Điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật xuyên đinh nội tuỷ

điều trị gãy xương đòn<br /> bằng phẫu thuật xuyên đinh nội tuỷ<br /> <br /> BS Phạm Văn Dũng, BS Nguyễn Văn <br /> Đặng<br /> Bệnh viện đa khoa huyện Bến Cát­Bình <br /> Dương<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nhiều nghiên cứu lâm sàng được viết lại trong y văn đả  chỉ  ra rằng điều trị  bảo tồn là phương  <br /> pháp điều trị được lựa chọn cho gãy xương đòn, nhưng một số trường hợp gãy xương đòn kèm theo  <br /> biến chứng như  chèn ép thần kinh, mạch máu, gãy hở, gãy 1/3 ngoài xương đòn kèm đứt dây chằng  <br /> quạ  đòn, di lệch gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa xương đòn…đòi hỏi được điều trị  bằng  <br /> phẫu thuật.<br /> Từ  tháng 01/2007 đến tháng 05/ 2008 chúng tôi đả  phẩu thuật 22ca với phương pháp kết hợp  <br /> xương bên trong bằng kim nội tủy, có kèm cột chỉ  tan chậm hoặc không. Tất cả  gãy xương đều lành  <br /> tốt, hai ca nhiểm trùng nông chân đinh, không có ca nào khớp giả, gãy đinh hoặc di chuyển đinh. Vì thế  <br /> qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nên quan tâm đúng mức những trường hợp gãy xương đòn ở  <br /> người lớn, việc lựa chọn điều trị phẫu thuật phải dựa trên từng trường hợp cụ thể khác nhau.<br /> Phương pháp kết hợp xương bên trong bằng kim nội tủy có nhiều  ưu diểm và phù hợp với điều  <br /> kiện hiện nay tại tuyến y tế cơ sở, nơi thường thiếu trang thi ết bị, y dụng c ụ nh ất là dụng cụ  chấn  <br /> thương chỉnh hình.<br /> SUMMARY<br /> Extensive clinical studies reported in literature that non­operative treatment is the treatment of choice  <br /> for clavicular fracture, some problems of these fractures couldn’t be solved by closed reduction. For  <br /> example,   neurovascular   compromise   due   to   posterior   displacement   and   impingement   of   the   bone  <br /> fragments on the brachial plexus, subclavian vessels, and even the common carotid artery, open fractures,  <br /> fractures of the distal third of the clavical with disruption of the coracoclavicular, severe angulation or  <br /> comminution of a fracture in the middle third of the clavical, non­union following treatment by closed  <br /> methods…etc.<br /> From January 2007 to May 2008 open reduction and internal fixation with a threaded intramedulary  <br /> wire or pin or with cerclage suture (22 cases) . All fractures heald without non­union or migration of the  <br /> pin,  infection is not severe in two case. With the result we believe that fractures of the clavicular must be  <br /> evaluated carefully and decision made based on facets of each case.<br /> . Open reduction and internal fixaton with Kirschner wire have been described is simple and well  <br /> suited now in local district hospital where regularly lack equipment.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> Xương   đòn   là   một   xương   nằm   trong   thành   phần   của   đai   vai   và   dễ   bị   gãy   khi   chấn <br /> thương.Theo Edward (5) chiếm khoảng 44 % trường hợp trong các loại gãy xương đai vai và <br /> chi trên.<br /> Điều trị bảo tồn gãy xương đòn là phương pháp tốt nhất vì xương dễ lành và can xấu cũng <br /> ít ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Tuy nhiên, gãy xương đòn có kèm theo các biến  <br /> chứng như: tổn thương bó mạch thần kinh, gãy hở, gãy nhiều mãnh phức tạp di lệch xa,  <br /> chồng ngắn quá mức, đầu gãy di lệch doạ mở ra da … sẽ là những chỉ định cho điều trị phẫu <br /> thuật.<br />  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các ca gãy xương đòn của người lớn ( coù chæ ñònh<br /> mổ) đến điều trị  tại Bệnh viện Bến Cát trong 2 năm 2007 ­ 2008 được mổ  tại Khoa ngoại­<br /> CTCH với phương pháp KHX bên trong bằng xuyên đinh nội tuỷ. Kết quả của kỹ thuật KHX  <br /> cho sự liền xương đòn như thế  nào sẽ giúp cho chúng ta tìm ra phương pháp điều trị  hợp lý.  <br /> Đó là mục tiêu của nghiên cứu này.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> 1.Đặc điểm giải phẫu học<br /> Xương đòn là xương duy nhất nối ngực với vai, có hình dạng chữ S. Hai đầu xương đòn ít  <br /> di động do được cố  định vững chắc bởi các dây chằng và cơ  bám, đoạn giữa tương đối di  <br /> động hơn.