Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan

Chia sẻ: Kloi Roong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài viết trình bày về bệnh sỏi trong gan, phẫu thuật cắt gan điều trị hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU VÀ THEO THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN Đoàn Văn Trân*, Võ Ngọc Phương*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là một bệnh lý khá phổ biến của khu vực Đông Á. Hiện nay, phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng cắt dọc. Phẫu thuật cắt gan được thực hiện với kỹ thuật bóc tách nguyên cuống Glisson của Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật nhằm xác định và kiểm soát việc lấy hết thương tổn. Kỹ thuật trên được chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan với: sỏi khu trú không làm sạch được bằng nội soi đường mật, sỏi tái phát tại một vị trí, sỏi kèm hẹp đường mật, sỏi kèm gan bị hư hại, sỏi kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật. Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 trường hợp cắt gan với 67 trường hợp được phẫu thuật mở bụng và 14 trường hợp được phẫu thuật nội soi (PTNS). Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 trường hợp (69,11%). Sỏi gan trái có tỷ lệ 65,43%, sỏi gan phải 11,58% và sỏi gan hai bên 20,98%. Tỷ lệ hẹp đường mật là 74,08%, trong đó, hẹp bên trái là 53,08%, hẹp bên phải 11,11%, hẹp hai bên 6,17% và hẹp rốn gan 3,70%. Phẫu thuật cắt gan gồm: gan trái 55 trường hợp, gan phải 9 trường hợp, phân thùy bên 5 trường hợp, phân thùy trước 2 trường hợp, phân thùy sau 2 trường hợp, hạ phân thùy 6 trường hợp và gan 2 bên 2 trường hợp. Một số phẫu thuật được thực hiện phối hợp với cắt gan trong 61,73% trường hợp: nối mật-da bằng túi mật 30,86%, nối mật da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập 20,98%, nối mật ruột da 4,93% và tạo hình hẹp đường mật 4,93%. Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật là 82,71% (đối với sỏi khu trú, tỷ lệ này là 100%). Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là 100%. Tỷ lệ tai biến thủng tá tràng là 2,46%. Tỷ lệ biến chứng chung là 24,69%, trong đó nhiễm trùng vết mổ là 12,34%, rò mật là 2,46%, suy gan là 1,23% và không có tử vong liên quan đến phẫu thuật.Với thời gian theo dõi trung bình 17,9 tháng, tỷ lệ tái phát là 5% (2/40 trường hợp) và chỉ xảy ra ở nhóm sỏi trong gan 2 bên nhưng được cắt gan một bên. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi trong gan là một phương pháp không quá phức tạp. Hiệu quả điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao, tỷ lệ tái phát thấp. Tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao và không nghiêm trọng. Từ khóa: Sỏi trong gan, theo giải phẫu, cắt gan. ABSTRACT THE EARLY OUTCOMES OF ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION IN THE TREAMENT OF INTRAHEPATIC STONES Doan Van Tran, Vo Ngoc Phuong, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 66 - 74 Background: Hepatolithiasis is common in East Asia. Actually hepatectomy is considered as the best method with high stone clearance and low stone recurrunce rate. Objectives: To evaluate early results of “Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKII Đoàn Văn Trân 66 ĐT: 0908880678 Email: doanvtran71@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học intrahepatic stones”. Method: Noncontrolled longitudinal interventional study, hepatectomy was performed with glissonean pedicle transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to define and control the resection of all liver and biliary lesions. This technique was indicated for hepatolithiasis patients with: regional hepatolithiasis that can not be cleared by cholangioscopy, reccurent stones, biliary stenosis, stones associated with liver or bile-duct lesions. Results: From 2/2011 to 7/2015, 81 hepatectomies were performed with 14 laparoscopic surgeries and 67 open surgeries. The mean age was 47.14 (23 -77), 69.11% was female. Hepatolithiasis in the left lobe: 65.43%, right lobe: 11.58% and bilateral: 20.98%. Bile duct strictures: 74.08%, on the left side: 53.08%, right side: 11.11% and bilateral: 6.17%. 55 left hepatectomies, 9 right hepatectomies, 5 left lobectomies, 2 anterior segmentectomies, 2 posterior segmentectomies, 6 subsegmentectomies, and 2 bilateral hepatectomies were realized. The combined procedures were performed in 61.73% of cases: choledochostomy through gallblader: 30.86%, choledochostomy through an isolated jejunum: 20.98%, hepaticocutaneous-jejunostomy: 4.93% and hepaticoplasty through an isolated jejunum: 4.93%. The immediate postoperative stone clearance rate was 82.71% (This rate was 100% in patients with regional hepatolithiasis). The final stone clearance rate was 100%. The complications were 24.69% including: wound infection 12.34%, bile leakage 2.46%, liver failure 1.23% and no mortality. With a mean follow-up of 17.9 months (6 -30 months), recurrent stones developed in 5% (2/40 patients) and exclusively in bilateral hepatolithiasis. Conclusion: Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of intrahepatic stones is not too difficult. It is an effective treatment for hepatolithiasis, with a high stone clearance and a low stone recurrence rate. The mortality and morbidity are low and not severe. Key words: Intrahepatic stone, anatomic, hepatectomy. MỞ ĐẦU Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc trưng của khu vực Đông Á, nhất là Đông Nam Á(1). Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật điều trị sỏi trong gan như: lấy sỏi qua phẫu thuật mở ống mật chủ, mở nhu mô gan; lấy sỏi qua đường hầm dẫn lưu Kehr, đường xuyên gan qua da, nội soi tá tràng; phẫu thuật nối mậtruột-da, phẫu thuật tạo đường hầm da mật bằng túi mật hoặc bằng đoạn ruột biệt lập, cắt gan… Sỏi trong gan có kèm theo hẹp đường mật chiếm tỷ lệ cao, 40 -96%(5).. Khi đó, khả năng làm sạch sỏi khó và tỷ lệ tái phát gần như 100%(10). Mặt khác sỏi trong gan lâu ngày có thể làm xơ gan, hóa ác tính (2-16%). Yêu cầu đặt ra trong điều trị là lấy sạch sỏi và lấy hết thương tổn của gan và đường mật. Chính vì vậy, cắt gan là phương pháp lý tưởng mà nhiều tác giả đã chọn lựa để điều trị sỏi đường mật. Tuy nhiên, đa số các báo cáo trong nước chỉ dừng lại ở việc cắt phần gan chứa sỏi và phần lớn là cắt phân thùy bên trái (hạ phân thùy 2,3), có thể kèm theo mở đầu ống mật ở mặt cắt gan hoặc xẻ gan lấy sỏi với mục đích chính là làm sạch sỏi. Như vậy, việc lấy hết thương tổn đường mật (hẹp đường mật, k đường mật …) chưa được thực hiện một cách triệt để và sẽ vẫn còn nhiều khả năng sót sỏi, sỏi tái phát và nguy cơ ung thư đường mật(2, 3, 21). Chúng tôi thực hiện phương pháp cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn với hy vọng mang lại một kết quả khả quan trong điều trị sỏi trong gan. Qua đó, mong muốn góp thêm số liệu thực tế và giải pháp tích cực trong điều trị sỏi mật hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan: Xác định tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ tái phát, xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 2/2011 đến 7/2015, bệnh nhân nhập Bệnh viện Trưng Vương được chẩn đoán sỏi Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 đường mật trong gan bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học trước phẫu thuật và sẽ được nội soi đường mật trong phẫu thuật, nếu thỏa một trong các yếu tố: sỏi khu trú trong gan không thể làm sạch bằng nội soi