Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ<br /> Đỗ Hữu Liệt*, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Thái Tuấn*, Dương Thuỳ Linh*, Lê Thị Ngọc Hạnh*,<br /> Huỳnh Thanh Phong*, Nguyễn Thị Kim Loan*, Nguyễn Thị Ngọc Ngân*, Nguyễn Thị Thủy*,<br /> Bùi Thị Hồng Lợi*, Nguyễn Thị Minh Thu*,Vương Bảo Vân Bình*, Nguyễn Thị Mỹ Liên*,<br /> Nguyễn Thị Hồng Điệp*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi gần đây được áp dụng nhiều trong phẫu thuật tuyến giáp. Chúng tôi phát<br /> triển kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nội soi kèm nạo vét hạch trung tâm với tiếp cận từ một bên và hai bên trong<br /> điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá.<br /> Phương pháp: Chúng tôi phân tích 44 trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hoá được phẫu thuật hoàn<br /> toàn qua ngã nội soi từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2016 tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng<br /> tôi dùng 3 trocar – 1 trocar 10mm, 2 trocar 5mm, tiếp cận đường nách và quầng vú cùng bên ung thư giáp, tiến<br /> hành cắt thuỳ, bệnh phẩm được bỏ vào bao lấy qua lỗ trocar 10mm. Trong trường hợp tiếp cận 2 bên thì bên còn<br /> lại được phẫu tích tương tự. Sau mổ ghi nhận tai biến, biến chứng và đo thyroglobulin trong máu sau 1 tháng<br /> phẫu thuật. Sau đó bệnh nhân có thể được nhận điều trị tiếp với I131 và hocmon tuyến giáp. Bệnh nhân được theo<br /> dõi tái khám mỗi 6 tháng.<br /> Kết quả: Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> chúng tôi thực hiện được 44 trường hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường kính trung bình của bướu<br /> giáp là 1,5 ± 0,62 (0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 27<br /> trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11 trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường hợp (13,6%) bướu 2<br /> thùy; 100% trường hợp được làm FNA trước mổ. Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp,<br /> cắt thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp (2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch trung tâm. Thời<br /> gian mổ trung bình là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường hợp (31,8%)<br /> bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp (15,9%) hạ calci máu tạm thời với<br /> thời gian bù calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ thyroglobulin<br /> (Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11 (0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại<br /> tất cả bệnh nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn.<br /> Kết luận: Việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi với tiếp cận một bên và 2 bên để điều trị ung thư tuyến giáp<br /> thể biệt hoá hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, ít biến chứng trừ khàn tiếng và hạ calci máu thoáng qua, kết quả<br /> tương đương với phẫu thuật mở thường qui, không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao cho bệnh nhân mà<br /> còn đáp ứng được về mặt kết quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày<br /> càng phát triển trong tương lai.<br /> Từ khoá: Cắt tuyến giáp nội soi, ung thư thề biệt hoá, nạo hạch trung tâm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> *Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ - Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913 849 434, Email: dohuuliet73@yahoo.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 57<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY IN EFFERENTIATED THYROID CANCER<br /> TREATMENT<br /> Do Huu Liet, Doan Tien My, Nguyen Thai Tuan, Duong Thuy Linh, Le Thi Ngoc Hanh,<br /> Huynh Thanh Phong, Nguyen Thi Kim Loan, Nguyen Thi Ngoc Ngan, Nguyen Thi Thuy,<br /> Bui Thi Hong Loi, Nguyen Thi Minh Thu,Vuong Bao Van Binh, Nguyen Thi My Lien,<br /> Nguyen Thi Hong Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 57 - 63<br /> <br /> Background: Endoscopic techniques have recently been applied to thyroid surgery. We developed the<br /> unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for total thyroidectomy within differentiated<br /> thyroid cancer (DTC) treatment. The aims of this study were to evaluate the completeness of this approach for<br /> total thyroidectomy and prophylactic central lymph node dissection, applied with the differentiated thyroid<br /> cancers.<br /> Methods: We analyzed 44 patients who underwent endoscopic thyroidectomy for differentiated thyroid<br /> cancers between January 2010 and December 2016 at Cho Ray Hospital. We inserted 3 trocars with two 5mm-<br /> trocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola. Specimen was put into<br /> an endobag and pulled out through the axillary skin incision and similar to contralateral lobe approach.<br /> Complications such as hypocalcaemia or vocal cord palsy, bleeding… were also evaluated. The postoperative<br /> thyroglobulin (TG), TSH, FT4, PTH, calci levels and ultrasound were used to assess the completeness of this<br /> method after one month. The patients were drunk some I131 capsules, levothyroxine and follow-up for each 6-<br /> month period.<br /> Results: From January 2010 to december 2016 at Cho Ray Hospital, 44 patients who underwent endoscopic<br /> thyroidectomy and central lymph node disection for differentiated thyroid cancers. The mean diameter of tumor<br /> was 1.5 ± 0.62 (0.5-3)cm. All patients were successfully performed with endoscopic procedure. There were 27<br /> cases (61.1%) from right lobe, 11 cases (25%) from left lobe, 6 cases (13.6%) from bilateral site and 100% cases<br /> underwent FNA previous operation. Endoscopic procedures were 3 lobectomies, 41 total thyroidectomies and<br /> central lymph node disection. The mean operating time was 64.5 ± 15.7 (42-110) minutes. No CO2 gas-related<br /> complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia. There were 14 cases (31.8%) of hoarseness due<br /> to recurrent laryngeal nerve injury but she recovered for 6 weeks, 7 cases had transient hypocalcaemia and also<br /> recovered for 2 weeks. The mean length of the hospital stay was 2.7 ± 1.06 (1-7) days. The mean serum Tg level<br /> was 2.4 ± 1.11 (0.1-5) ng/ml after postoperative one month. There were 41 cases to be received 30mCi I131 with<br /> the first time. Now, all patients are not recurrence or metastasis during follow-up.<br /> Conclusions: The unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for endoscopic<br /> thyroidectomy shows insignificant postoperative complications, except transient vocal cord palsy. The endoscopic<br /> thyroidectomy results are similar to conventional open thyroidectomy but more than cosmetic results. It is also a<br /> feasible method for total thyroidectomy. Therefore, the UBA and BAB approaches for endoscopic total<br /> thyroidectomy can be the surgical treatment of choice for selected cases of thyroid cancer in future.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ đối với nữ, tỷ lệ này ngày càng tăng trong vài<br /> thập kỷ qua(1,12). Tại Mỹ, ung thư giáp dạng nhú<br /> Ung thư giáp thể biệt hoá là bệnh lý ác tính (PTC) thường gặp nhất trong những năm gần<br /> chiếm khoảng 1-2% ung thư ở người, tỷ lệ bệnh đây, tỷ lệ tăng hơn 240% với 62.980 trường hợp<br /> mới mắc trung bình hằng năm trên thế giới trên<br /> mới trong năm 2014(2,7).<br /> 100.000 dân khoảng 1,2-2,6 đối với nam và 2-3,8<br /> <br /> <br /> 58 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trước đây, điều trị chủ yếu là phẫu thuật mở Qui trình thực hiện<br /> kèm nạo vét hạch vùng cổ theo phương pháp Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm<br /> thường qui. Gần đây, với sự phát triển về dụng ngữa, kê gối nhỏ dưới vai.<br /> cụ nội soi, kỹ thuật, phẫu thuật nội soi cắt tuyến<br /> Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật<br /> giáp ngày càng phát triển mạnh mẽ và trở thành<br /> này.Trocar 10mm được đặt ở hõm nách đường<br /> thường qui cho những bướu giáp lành tính bởi<br /> nách trước ngay quầng vú, rút nhẹ trocar để tạo<br /> phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn về chức năng,<br /> đường hầm, bơm CO2 áp lực 10mmHg. Một<br /> thẫm mỹ và lành vết thương nhanh chóng.<br /> trocar 5mm được đặt ở đường gấp giữa nách-<br /> Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật nội soi chỗ nếp gấp của cánh tay và thành ngực. Khi đặt<br /> cho điều trị ung thư tuyến giáp vẫn còn nhiều xong 2 trocar này chúng tôi dùng mốc đốt tạo<br /> tranh cãi. Tuy nhiên, từ khi Miccoli và cộng sự khoảng trống dưới da trước cơ ngực lớn. Khi có<br /> năm 2002 đã thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ khoảng trống đủ rộng, trocar còn lại 5mm được<br /> tuyến giáp qua ngã nội soi cho bệnh nhân PTC đặt phía trên quầng núm vú.Tất cả các trocar đều<br /> có nhiều công trình nghiên cứu sau đó đã ở cùng bên với bướu của tuyến giáp.<br /> được công bố(8,11). Tại Việt Nam, các công<br /> Duy trì CO2 với áp lực 10mmHg và nâng<br /> trình nghiên cứu về vấn đề này được công bố<br /> tốc độ bơm khoảng 15 lít/ phút. Chúng tôi<br /> rất ít. Chính vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài<br /> dùng mốc đốt và ống hút để tạo phẫu trường<br /> này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt<br /> từ ngực lên đến cổ, bộc lộ toàn bộ thùy và<br /> tuyến giáp qua ngã nội soi trong điều trị ung<br /> bướu của tuyến giáp.<br /> thư tuyến giáp.<br /> Sau đó, chúng tôi dùng dao siêu âm phẫu<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU tích các cực của tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp<br /> Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi và thân kinh thanh quản quặc ngược trước khi<br /> trong điều trị ung thư tuyến giáp. cắt thùy tuyến giáp. Tuỳ vào kết quả FNA trước<br /> Xác định tai biến, biến chứng của phẫu thuật. mổ, nếu kết quả là nghi ngờ ung thư giáp chúng<br /> tôi tiến hành cắt thuỳ chứa bướu nghi ngờ gởi<br /> Hiệu quả của việc điều trị sau 1 tháng qua<br /> cắt lạnh, chờ kết quả khoảng 15 phút, nếu kết<br /> chỉ số thyroglobulin và siêu âm.<br /> quả cắt lạnh lành tính chúng tôi kết thúc cuộc<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phẫu thuật như phẫu thuật nội soi trong bướu<br /> Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. lành tính. Nếu kết quả cắt lạnh là PTC hoặc ung<br /> thư giáp dạng nang (FTC), chúng tôi thực hiện<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> cắt trọn thuỳ còn lại kèm nạo vét hạch trung tâm<br /> Ung thư giáp nhú hoặc nang qua FNA hoặc thường qui (nhóm VI) dù lâm sàng có phát hiện<br /> qua cắt lạnh trong mổ. hay không. Trong trường hợp kết quả FNA<br /> Không xâm lấn tại chỗ, không di căn xa. trước mổ là ung thư giáp nhú hoặc nang chúng<br /> ASA-1 hoặc ASA-2. tôi thực hiện cắt giáp toàn bộ ngay từ đầu kèm<br /> Chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình nao hạch trung tâm cùng lúc mà không cần cắt<br /> thường. lạnh. Việc cắt thuỳ còn lại có thể thực hiện cùng<br /> bên hay hai bên thuỳ vào bướu đơn nhân hay da<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nhân.Trong trường hợp bướu chỉ đơn nhân<br /> Bướu thòng xuống trung thất. chúng tôi thực hiện cắt thuỳ còn lại cùng bên mà<br /> Ung thư thể tuỷ và thể không biệt hoá. không cần thêm trocar. Nếu bướu là đa nhân hai<br /> Di căn hạch nhóm I, nhóm hạch cổ bên. thuỳ chúng tôi chọn thêm trocar bên đối diện và<br /> cắt tương tự.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 59<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Sau khi cắt xong toàn bộ tuyến giáp kèm được trả lời ung thư giáp. Chúng tôi thực hiện<br /> nạo vét hạch trung tâm, chúng tôi kiểm tra cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp, cắt<br /> chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt 1 ống thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp<br /> dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách (2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch<br /> trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm và trung tâm. Giải phẫu bệnh sau mổ có 40<br /> tất cả được gởi giải phẫu bệnh có đánh số trường hợp (90,9%) ung thư giáp dạng nhú, 4<br /> phân biệt giữa hạch và mô bướu giáp. Các lỗ trường hợp ung thư giáp dạng nang, 13<br /> trocar được khâu với chỉ vicryl 4.0 tan nhanh trường hợp (29,5%) có di căn hạch. Tiếp cận từ<br /> hoặc nilon 4.0, băng ép toàn bộ phẫu trường 1 bên 34 trường hợp (77,3%), từ 2 bên 10<br /> đã phẫu tích giữ ít nhất 48 giờ sau mổ. Ống trường hợp (22,7%). Thời gian mổ trung bình<br /> dẫn lưu được rút sau mổ 1 ngày. là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến<br /> Theo dõi và ghi nhận tất cả biến chứng sau chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường<br /> mổ nếu có bao gồm: chảy máu, hạ calci, khàn hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với<br /> tiếng, tụ máu, tụ dịch,… thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp<br /> (15,9%) hạ calci máu tạm thời với thời gian bù<br /> Tất cả bệnh nhân đều được tái khám sau<br /> calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện<br /> Một tuần- đánh giá về tình trạng vết mổ, trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ<br /> kiểm tra tình trạng tụ dịch qua siêu âm và hướng thyroglobulin (Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11<br /> dẫn bệnh nhân tập vùng cổ chống dính. (0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp<br /> Bốn tuần – siêu âm đánh giá hiệu quả phẫu với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại tất cả bệnh<br /> thuật(tuyến giáp còn sót lại, tụ dịch, hạch…), nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào<br /> kiểm tra chức năng tuyến giáp, PTH, calci toàn phát hiện di căn.<br /> phần và Thyroglobulin(Tg).<br /> BÀN LUẬN<br /> Sau 4 tuần bệnh nhân sẽ được điều trị tiếp<br /> Điều trị ung thư thể biệt hoá (DTC) hiện nay<br /> bằng I131.<br /> là sự kết hợp đa mô thức là sự phối hợp của<br /> Sau đó bệnh nhân được uống hocmon giáp<br /> phẫu thuật viên, bác sĩ nội tiết, bác sĩ y học hạt<br /> và tái khám định kỳ mỗi 6 tháng.<br /> nhân và thỉnh thoảng có thể là những chuyên gia<br /> KẾT QUẢ về xạ trị. Hiện nay, phẫu thuật trong DTC còn<br /> Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm nhiều tranh cãi, đặc biệt là đối với ung thư kích<br /> 2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện thước nhỏ, chưa xâm lấn võ bao, u biệt hoá tốt, u<br /> Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện được 44 trường có kích thước nhỏ hơn 1cm(14).<br /> hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường Đối với khối u có đường kính lớn hơn 1cm<br /> kính trung bình của bướu giáp là 1,5 ± 0,62 được chẩn đoán trước mổ, hầu hết phẫu thuật<br /> (0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực viên được khuyến cáo cắt toàn bộ tuyến giáp(4).<br /> hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Phẫu thuật triệt để cắt toàn bộ tuyến giáp được<br /> Có 27 trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11 dựa trên đặc tính sinh học và phương pháp điều<br /> trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường trị hiện nay, Với DTC, đặc biệt là ung thư giáp<br /> hợp (13,6%) bướu 2 thùy; 100% trường hợp dạng nhú (PTC), khuynh hướng phát triển là đa<br /> được làm FNA trước mổ trong đó ung thư ổ, với hơn 80% bệnh nhân có nhiều khối u và<br /> giáp nhú 28 trường hợp(63,%), nghi ngờ ung hơn 60% u ở 2 bên khi thực hiện giải phẫu<br /> thư giáp nhú 13 trường hợp (29,6%), 3 trường bệnh(23,17). Cắt giáp toàn phần là phương pháp<br /> hợp (6,8%) không phải ung thư giáp nhưng điều trị dđầu tiên nhằm loại bỏ tất cả tế bào ung<br /> khi thực hiện sinh thiết lạnh trong mổ đều thư tránh tái phát, tiếp đến là phẫu thuật viên<br /> <br /> <br /> <br /> 60 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phải giảm tối đa các biến chứng thần kinh và suy cổ trung tâm. Mặc dù, hướng dẫn của ATA năm<br /> tuyến cận giáp vĩnh viễn với tỷ lệ ít hơn 2%(9,21). 2006 nêu rõ nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa<br /> Điều trị Iod phóng xạ diệt tất cả tế bào giáp còn sẽ được cân nhắc trong DTC(3), nhưng hầu hết<br /> lại hầu hết rất hiệu quả. Đo TG và xạ hình toàn hướng dẫn gần đây đều sửa lại khuyến cáo rằng:<br /> thân là cần thiết trong quá trình theo dõi và đánh “Nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa có thể được<br /> giá tái phát(17,23). thực hiện đặc biệt đối với những khối u đã tiến<br /> Hầu hết ung thư có nguy cơ thấp có tiên triển” và “ cắt giáp toàn phần không nạo hạch<br /> lượng tốt bất kể phạm vi phẫu thuật cắt bỏ tuyến phòng ngừa có thể áp dụng thích hợp cho bệnh<br /> giáp. Hiện nay, chưa có nghiên cứu tiền cứu nhân T1 và T2, không xâm lấn, bệnh nhân không<br /> ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của cắt giáp toàn có hạch trên lâm sàng”(4). Theo Shindo(16), nhóm<br /> phần (TT) hay cắt thuỳ (TL) ở nhóm bệnh nhân hạch cổ trung tâm là những nhóm hạch được<br /> này. Thêm vào đó, Iod phóng xạ có tác dụng hạn phân loại ở nhóm VI, bao gồm hạch cạnh khí<br /> chết trên những bệnh nhân nguy cơ thấp(22,23). Vì quản, quanh tuyến giáp, hạch trước bó mạch<br /> những lý do này nên cắt thuỳ tuyến giáp (là cảnh. Những hạch này được tìm thấy phía sau<br /> thích hợp nhất cho bệnh nhân nguy cơ thấp. thần kinh quặt ngược và xung quanh phía tuyến<br /> Theo Shaha(15) báo cáo kết quả theo dõi 20 năm cận giáp dưới. Mặc dù trên đại thể hạch nhóm VI<br /> trên 465 bệnh nhân nguy cơ thấp DTC mặc dù được tìm thấy khoảng 10% trường hợp nhưng<br /> nhóm cắt thuỳ có tái phát nhiều hơn so với khi nạo hạch phòng ngừa khoảng 32-69% bệnh<br /> nhóm cắt giáp toàn phần (4% so với 1%) tuy nhân có di căn vi thể. Chúng tôi chọn giải pháp<br /> nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. nạo hạch trung tâm thường qui dù trên lâm sàng<br /> Tương tự, những nhóm nghiên cứu khác cũng có dấu hiệu của di căn hạch hay không, kết quả<br /> không chứng minh được bất kỳ hiệu quả nào là sau mổ có 13 trường hợp có di căn hạch cổ<br /> trên tỷ lệ sống còn(19). Ngược lại, nhiều nghiên mặc dù trên siêu âm trước mổ chỉ phát hiện<br /> cứu hồi cứu cho thấy có sự cải thiện về tái phát ở được 9 trường hợp (20,5%) có hạch cổ. Điều này<br /> nhóm TT so với TL. Theo nghiên cứu của khẳng định nạo hạch trung tâm phòng ngừa<br /> Mazzaferri và cộng sự trên 1355 bệnh nhân được trong DTC là rất cần thiết. Những người đề nghị<br /> theo dõi trong 15,7 năm cho thấy tỷ lệ tái phát ở nạo hạch phòng ngừa trung tâm cho rằng phẫu<br /> nhóm TT là 26% và ở nhóm TL là 40% sự khác thuật lần đầu là thời gian an toàn nhất loại bỏ<br /> biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,02, và tỷ lệ tử nhóm hạch trung tâm ngăn ngừa tái phát tại chỗ<br /> vong là 6% so với 9%, p=0,02(10). Những nghiên và những biến chứng liên quan đến lần mổ lại.<br /> cứu gần đây vẫn khuyến cáo TT hoặc cắt gần Thật vậy, hạch cổ trung tâm khó đánh giá với<br /> toàn bộ cho những u có kích thước < 4cm, chỉ siêu âm trước mổ khi tuyến giáp nằm ở vị trí của<br /> một u, u biệt hoá tốt, không có di căn hạch hoặc nó. Wada và cộng sự tìm thấy tỷ lệ tái phát ở<br /> xâm lấn ra ngoài tuyến giáp(4). Chúng tôi lựa bệnh nhân nạo hạch cổ điều trị là 21% trong khi<br /> chọn những bệnh nhân không có di căn hạch những bệnh nhân trãi qua nạo hạch cổ phòng<br /> hoặc chỉ di căn hạch nhóm VI dựa vào khám lâm ngừa tỷ lệ tái phát thấp khoảng 0,65%. Quan<br /> sàng và siêu âm trước mổ. Tuy nhiêm chúng tôi trọng là những bệnh nhân không phát hiện hạch<br /> vẫn nạo vét hạch trung tâm theo hướng dẫn của trên lâm sàng và cũng không được nạo hạch<br /> ATA 2015(6). Việc nạo vét hạch nhóm VI qua ngã phòng ngừa thì tỷ lệ tái phát là 0,65%, sự khác<br /> nội soi cũng được thực hiện dễ dàng vì phẫu biệt này là rất nhỏ(18). Một số nghiên cứu khác<br /> trường được phóng đại và rõ ràng. cũng ủng hộ khái niệm rằng những hạch cổ<br /> được phát hiện trên vi thể hiếm dẫn đến tái phát,<br /> Một tranh luận nóng khác liên quan đến<br /> đặc biệt là sau quá trình diệt giáp sau mổ(5,13).<br /> phạm vi nạo hạch của phẫu thuật lần đầu tiên<br /> Thật vậy, việc tranh luận về nạo hạch phòng<br /> trong DTC là vai trò của nạo phòng ngừa hạch<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 61<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> ngừa có liên quan chặc chẽ đến việc sử dụng tất cà các trường hợp khàn tiếng này không<br /> đồng vị phóng xạ. Nạo hạch cổ phòng ngừa đáng ngại. Chúng tôi chỉ điều trị nội khoa, tập<br /> trung tâm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, loại bỏ vật lý trị liệu và tất cả bệnh nhân đều hồi phục<br /> hoặc giảm sự cần thiết sử dụng Iod phóng xạ trong thời gian 6 tuần. Có 7 trường hợp<br /> nhưng liên quan đến suy giáp sau mổ. (15,9%) hạ calci máu tạm thời. Cùng với khàn<br /> Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vẫn được tiếng, hạc calci máu thường xảy ra do tuyến<br /> thực hiện theo những bước cơ bản trong quá cận giáp bi thiếu máu trong quá trình phẫu<br /> khứ, tuy nhiên gần đây có nhiều kỹ thuật mới tích tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Theo kinh<br /> mang tính thẫm mỹ hơn đã được áp dụng mà nghiệm của chúng tôi, việc phẫu thuật cắt toàn<br /> không làm tăng biến chứng cũng như đảm bảo bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm,<br /> được sự an toàn trong phẫu thuật ung thư như điều quan trọng là phải bảo tồn cho được<br /> phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot…Các tuyến cận giáp trước khi phẫu tích xa hơn.<br /> phương tiện cầm máu cũng đã thay đổi tạo nên Chúng tôi cho rằng việc bảo tồn tuyến cận<br /> cuộc cách mạng trong phẫu thuật, trước đây giáp còn quan trọng hơn bảo vệ thần kinh<br /> thay vì cột, clip và cắt thì hiện tại có thể dùng quặt ngược thanh quản vì tuyến cận giáp nhỏ,<br /> thiết bị năng lượng để cầm máu như dao khó phân biệt với mô mỡ, rất dễ bị thiếu máu<br /> Harmonic, dao Ligasure,… điều này làm giảm nuôi trong quá trình phẫu tích do nó được<br /> đáng kể chảy máu sau mổ và rút ngắn thời gian nuôi dưỡng bởi một nhánh động mạch rất nhỏ<br /> phẫu thuật đáng kể. Trong nghiên cứu, chúng tôi từ tuyến giáp. Trong nghiên cứu của chúng<br /> thực hiện phẫu thuật 100% qua đường tiếp cận tôi, có 7 trường hợp bị thiếu calci có biểu hiện<br /> từ 1 bên cho những bệnh nhân có ung thư giáp 1 trên lâm sàng và được bù với thời gian bù<br /> thuỳ và đơn nhân. Các trường hợp ung thư giáp calci trong 2 tuần. Tất cả sau đó đều trở về<br /> có đa nhân 2 thuỳ chúng tôi chọn giải pháp tiếp bình thường cả trên lâm sàng và sinh hoá.<br /> cận từ 2 bên để đảm bảo lấy trọn được 2 thuỳ Thời gian nằm viện của chúng tôi Thời gian<br /> tuyến giáp. Việc tiếp cận 1 bên hay 2 bên không nằm viện trung bình 2,7 ±1,06 (1-7) ngày, lâu<br /> gặp nhiều khó khăn trong phẫu thuật. Tuy hơn trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp<br /> nhiên, tiếp cận từ 1 bên giúp thời gian mổ rút lành tính và tương đương với mổ mở(20).<br /> ngắn lại. Thời gian mổ chung của chúng tôi là Nồng độ thyroglobulin(Tg) sau mổ 1 tháng<br /> 64,5 ± 15,7 (42-110) phút là đương đương mổ mở. 2,4±1,11(0,1-5) ng/ml. Nồng độ Tg sau 1 tháng<br /> Nếu không chờ thời gian cắt lạnh chúng tôi nghĩ đều trong giới hạn bình thường, tất cả bệnh<br /> thời gian phẫu thuật sẽ còn ngắn hơn nhiều. nhân đều được siêu âm cổ kiểm tra, không<br /> trường hợp nào phát hiện hạch cổ di căn. Có<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi không có<br /> 41 trường hợp được điều trị I131 với liều khởi<br /> trường hợp nào bị tai biến trong mổ. Có 14<br /> đầu 30mCi. Tất cả bệnh nhân đều được theo<br /> trường hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau<br /> dõi và tái khám định kỳ tại khoa y học hạt<br /> mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần, việc<br /> nhân. Hiện tại tất cả bệnh nhân đều khoẻ<br /> khàn tiếng sau mổ có nhiều nguyên nhân<br /> mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn.<br /> trong đó phải kể đến sự va chạm, thiếu máu,<br /> phù nề và sức nóng dao siêu âm trong quá KẾT LUẬN<br /> trình phẫu thuật. Để khắc phục chúng tôi chọn Tóm lại, việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội<br /> giải pháp cắt ngoài bao, chú ý nạo hạch cành soi để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá<br /> nóng của dao siêu âm phải xa thần kinh (ít hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, kết quả<br /> nhất 3mm).Tuy nhiên, vì khi phẫu thuật tương đương với phẫu thuật mở thường qui<br /> chúng tôi luôn tuân thủ phải tìm thần kinh không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao<br /> trước khi cắt tuyến giáp và nạo hạch, cho nên cho bệnh nhân mà còn đáp ứng được về mặt kết<br /> <br /> <br /> 62 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng 9. Roh JL, Park JY, Park CI (2007). Total thyroidectomy plus<br /> neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma<br /> tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày càng phát triển patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence,<br /> trong tương lai. and postoperative levels of serum parathyroid hormone.<br /> Ann Surg. 245(4), pp 604–610.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Schneider DF, Chen H (2013). New developments in the<br /> 1. Agate L, Lorusso L, Elisei R (2012). New and old knowledge diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin.<br /> on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk 63(6), pp 373–394.<br /> factors. J Endocrinol Invest, 35, pp 3–9. 11. Shaha AR, Shah JP, Loree TR (1997). Low-risk differentiated<br /> 2. Conzo G, Circelli L, Pasquali D, Sinisi A, Sabatino L, thyroid cancer: the need for selective treatment. Ann Surg<br /> Accardo G (2012). Lessons to be learned from the clinical Oncol. 4(4), pp 328–33.<br /> management of a MEN 2A patient bearing a novel 12. Shindo M, Wu JC, Park EE, Tanzella F (2006). The<br /> 634/640/700 triple mutation of the RET protooncogene. Clin importance of central compartment elective lymph node<br /> Endocrinol. Vol77(6), pp 934–936. excision in the staging and treatment of papillary thyroid<br /> 3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 132(6), pp 650–654.<br /> Mandel SJ (2006). Management guidelines for patients with 13. Sippel RS, Chen H (2009). Controversies in the surgical<br /> thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. management of newly diagnosed and recurrent/residual<br /> 16, pp 109–142. thyroid cancer. Thyroid. 19(12), pp 1373–1380.<br /> 4. Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, 14. Wada N, Suganuma N, Nakayama H, Masudo K, Rino Y,<br /> Mazzaferri EL (2009). Revised American Thyroid Masuda M (2007). Microscopic regional lymph node status<br /> Association management guidelines for patients with in papillary thyroid carcinoma with and without<br /> thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. lymphadenopathy and its relation to outcomes. Langenbeck's<br /> 19, pp 1167–11214. Arch Surg. 392, pp 417–422.<br /> 5. Gemsenjager E, Perren A, Seifert B, Schuler G, Schweizer I, 15. Wanebo H, Coburn M, Teates D, Cole B (1998). Total<br /> Heitz PU (2003). Lymph node surgery in papillary thyroid thyroidectomy does not enhance disease control or survival<br /> carcinoma. J Am Coll Surg. 197(2), pp 182–190. even in high-risk patients with differentiated thyroid cancer.<br /> 6. Haugen BR (2016). 2015 American Thyroid Association Ann Surg. 227(6), pp 912–21.<br /> Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid 16. Wang YC, Zhu JQ, Liu K, Xiong JJ, Xing TF, Han QQ, Peng<br /> Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, Vol 26, B (2015). Comparison of Conventional O pen<br /> N(1), pp 1-133. Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast<br /> 7. Kim HJ, Sohn SY, Jang HW, Kim SW, Chung JH (2013). Approach for Papillary Thyroid Carcinoma. International<br /> Multifocality, but not bilaterality, is a predictor of disease Journal of Endocrinology, pp 1-5.<br /> recurrence/persistence of papillary thyroid carcinoma. World 17. Yip L, Stang MT, Carty SE (2011). Thyroid carcinoma: the<br /> J Surg. 37(2), pp 376–84. surgeon's perspective. Radiol Clin North Am. 49(3), pp 463–<br /> 1. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R 471.<br /> (2007). Minimally invasive video-assisted functional lateral 18. Yu XM, Wan Y, Sippel RS, Chen H (2011). Should all<br /> neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma. papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated?<br /> American Journal of Surgery. Vol. 193(1), pp. 114–118. An analysis of 18,445 cases. Ann Surg. 254(4), pp 653–660.<br /> 2. Mazeh H, Chen H (2011). Advances in surgical therapy for 19. Zarebczan B, Chen H (2010). Multi-targeted approach in the<br /> thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 7, pp 581–588. treatment of thyroid cancer. Minerva Chir. 65(1), pp 59–69.<br /> 3. Mazzaferri EL, Jhiang SM (1994). Long-term impact of initial<br /> surgical and medical therapy on papillary and follicular<br /> thyroid cancer. Am J Med. 97, pp 418–28. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> 4. Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Capezzone M, Galleri D, Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> Pacini F, Berti P, Pinchera A (2002). Minimally invasive<br /> video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma: a Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> prospective study of its completeness. Surgery. Vol. 132(6),<br /> pp. 1070–1074.<br /> 8. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, Squatrito S, Vigneri<br /> R(2013). Worldwide increasing incidence of thyroid cancer:<br /> update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol.<br /> Vol 96, pp 55-62.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 63<br />