<br /> Bên dưới có cấu trúc mạch máu thần kinh (MM­TK) dưới đòn ( Hình veõ 1)<br /> Chỗ  nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài là chỗ  chuyển tiếp thay đổi thiết diện ngang của xương  <br /> (hình vẽ 3)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1  Xương đòn được cố định chặt ở 2 khớp cùng đòn và ức đòn. Là xương duy  <br /> nhất nối đai vai và lồng ngực. Đám rối cánh tay và bó mạch dưới đòn đi giữa xương  <br /> sườn số 1 và xương đòn ở đoạn 1/3 giữa<br /> <br /> 2.Chức năng của xương đòn<br /> Tăng sức  mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai.<br /> Bảo vệ cấu trúc MM­TK dưới đòn.<br /> Là chỗ bám cho một số cơ.<br /> Tham gia cử động của đai vai.<br /> Thẩm mỹ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                                                      Hình 2<br />  A­ Bệnh nhân đã được cắt xương đòn bên phải, sau 8 năm bệnh nhân đau và giới hạn  <br /> vận động vùng vai.<br /> B­ Trong khi đưa cánh tay ra trước bệnh nhân bị  sa cánh tay vào trong. Không có sức  <br /> mạnh khi dạng hoặc đứa tay ra trước. Vai bị xệ và tạo ra căng đám rối cánh tay.<br /> 3.Chẩn đoán<br /> Chẩn đoán chủ  yếu dựa vào lâm sàng: trong trường hợp gãy mới có các dấu hiệu như <br /> sưng, đau, mất cơ năng khớp vai, vai xệ, có thể xương gãy gồ lên dưới da ấn đau chói và có <br /> tiếng lạo xạo.<br /> Phân loại theo cách đơn giản: gãy 1/3 giữa, 1/3 ngoài, 1/3 trong ( hình veõ3)<br />  <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                                           <br />                                                                        Hình 3<br /> A­ Nhìn từ trên<br />    B­ Nhìn từ trước<br />              C­ Thie á t  di e ä n  ng a n g<br /> X quang giúp đánh giá vị trí, đường gãy.<br /> Chụp X quang ở bình diện thẳng và chụp ở tư thế đặc biệt của xương đòn cho phép đánh  <br /> giá xê dịch trước sau của 2 đoaïn  gãy (tư  thế  chụp xương đòn chếnh 45o  sẽ  cho hình  ảnh <br /> xương đòn nằm ngoài các xương sườn)<br /> 4.Điều trị <br /> Đa số các trường hợp điều trị bảo tồn cho kết quả tốt.<br /> Điều trị phẫu thuật<br /> Chỉ định phẫu thuật:<br /> Kèm theo biến chứng thần kinh mạch máu.<br /> Gãy xương hở<br /> Xê dịch xa, nghi ngờ có chèn mô mềm giữa ổ gãy nắn kín thất bại.<br /> Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời di lệch doạ mở ra da.<br /> Di lệch gập góc nhiều hoặc chồng ngắn nhiều hơn 2cm không thể  sửa chữa bằng nắn  <br /> kín.<br /> Gãy 1/3 ngoài kèm đứt dây chằng quạ đòn (dấu hiệu phím đàn dương cầm)<br /> Chậm liền xương hoặc khớp giả<br /> Lý do thẩm mỹ.<br />                       <br />    <br />                            <br /> Hình 4:BN 18 tuổi gãy 1/3  Hình 5: BN 19 tuổi gãy 1/3  Hình 6: BN 17 tuổi gãy 1/3 <br /> giữa xương đòn di lệch xa giữa   xương   đòn,   có   mảnh  giữa   xương   đòn   di   lệch <br /> gãy rời dọa mở ra da và dọa  chồng ngắn<br /> gây   tổn   thương   bó   mạch <br /> thần kinh dưới đòn<br /> <br />                         <br /> <br />                                                                       <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Tư thế: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, kê vai .<br /> Vô cảm: Gây mê hoàn toàn<br /> Đường mổ: Rạch da bờ  trước trên  ổ  gãy xương đòn và kéo dài đủ  cần thiết tuỳ  theo  ổ <br /> gãy. Bóc tách bộc lộ ổ gãy.<br /> Phương pháp kết hợp xương: xuyên kim nội tuỷ.<br /> Sau khi bộc lộ  và làm sạch  ổ  gãy, chọn kim Kirschner hoặc đinh Steimann tuỳ  theo kích  <br /> thước lòng tuỷ sao cho phù hợp.<br /> Tiến hành xuyên kim và để đầu đinh ở sau vai. Những trường hợp có mảnh gãy rời có thể <br /> cố định bằng chỉ tan chậm hoặc chỉ thép, có thể ghép xương hoặc không.<br /> <br /> Hình 7:  Ke á t  hôï p  xö ô n g  ba è n g   ñinh  Kirs c h n e r   ñie à u  tr ò  ga õ y  1/3  <br /> giö õ a  xö ô n g   ño ø n<br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                         <br />                                                                                                <br /> Săn sóc sau mổ <br /> Sau mổ bệnh nhân được treo tay từ 1 đến 2 tuần.<br /> Sau 10 ngày có thể hoạt động được tay cùng bên<br />  Bệnh nhân được khuyến cáo không nâng tay cao quá vai, không lái xe 4 đến 6 tuần sau mổ.<br /> Chụp X quang kiểm tra mỗi 2 tuần để  đánh giá  ổ  gãy theo dõi sự  lành xương và sự  di  <br /> chuyển của đinh cho đến khi có dấu hiệu lành xương trên lâm sàng và X quang (thường 8­12  <br /> tuần)<br /> Bệnh nhân ñöôïc lấy đinh tại phòng tiểu phẩu với gây tê tại chỗ khi có bằng chứng lành  <br /> xương trên lâm sàng và x quang.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1.