đường mật, sỏi khu trú tái phát, phần gan có sỏi bị hư hại (gan teo, áp xe), hẹp đường mật trong gan mức độ nặng và sỏi kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật. bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ suy gan sau phẫu thuật và nhóm có nguy cơ phẫu thuật cao, ASA > 3. Thiết kế nghiên cứu Đa số bệnh nhân đã được can thiệp trên đường mật (85,2%), các phương pháp can thiệp đa dạng: Bảng 1: Tiền căn can thiệp sỏi mật Ti n căn can thi p S TH (%) Chưa can thi p 12 (14,8) M ng m t ch + n i soi l y s i trong gan 44 (54,3) C t túi m t 3 (3,7) N i m t – ru t 6 (7,4) N i m t – da (b ng túi m t ho c đo n ru t bi t 5 (6,2) l p) C t gan đi u tr s i 5 (6,2) Stent đư ng m t, ERCP, BTPD, c t nang OMC 6 (7,4) Bảng 2: Chẩn đoán vị trí sỏi và thương tổn trước phẫu thuật Lo i ph u thu t PTNS PTMB Bên P 68 2 ( 2,46) 5 5 (6,17) S i+Caroli P 1 1 (1,23) Bên T 53 (65,43) PT gi a 4 31 3 1 11 2 S i+U đư ng m t T 4 (4,93) 42 (51,85) 5 (6,17) 1 (1,23) 1 PT bên PT gi a+bên S i+Nang đư ng m t T 1 (1,23) Hai bên 17 (20,98) 9 9 (11,11) 1 0 5 1 (1,23) 5 (5,17) 2 2 (2,46) 14 PT trư c+bên PT trư c+sau+bên T ng c ng Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng 2/2011 đến 7/2015, chúng tôi thực hiện 81 trường hợp cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan với 67 phẫu thuật mở bụng (PTMB) và 14 phẫu thuật nội soi (PTNS). Tuổi trung bình là 47,14 + 13 (23 -77 tuổi) và nữ có tỷ lệ 69,1% (56/81). Bệnh nhân sinh sống ở vùng ngoại ô và vùng sâu, vùng xa 71,6% (58/81), người lao động 69,1% (56/81). T ng c ng (%) PT trư c+sau 67 81 (100) PT gi a+bên+lưng + sau KẾT QUẢ PT sau PT trư c Lo i ph u thu t PTNS PTMB 2 PT sau+bên Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, cắt dọc. V trí s i và thương t n V trí s i và thương t n Bảng 3: Tổn thương hẹp đường mật trong phẫu thuật V trí h p đư ng m t Lo i Ph u thu t T ng c ng (%) PTNS PTMB 4 17 21 (25,92) 9 34 43 (53,08) 9 9 (11,11) 5 5 (6,17) 1 2 3 (3,70) 14 67 81 (100) Không h p Gan T Gan P Gan T + P R n gan T ng c ng Bảng 4: Loại phẫu thuật cắt gan Lo i PT c t gan Gan T 1,2,3,4 2,3,4 2,3 1,4 3 4 Gan P 5,6,7,8 5,8 6,7 Gan 2 bên 6,7,3 7,2,3 T ng c ng Lo i Ph u thu t PTNS PTMB 1 10 2 1 2 42 3 1 2 2 9 2 2 14 1 1 67 T ng c ng (%) 66 (81,48) 3 (3,70) 52 (64,19) 5 (6,17) 1 (1,23) 3 (3,70) 2 (2,46) 13 (16,04) 9 (11,11) 2 (2,46) 2 (2,46) 2 (2,46) 1 (1,23) 1 (1,23) 81 (100%) T ng c ng (%) 11 (13,58) 3 3 (3,70) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Bảng 5: Phẫu thuật phối hợp Ph u thu t ph i h p D n lưu Kehr Ph u thu t ph i h p N i m t da b ng túi m t N i m t da b ng đo n h ng tràng N i m t ru t ki u HCJ T o hình h p đư ng m t T ng c ng Lo i ph u thu t T ng c ng (%) PTNS PTMB 12 19 31 (38,27) 1 0 24 17 (30,86) 17 (20,98) 0 1 4 3 4 (4,93) 4 (4,93) 14 67 81 Thời gian phẫu thuật của PTNS là 360 + 118 phút, của PTMB là 236 + 91 phút. Có 12 trường hợp (14,81%) truyền máu trong mổ, trong đó có 2 trường hợp của nhóm PTNS. Tất cả các trường hợp này đều thuộc nhóm đã được can thiệp đường mật nhiều lần, máu mất do thời gian mổ kéo dài và phải gở dính nhiều. Tai biến – Biến chứng Tai biến trong mổ 2 trường hợp thủng tá tràng Ch y máu Nhi m trùng v t m T d ch, áp xe Rò m t hơn 30 ngày Rò tiêu hóa Viêm ph i Suy gan + viêm ph i T ng c ng Lo i Ph u thu t T ng c ng (%) PTNS PTMB 1 1 (1,23) 10 3 10 (12,34) 2 3 (3,70) 2 (2,46) 1 1 (1,23) 1 2 (2,46) 1 1 (1,23) 1 1 còn sỏi, trong đó có 1 trường hợp của nhóm PTNS. Tất cả các trường hợp còn sỏi đều thuộc nhóm có sỏi trong gan 2 bên được cắt gan 1 bên. Sạch sỏi sau điều trị Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nội soi đường mật sau 21 ngày đối với những trường hợp được dẫn lưu kehr và sau 14 ngày đối với những trường hợp được nối mật da. Chỉ thực hiện nội soi đường mật khi có nghi ngờ hoặc xác định còn sỏi. Số lần nội soi đường mật trung bình sau mổ là 1,57 lần (1-4 lần). Tỷ lệ sạch sỏi sau soi đường mật hay còn gọi là tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là 100%. Tái phát Sau xuất viện, 40 bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình 17,9 tháng, có 5% (2/40 trường hợp) tái phát sỏi, cả 2 trường hợp này đều thuộc nhóm hẹp đường mật 2 bên nhưng ta chỉ cắt gan trái với hẹp nặng, bên phải hẹp nhẹ và can thiệp lấy sạch sỏi và nối mật – da. Giải phẫu bệnh Biến chứng sau mổ Bảng 6: Biến chứng sau mổ Lo i bi n ch ng Nghiên cứu Y học 19 20 (24,69%) 95,06% các trường hợp giải phẫu bệnh là viêm xơ đường mật và xơ gan. Có 4 trường hợp (4,93%) là Carcinoma đường mật, trong đó một trường hợp của nhóm PTNS. So sánh kết quả của PTNS và PTMB Quan sát hai nhóm PTNS và PTMB ta thấy PTNS chỉ áp dụng cho cắt gan T với: ▪ Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Biến chứng được ghi nhận từ sau phẫu thuật đến khi xuất viện. Riêng rò mật được ghi nhận khi tình trạng này kéo dài hơn 30 ngày. 1 trường hợp chảy máu ngay sau phẫu thuật do chảy máu từ thành bụng. Không có tử vong liên quan đến phẫu thuật. ▪ Không có tai biến ở nhóm PTNS, PTMB 2/67 trường hợp (2,98%). Hiệu quả xử lý sỏi ▪ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật của nhóm PTNS 13/14 trường hợp (92,85%), PTMB 54/67 (80,59%). Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật Xác định bằng nội soi trong hoặc sau mổ, kèm với siêu âm hoặc CT Scan. 82,71% (67/81 trường hợp) sạch sỏi ngay sau phẫu thuật, 14 trường hợp ▪ Biến chứng nhóm PTNS 1/14 trường hợp (7,14%), nhóm PTMB 19/67 trường hợp (28,35%) ▪ Truyền máu trong mổ PTNS 2/14 trường hợp (14,28%), PTMB 8/67 trường hợp (11,94%) ▪ Sạch sỏi sau cùng (sau nội soi đường mật sau mổ) cả hai nhóm là 100%. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Như đã nói ở trên, yêu cầu đặt ra cho việc cắt gan là sạch sỏi, lấy hết thương tổn gan, thương tổn đường mật kèm theo. bao Glisson nên khó thực hiện do đường mật đã viêm nhiễm hoặc can thiệp trước đó nhiều lần(17). Phương pháp cắt gan của Ken Takasaki (8), với việc phẫu tích tiếp cận cuống gan từ rốn gan ngoài bao Glisson đã giúp việc kiểm soát cuống mạch máu và đường mật của phần gan dự định cắt dễ dàng hơn. Hui Hiang nghiên cứu và cho kết quả tốt trong cắt gan theo giải phẫu điều trị sỏi đường mật trong gan(7). Tiếp cận cuống gan Vai trò của nội soi đường mật Trong phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng(19), cuống gan được tiếp cận xuyên qua bề mặt gan theo những rãnh giải phẫu qui định trước. Điều này có thể thực hiện được nếu mô gan mềm mại và đường mật bình thường (như trong cắt gan do u). Trong bệnh lý sỏi, chúng tôi nhận thấy đa số gan không còn mềm mại và đường mật thường giãn lớn làm cấu trúc giải phẫu thay đổi và khó xác định để tiếp cận cuống gan một cách chính xác. Cắt gan theo Lortat-Jacob phải bóc tách riêng từng thành phần của cuống gan trong Là xác định vị trí phần cuống gan được thắt đã lấy hết thương tổn đường mật (Hình 1). ▪ Tỷ lệ tái phát xảy ra ở nhóm có sỏi 2 bên, được cắt gan một bên. Có 2 trường hợp tái phát, 1 ở nhóm PTNS và trường hợp còn lại ở nhóm PTMB. BÀN LUẬN Sau khi phẫu tích và thắt tạm thời cuống gan để lộ rõ ranh giới của phần gan thiếu máu, ống soi đường mật sẽ quan sát vị trí thắt cuống gan từ bên trong đường mật nhằm xác định chính xác đã lấy được hết thương tổn hẹp đường mật trước khi quyết định cột và cắt cuống gan (Hình 2). Hình 1: Nội soi đường mật để kiểm soát việc lấy hết thương tổn hẹp đường mật Hình 2: Cắt gan có kiểm soát và không kiểm soát hẹp đường mật 70 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015