Kết quả sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – Taussig cải tiến

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT<br /> SAU PHẪU THUẬT THÔNG NỐI BLALOCK- TAUSSIG CẢI TIẾN<br /> Trần Văn Hòa*, Nguyễn Hoàng Định**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật<br /> thông nối Blalock – Taussig cải tiến.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 40 trường hợp tứ chứng Fallot sau phẫu thuật<br /> thông nối Blalock- Taussig cải tiến đã được điều trị tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 4/2011 đến tháng 4<br /> năm 2014.<br /> Kết quả: Bảo tồn vòng van 27,5%, miếng vá xuyên vòng van 72,5%, tạo hình van động mạch phổi 1 lá 70%,<br /> mở rộng nhánh động mạch phổi 10%, tỉ lệ ALTT TP/TT sau ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) 0,55 ±<br /> 0,186, hội chứng cung lượng tim thấp 5%, suy thận cấp 5%, viêm phổi 5%, Block nhĩ thất độ III cần phải đặt<br /> máy tạo nhịp vĩnh viễn 2,5%, tử vong 2,5%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig cải tiến ở trẻ có<br /> nguy cơ cao có thể được áp dụng với kết quả sớm khả quan và tỉ lệ tử vong thấp.<br /> Từ khóa: Shunt Blalock-Taussig cải tiến, sửa chữa triệt để, tứ chứng Fallot.<br /> ABSTRACT<br /> EARLY OUTCOME OF COMPLETE REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT AFTER MODIFIED<br /> BLALOCK- TAUSSIG SHUNT<br /> Tran Van Hoa, Nguyen Hoang Dinh,<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 70 - 75<br /> <br /> Objecties: This study aimed at evaluating early outcomes of complete repair of tetralogy of Fallot after<br /> modified Blalock- Taussig shunt.<br /> Method: Our retrospective study reviewed 40 patients with tetralogy of Fallot after modified Blalock-<br /> Taussig shunt, underwent complete repair at Tam Duc Hospital at Ho Chi Minh City from April 2011 to April<br /> 2014.<br /> Results: Pulmonary annulus was preserved in 27.5% of all cases. Transannular patch was used in 72.5%.<br /> Pulmonary branch was enlarged with pericardial patch in 10%. Monocusp pulmonary valve with PTFE<br /> menbrane was reconstructed in 70%. Intraoperative systolic RV/LV pressure ratio was 0.55 ± 0.186.<br /> Complications in ICU were rare: Low cardiac output syndrome in 5%, completed A-V block required permanent<br /> pacemaker 2.5%, acute renal failure in 5%, Pneumonia in 5%. The in-hospital mortality was 2.5%.<br /> Conclusion: Early outcomes of omplete repair of tetralogy of Fallot after modified Blalock- Taussig are quite<br /> satisfactory with early remarkably low morbidity and mortality.<br /> Keywords: Modified Blalock- Taussig, complete repair, tetralogy of Fallot.<br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, TP HCM<br /> ** Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Nguyễn Hoàng Định ĐT 0908500090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com<br /> <br /> 70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỞ ĐẦU phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0.<br /> Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh tím Các biến định lượng được trình bày dưới<br /> phức tạp thường gặp. Để chữa khỏi bệnh lý này dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc<br /> cần phẫu thuật triệt để. Đa số trẻ bệnh tứ chứng trung vị (khoảng tứ phân vị).<br /> Fallot được phẫu thuật 1 thì (không cần phẫu Các biến định tính được trình bày dưới<br /> thuật thông nối chủ phổi trước mà phẫu thuật dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm.<br /> triệt để ngay lần đầu). Một số tình huống bệnh So sánh 2 trung bình quan sát dùng phép<br /> tứ chứng Fallot có nguy cơ cao như: nhỏ tuổi, kiểm “T” nếu biến có phân phối chuẩn. So sánh<br /> nhỏ ký, tím nặng, dung tích hồng cầu > 60%, 2 trung bình quan sát dùng phép kiểm Mann-<br /> nhánh ĐMP nhỏ, thất trái nhỏ, bệnh tứ chứng Whitney nếu biến không phân phối chuẩn. So<br /> Fallot kèm kênh nhĩ thất... còn tranh cãi nên sánh 2 trung bình quan sát trước mổ, trong mổ<br /> phẫu thuật 1 thì hay 2 thì (thì thứ nhất phẫu và sau mổ dùng phép kiểm trung bình 2 mẫu<br /> thuật thông nối chủ phổi mà hiện nay hay sử bắt cặp (Paired samples).<br /> dụng là phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig<br /> So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình<br /> cải tiến, thì thứ 2 phẫu thuật triệt để).<br /> phương.<br /> Chính vì có nhiều quan điểm điều trị khác<br /> Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống<br /> nhau cho bệnh tứ chứng Fallot có nguy cơ cao<br /> kê.<br /> như trên, nên câu hỏi đặt ra là cách thức nào<br /> điều trị tốt nhất tại Việt Nam. Trường hợp phẫu KẾT QUẢ<br /> thuật 2 thì, thì thứ nhất phẫu thuật Blalock- Đặc điểm chung<br /> Taussig cải tiến, thì thứ 2 phẫu thuật triệt để có Trong 40 trường hợp nghiên cứu có các đặc<br /> kết quả như thế nào? điểm chung như sau:<br /> Mục tiêu Tỷ lệ nam / nữ: 1 / 1,1.<br /> Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật triệt để tứ Tuổi lúc phẫu thuật có trung vị 4 tuổi (3 –<br /> chứng Fallot sau phẫu thuật thông nối Blalock – 6,75).<br /> Taussig cải tiến.<br /> Tuổi phẫu thuật thông nối Blalock-Taussig<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cải tiến có trung vị 2 tuổi (1 – 3,75), nhỏ nhất 6<br /> Phương pháp nghiên cứu tháng, lớn nhất 24 tuổi.<br /> <br /> Hồi cứu mô tả loạt ca. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật thông<br /> nối Blalock- Taussig cải đến phẫu thuật triệt để<br /> Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa<br /> có trung vị 2 năm (2 – 3), nhỏ nhất 1 năm, lớn<br /> Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện tim Tâm Đức<br /> nhất 7 năm.<br /> của 40 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ tháng<br /> 04/2011 đến tháng 04/2014. Tiêu chuẩn chọn lựa: Đặc điểm trước phẫu thuật:<br /> Bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật Bảng 1: Lý do phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig<br /> thông nối Blalock- Taussig cải tiến đã được cải tiến<br /> phẫu thuật triệt để. Loại trừ những trường hợp Lý do phẫu thuật thông nối Bệnh<br /> Tỷ lệ (%)<br /> tứ chứng Fallot thể không lỗ van động mạch Blalock- Taussig cải tiến nhân<br /> Cấp cứu cơn tím 16 40<br /> phổi (ĐMP)sau phẫu thuật thông nối Blalock-<br /> Nhánh nhỏ 7 17,5<br /> Taussig cải tiến đã được phẫu thuật triệt để. Thất trái nhỏ 3 7,5<br /> Xử lí số liệu Không ĐMP trái 1 2,5<br /> Bất thường ĐMV kèm vòng<br /> Số liệu được nhập vào máy tính, xử lý và 1 2,5<br /> van ĐMP nhỏ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Lý do phẫu thuật thông nối Bệnh Bảng 8: Đặc điểm thời gian thở máy và thời gian<br /> Tỷ lệ (%)<br /> Blalock- Taussig cải tiến nhân<br /> nằm hồi sức<br /> Nhỏ ký + tím nặng 10 25<br /> Trung vị Ngắn Dài<br /> Nhánh nhỏ + thất trái nhỏ + Đặc điểm<br /> 2 5 (Tứ phân vị) nhất nhất<br /> tím nặng<br /> Thời gian thở máy 18.5 (9.25 –<br /> Bảng 2: Hẹp đường thoát thất phải 5 672<br /> (giờ) 46.5)<br /> Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian nằm hồi sức<br /> Giá trị Z 2 (2 – 4) 1 28<br /> (ngày)<br /> Vòng van ĐMP -3,07 ± 1,59 -6,81 1<br /> Bảng 9: Biến chứng hậu phẫu<br /> Thân ĐMP -1,25 ± 1,65 -4,64 3,15<br /> Biến chứng Bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> Nhánh phải ĐMP 0,86 ± 1,20 -3,07 3,15<br /> Tràn khí màng phổi cần phải<br /> Nhánh trái ĐMP 1,18 ± 1,22 -2,04 3,8 3 7.5<br /> dẫn lưu<br /> Bảng 3: Tổn thương phối hợp Hội chứng cung lượng tim<br /> 2 5<br /> Tổn thương phối hợp Bệnh nhân Tỷ lệ (%) thấp<br /> Còn ống động mạch 4 10 Suy thận cấp cần phải thẩm<br /> 2 5<br /> phân phúc mạc<br /> Tồn tại lỗ bầu dục 3 7,5<br /> Viêm phổi 2 5<br /> Tĩnh mạch chủ trên trái 3 7,5<br /> Tràn dịch màng tim cần phải<br /> Thông liên nhĩ 2 5 2 5<br /> dẫn lưu<br /> Tuần hoàn phụ chủ- phổi 1 2,5 Block nhĩ thất độ III cần phải<br /> ĐMV bắc ngang vùng phễu 1 2.5<br /> 1 2,5 đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn<br /> thất phải Tử vong 1 2.5<br /> Quai ĐMC quay sang phải 1 2,5<br /> Không nhánh ĐMP trái 1 2,5 Nhận xét: Tổng số 12 biến chứng trên 8<br /> trường hợp (một số trường hợp có hơn 1 biến<br /> Đặc điểm trong lúc phẫu thuật<br /> chứng). Tỷ lệ trường hợp có biến chứng 20%,<br /> Bảng 4: Thời gian kẹp ĐMC và thời thời gian trường hợp không biến chứng 80%. 1 trường<br /> THNCT hợp tử vong viêm phổi nặng không đáp ứng<br /> Thời gian(phút) Trung bình Ngắn nhất Dài nhất<br /> với điều trị kháng sinh, bệnh nhân tử vong vào<br /> Thời gian kẹp<br /> 50,13 ± 18 30 111 ngày thứ 28 hậu phẫu.<br /> ĐMC<br /> Thời gian THNCT 99,63 ± 32,13 58 223 Bảng 10: Đánh giá siêu âm tim trước khi xuất viện<br /> Bảng 5: Phương pháp phẫu thuật Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất<br /> Phương pháp Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Kích thước<br /> thông liên thất 2,35 ± 0,35 1,8 2,9<br /> Qua đường mở nhĩ phải 34 85<br /> tồn lưu (mm)<br /> Qua đường mở thất phải 6 15<br /> Chênh áp tối<br /> Miếng vá xuyên vòng 16,84 ±<br /> 29 72,5 đaTP- ĐMP 4 40<br /> van 8,55<br /> (mmHg)<br /> Tạo hình van ĐMP 1 lá 28 70 Phân suất tống 66,46 ±<br /> 54 79<br /> Bảng 6: Mở rộng nhánh ĐMP máu (%) 6,29<br /> <br /> Mở rộng nhánh Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhận xét: Có 8 trường hợp thông liên thất<br /> Mở rộng nhánh phải 1 2,5 tồn lưu, chiếm tỷ lệ 20%. Tất cả đều thông<br /> Mở rộng nhánh trái 3 7,5 liên thất nhỏ < 3 mm và không cần phải can<br /> Bảng 7: Đánh gía tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT và chênh thiệp lại.<br /> áp tối đa TP- ĐMP sau khi ngưng THNCT Đa số chênh áp TP- ĐMP nhẹ chiếm tỷ lệ<br /> Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất 92,5%, chênh áp trung bình chiếm tỷ lệ 7,5%,<br /> Tỷ lệ áp lực tối<br /> đaTP- TT<br /> 0,55 ± 0,186 0,28 1,04 không có trường hợp nào chênh áp TP- ĐMP<br /> Chênh áp tối đa TP- nặng > 50 mmHg.<br /> 18,85 ± 14,14 1 61<br /> ĐMP (mmHg)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 72 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 11: Mức độ hở van ĐMP được đánh giá qua thoát thất phải tồn lưu(7). Phẫu thuật qua đường<br /> siêu âm trước khi xuất viện mở thất phải trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> Mức độ hở van ĐMP Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) chiếm 15%. Phẫu thuật qua đường mở thất phải<br /> Không hở hoặc hở nhẹ 32 80 có ưu điểm là phẫu trường rộng, được bộc lộ rõ<br /> Hở trung bình 8 20 ràng, kỹ thuật đơn giản, tiến hành nhanh, rút<br /> Hở nặng 0 0<br /> ngắn thời gian phẫu thuật(10). Tuy nhiên, phẫu<br /> BÀN LUẬN thuật này có nhược điểm là tỷ lệ miếng vá<br /> Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot sau xuyên vòng van cao, làm mất sự toàn vẹn phễu<br /> phẫu thuật thông nối Blalock- Taussig là phẫu thất phải nên giảm khả năng co bóp phễu thất<br /> thuật phức tạp, do giải phẫu không thuận lợi, phải, tăng nguy cơ hở van ĐMP, miếng vá di<br /> mất nhiều thời gian bóc tách thông nối Blalock- động nghịch thường cũng làm giảm khả năng<br /> Taussig, bóc tách dính. tống máu của thất phải, tỷ lệ suy thất phải sau<br /> phẫu thuật cũng như biến chứng khác như suy<br /> Thời điểm từ khi phẫu thuật Blalock-<br /> thận, hội chứng cung lượng tim thấp, tử vong<br /> Taussig cải tiến đến thời điểm phẫu thuật triệt<br /> tại viện cao sau phẫu thuật. Tỷ lệ trào ngược<br /> để trung vị 2 năm (2 năm – 3 năm), ngắn nhất 1<br /> ĐMP- TP, giãn thất phải khi theo dõi xa cao hơn<br /> năm, dài nhất 7 năm. Theo Kouchoukos thời<br /> phương pháp không mở thất phải(7).<br /> điểm thích hợp từ khi phẫu thuật thông nối chủ<br /> phổi tạm thời đến thời điểm phẫu thuật triệt để Miếng vá xuyên vòng van chiếm tỷ lệ<br /> từ 6 tháng đến 12 tháng. Không nên để cầu nối 72.5%. Tỷ lệ đặt miếng vá xuyên vòng van của<br /> quá lâu, nếu để quá lâu sẽ có nhiều bất lợi: tăng chúng tôi khá cao do nhóm nghiên cứu của<br /> quá mức lượng máu lên phổi gây suy thất trái chúng tôi là những trường hợp tứ chứng Fallot<br /> hoặc bệnh lý mạch phổi tắc nghẽn. Ngoài ra, có nguy cơ cao, giải phẫu không thuận lợi cho<br /> cũng có thể làm hẹp động mạch phổi tại miệng phẫu thuật triệt để. Giá trị Z vòng van ĐMP bao<br /> nối.Tuy nhiên, nếu bệnh nhân tím lại sớm, ống nhiêu thì bảo tồn vòng van ĐMP vẫn chưa<br /> Gore- Tex hẹp hay tắc thì nên phẫu thuật sớm thống nhất. Theo Airan, Karl , Castaneda chỉ<br /> hơn(9). Bệnh nhân của chúng tôi có thời điểm từ định miếng vá xuyên vòng van khi giá trị Z < -<br /> khi phẫu thuật Blalock- Taussig cải tiến đến thời 2(7,1.5). Còn Bove, Kouchoukos chỉ định đặt<br /> điểm phẫu thuật triệt để kéo dài là do bệnh miếng vá xuyên vòng van khi giá trị Z ≤ -3(9,4).<br /> nhân chủ yếu ở tỉnh, đời sống còn khó khăn, Theo Boni, bảo tồn vòng van ĐMP khi giá trị Z<br /> trình độ nhận thức còn hạn chế, chi phí phẫu > -4 chấp nhận tỉ số áp lực TP/TT = 0,9 khi chắn<br /> thuật đa số dựa vào nguồn tài trợ. chắn rằng hẹp tồn lưu ở vòng van ĐMP (không<br /> có hẹp tồn lưu vùng phễu) và huyết động ổn<br /> Phẫu thuật qua đường mở nhĩ phải trong<br /> định. Theo dõi dài hạn tác giả thấy rằng chênh<br /> nghiên cứu của chúng tôi chiếm 85%. Ngày nay,<br /> áp giữa TP- ĐMP giảm có ý nghĩa thống kê(3).<br /> kỹ thuật phẫu thuật qua đường mở nhĩ phải<br /> Tuy nhiên, Awori không chấp nhận chênh áp<br /> được đánh giá cao và được áp dụng ở nhiều<br /> TP- ĐMP ≥ 30 mmHg vì làm tăng nguy cơ tử<br /> trung tâm trên thế giới. Ưu điểm của phương<br /> vong sau phẫu thuật, tác giả đề nghị đặt miếng<br /> pháp này là giảm tỷ lệ hở ĐMP, bảo tồn sự toàn<br /> vá xuyên vòng van khi giá trị Z vòng van ĐMP<br /> vẹn của thất phải nên bảo tồn chức năng co bóp<br /> < 1,3(2). Tác giả Kim G.S đã so sánh 2 nhóm bảo<br /> thất phải, giảm tỷ lệ suy thất phải và các biến<br /> vệ vòng van ĐMP và nhóm miếng vá xuyên<br /> chứng khác như: suy thận, hội chứng cung<br /> vòng van ĐMP ở tứ chứng Fallot có vòng van<br /> lượng tim thấp sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử<br /> nhỏ. Về lâu dài, nhóm bảo vệ vòng van ĐMP có<br /> vong. Nhược điểm của phẫu thuật này là phẫu<br /> nguy cơ thấp hơn nhóm miếng vá xuyên vòng<br /> trường hẹp, khó thao tác và nếu cắt cơ phì đại<br /> van ĐMP(8).<br /> thất phải không tốt sẽ làm tăng tỷ lệ hẹp đường<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, miếng vá cao và cần phải để hở xương ức. Cả 2 trường<br /> xuyên vòng van có 29 trường hợp (trong đó có hợp biến chứng suy thận cấp đều được làm<br /> 28 trường hợp tạo hình van ĐMP 1 lá bằng thẩm phân phúc mạc. Bệnh nhân cần được làm<br /> miếng Gore- Tex 0,1 mm chiếm tỷ lệ 96,55% ). thẩm phân phúc mạc khi có lượng nước tiểu < 1<br /> Karl TR so sánh giữa 2 nhóm có và không tạo ml/kg/giờ trong 4 giờ liên tiếp không đáp ứng<br /> hình van ĐMP 1 lá (cùng có miếng vá xuyên với furosemid truyền tĩnh mạch liều cao, thuốc<br /> vòng van) thì thấy nhóm có tạo hình van ĐMP 1 vận mạch và dịch truyền nhằm cải thiện huyết<br /> lá có tác dụng giảm thời gian thở máy, giảm động, tăng Creatinin máu kết hợp với quá tải<br /> thời gian nằm hồi sức, giảm tỷ lệ dùng thuốc thể tích, tăng Kali máu > 5,5 mm/l, toan chuyển<br /> vận mạch, giảm tỷ lệ hở van ĐMP nặng. Tuy hóa, hội chứng cung lượng tim thấp. Mặc dù<br /> nhiên, sau 7.5 tháng van ĐMP 1 lá mất dần tác hiệu quả kém hơn chạy thận nhân tạo nhưng có<br /> dụng(7). Theo Sasikumar D, tạo hình van ĐMP 1 ưu điểm là nước được rút ra từ từ trong 24 giờ<br /> lá làm giảm hở van ĐMP ở kết quả trung hạn. nên sự dung nạp huyết động rất tốt, thích hợp<br /> Sau 1 năm lá van sẽ mất chức năng và hở van cho điều trị suy thận cấp trẻ em sau phẫu thuật<br /> ĐMP vẫn diễn tiến(12). tim. Có 2 trường hợp viêm phổi: trường hợp<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ áp thứ 1 viêm phổi do Pseudomonas aegusinosa<br /> lực tối đa TP-TT trung bình là 0,55 ± 0,186. Tác đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, trường hợp<br /> giả Hirsch và cộng sự chứng minh rằng tỷ lệ áp thứ 2 viêm phổi nặng (2 bên phổi thâm nhiễm<br /> lực tối đaTP- TT > 0,7 là yếu tố nguy cơ cho nặng, tuy nhiên cấy máu và cấy đàm đều âm<br /> phẫu thuật lại(13,6). Naito và cộng sự chứng minh tính) mặc dù điều trị kháng sinh, kháng nấm<br /> rằng tỷ lệ áp lực tối đaTP- TT > 0,8 sẽ làm giảm phổ rộng nhưng không đáp ứng. Bệnh nhân tử<br /> tỷ lệ sống còn, khi tỷ lệ áp lực tối đa TP- TT > vong vào ngày thứ 28 hậu phẫu.<br /> 0,85 gây tăng nguy cơ chết gấp 2,5 lần và tăng Chúng tôi có 8 trường hợp TLT tồn lưu,<br /> nguy cơ phẫu thuật lại gấp 7,3 lần(13,11). Theo chiếm tỷ lệ 20%. Tất cả đều TLT tồn lưu lỗ nhỏ <<br /> Kirlin tỷ lệ áp lực tối đa TP- TT = 0,75- 0,85 thì tỷ 3 mm và không cần phải can thiệp lại.<br /> lệ tử vong sau mổ là 9%, khi tỷ lệ áp lực tối Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước khi<br /> đaTP- TT = 0,85-