Kết quả phẫu thuật cắt u tinh hoàn lành tính, bảo tồn tinh hoàn ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TINH HOÀN LÀNH TÍNH,<br /> BẢO TỒN TINH HOÀN Ở TRẺ EM<br /> Trần Ngọc Sơn*, Phạm Trung Thông**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu trong phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở các<br /> trẻ bị u tinh hoàn lành tính tuổi trước dậy thì.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các trẻ trai tuổi trước dậy thì được được chẩn đoán u tinh hoàn lành<br /> tính và phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 3 năm<br /> 2016.<br /> Kết quả: Có 40 trẻ với độ tuổi trung bình 28 tháng (từ 4 đến 72 tháng tuổi) thuộc diện nghiên cứu. 36 trẻ<br /> (90%) có kết quả giải phẫu bệnh là u quái trưởng thành, 1 u nang thượng bì (2,5%), 3 u lành khác (7,5%). 32 trẻ<br /> (80%) được tái khám. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 16 tháng (từ 6 đến 26 tháng). Không có trẻ nào bị<br /> u tái phát. Thể tích tinh hoàn trung bình bên mổ sau cắt u là 0,7 ml và bên đối diện là 0,9 ml. 13 trẻ (41%) có tinh<br /> hoàn nằm cao hơn bên đối diện.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành ở các trẻ tuổi trước dậy thì bị u tinh hoàn lành tính là an<br /> toàn, hiệu quả và tránh việc cắt tinh hoàn không cần thiết. Cần cân nhắc cố định phần tinh hoàn lành còn lại ở bìu<br /> sau khi cắt u.<br /> Từ khóa: Cắt u tinh hoàn, bảo tồn tinh hoàn.<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF TESTICLE SPARING SURGERY IN MANAGEMENT OF BENIGN TESTICULAR<br /> TUMOR IN CHILDREN<br /> Tran Ngoc Son, Pham Trung Thong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 31 – 34<br /> <br /> Objectives: The aim of this study is to present initial results of TSS in management of BTT in prepubertal<br /> boys.<br /> Methods: Medical records of all prepubertal boys undergoing TSS for BTT at National Hospital of pediatrics<br /> between January 2011 and March 2016 were reviewed.<br /> Results: 40 patients were identified with mean age of 28 months (4 - 72 months). Histology study showed<br /> mature teratoma in 36 patients (90%), dermoid cyst in one (2.5%), other benign tumors in 3 (7.5%). After<br /> discharge, 32 patients were re-examined with a mean follow up of 16 months (6 - 26 months). No recurrence was<br /> detected. The mean testicular volume was 0.7 ml and 0.9 ml for the operated and the contra lateral testicle,<br /> respectively. 13 patients (4%) had higher position of the operated testicle comparing to the contra lateral side.<br /> Conclusions: Tumor excision with TSS for prepubertal boys with BTT is safe, effective and can avoid<br /> unnecessary orchidectomy. Scrotal orchidopexy for the remained testicular tissue should be considered after<br /> excision of BTT.<br /> Keywords: Testicle sparing surgery, benign testicular tumor in children.<br /> <br /> * Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. ** Bệnh viện K.<br /> Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ<br /> bệnh án để lấy các thông số: triệu chứng lâm<br /> U tinh hoàn ở trẻ em có tỷ lệ 0,5 – 2:100000, sàng, hình ảnh siêu âm trước mổ, xét nghiệm<br /> chiếm tỷ lệ khoảng 1%-2% trong tất cả các loại u định lượng αFP (trước và sau mổ), βHCG,<br /> ở trẻ nhỏ(5,6).<br /> cách thức phẫu thuật, mô tả tổn thương trong<br /> U tinh hoàn được phân ra 2 nhóm là u tinh mổ và kết quả mô bệnh học sau mổ, kết quả<br /> hoàn lành tính và ác tính. Trong nhóm u tinh phục hồi sau mổ.<br /> hoàn lành tính được chia ra ba nhóm theo nguồn Sau khi ra viện bệnh nhân được tái khám,<br /> gốc tế bào u gồm u có nguồn gốc tế bào mầm (u siêu âm tinh hoàn và đánh giá vị trí, kích thước<br /> quái, u bì), u tế bào đệm sinh dục (u tế bào tinh hoàn sau mổ.<br /> Leydig, u tế bào Sertoli) và u quanh tinh hoàn (u<br /> xơ, u mỡ). KẾT QUẢ<br /> Đa phần u tinh hoàn ở trẻ em có nguồn gốc Trong tổng số 40 trường hợp được chẩn<br /> từ tế bào mầm và lành tính khoảng 75%(7). Trước đoán xác định u tinh hoàn lành tính và được<br /> đây điều trị u tinh hoàn ở trẻ em là cắt bỏ toàn bộ phẫu thuật, 36 trường hợp (90%) tổn thương mô<br /> tinh hoàn có u, kể cả với u lành tính. Tuy nhiên bệnh học là teratoma trường thành và 1 trường<br /> gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy với bệnh hợp (2,5%) là u nang thượng bì, 2 tổ chức viêm<br /> u tinh hoàn lành tính ở trẻ trước dậy thì, không xơ, 1 u mô thừa dạng xơ (7,5%).<br /> nhất thiết phải cắt bỏ tinh hoàn một cách triệt để Bảng 1: Mô bệnh học của các khối u<br /> vì khả năng tái phát rất thấp(2,3,4,8). GPB Số bệnh nhân Tỷ lệ%<br /> Ngoài ra việc bảo tồn tinh hoàn cũng có một Teratoma 36 90<br /> U nang thượng bì 1 2,5<br /> số ưu điểm như: tinh hoàn vẫn giữ được chức<br /> U khác 3 7,5<br /> năng nội tiết, chức năng sinh sản và đặc biệt là Tổng 40 100<br /> không tạo ra tâm lý tự ti trong quá trình phát<br /> Độ tuổi trung bình của trẻ khi được phẫu<br /> triển và trưởng thành của trẻ.<br /> thuật là 2,2 tháng (từ 4 đến 72 tháng) với hơn<br /> Ở Việt Nam cho đến nay còn có rất ít nghiên 80% bệnh nhân là dưới 4 tuổi (Bảng 2). Thời gian<br /> cứu về vấn đề này. trung bình từ khi phát hiện bệnh đến lúc vào<br /> Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này viện là 7,1 tháng. Tinh hoàn bên có u to thấy ở<br /> nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn 92,5% bệnh nhân (Bảng 3). Siêu âm khối u có<br /> tinh hoàn trong điều trị u tinh hoàn lành tính ở ranh giới rõ ràng chiếm 92,5%, kích thước khối u<br /> trẻ trước tuổi dậy thì. trung bình từ 1,1 đến 2 cm chiếm 52,5%.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Tỷ lệ trẻ được mổ đường bẹn là 18 trẻ (45%)<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban và đường bìu là 22 trẻ (55%). Tỷ lệ sinh thiết lạnh<br /> đầu trong phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở trong mổ là 40%. Tất cả các trường hợp được<br /> các trẻ bị u tinh hoàn lành tính tuổi trước dậy thì. phẫu thuật cắt u bào tồn tinh hoàn lành (Bảng 4).<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Có 32 trường hợp (80%) đến tái khám lại.<br /> Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của các trẻ<br /> Từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 3 năm là 15,6 tháng (từ 6 đến 26 tháng).<br /> 2016, có 40 trường hợp trẻ trước đậy thì được<br /> Vị trí tinh hoàn sau mổ tại bìu là 19 trường<br /> chẩn đoán u tinh hoàn lành tính và được phẫu<br /> hợp (59%) và tại gốc dương vật là 13 trường<br /> thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn tại Bệnh viện Nhi<br /> hợp (41%).<br /> Trung Ương.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 32 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả các trẻ tái khám được chỉ định xét Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 90 %<br /> nghiêm alpha-FP và kết quả ở tất cả bệnh nhân (36/40 bệnh nhân) là u quái (teratoma) lành tính,<br /> đều trong giới hạn bình thường (Bảng 5). 2,5% (1/40 bệnh nhân) là u nang thượng bì, 2 tổ<br /> Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi chức viêm xơ 1 u mô thừa dạng xơ chiếm 7,5%.<br /> Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ% Theo các nghiên cứu, nồng độ αFP tăng gặp<br /> 100UI/ml.<br /> Từ 10 – dưới 15 tuổi 0 0 Ngoài ra, theo như trong nghiên cứu cho<br /> Tổng 40 100 thấy chỉ có 81,25% bệnh nhân được sinh thiết lạnh<br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng trong mổ cho kết quả là u quái trưởng thành.<br /> Đặc điểm Đau Không đau Chung<br /> Như vây, trước 1 bệnh nhân có u tinh hoàn<br /> tinh hoàn (n) (%) (n) (%) (n) (%)<br /> To 1 2,5 36 90,0 37 92,5<br /> với nồng độ αFP dưới 100 UI/ml, chúng ta<br /> Không to 0 0 3 7,5 3 7,5 hướng tới một khối u tinh hoàn lành tính, mà<br /> Tổng 1 2,5 39 97,5 40 100 hay gặp nhất là u quái trưởng thành. Tuy vây,<br /> Bảng 4: Điều trị phẫu thuật khi tỷ lệ này dưới 100 UI/ml cũng không thể loại<br /> Cách tiếp cận Số bệnh nhân Tỷ lệ % trừ đây là một khối u ác tính.<br /> Đường bẹn 18 45 Qua hai thập kỷ gần đây cho thấy nguyên tắc<br /> Đường bìu 22 55<br /> phẫu thuật trong u tinh hoàn lành lính là cắt u<br /> Sinh thiết lạnh trong mổ 16 40<br /> bảo tồn tinh hoàn lành và chỉ cắt tinh hoàn khi<br /> Bảng 5: Theo dõi sau mổ (32 bệnh nhân) khối u quá to chèn ép hầu như không còn tổ<br /> Chỉ số theo dõi Số bệnh nhân Tỷ lệ%<br /> chức tinh hoàn lành tính.<br /> Vị trí tinh hoàn bên cắt u:<br /> Vị trí bình thường tại bìu 19 59 Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các<br /> Vị trí cao tại gốc dương vật 13 41 trường hợp đều được phẫu thuật cắt u bảo tồn<br /> Alpha Feto protein (AFP): 32 100 phần tinh hoàn lành. Đa phần đường mổ vẫn là<br /> Trong giới hạn bình thường 32 100<br /> đường rạch da tại bìu (55%), còn lại 45% có<br /> Siêu âm tinh hoàn bên cắt u: 32 100<br /> Tinh hoàn nhu mô đồng nhất 32 100 đường rạch da tại nếp bụng dưới. Tuy nhiên, các<br /> nghiên cứu gần đây đưa ra khuyến cáo trong các<br /> Siêu âm thấy nhu mô tinh hoàn bên cắt u là<br /> trường hợp u tinh hoàn nói chung thì cần phẫu<br /> đồng nhất, không thấy khối bất thường. Thể tích<br /> thuật ở đường nếp bụng dưới để cắt u bảo tồn<br /> trung bình của tinh hoàn bên cắt u theo công thức<br /> tinh hoàn lành hoặc cắt tinh hoàn toàn bộ cùng<br /> Prader là 0,7 ml và bên lành còn lại là 0,9ml. So<br /> với thừng tinh cao nhất có thể nếu nghi ngờ tổ<br /> sánh thể tích tinh hoàn 2 bên sau mổ thấy có sự<br /> chức ác tính.<br /> khác biệt với ý nghĩa thống kê p=0,007< 0,05.<br /> Như vậy, sau mổ cắt u bảo tồn tinh hoàn lành Chúng tôi đánh giá kết quả vị trí tinh hoàn<br /> không có trường hợp nào cắt không hết u hoặc u sau mổ ở cả hai nhóm trẻ được mổ đường bìu và<br /> tái phát tại chỗ. đường nếp bụng dưới cho thấy có 59% trẻ có<br /> tinh hoàn nằm trong bìu đúng vị trí, 41% còn lại<br /> BÀN LUẬN<br /> tinh hoàn nằm cao hơn về phía gốc dương vật.<br /> U tinh hoàn ở trẻ dưới 15 tuổi đa phần có Mặc dù vậy, so sánh tỷ lệ tinh hoàn nằm cao hơn<br /> nguồn gốc từ tế bào mầm và lành tính, khác<br /> so với bên đối diện không có sự khác biệt nào<br /> với lứa tuổi dậy thì và trưởng thành đa phần<br /> (p>0,05).<br /> là ác tính(1).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 33<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Như vậy, chúng tôi cho rằng việc xác định chức u trong mổ và sinh thiết lạnh là quan trọng<br /> đường rạch da ban đầu không ảnh hưởng nhiều trong quyết định cắt u bảo tồn tinh hoàn lành<br /> đến vị trí tinh hoàn được bảo tồn sau mổ. Và qua hay cắt toàn bộ tinh hoàn.<br /> đây, chúng tôi đưa ra khuyến cáo nên cân nhắc Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy phẫu<br /> cố định tinh hoàn sau cắt u vào nếp dưới da bìu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành là an toàn,<br /> nhằm hạn chế tỷ lệ tinh hoàn nằm cao hơn so với hiệu quả và tránh việc cắt tinh hoàn không cần<br /> bên đối diện gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân. thiết. Tuy nhiên, có thể cân nhắc cố định tinh<br /> Việc định lượng αFP còn giúp cho việc theo hoàn sau cắt u nhằm tránh tỷ lệ tinh hoàn bị kéo<br /> dõi tỷ lệ tái phát của u tinh hoàn sau phẫu thuật. lên cao sau mổ.<br /> Chính vì vậy mà tất cả bệnh nhân được tái khám TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> lại đều làm xét nghiệm αFP và cho kết quả dưới 1. Alanee S, Shukla A (2009). Paediatric testicular cancer: an<br /> 5UI/ml. Đồng thời chúng tôi cho bệnh nhân làm updated review of incidence and conditional survival from the<br /> thêm siêu âm tinh hoàn hai bên để nhằm đánh Surveillance, Epidemiology and End Results database. BJU Int;<br /> 104: pp.1280–3.<br /> giá mật độ, kích thước tinh hoàn hai bên cũng 2. Brunocilla E, Gentile G, Schiavina R (2011).Prepubertal testicular<br /> như có khối bất thường nào ở tinh hoàn sau cắt u tumours and efficacy of testicular preserving surgeryBJU<br /> International 107(11) :pp.1812–6.<br /> hay không.<br /> 3. Carmignani L, Colombo R, Gadda F, Galasso G, Lania A, Palou J<br /> Qua kết quả kích thước ba chiều của tinh (2007). Conservative surgical therapy for Leydig cell tumor. J<br /> Urol, 178: pp.507–11.<br /> hoàn chúng tôi tính ra thể tích tinh hoàn theo<br /> 4. Giannarini G, Mogorovich A, Menchini Fabris F, Morelli G, De<br /> công thức của Prader cho thấy bên cắt u có thể Maria M, Manassero F (2007). Long-term followup after elective<br /> tích tinh hoàn 0,7±0,5 (ml) và bên đối diện là testis sparing surgery for Leydig cell tumors: A single center<br /> experience. J Urol;178: pp.872–6.<br /> 0,9±0,6 (ml). Khi so sánh cho thấy thể tích tinh 5. McKiernan JM, Goluboff ET, Liberson GL, Golden R, Fisch H<br /> hoàn giữa hai bên là có sự khác biệt mang ý (1999). Rising risk of testicular cancer by birth cohort in the<br /> nghĩa thống kê với p=0,007 < 0,05. United States from 1973 to 1995. J Urol;162: pp.361–363.<br /> 6. Ottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock<br /> Như vậy, thể tính tinh hoàn bên cắt u nhỏ JW, Pope JC (2007). Testicular tumours in children: A single-<br /> hơn bên đối diện là hợp lý nhưng điều quan institutional experience. BJU Int; 99: pp.1123 - 1126.<br /> 7. Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD (2004). Prepubertal testis<br /> trọng nhất là kết quả phẫu thuật bảo tồn được tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol,<br /> phần tinh hoàn lành mà vẫn đảm bào không sót 172(6): pp.2370-2.<br /> 8. Shukla AR, Woodard C, Carr MC, Huff DS,Canning DA, Zderic<br /> u sau mổ với bằng chứng là αFP không tăng và<br /> SA, Kolon TF, Snyder HM 3 (2004). Experience with testis<br /> siêu âm tinh hoàn cho kết quả bình thường. sparing surgery for testicular teratoma. J Urol, 171(1): pp.161-3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày nhận bài báo: 20/06/2017<br /> U tinh hoàn lành tính ở trẻ dưới 15 tuổi Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018<br /> thường gặp nhất là dạng u quái (teratoma) lành<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018<br /> tính. Việc định lượng αFP trước mổ, đánh giá tổ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 34 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />