Kết quả ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA<br /> Nguyễn Quang Luật*, Nguyễn Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiện<br /> chẩn đoán hình ảnh ra đời. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phương<br /> tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị VRT.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, chỉ định các xét<br /> nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và ghi nhận kết quả điều trị. Có 224 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VRT và<br /> được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình (TB) là 36,2 tuổi, nam nhiều hơn nữ, lâm sàng phát hiện 84,8% trường hợp (TH).<br /> Siêu âm có độ nhạy là 48,4%, độ đăc hiệu là 40%. Có 58,9% TH thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) với<br /> độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán VRT. Tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính là 2,2%, tỷ lệ RT<br /> thủng trong viện 0,4%. Giá trị kinh tế khi ứng dụng CCLĐT vào chẩn đoán VRT mang lợi ích cho mỗi BN TB<br /> 2,47 triệu Việt Nam đồng.<br /> Kết luận: Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cải thiện tỉ lệ cắt RT âm tính và tỉ lệ thủng<br /> RT trong viện. CCLĐT đem lại giá trị kinh tế thực thụ khi ứng dụng một cách khoa học vào chẩn đoán và điều trị<br /> VRT.<br /> Từ khoá: Viêm ruột thừa.<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF APPLICATION OF IMAGING TESTS TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF<br /> APPENDICITIS<br /> Nguyen Quang Luat, Nguyen Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 85 - 90<br /> <br /> Background: Appendicitis is a common surgical emergency disease, recently many imaging tests to be born.<br /> We did this study with purposes of evaluating the results of the application of imaging tests to the diagnosis and<br /> treatment of appendicitis.<br /> Methods: Prospective cohort, the researchers conducted clinical examinations, designated laboratory tests for<br /> diagnosis and recorded the results of treatment. 224 patients was diagnosed appendicitis and treated with<br /> laparoscopic appendectomy.<br /> Results: Average age was 36.2 years, men more than women, clinically detected 84.8% cases. Ultrasound<br /> had 48.4% sensitivity, 40% specificity. There are 58.9% cases of the applications computerized tomography with<br /> 100% sensitivity, 100% specificity in the diagnosis of appendicitis. The rate of negative appendectomy was 2.2%<br /> and appendiceal perforation in the hospital was 0.4%. Economic value when applications computerized<br /> tomography to diagnose of appendicitis brought benefits for average per patient about VND 2.47 million.<br /> Conclusions: The application of diagnostic imaging tests improves the rate of negative appendectomy and<br /> <br /> <br /> * Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Quang Luật ĐT: 090.656.7084 Email: drluat2255@yahoo.com.vn<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> appendiceal perforation in the hospital. Computerized tomography provides real economic value as a scientific<br /> application to the diagnosis and treatment of appendicitis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ CCLĐT trong chẩn đoán và điều trị VRT.<br /> <br /> Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính là một cấp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> cứu bụng thường gặp(1,3,15). Trước đây, khi chưa Đối tượng nghiên cứu<br /> có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình 224 BN được chẩn đoán VRT và được điều<br /> ảnh, chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào việc thăm trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Tiêu<br /> khám lâm sàng. Mặc dù việc chẩn đoán chính hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, từ tháng 01<br /> xác VRT đối với các trường hợp (TH) có triệu năm 2016 đến tháng 07 năm 2016.<br /> chứng điển hình ở người lớn thì tương đối dễ<br /> dàng, nhưng trên thực tế lại có rất nhiều TH Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> không điển hình với những lý do khác nhau làm BN được chẩn đoán VRT và được phẫu<br /> cho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến quyết định thuật.<br /> xử trí không phù hợp, dẫn đến tỉ lệ mổ âm tính Phương pháp nghiên cứu<br /> (tức là mổ ra lại không đúng là VRT) cao, từ 15- Đoàn hệ tiến cứu<br /> 30%, hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc<br /> Cách chọn mẫu<br /> mạc)(7,8,9,13). Để giúp chẩn đoán chính xác và kịp<br /> thời, trong thập niên 90, người ta đã ứng dụng Chọn mẫu liên tục<br /> siêu âm(10,11,13,15) và chụp cắt lớp điện toán Công thức tính cỡ mẫu<br /> (CCLĐT) vùng bụng để chẩn đoán VRT(7,8,10,13,15). Trong nghiên cứu chúng tôi tính cỡ mẫu<br /> Cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng và mang lại theo độ đặc hiệu<br /> hiệu quả, an toàn trong chẩn đoán VRT ở trẻ em FP + TN = Z2α x psp x (1 – psp) / w2<br /> và phụ nữ mang thai(13,17). Năm 2007, ở Hoa Kỳ,<br /> FP (false positive): số dương tính giả; TN<br /> Morse(13) đã thực hiện một nghiên cứu trên phụ<br /> (true negative): số âm tính thật, psp: độ đặc hiệu,<br /> nữ độ tuổi sinh sản, từ 16-49 tuổi, có lâm sàng<br /> Z2α là hằng số của phân phối chuẩn. α = 0,05,<br /> nghi ngờ VRT, có chỉ định CCLĐT vùng bụng để<br /> hằng số Z2α bằng 1,96. w: sai số của hai sác xuất<br /> chẩn đoán VRT cho thấy đã tiết kiệm trung bình<br /> dương tính giả và âm tính thật.<br /> 1412 USD cho mỗi bệnh nhân (BN).<br /> Ở Việt Nam, các cơ sở y tế đều dè dặt chỉ Ước tính số lượng cỡ mẫu<br /> định CCLĐT và CHT để chẩn đoán VRT, vì lo + Đối với nhóm có CCLĐT: nsp = (FP + TN)/(1<br /> ngại bội chi kinh phí điều trị và bị cho là lạm – pdis)<br /> dụng kỹ thuật. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ âm tính lên pdis: tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể.<br /> đến 20%, và tỉ lệ VRT thủng trong viện gần Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ninh(15),<br /> 5%(3,19), và vẫn chưa có một nghiên cứu nào rút ra độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán VRT là<br /> được giá trị kinh tế khi sử dụng một cách khoa 93,7%, độ đặc hiệu là 93,49%. Chúng tôi mong<br /> học các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này. Vì muốn w dao động trên dưới 5%, pdis = 0,116%(2),<br /> vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 3 mục tiêu: do đó: FP + TN = (1,96)2 x 0,9349 x (1 – 0,9349) /<br /> 1. Đánh giá các hình thái lâm sàng và cận (0,05)2 = 94<br /> lâm sàng của VRT cấp và kết quả điều trị VRT, Vì vậy, nsp = 94 / (1 – 0,00116) = 94<br /> 2. Đánh giá việc ứng dụng các phương tiện + Những TH không rõ ràng VRT: sẽ chỉ định<br /> chẩn đoán hình ảnh đem lại sự cải thiện tỉ lệ cắt CCLĐT. Theo nhiều nghiên cứu của Hoa Kỳ, tỉ<br /> ruột thừa (RT) âm tính, lệ CCLĐT để chẩn đoán VRT có thể lên đến trên<br /> 3. Đánh giá hiệu quả kinh tế khi ứng dụng 60%(13,18) và đặc biệt đối với trẻ em gần 51%(11),<br /> <br /> <br /> 86 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đưa đến tỷ suất chỉ định CCLĐT/siêu âm là trên các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và<br /> 1/2, từ đó suy ra cỡ mẫu ít nhất là 188 BN. điều trị theo quy trình như hình 1.<br /> Quy trình nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án<br /> nghiên cứu thống nhất.<br /> Khi tiếp nhận BN nghi ngờ có VRT, nhóm Xử lý số liệu<br /> nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, thực hiện Xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Nguy cơ VRT<br /> <br /> VRT<br /> Không Nghi ngờ VRT VRT<br /> <br /> <br /> <br /> Ra viện Chuyển nội<br /> MSCT<br /> Phẫu thuật,<br /> giải phẫu bệnh<br /> Khỏi, ra Không<br /> viện khỏi, nghi<br /> VRT<br /> Không<br /> VRT<br /> Viêm ruột VRT<br /> <br /> <br /> Hình 1. Quy trình chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng và chỉ định điều trị<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Với các đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật<br /> được thể hiện như trong Bảng 1 và Bảng 2.<br /> Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên<br /> Có 205 BN tái khám, theo dõi sau mổ, chiếm<br /> cứu, trong đó có 113 TH là nam giới, chiếm<br /> 91,5%.<br /> 50,4%. Tuổi trung bình là 36,2 tuổi (BN nhỏ nhất<br /> Ước tính tổng lợi ích kinh tế cho toàn bộ BN<br /> là 8 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi), có 11 BN dưới 16<br /> khi áp dụng CCLĐT trong nghiên cứu là:<br /> tuổi, chiếm 4,9%; 19 BN trên 60 tuổi, chiếm 8,5%.<br /> 712,5 – 58,4 + 80,2 – 14,6 – 382,8 = 336,9<br /> triệu đồng.<br /> Bảng 1. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm<br /> N % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng<br /> Khám lâm sàng 224<br /> Rõ 190 84,8<br /> Không rõ 34 14,2<br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> N % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng<br /> Xét nghiệm Bạch cầu 224<br /> Tăng 200 89,3<br /> Không tăng 24 10,7<br /> Xét nghiệm Siêu âm 224 48,4 40<br /> Rõ 109 46,9 106 3<br /> Không rõ 115 53,1 113 2<br /> Xét nghiệm MSCT 132 58,9 100 100 12<br /> Rõ 130 99,2 130 0<br /> Không rõ 2 0,8 0 2<br /> Xét nghiệm CRP 202<br /> Tăng 149 73,8<br /> Không tăng 53 26,2<br /> Bảng 2. Kết quả phẫu thuật và đặc điểm ruột thừa trong mổ<br /> N % Thời gian mổ (phút) Ngắn nhất (phút) Dài nhất (phút)<br /> Phẫu thuật 224<br /> Nội soi 224 100<br /> Mổ mở 0 0<br /> Loại RT<br /> VRT chưa vỡ 182 81,3 52,4 25 120<br /> VPMKT RT 13 5,8 75,8 33 164<br /> VPM TT RT 19 8,5 72,4 40 113<br /> Áp xe RT 5 2,2 114 70 155<br /> Không VRT 5 2,2 53,8 30 70<br /> VPMKT: Viêm phúc mạc khu trú, VPMTT: viêm phúc mạc toàn thể.<br /> Bảng 3. Điều trị trong viện<br /> N % Thời gian RT trong Nhu động ruột Điều trị TB (ngày)<br /> viện (giờ) (ngày)<br /> Loại RT<br /> VRT chưa vỡ 5,4 ± 3,0 1,1 2,4 ± 0,8<br /> VPMKT RT 5,6 ± 2,1 1,7 3,2 ± 1,1<br /> VPM TT RT 6,3 ± 2,4 2,2 4,6 ± 1,8<br /> Áp xe RT 7,0 ± 1,1 2,4 5,2 ± 1,1<br /> Không VRT 4,6 ± 3,0 1 3,0 ± 0,8<br /> Biến chứng viện 3 1,35<br /> Liệt ruột 1 0,45<br /> Viêm phúc mạc 1 0,45<br /> Nhiễm trùng huyết 1 0,45<br /> Bảng 4. Tái khám, biến chứng muộn và viện phí<br /> N % Viện phí TB nhóm không có CCLĐT Viện phí TB nhóm có CCLĐT (triệu<br /> (triệu đồng) đồng)<br /> Biến chứng muộn 4 1,8<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ 3 13<br /> Thoát vị rốn 1 0,5<br /> Viện phí<br /> Viêm RT không vỡ 14,6 ± 2,2 17,5 ± 2,3<br /> Viêm phúc mạc RT 22,5 ± 5,4 25,5 ± 7,5<br /> Bảng 5. Giá trị kinh tế khi áp dụng CCLĐT<br /> Chi phí chẩn đoán và Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích đã tính bảo<br /> % n = 224<br /> hoặc điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN)<br /> RT không viêm (y văn) 20 49 712,5<br /> 1,5 2,47<br /> RT không viêm (nghiên cứu) 2,2 5 58,4<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 88 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chi phí chẩn đoán và Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích đã tính bảo<br /> % n = 224<br /> hoặc điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN)<br /> RT thủng trong viện (ước tính) 4,6 10 80,2<br /> RT thủng trong viện (nghiên cứu) 0,4 1 14,6<br /> CCLĐT 58,9 132 382,8<br /> <br /> BÀN LUẬN Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính<br /> Đặc điểm bệnh nhân Chúng tôi có 5 TH cắt RT âm tính (2,2%)<br /> được xác định bằng đại thể RT trong mổ và xét<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 224 BN<br /> nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, trong đó có 3 TH<br /> được chẩn đoán VRT và được phẫu thuật, trong<br /> không CCLĐT và 2 TH có CCLĐT cho kết quả<br /> đó 50,6% là nam, tuổi TB là 36,2 tuổi. Tương ứng<br /> không rõ.