Đối tượng nghiên cứu<br /> Các trường hợp gãy xương đòn ở người lớn có chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp xương  <br /> bên trong tại Khoa Ngoại ­ CTCH Bệnh viện Bến Cát trong 2 naêm 2007-2008.<br /> 2.Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, cắt  ngang mô tả, kết quả  thu được sẽ  được phân tích so sánh với <br /> kết quả trong y văn<br /> Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị gãy xương đòn phức tạp  <br /> hoặc kèm theo các biến chứng có chỉ định phẫu thuật.<br /> Mổ kết hợp xương bằng xuyên kim nội tuỷ.<br /> Cố  định các mảnh gãy rời bằng chỉ  tan chậm hoặc chỉ  thép. Ghép xương mào chậu cho <br /> những trường hợp gãy mất xương.<br /> Đánh giá và theo dõi kết quả dựa vào các yếu tố:<br /> Khách quan: lành xương, biến chứng phẫu thuật, vận động khớp vai, sẹo mổ.<br /> Chủ quan của bệnh nhân: trở lại lao động và hài lòng với kết quả.<br /> KẾT QUẢ<br /> 1.Giới tính<br /> Nam: 18 người.<br /> Nữ: 04 người.<br /> 2.Tuổi<br /> 16­40: 19 người.<br /> Trên 40: 03 người<br /> 3.Nguyên nhân tai nạn<br /> Tai nạn giao thông: 20 người.<br /> Tai nạn khác: 02 người.<br /> 4.Vị trí gãy<br /> 1/3 giữa: 20 người<br /> 1/3 ngoài: 02 người<br /> <br /> 5.Các chỉ định phẫu thuật đã được áp dụng<br /> Chèn ép đám rối cánh tay: 02 ca ( tê ngón 4,5 ).<br /> Xê dịch xa nghi ngờ có chèn mô mềm giữa ổ gãy, nắn kín thất bại: 08 ca.<br /> Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời xê dịch dọa mở ra da: 04 ca.<br /> Gãy :đầu ngoài xương đòn kèm đứt dây chằng quạ đòn: 02 ca.<br /> Xê dịch gập góc, chồng ngắn > 2cmm: 06 ca.<br /> <br /> 6.Kết quả xuyên đinh nội tuỷ<br />  Lành xương: 22 ca.<br /> Nhiễm trùng nông chân đinh: 02 ca.<br /> Một ca phải mổ lại lần 2 do sai sót kỹ thuật.<br /> Sẹo lồi: 02 ca.<br /> Tất cả bệnh nhân không có giới hạn vận động khớp vai.<br /> Đánh giá chủ quan của bệnh nhân: 20 ca hài lòng với kết quả và trở lại lao động.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> <br /> BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch xa.<br /> <br />            □  Trước mổ                            □  Sau m ổ 4 tu ần                                   □  Sau m ổ 10  <br /> tuần   <br />       <br />                                             <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                          <br /> Tầm vận động khớp sau khi rút đinh<br />                                                               <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                                                      <br /> BN nam 17 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch chồng ngắn > 2cm, nắn kín thất bại<br /> <br />         □   Trước mổ                            □   Sau mổ 4 tuần                            □   Sau mổ 10 tuần   <br />                                            <br />                                <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                             <br /> Tầm vận động khớp sau khi rút đinh<br /> <br />                                                       <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                           <br /> BN nữ 19 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn có mảnh gãy rời dọa mở ra da và dọa gây tổn thương <br /> bó mạch­ thần kinh dưới đòn<br /> <br />           □   Trước mổ                            <br />             □   Sau mổ 4 tuần                           <br />             □   Sau mổ 10 tuầ     <br /> n  <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                                                                                                                                              <br /> Tầm vận động khớp sau khi rút đinh<br />                                                               <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                                                            <br />                    BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x. đòn có mảnh  gãy rời dọa mở ra da và dọa tổn  <br /> thương bó mạch ­ thần kinh dưới đòn<br /> <br />                   □    Tröôù c   mo å                                                             □    Sau   mo å   4   tu a à n  <br /> □   Sau  mo å  12  tu a à n                           <br /> <br /> <br /> <br /> <br />                            <br /> <br /> Taà m  va ä n   ño ä n g  kh ô ù p  sa u  khi  ruùt  ñin h<br /> <br /> <br /> <br /> <br />                                            <br /> BAØN  LUẬN<br /> 1.Về số liệu<br /> Đa số bệnh nhân đều