Tai biến trong mổ 6 BN (1,45%), trong đó 4 BN chảy máu và 1 BN tổn thương ống mật chủ đều phải chuyển mổ mở. 1 189