Kết quả thị lực và tiến triển của bệnh võng mạc sau mổ phaco trên bệnh đái tháo đường type 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH VÕNG MẠC SAU MỔ<br /> PHACO TRÊN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Công Kiệt**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả thị lực, sự tiến triển của bệnh võng mạc ñái tháo ñường (BVMĐTĐ) sau mổ<br /> phaco trên bệnh nhân ñái tháo ñường (ĐTĐ) type 2.<br /> Phương pháp: Đây là một nghiên cứu cắt dọc, gồm 52 mắt của 46 bệnh nhân ĐTĐ cùng 40 mắt chứng<br /> ñã ñược mổ phaco không biến chứng từ năm 2003 – 2006. Thị lực và sự tiến tiển của BVMĐTĐ ñược theo<br /> dõi ít nhất 12 tháng. Sự hiện diện của BVMĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, HbA1c trước mổ, cũng ñược ghi<br /> nhận ñể phân tích liên quan.<br /> Kết quả: Thị lực sau 1 tuần, 12 tháng của nhóm chứng và nhóm ĐTĐ không có BVMĐTĐ là tương<br /> ñương (0,72 và 0,74). Thị lực giảm trong nhóm có BVMĐTĐ (0,47). Có 10 ca (19,23%), BVMĐTĐ tiến triển<br /> sau 12 tháng. Sự hiện diện của BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát hiện ĐTĐ là các yếu tố có thể có liên<br /> quan ñến kết quả thị lực sau mổ.<br /> Kết luận: Kết quả thị lực sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ hầu hết là tốt. Thị lực giảm ở nhóm có<br /> BVMĐTĐ trước mổ và có liên hệ với thời gian phát hiện ĐTĐ.<br /> Từ khóa: bệnh võng mạc ñái tháo ñường, mổ phaco, phẫu thuật ñục thủy tinh thể.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> VISUAL OUTCOME AND RETINOPATHY PROGRESSION AFTER<br /> PHACOEMULSIFICATION<br /> AND IOL IMPLANTATION IN PATIENTS WITH TYPE II DIABETES<br /> Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Cong Kiet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 125 - 130<br /> Objectives: To evaluate retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in<br /> patients with type 2 diabetes.<br /> Methods: This is a prospective study, including 52 eyes of 46 diabetic patients and 40 eyes of non<br /> diabetic patients underwent phacoemulsification surgery without complications from 2003 to 2006. Visual<br /> acuity and retinopathy progression was monitored at least 12 months. The presence of diabetic retinopathy,<br /> the duration of diabetes and HbA1c before surgery, also recorded to analyze.<br /> Results: visual acuity after 1week, 12 months of the control and no diabetic retinopathy group is<br /> equivalent (0.72 and 0.74). Visual acuity decrease in diabetic retinopathy group (0.47). There are 10 cases<br /> (19.23%) of DR progression after 12 months. The presence of diabetic retinopathy before surgery, the<br /> duration of diabetes may be relatively with the visual outcomes after surgery.<br /> Conclusions: Visual outcomes after phacoemulsification in diabetic patients are good. Visual acuity<br /> reduces in diabetic retinopathy group and associated with duration of diabetes.<br /> Key words: diabetic retinopathy, phacoemulsification, cataract surgery.<br /> trên bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết, tuy nhiên nó<br /> ĐẶTVẤNĐỀ<br /> cũng ñặt ra vấn ñề là liệu cuộc phẫu thuật có cho<br /> Nguyên nhân mù lòa ở bệnh nhân ĐTĐ chủ<br /> kết quả thị lực tốt không? Bệnh lý võng mạc có<br /> yếu là do bệnh võng mạc ĐTĐ, và ñục thủy tinh<br /> tiến triển trầm trọng hơn sau mổ không?<br /> thể gây ra. Đục thủy tinh thể trên bệnh nhân ĐTĐ<br /> Nếu như trong vài thập niên trước các nhà phẫu<br /> không những làm giảm thị lực mà còn làm khó<br /> thuật nhãn khoa trên thế giới rất thận trọng trong<br /> khăn trong việc khám và ñiều trị bệnh lí võng<br /> chỉ ñịnh mổ ñục thủy tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ, thì<br /> mạc ĐTĐ. Như vậy, Phẫu thuật ñục thủy tinh thể<br /> * BM Mắt ĐHYK Phạm Ngọc Thạch<br /> <br /> ** BM Mắt ĐY Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Hội<br /> KỹNgọc<br /> Thuật<br /> Ngọc Thạch Năm 2010<br /> Tác Nghị<br /> giả liênKhoa<br /> lạc: BS.Học<br /> Nguyễn<br /> AnhĐại Học Y Phạm<br /> Email: drngocanh@yahoo.com<br /> <br /> 125<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> gần ñây, y văn thế giới ñã có nhiều báo caó cho<br /> thấy kết quả thị lực cũng như tiến triển của võng<br /> mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ là rất<br /> tốt(2,6,9).<br /> Ơ Việt Nam, trong thập niên qua, có rất nhiều<br /> báo cáo cho thấy kết quả sau mổ phaco của chúng<br /> ta tương ñương với các nước tiên tiến(3). Tuy nhiên,<br /> cho ñến nay, vấn ñề mổ phaco trên người bệnh<br /> ĐTĐ vẫn còn nhiều câu hỏi. Do vậy, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu nầy ñể ñánh giá kết quả thị lực và<br /> sự tiến triển của bệnh lí võng mạc sau mổ phaco<br /> trên bệnh nhân ĐTĐ, qua ñó nhận dạng các yếu tố<br /> nguy cơ có ảnh hưởng ñến những kết quả trên.<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là một nghiên cứu cắt dọc gồm 52 mắt của<br /> bệ nh nhân ĐTĐ (nhóm bệnh), và 40 bệnh nhân<br /> không ĐTĐ (nhóm chứng) ñã ñược mổ phaco<br /> không có biến chứng taị BV Hoàn Mỹ từ năm 2003<br /> ñến năm 2006. Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh<br /> lí võng mạc khác bệnh võng mạc ĐTĐ (AMD, thái<br /> hóa hắc võng mạc cậ thị, bệnh lí thị thần kinh, viêm<br /> màng bồ ñào sau…có ảnh hưởng ñến kết quả thị<br /> lực.<br /> Tất cả các bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñược phẫu<br /> thuật phaco bới một bác sĩ có kinh nghiệm. Các<br /> biến số chính ñược theo dõi ở các thời ñiểm trước<br /> mổ và sau mổ 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng. Các dữ liệu<br /> nầy ñược thu thập vào một phiếu “ mổ phaco trên<br /> bệnh nhân ĐTĐ “, sau ñó ñược nhập vaò chương<br /> trình SPSS for window 13.0 ñể xử lí các thuật toán<br /> thông kê.<br /> Phân loại bệnh võng mạc<br /> ĐTĐ theo “phân loại lâm sàng quốc tế<br /> BVMĐTĐ” năm 2002 gồm 5 mức: (không, nhẹ,<br /> trung bình, nặng, tăng sinh), nhưng trong phân<br /> tích chỉ xét 2 mức là có hay không có BVMĐTĐ.<br /> Sự tiến triển của BVMĐTĐ sau mổ ñược coi là có<br /> khi: (1) bệnh nhân không có BVMĐTĐ trước<br /> mổ, sau mổ xuất hiện BVMĐTĐ (2) bệnh nhân<br /> có tồn taị BVMĐTĐ trước mổ nhưng sau mổ<br /> phát triển ở mức ñộ nặng hơn (3) có xuất hiện<br /> hoặc tiến triển phù hoàng ñiểm sau mổ, có hoặc<br /> không kèm BVMĐTĐ. Thị lực: ñược ño bằng<br /> bảng thị lực Snellen, qua kính lổ ñể loại trừ tật<br /> khúc xạ, sau ñó ñược chuyển qua thị lực logMAR<br /> ñể thực hiện các phép tính thống kê, và khi trình<br /> bày lại chuyển về thị lực thập phân ñể dễ hình<br /> dung. Tình trạng kiểm soát ñường máu ñược ño<br /> bằng số % HbA 1c trước mổ. Thời gian phát hiện<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ñái tháo ñường: là thời gian từ lúc bệnh nhân biết<br /> ñược mình ñã mắc bệnh ĐTĐ ñến thời ñiểm thăm<br /> khám của nghiên cứu, tính bằng năm.<br /> Phẫu thuật phaco<br /> Các bước phẫu thuật gồm: tê hậu nhãn cầu, tạo<br /> ñường rạch 3,2mm trên giác mạc trong, bơm chất<br /> nhầy healon, xé bao trước liên tục, thủy tách nhân,<br /> bẻ nhân bằng kĩ thuật phaco chop hoặc chop and<br /> stop, hút sạch cortex, ñặt kính acrysof trong bao<br /> dươí chất nhầy. Sau mổ nhỏ mắt bằng maxitrol 6<br /> lần/ngày trong tuần ñầu, giảm liều còn 4, rồi 2<br /> lần/ngày ở các tuần tiếp theo. Indocollyre ñược sử<br /> dụng kết hợp ở bệnh nhân có phù hoàng ñiểm.<br /> Phương pháp thống kê<br /> Tỉ lệ và tần suất ñược dùng ñể mô tả ñặc ñiểm<br /> lâm sàng của dân số nghiên cứu. Phép kiểm chi<br /> bình phương dùng ñể so sánh 2 tỉ lệ, t test và phép<br /> phân tích phương sai một yếu tố ñược dùng ñể so<br /> sánh các số trung bình.<br /> Các số thống kê ñược trình bày với ước lượng<br /> ñiểm cùng với khoảng tin cậy 95%. Các kiểm ñịnh<br /> với giá trị p < 0.05 ñược xem là có ý nghĩa thống<br /> kê.<br /> KẾT QUẢ<br /> Mô tả ñặc ñiểm nhóm nghiên cứu<br /> Đặc ñiểm lâm sàng của 40 bệnh nhân nhóm<br /> chứng và 52 bệnh nhân ĐTĐ (34 bệnh không có<br /> BVMĐTĐ, 18 cĩ BVMĐTĐ) ñược mô tả chi tiết<br /> trong bảng 1.<br /> Bảng 1: Trung bình tuổi, giới, thời gian phát hiện<br /> ĐTĐ, HbA1c của nhóm chứng và nhóm bệnh ĐTĐ<br /> Nhóm bệnh ĐTĐ<br /> Nhóm<br /> Không<br /> Có<br /> chứng<br /> BVMĐTĐ BVMĐTĐ<br /> Số bệnh (n)<br /> 40<br /> 34<br /> 18<br /> 68,2<br /> Tuổi Tr b<br /> 67,93<br /> 64,15<br /> (43 –<br /> (Ln - nn)<br /> (58 – 79) (46 – 79)<br /> 88)<br /> 24<br /> 25<br /> 12<br /> Nữ<br /> (60%) (73,5%) (66,66%)<br /> Giới<br /> 16<br /> 9<br /> 6<br /> Nam<br /> (40%) (26,5%) (33,33%)<br /> Thời gian ĐTĐ<br /> 4,53*<br /> 10,89*<br /> _<br /> Trb (ln – nn)<br /> (0 - 14)<br /> (2 - 21)<br /> HbA1c, Tr b<br /> 8,38<br /> 8,53<br /> _<br /> (ln – nn)<br /> (6 – 11,9) (6,6 - 14)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 126<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Ghi chú: Các cặp số có cùng dấu * là khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê<br /> Trb: trung bình, ln-nn: lớn nhất – nhỏ nhất.<br /> Thị lực<br /> Thị lực trung bình của nhóm chứng và các phân<br /> nhóm trong nhóm bệnh ĐTĐ sau mổ tại các thời<br /> ñiểm 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng, ñược mô tả qua<br /> bảng 2.<br /> Bảng 2: Thị lực của nhóm chứng và nhóm ĐTĐ tại<br /> thời ñiểm trước mổ và sau mổ 1tuần, 6 tháng, 12<br /> tháng..<br /> Thị lực: Snellen (logMAR)<br /> Trước Sau mổ 1 Sau mổ 6 Sau mổ 12<br /> mổ<br /> tuần<br /> tháng<br /> tháng<br /> Nhóm<br /> 0,08<br /> 0,66*<br /> 0,72*<br /> 0,72*<br /> chứng (1,089) (0,178) (0,141) (0,141)<br /> Nhóm<br /> 0,10<br /> 0,60♦<br /> 0,73♦<br /> 0,74♦<br /> không<br /> (1)<br /> (0,223) (0,136) (0,129)<br /> BVMĐTĐ<br /> Nhóm có 0,12 0,45*♦ 0,46*♦<br /> 0,47*♦<br /> BVMĐTĐ (0,92) (0,347) (0,334) (0,331)<br /> Ghi chú: các cặp số có cùng dấu *♦ là khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê.<br /> Phương pháp phân tích phương sai so sánh các<br /> thị lực trung bình tại các ñiểm thời gian của từng<br /> nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghiã<br /> thống kê ñối với nhóm chứng và nhóm ĐTĐ không<br /> có BVMĐTĐ. Riêng nhóm có BVMĐTĐ, thị lực<br /> trung bình sau mổ ở các thời ñiểm ñều thấp hơn có<br /> ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm trên (p < 0,05). Sự<br /> khác biệt nầy ñược minh họa bằng ñồ thị 1.<br /> So sánh ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm thị lực<br /> thấp (nhóm BVMĐTĐ) và nhóm không BVMĐTĐ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: So sánh ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm có<br /> và không có BVMĐTĐ<br /> Nhóm<br /> Nhóm có<br /> Đặc ñiểm<br /> p<br /> không<br /> lâm sàng<br /> BVMĐTĐ<br /> BVMĐTĐ<br /> TGPHĐTĐ<br /> 10,89<br /> 4,53<br /> 0,000<br /> (năm)<br /> HbA1c<br /> 8,53<br /> 8,38<br /> 0,77<br /> Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát hiện ĐTĐ<br /> Nhận xét: Nhóm có TL thấp là nhóm có<br /> BVMĐTĐ và có TGPHĐTĐ lớn hơn (có ý nghĩa<br /> thống kê, p=0,000)<br /> Sự tiến triển của BVMĐTĐ<br /> Mô tả sự tiến triển của BVMĐTĐ. (Bảng 4)<br /> Bảng 4: Sự tiến triển của BVMĐTĐ và phù hoàng<br /> ñiểm sau 12 tháng<br /> Tiến triển<br /> Tổng<br /> Có<br /> Không<br /> 8(44,4) 10(55,6) 18(100)<br /> Có BVMĐTĐ<br /> Không<br /> 2(5,9) 32(94,1) 34(100)<br /> BVMĐTĐ<br /> Tổng<br /> 10<br /> 42<br /> 52<br /> Đặc ñiểm lâm sàng của nhóm BVMĐTĐ có<br /> tiến triển, so sánh với nhóm không tiến triển sau<br /> mổ 12 tháng ñược mô tả trong bảng 5.<br /> Qua ñó các yếu tố TGPHĐTĐ và sự hiện diện<br /> của BVMĐTĐ là khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> giữa 2 nhóm (p=0,021 và 0,001).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 127<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 1.2<br /> <br /> 1<br /> <br /> Thị lực<br /> <br /> 0.8<br /> <br /> 0.6<br /> <br /> 0.4<br /> <br /> 0.2<br /> <br /> 0<br /> Trước mổ<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 12 tháng<br /> <br /> Thời gian sau mổ<br /> Nhóm chứng<br /> <br /> Nhóm ĐTĐ không BVMĐTĐ<br /> <br /> Nhóm BVMĐTĐ<br /> <br /> Biểu ñồ 1: Đồ thị biểu diễn thị của nhóm chứng và các nhóm bệnh ĐTĐ theo thời gian.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 128<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 5: So sánh sự hiện diện của BVMĐTĐ, TGPHĐTĐ, HbA1c của nhóm có và không tiến<br /> triển của BVMĐTĐ sau mổ 12 tháng.<br /> Tiến triển Không<br /> Đặc ñiểm lâm sàng BVMĐTĐ tiến triển p<br /> n=10<br /> n=42<br /> Có<br /> 8(44,4%) 10(55,6%)<br /> BVMĐTĐ<br /> 0,001<br /> Không<br /> 2(5,9%) 32(94,1%)<br /> TGPH ĐTĐ (năm)<br /> 10,40<br /> 5,86 0,021<br /> HbA1c<br /> 8,94<br /> 8.31<br /> 0,30<br /> Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát hiện ĐTĐ<br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc ñiểm dân số nghiên cứu<br /> Trong nghiên cứu này, giữa nhóm có BVMĐTĐ, nhóm không có BVMĐTĐ và nhóm<br /> chứng ñược mổ bởi một bác sĩ, cùng phương pháp, và chỉ xét những ca mổ phaco không biến<br /> chứng nên kết quả thị lực khác nhau giữa 2 nhóm có thể qui cho nguy cơ bệnh (ĐTĐ) và sự<br /> hiện diện của BVMĐTĐ.<br /> Kết quả thị lực<br /> Trong nghiên cứu nầy kết qủa thị lực sau mổ phaco trên bệnh ĐTĐ là rất tốt. Nhóm bệnh<br /> ĐTĐ không có BVMĐTĐ và nhóm chứng cho kết quả thị lực tương ñương sau mổ 1 tuần (> 0,6)<br /> cũng như sau 12 tháng (> 0,7) (bảng 3). Kết quả nầy của chúng tôi tương ñương với Hideharu<br /> Funatsu(4), cao hơn một ít so với Anna Zaczeck(9). Sự khác nhau biệt nầy ñến từ sự khác nhau về<br /> ñặc ñiểm nhóm nghiên cứu hơn là do kỹ thuật mổ. Cũng vì lý do nầy mà chúng tôi chỉ so sánh<br /> một cách trực quan chứ không thực hiện các phép kiểm ñịnh thống kê.<br /> Phép phân tích phương sai so sánh thị lực trung bình tại các thời ñiểm trước mổ, sau mổ 1<br /> tuần, 6 tháng, 12 tháng, của 3 nhóm cho thấy không có sự khác biệt về kết quả thị lực giữa nhóm<br /> chứng và nhóm bệnh ĐTĐ không có BVMĐTĐ. Chỉ có sự khác biệt thị lực giữa nhóm<br /> BVMĐTĐ so với 2 nhóm còn lại (bảng 2, hình 1). Như vậy, có thể thấy nguyên nhân sụt giảm thị<br /> lực sau mổ (0,45 ñến 0,47) thuộc về nhóm có sự hiện diện của BVMĐTĐ. Điều nầy phù hợp với<br /> các kết luận của ña số các tác giả trong các nghiên cứu gần ñây(6,7,8,9). Tuy nhiên, ñể nhận biết cụ<br /> thể ñược nhóm nào của BVMĐTĐ ảnh hưởng ñến kết quả thị lực cần phải có một số lượng mẫu<br /> ñủ lớn trong các phân nhóm từ BVMĐTĐ nhẹ ñến BVMĐTĐ tăng sinh. Đây cũng là ñiểm hạn<br /> chế của nghiên cứu nầy. Để nhận diện các yếu tố tiên lượng sụt giảm thị lực sau mổ phaco trên<br /> bệnh ĐTĐ, chúng tôi tiến hành phân tích ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm giảm thị lực (nhóm có<br /> BVMĐTĐ) và so sánh với nhóm không sụt giảm thị lực sau mổ. Kết quả ở bảng 3 cho thấy có sự<br /> khác biệt về thời gian phát hiện ĐTĐ. Ở nhóm sụt giảm thị lực, thời gian phát hiện ĐTĐ trung<br /> bình (10,89 năm) lớn hơn nhiều so với nhóm không có BVMĐTĐ (4,53 năm). Khác biệt rất có ý<br /> nghĩa thống kê (p=0,000). Kết quả nầy, theo chúng tôi, là một yếu tố tiên lượng kết quả thị lưc<br /> sau mổ quan trọng trong trường hợp không thể xác ñịnh rõ mức ñộ BVMĐTĐ trước mổ do thủy<br /> tinh thể quá ñục. Chỉ số HbA1c trước mổ có thể ñánh giá tình trạng kiểm soát ñường máu trong<br /> vòng 2-3 tháng trước ñó, nhưng kết quả của nghiên cứu nầy cho thấy không có sự khác biệt về<br /> HbA1c giữa nhóm giảm thị lực (nhóm không có BVMĐTĐ) và nhóm có BVMĐTĐ. Squirell và<br /> cs(8), trong nghiên cứu của mình, ñã tìm thấy có sự liên hệ giữa HbA1c và sự tiến triển của vọng<br /> mạc sau mổ (OR=2,9). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay ở phần mô tả ñặc ñiểm<br /> dân số nghiên cứu (bảng 2) ñã cho thấy chỉ số HbA1c trung bình của nhóm BVMĐTĐ nặng thậm<br /> chí còn thấp hơn nhóm BVMĐTĐ nhẹ và trung bình.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 129<br /> <br />