<br /> với các nghiên cứu của Masoomi(12) trên 573244<br /> BN, nam giới chiếm 54,1%, tuổi TB là 37 tuổi; và Nghiên cứu của Mores(13), tỉ lệ cắt RT âm tính<br /> nghiên cứu của Petrosya(18) trên 1630 BN, trong đến 12% ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ ở Hoa Kỳ<br /> đó 56,9% là nam giới với tuổi TB là 29 tuổi. khi có áp dụng CCLĐT để chẩn đoán. Theo tác<br /> giả Addiss(1), tại Hoa Kỳ, tỉ lệ cắt RT âm tính là<br /> Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 15-20% khi không áp dụng CCLĐT để hỗ trợ<br /> và CCLĐT chẩn đoán VRT, thậm chí trong báo cáo của<br /> Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong Izbicki (1992), ghi nhận tỉ lệ cắt RT âm tính lên<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 48,4% và 40%; trong đến 40%(15). Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ<br /> khi độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT rất cao, này giảm xuống còn 8,7% trong báo cáo của<br /> đều là 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết Mostbeck(14), và trong nghiên cứu tổng hợp từ<br /> quả này cũng tương ứng với nghiên cứu của Sao năm 2006-2008 của Masoomi, thì tỉ lệ cắt RT âm<br /> và của Platon(8). tính chỉ còn 3,8%(12) khi có ứng dụng CLĐT.<br /> Tỉ lệ chụp MSCT trong nhóm nghiên cứu Tất cả BN VRT của chúng tôi đều được phẫu<br /> đến 58,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của thuật nội soi cắt RT thành công, không có TH<br /> Mores(13) là 59-84% trên nhóm BN là phụ nữ nào chuyển mổ mở. Trong mổ ghi nhận, có<br /> trong độ tuổi sinh đẻ và tương đương với tỉ lệ 16,5% RT thủng, cụ thể là VPMKT RT 5,8%,<br /> 60% trong nghiên cứu của Petrosyan(18) và của VPMTT RT 8,5%, áp xe RT 2,2%. Kết quả này<br /> Martin(11) trên BN là trẻ em với 51% TH cần tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế<br /> CCLĐT để chẩn đoán VRT. Có 12 TH lạm dụng giới(4,5,6,7,16,19,20).<br /> CCLĐT, do đã có chẩn đoán siêu âm, nhưng Chúng tôi ghi nhận có 1 TH VRT thủng<br /> người thân và BN đề nghị được CCLĐT để có trong viện, chiếm 0,4%, không thấy có 1 tác giả<br /> chẩn đoán rõ ràng hơn. nào nêu ra con số cụ thể về tỉ lệ RT thủng trong<br /> Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong viện. Theo Nguyễn Quang Luật, nghiên cứu về<br /> nghiên cứu của Võ Duy Long(20), lần lượt là VPMKT RT ở trẻ em có tỉ lệ RT thủng trong viện<br /> 77,5% và 94,8%; của Nguyễn Hồng Ninh(15), lần là 28,57% trong số 77 bệnh nhi VPMKT RT(16), từ<br /> lượt là 76,53 ± 19,84% và 92,53 ± 8,97%. Rõ ràng đó sẽ suy ra được tỷ lệ RT thủng trong viện nói<br /> siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan chung là 28,57% x 16% = 4,6%. Do vậy trong việc<br /> và kinh nghiệm của người thực hiện, như nhận tính đến bội chi kinh phí VRT thủng trong viện<br /> xét của Mostbeck(14) với độ nhạy và độ đặc hiệu chúng tôi tạm chấp nhận tỉ lệ này.<br /> của siêu âm trong chẩn đoán VRT thay đổi đáng<br /> Hiệu quả kinh tế khi áp dụng phác đồ<br /> kể, tương ứng với độ nhạy từ 44-100% và độ đặc<br /> Chúng tôi thực hiện cách tính chi phí tương<br /> hiệu từ 47-100%.<br /> tự như tác giả Morse(13), khi áp dụng CCLĐT và<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> siêu âm vào chẩn đoán VRT, theo như kết quả 10. Lee J, Yousun K, Ahn S (2016). Comparison of US and CT on<br /> the Effect on Negative Appendectomy and Appendiceal<br /> trong bảng 4, chúng tôi tính ra được CCLĐT Perforation in Adolescents and Adults: A Post-Hoc Analysis<br /> mang lại lợi ích mỗi BN là 1,5 triệu VNĐ, nếu Using Propensity-Score Methods. Journal of clinical ultrasound,<br /> 44: 401-10<br /> tính chi phí BHYT trả mỗi BN có bảo hiểm sẽ tiết<br /> 11. Martin AE, Vollman D, Adler B, et al (2004). CT scans may not<br /> kiệm được 1,5 + 0,97 = 2,47 triệu VNĐ. reduce the negative appendectomy rate in children. Journal of<br /> Pediatric Surgery, Vol 39, No 6 (June): 886-90.<br /> KẾT LUẬN 12. Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al (2011). Comparison of<br /> Outcomes of Laparoscopic Versus Open Appendectomy in<br /> Khi áp dụng các phương tiện chẩn đoán ảnh Adults: Data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS)<br /> như CCLĐT và siêu âm vào việc chẩn đoán VRT 2006–2008. J Gastrointest Surg 15: 2226-31.<br /> một cách khoa học và thường quy giúp chẩn 13. Morse BC, Roettger RH, Kalbauch CA (2007). Abdominal CT<br /> Scanning in Reproductive-Age Women with Right Lower<br /> đoán chính xác và kịp thời VRT, giúp làm giảm tỉ Quadrant Abdominal Pain: Does Its Use Reduce Negative<br /> lệ cắt RT âm tính, giảm tỉ lệ biến chứng và đem Appendectomy Rates and Healthcare Costs? The American<br /> lại lợi ích kinh tế cho BN. surgeon, Vol 73: 580-4.<br /> 14. Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al (2016). How to<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights Imaging,<br /> 7: 255-263.<br /> 1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al (1990). The<br /> 15. Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014). Nhận xét<br /> epidemiology of appendicitis and appendectomy in the<br /> về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa. Tạp chí<br /> United States. American Journal of Epidemiology, 132: 910-25.<br /> khoa học và công nghệ 115(1): 137-142.<br /> 2. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Olaison G (1994).<br /> 16. Nguyễn Quang Luật (2011). Đánh giá kết quả điều trị viêm<br /> Indications for operation in suspected appendicitis and<br /> phúc mạc RT khu trú ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi. Luận<br /> Incidence of perforation. BMJ, 308: 107-10.<br /> văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Huế.<br /> 3. Andersson RE (2007). The Natural History and Traditional<br /> 17. Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK (2011). Laparoscopic<br /> Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous<br /> Appendectomy in Children with Complicated Appendicitis:<br /> Resolution and Predominance of Prehospital Perforations<br /> Ethnic Disparity Amid Changing Trend. Journal of Surgical<br /> Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an<br /> Research 170: e99-e103.<br /> Early Diagnosis. World J Surg, 31: 86.<br /> 18. Petrosyan M, Estrada J, Chan S, et al (2008). CT scan in<br /> 4. Birnbaum BA, Wilson SR (2000). Appendicitis at the<br /> patients with suspected appendicitis: clinical implications for<br /> Millennium, Radiology, 215: 337-48.<br /> the acute care surgeon. Eur Surg Res, 40: 211-9.<br /> 5. Cappendijk VC, Hazebroek FW (2000). The impact of<br /> 19. Sicard N, Tousignant P, Pineault R, et al (2007). Non-patient<br /> diagnostic delay on the course of acute appendicitis. Arch Dis<br /> factors related to rates of ruptured appendicitis. British Journal<br /> Child, 83: 64-66.<br /> of Surgery, 94: 214-21.<br /> 6. Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, và cs<br /> 20. Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải (2003). Giá trị<br /> (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.<br /> của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Y Học TP. Hồ<br /> Chuyên đề Ngoại Khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 95-99.<br /> Chí Minh, 7(1): 90-94.<br /> 7. Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al (2016). Cost-Effectiveness<br /> of Integrating a Clinical Decision Rule and Staged Imaging<br /> Protocol for Diagnosis of Appendicitis, International Society Ngày nhận bài báo: 01/12/2016<br /> for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).<br /> Published by Elsevier Inc, value in health 19: 28-35. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2016<br /> 8. Karul M, Berliner C, Keller S, et al (2014). Imaging of Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> appendicitis in adults. Rofo, 186 (6): 551-8.<br /> 9. Lacobellis F, Iadevito I, Romano F, et al (2016). Perforated<br /> Appendicitis: Assessment With Multidetector Computed<br /> Tomography. Semin Ultrasound CT MRI 37: 31-36.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 90 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />