Kết quả tuyển chọn bệnh nhân ghép và hiến thận tại Bệnh viện Quân y 103: Kinh nghiệm qua 188 trường hợp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN GHÉP VÀ HIẾN THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103:<br /> KINH NGHIỆM QUA 188 TRƢỜNG HỢP<br /> Đỗ Mạnh Hà*; Bùi Văn Mạnh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả và kinh nghiệm qua việc tuyển chọn các cặp hiến-nhận thận tại<br /> Bệnh viện Quân y 103. Phương pháp: hồi cứu 188 cặp hiến-nhận thận từ 6 - 1992 đến 01 2015. Kết quả: tất cả các trƣờng hợp đều đƣợc lựa chọn theo quy trình thống nhất của Bộ Y tế,<br /> lấy thận hiến an toàn và hầu hết nhận thận thành công với tỷ lệ ngày càng cao. Để bảo đảm<br /> ghép thận thành công, việc tuyển chọn phải tiến hành chặt chẽ theo từng bƣớc, trong đó tầm<br /> soát nhiễm trùng, đánh giá đúng chức năng gan của ngƣời nhận và chức năng thận của ngƣời<br /> cho đóng vai trò quan trọng. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân (BN) thất bại ở giai đoạn<br /> sớm sau ghép đều liên quan đến nhiễm trùng nặng sau ghép. Kết luận: quy trình tuyển chọn<br /> ngƣời hiến và nhận thận áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103 an toàn và cã kết quả tốt.<br /> * Từ khoá: Tuyển chọn; Hiến-nhận thận.<br /> <br /> Result of Recipient and Donor Work up for Kidney Transplantation<br /> at 103 Hospital: Experiences from 188 Cases<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the results and experiences from the pairs of recipient and donor<br /> worked-up for kidney transplantation at 103 Hospital. Patients and method: 118 pairs of donor<br /> and recipient were selected for kidney transplantation between June, 1992 to January, 2015 were<br /> retrospectively reviewed. Results: All cases were selected according to the Ministry of Health’s<br /> protocol. All surgeries of donor were safe and almosts the recipients were successful after<br /> receiving the graft kidney. To make sure the success of kidney transplantation, recipient and<br /> donor work up must be carried out step by step. Screening of infectious diseases, evaluation of<br /> recipient’s liver function and donor’s kidney function must be done thoroughly. In our experience,<br /> early graft loss or death has closed relation to posttransplant severe infection. Conclusion:<br /> The recipient and donor work-up protocol had applied in our hospital is safe and with well results.<br /> * Key words: Recipient and donor work-up; Kidney transplantation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép thận là một phƣơng pháp tiên<br /> tiến đƣợc áp dụng ngày càng rộng rãi để<br /> điều trị cho những BN bị suy thận mạn<br /> <br /> tính giai đoạn cuối, lần đầu tiên đƣợc<br /> thực hiện thành công ở Việt Nam tại Bệnh<br /> viện Quân y 103. Ghép thận từ ngƣời<br /> sống hiến thận là một kỹ thuật liên quan<br /> đồng thời đến 2 cuộc phẫu thuật lớn,<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/06/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 17/07/2015<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> ngoài việc bảo đảm sự thành công của<br /> BN nhận thận, việc bảo đảm an toàn tuyệt<br /> đối cho ngƣời hiến thận ngay trong cuộc<br /> mổ và lâu dài là một nguyên tắc cơ bản.<br /> Việc tuyển chọn phải tiến hành một cách<br /> thận trọng theo quy trình khoa học. Dựa<br /> trên những quy trình tuyển chọn cơ bản<br /> mà Bộ Y tế đã ban hành [1, 2], kết hợp<br /> với điều kiện thực tế của Bệnh viện Quân<br /> y 103, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> phân tích kết quả 188 cặp BN nhận-hiến<br /> thận nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả và<br /> một số kinh nghiệm qua việc tuyển chọn<br /> các cặp hiến và nhận thận theo quy trình<br /> được áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 188 cặp BN nhận thận-hiến thận tại<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 6 - 1992 đến<br /> 1 - 2015.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi<br /> cứu, mô tả.<br /> * Phương pháp tiến hành:<br /> - Tuyển chọn các cặp BN ghép thận và<br /> hiến thận theo Quy trình ghép thận do Ủy<br /> ban Ghép thận Quốc gia, Bộ Y tế ban<br /> hành [1, 2].<br /> - Thu thập số liệu từ biên bản tuyển<br /> chọn BN nhận và hiến thận đƣợc Hội đồng<br /> Chuyên môn của Bệnh viện thông qua.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Nguyên tắc tuyển chọn ngƣời nhậnhiến thận:<br /> <br /> 94<br /> <br /> + Nguyên tắc chung tuyển chọn ngƣời<br /> nhận và hiến thận:<br /> . Tình nguyện nhận thận và hiến thận.<br /> . Không có chống chỉ định tuyệt đối<br /> nhận thận và hiến thận theo quy định đã<br /> đƣợc ban hành.<br /> . Ngƣời nhận và hiến thận có cùng<br /> nhóm máu hệ ABO hoặc có nhóm máu<br /> ABO phù hợp theo quy tắc truyền máu,<br /> có cùng nhóm máu Rh.<br /> . Phản ứng đọ chéo (cross-match)<br /> giữa ngƣời nhận-hiến thận âm tính.<br /> + Đối với ngƣời nhận thận:<br /> . Bị suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối<br /> đang lọc máu chu kỳ (hoặc cuối giai đoạn<br /> IIIb, chƣa phải lọc máu chu kỳ) và có<br /> nguyện vọng ghép thận.<br /> . Tuổi từ 16 - 60.<br /> . Không mắc các bệnh nội khoa trầm<br /> trọng, ung thƣ, bệnh truyền nhiễm cấp<br /> tính hoặc mạn tính có chống chỉ định<br /> ghép theo quy trình.<br /> + Đối với ngƣời hiến thận:<br /> . Tình nguyện hiến thận vì mục đích<br /> nhân đạo.<br /> . Tuổi từ 18 - 60, ƣu tiên lựa chọn ngƣời<br /> hiến hơn tuổi ngƣời nhận thận trong trƣờng<br /> hợp có nhiều ngƣời hiến.<br /> . Có đủ 2 thận, không có tiền sử bệnh<br /> thận - tiết niệu, sức khỏe tốt.<br /> . Không có chống chỉ định cho thận<br /> theo quy trình Bộ Y tế.<br /> * Các bước tuyển chọn người nhận<br /> thận-hiến thận: quá trình tuyển chọn<br /> chúng tôi tuân thủ theo trình tự sau:<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> - Bƣớc 1:<br /> + Thầy thuốc chuyên khoa tiếp xúc với<br /> ngƣời nhận và hiến thận. Hỏi tiền sử<br /> bệnh, xác định tình trạng tâm lý, nguyện<br /> vọng ghép thận và hiến thận, một số vấn<br /> đề về điều kiện kinh tế - xã hội - hoàn<br /> cảnh gia đình riêng...<br /> + Làm các xét nghiệm định hƣớng:<br /> nhóm máu ngƣời nhận-hiến, các marker<br /> viêm gan B, C, HIV; siêu âm và X quang<br /> thận ngƣời hiến để loại trừ sỏi tiết niệu<br /> hoặc bất thƣờng về thận-tiết niệu của<br /> ngƣời hiến.<br /> + Nếu đủ điều kiện: tƣ vấn cho ngƣời<br /> nhận, ngƣời hiến và gia đình về những<br /> vấn đề liên quan đến ghép thận (thuận<br /> lợi, khó khăn, nguy cơ, chi phí...), những<br /> yêu cầu về vấn đề dùng thuốc chống thải<br /> ghép, theo dõi sau ghép thận.<br /> + Làm các thủ tục pháp lý theo quy<br /> định: đơn xin nhận thận, hiến thận, giấy<br /> cam kết phẫu thuật.<br /> Khi đủ các điều kiện trên, BN và ngƣời<br /> hiến thận đƣợc nhận vào viện nội trú để<br /> tiến hành tiếp các xét nghiệm khác<br /> - Bƣớc 2:<br /> + Xét nghiệm đánh giá tình trạng sức<br /> khỏe chung của ngƣời nhận và hiến thận:<br /> huyết học, sinh hóa, vi sinh vật, các xét<br /> <br /> + Xét nghiệm miễn dịch học đánh giá<br /> hòa hợp miễn dịch giữa ngƣời nhận và<br /> ngƣời hiến thận: tiền mẫn cảm, HLA, đọ<br /> chéo huyết thanh.<br /> + Chụp động mạch thận ngƣời hiến<br /> hoặc CT-64 lớp cắt (Multi Slides Computer<br /> Tomography - MSCT).<br /> - Bƣớc 3: hội chẩn thông qua Hội đồng<br /> Chuyên môn của Bệnh viện.<br /> - Bƣớc 4 (chuẩn bị mổ):<br /> + Bổ sung xét nghiệm theo ý kiến hội<br /> chẩn.<br /> + Kiểm tra lại lần 2 đọ chéo trƣớc ghép<br /> nếu xét nghiệm trƣớc đã quá 2 tuần.<br /> Làm lại các xét nghiệm cần thiết trƣớc<br /> phẫu thuật.<br /> * Tiêu chuẩn đánh giá một số biến<br /> chứng:<br /> - Thải ghép cấp: chẩn đoán xác định<br /> dựa vào mô bệnh học.<br /> - Đột quỵ não: chẩn đoán xác định<br /> bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não.<br /> - Nhồi máu cơ tim cấp: dựa vào kết<br /> quả chụp mạch vành.<br /> - Bệnh do CMV: sốt, CMV-IgG (+),<br /> CMV-PCR máu/nƣớc tiểu (+); có dấu hiệu<br /> tổn thƣơng thận (thể thận), ruột (thể ruột),<br /> viêm phổi kẽ (thể phổi)…<br /> <br /> nghiệm về chẩn đoán hình ảnh. Đối với<br /> <br /> - Lao các cơ quan: hội chứng nhiễm<br /> <br /> ngƣời hiến thận, cần làm đầy đủ xét<br /> <br /> độc lao (+), cấy đờm: lao (+), mô bệnh<br /> <br /> nghiệm để đánh giá tình trạng chức năng<br /> <br /> học: nang lao điển hình.<br /> <br /> thận (protein niệu, siêu âm Doppler, UIV,<br /> xạ hình thận).<br /> <br /> * Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp toán<br /> thống kê y học.<br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 188 cặp BN nhận và ngƣời hiến thận đƣợc tuyển chọn để tiến hành phẫu thuật<br /> ghép thận và phẫu thuật lấy thận ghép.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố số lƣợng BN đƣợc ghép thận theo năm (n = 188).<br /> Bảng 1: Phân bố tuổi, giới của ngƣời nhận và hiến thận (n = 188).<br /> ĐỐI TƢỢNG<br /> <br /> GIỚI<br /> <br /> TUỔI<br /> Nhỏ nhất<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Ngƣời nhận (n = 188)<br /> <br /> 17<br /> <br /> 60<br /> <br /> 34,3  9,8<br /> <br /> 136<br /> <br /> 52<br /> <br /> Ngƣời hiến (n = 188)<br /> <br /> 21<br /> <br /> 67<br /> <br /> 43,2  11,2<br /> <br /> 86<br /> <br /> 102<br /> <br /> Độ tuổi trung bình của ngƣời nhận còn khá trẻ, tuổi trung bình ngƣời hiến thận cao<br /> hơn so với ngƣời nhận, nam nhiều hơn nữ ở cả hai đối tƣợng.<br /> * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước ghép (n = 188):<br /> Viêm cầu thận mạn: 182 BN (96,81%); viêm thận-bể thận mạn: 02 BN (01,06%);<br /> tăng huyết áp nguyên phát: 03 BN (01,60%); đái tháo đƣờng: 01 BN (0,53%). Hầu hết<br /> BN bị suy thận mạn do viêm cầu thận mạn.<br /> * Phân bố BN theo quan hệ người nhận-hiến thận (n = 188):<br /> Bố mẹ cho con chiếm tỷ lệ cao nhất: 81 BN (43,08%); con cho bố mẹ: 01 BN (0,53%);<br /> anh em cho nhau: 40 BN (21,28%); quan hệ khác: 04 BN (02,12%); không cùng huyết<br /> thống: 62 BN (32,98%).<br /> Bảng 2: Phân bố BN theo nhóm máu (n = 188).<br /> NGƢỜI NHẬN<br /> <br /> NHÓM MÁU<br /> <br /> NGƢỜI HIẾN<br /> <br /> Nhóm máu A<br /> <br /> 42<br /> <br /> 22,34<br /> <br /> 33<br /> <br /> 17,55<br /> <br /> Nhóm máu B<br /> <br /> 31<br /> <br /> 16,49<br /> <br /> 35<br /> <br /> 18,62<br /> <br /> Nhóm máu O<br /> <br /> 105<br /> <br /> 55,85<br /> <br /> 113<br /> <br /> 60,11<br /> <br /> Nhóm máu AB<br /> <br /> 10<br /> <br /> 05,32<br /> <br /> 07<br /> <br /> 03,72<br /> <br /> Cùng nhóm máu<br /> <br /> 168<br /> <br /> 89,36<br /> <br /> 168<br /> <br /> 89,36<br /> <br /> Nhóm máu O chiếm tỷ lệ lớn nhất ở cả ngƣời nhận và hiến thận. Tỷ lệ cùng nhóm<br /> máu hệ ABO là 89,36%.<br /> <br /> 96<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> * Phân bố BN theo mức độ phù hợp<br /> HLA (n = 188):<br /> <br /> * Xét nghiệm các marker virut viêm gan<br /> (n = 188):<br /> <br /> Phù hợp 6/6: 5 BN (2,66%); phù hợp<br /> 0/6: 10 BN (5,32%): phù hợp 1 haplotype:<br /> 87 BN (46,28%); phù hợp 1 - 2: 46 BN<br /> (24,47%): phù hợp 4 - 5: 40 BN (21,27%).<br /> <br /> HBsAg (+): 03 BN (1,60%); anti-HCV<br /> (+): 05 BN (2,66%); HBsAg (-): 185 BN<br /> (98,40%): anti-HCV (-): 183 BN (97,34%).<br /> <br /> Mức độ phù hợp HLA 1 haplotype<br /> (1 HLA-A, 1 HLA-B, 1 HLA-DR) chiếm tỷ<br /> lệ cao nhất (46,28%), hoàn toàn không<br /> phù hợp 5,32%.<br /> <br /> 3 BN có HbsAg (+) và 5 BN anti-HCV<br /> (+) trƣớc ghép, nhƣng nồng độ virut<br /> thấp ( 60 tuổi. Những ngƣời tuổi cận 60<br /> thƣờng kèm theo một số bệnh lý khác<br /> nên cần cân nhắc khi đƣa những ngƣời<br /> > 55 tuổi vào tuyển chọn hiến thận.<br /> Quá trình tuyển chọn chúng tôi chƣa<br /> gặp trƣờng hợp nào có nhóm máu hiếm.<br /> 97<br /> <br />