Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của tuần hoàn phổi trong bệnh lý không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH  <br /> CỦA TUẦN HOÀN PHỔI TRONG BỆNH LÝ  <br /> KHÔNG LỖ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KÈM THÔNG LIÊN THẤT <br /> Đỗ Tâm Thanh*, Trần Minh Hoàng** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm tuần hoàn phổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của bệnh không lỗ van động <br /> mạch phổi kèm thông liên thất (KLVĐMP‐TLT). Tìm mức độ phù hợp giữa hình ảnh CLVT với kết quả phẫu <br /> thuật, chụp mạch.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. <br /> Kết quả: Phân tích hình ảnh CLVT (đa dãy) của 35 trường hợp KLVĐMP‐TLT được chẩn đoán và điều trị <br /> phẫu thuật (24 trường hợp) ở các khoa tim mạch BV Nhi đồng 1, Nhi đồng 2, BV ĐHYD và Viện Tim thuộc tp <br /> HCM, có kết quả sau: thân động mạch phổi: 76% có thân, 24% không có thân, giảm sản rất nặng chiếm nhiều <br /> nhất 58%; hợp lưu: 80% có hợp lưu, 20% không hợp lưu; động mạch phổi (P) và (T): kích thước thay đổi từ <br /> bình thường (52% ‐ 59%) đến giảm sản rất nặng (27% ‐ 29%), mất hẳn (6% ‐ 9%); ống động mạch: 54% có <br /> ống động mạch, 46% không có; có động mạch bàng hệ chủ phổi: 77% với 94% xuất phát từ động mạch chủ <br /> ngực xuống và 10% có hẹp. Mức độ phù hợp giữa CLVT với kết quả phẫu thuật về đặc điểm hình thái động <br /> mạch phổi và giữa CLVT và chụp mạch DSA về khả năng phát hiện động mạch bàng hệ chủ phổi đều ở mức <br /> chặt chẽ với hệ số kappa lần lượt là: > 0,6 và 0,76. <br /> Kết luận: CLVT đa dãy là 1 phương tiện đáng tin cậy trong đánh giá động mạch phổi và động mạch bàng <br /> hệ chủ phổi ở bệnh nhân KLVĐMP‐TLT.  <br /> Từ khóa: không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất, cắt lớp vi tính đa dãy, chụp mạch, tuần hoàn <br /> phổi, động mạch bàng hệ chủ phổi, ống động mạch. <br /> ABSTRACT <br /> ANALYSIS OF THE PULMONARY ARTERY AND AORTOPULMONARY COLLATERALS IN <br /> PATIENTS WITH PULMONARY ATRESIA AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT USING MULTI‐<br /> DETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY (MDCT) <br /> Do Tam Thanh, Tran Minh Hoang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 217 <br /> <br /> Objectives:  To  describe  the  computed  tomography  images  of  pulmonary  artery  and  aortopulmonary <br /> collaterals in patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect (PA‐VSD). Quantify agreement with <br /> kappa  between  the  computed  tomography  images  of  pulmonary  artery  and  surgical  findings,  the  presence  of <br /> aortopulmonary collaterals and conventional angiography. <br /> Methods: Case series study <br /> Results:  35  patients  with  PA‐VSD  were  diagnosed  and  operated  (24  patients)  by  the  HCM  city  heart <br /> institute, University medical center, Children’s hospital 1 and 2. Our results: pulmonary trunk: 76% present, <br /> 24% absent; 58% severe hypoplasia; right  pulmonary  artery  and  left  pulmonary  artery: 80% confluence, <br /> 20% no confluence, the size varies: 52%‐59% normal, 27%‐29% severe hypoplasia, 6% ‐ 9% absent; Patent <br /> <br /> * Khoa CĐHA. BV đa khoa tỉnh Khánh Hòa  ** BM Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TPHCM  <br /> Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Tâm Thanh  ĐT: 0942002269  Email: dotamthanh@gmail.com <br /> <br /> <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  211<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ductus  arteriosus:  54%  present,  46%  absent;  pulmonary  collaterals:  77%  present,  94%  arising  from <br /> descending thoracic aorta, 10% having stenosis. The strength of agreement between the computed tomography <br /> images  of  pulmonary  artery  and  surgical  findings  is  good  (kappa  >  0.6),  between  the  computed  tomography <br /> images of the presence of pulmonary collaterals and conventional angiography is also good (kappa = 0.76). <br /> Conclusion:  MDCT  is  a  reliable  means  to  evaluate  pulmonary  artery  and  aortopulmonary  collaterals  in <br /> patients with PA‐VSD.  <br /> Key  words:  pulmonary  atresia  with  ventricular  septal  defect,  computed  tomography,  conventional <br /> angiography, pulmonary circulation, aortopulmonary collaterals, patent ductus arteriosus... <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  không thể thiếu, thì kỹ thuật cắt lớp vi tính đang <br /> có  khuynh  hướng  được  ưa  chuộng  như  là  một <br /> Không  lỗ  van  động  mạch  phổi  kèm  thông  phương tiện bổ sung có ý nghĩa trong đánh giá <br /> liên thất, là một trong những bệnh tim bẩm sinh  bệnh không lỗ van động mạch phổi kèm thông <br /> phức  tạp  nhất,  và  cho  đến  nay  vẫn  còn  thách  liên thất. <br /> thức  trong  chẩn  đoán,  điều  trị.  Chính  tính  đa <br /> Hiện  nay,  trên  thế  giới  đã  có  một  số  công <br /> dạng của tuần hoàn phổi đã tạo ra sự phức tạp <br /> trình  nghiên  cứu  về  hình  ảnh  cắt  lớp  vi  tính <br /> của  bệnh(2).  Vấn  đề  xác  định  dạng  bất  thường <br /> trong  bệnh  lý  không  lỗ  van  động  mạch  phổi <br /> tuần hoàn phổi trong bệnh lý không lỗ van động <br /> kèm thông liên thất, nhưng chưa nhiều. Ở Việt <br /> mạch phổi kèm thông liên thất có thể nói là khâu <br /> Nam,  theo  thông  tin  chúng  tôi  thu  thập  được <br /> then chốt để đưa ra chiến lược điều trị. <br /> mới  có  1  nghiên  cứu  về  tuần  hoàn  phổi  của <br /> Siêu  âm  và  chụp  mạch  là  2  kỹ  thuật  kinh  bệnh không lỗ van động mạch phổi kèm thông <br /> điển trong chẩn đoán và định hướng  điều  trị(2).  liên  thất  nhưng  trên  hình  ảnh  chụp  mạch <br /> Siêu âm ưu thế trong đánh giá bất thường trong  DSA(7). Ngoài ra, vấn đề chỉ định chụp cắt lớp <br /> tim,  nhưng  hạn  chế  trong  đánh  giá  bất  thường  vi  tính  để  khảo  sát  bệnh  lý  này  cũng  còn  có <br /> ngoài tim. Chụp mạch ưu thế trong đánh giá bất  nhiều quan điểm khác nhau. Vì vậy, chúng tôi <br /> thường  tuần  hoàn  phổi,  nhưng  lại  là  kỹ  thuật  tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: <br /> mang  tính  xâm  lấn  với  mức  nhiễm  xạ  không  ít <br /> Mô tả đặc điểm hình thái động mạch phổi và <br /> và cũng có những hạn chế do hiện tượng chồng <br /> động  mạch  bàng  hệ  chủ‐phổi  trong  bệnh  lý <br /> hình.  Nhờ  những  tiến  bộ  quan  trọng  trong  kỹ <br /> không  lỗ  van  động  mạch  phổi  kèm  thông  liên <br /> thuật hình ảnh, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, <br /> thất trên hình ảnh cắt lớp vi tính. <br /> đã  dần  từng  bước  chứng  tỏ  được  vai  trò  trong <br /> chẩn  đoán  bệnh  lý  tim  mạch  nói  chung  và  các  Đánh  giá  mức  độ  phù  hợp  giữa  cắt  lớp  vi <br /> bất thường bẩm sinh tim nói riêng. Cộng hưởng  tính  và  phẫu  thuật  trong  mô  tả  hình  thái  của <br /> từ đánh giá tim mạch ưu thế ở đặc điểm: không  động  mạch  phổi;  giữa  cắt  lớp  vi  tính  và  chụp <br /> xâm  lấn,  không  nhiễm  xạ  và  độ  tương  phản  mạch DSA trong phát hiện động mạch bàng hệ <br /> hình  ảnh  rất  tốt,  nhưng  hạn  chế  nhiều  ở  khâu  chủ‐phổi. <br /> thực hiện (phải gây mê và thời gian chụp lâu)(4).  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  <br /> Cắt  lớp  vi  tính  có  thể  đánh  giá  các  bất  thường <br /> trong  tim  và  tỏ  ra  ưu  thế  trong  đánh  giá  bất <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> thường ngoài tim, mà cụ thể là tuần hoàn phổi,  Bao  gồm  35  bệnh  nhân  không  lỗ  van  động <br /> nhờ không gian quan sát rộng, chất lượng tương  mạch  phổi  kèm  thông  liên  thất  của  khoa  Tim <br /> phản rất tốt của mạch máu trên hình ảnh, điều  Mạch  BVNĐ1,  BVNĐ2,  Viện  Tim  và  BVĐHYD <br /> kiện  tiến  hành  thường  thuận  lợi,  và  một  ưu  thuộc  TPHCM  từ  tháng  01/2010  đến  03/2013. <br /> điểm không kém quan trọng, đó là: tính không  Các bệnh nhân này có kết quả hình ảnh cắt lớp <br /> xâm  lấn  và  sự  thực  hiện  rất  nhanh  của  kỹ  vi  tính  theo  quy  trình  chuẩn.  Loại  trừ  các  bệnh <br /> thuật(5).  Cho  nên,  bên  cạnh  kỹ  thuật  siêu  âm  nhân đã được can thiệp tim mạch trước đó. <br /> <br /> <br /> 212 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu  Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ<br /> số (%) số (%) số (%) số (%) số (%)<br /> Mô tả loạt ca.  1 3 9 26 7 20 13 37 5 14<br /> Phân  tích  lại  hình  ảnh  CLVT  của  35  bệnh  Đặc điểm tuần hoàn phổi bệnh KLVĐMP‐<br /> nhân: xác định lại chẩn đoán. Xác định giải phẫu <br /> TLT trên CLVT <br /> hệ động mạch phổi (thân động mạch phổi: hiện <br /> Bảng 3: Đặc điểm thân động mạch phổi <br /> diện,  kích  thước;  động  mạch  phổi  phải  và  trái: <br /> Tần Tỷ lệ<br /> hiện diện, hợp lưu, kích thước; đo tỉ lệ McGoon  Đặc điểm thân động mạch phổi (n=35)<br /> số (%)<br /> và  chỉ  số  Nakata;  ống  động  mạch:  hiện  diện,  Có 26 74<br /> kích thước đầu gần và đầu xa; động mạch bàng  Không 9 26<br /> hệ  chủ  ‐  phổi:  số  lượng,  nơi  xuất  phát,  kích  Kích thước thân động mạch phổi (n=26)<br /> thước).   Bình thường 7 27<br /> Giảm sản nhẹ 1 4<br /> Chỉ  số  Nakata:  tổng  diện  tích  thiết  diện  Giảm sản nặng 3 11<br /> ngang  của  động  mạch  phổi  trái  và  động  mạch  Giảm sản rất nặng 15 58<br /> phổi phải (tính theo mm2) chia cho diện tích da <br /> Bảng 4: Đặc điểm động mạch phổi phải và động <br /> cơ thể (BSA, đơn vị: m2). Đơn vị: mm2/m2(10). <br /> mạch phổi trái <br /> Tỉ  số  McGoon:  tỉ  số  của  tổng  đường  kính  Đặc điểm hiện diện ĐMP phải và Tần số Tỷ lệ (%)<br /> của  động  mạch  phổi  phải  và  động  mạch  phổi  ĐMP trái<br /> trái ngay trước khi phân nhánh, chia cho đường  ĐMP/P Có 33 94<br /> Không 2 6<br /> kính  của  động  mạch  chủ  xuống  ngay  mức  cơ <br /> ĐMP/T<br /> hoành(12). Kết quả phân tích hình ảnh do một bác <br /> Có 32 91<br /> sĩ  nhiều  kinh  nghiệm  trong  lãnh  vực  này  xác  Không 3 9<br /> nhận lại.  Hợp lưu ĐMP/P và ĐMP/T<br /> Mô  tả  đặc  điểm  tuần  hoàn  phổi  của  mẫu  Có 28 80<br /> nghiên  cứu.  Các  kết  quả  được  trình  bày  dưới  Không 7 20<br /> Đặc điểm kích thước đmpP và đmpT Tần số Tỷ lệ (%)<br /> dạng  bảng,  biểu.  Các  biến  số  định  tính  được  qua trị số Z<br /> trình  bày  theo  tần  suất  và  tỉ  lệ  %.  Các  biến  số  Kích thước đmpP (n=33)<br /> định lượng được trình bày theo trị số trung bình  Bình thường 17 52<br /> và độ lệch chuẩn.  Giảm sản nhẹ 5 15<br /> Giảm sản nặng 2 6<br /> Khảo  sát  sự  phù  hợp  giữa  kết  quả  phẫu <br /> Giảm sản rất nặng 9 27<br /> thuật  và  CLVT  bằng  hệ  số  Kappa  về  đặc  điểm  Kích thước đmpT (n=32)<br /> động  mạch  phổi  và  sự  phù  hợp  giữa  kết  quả  Bình thường 19 59<br /> chụp mạch DSA và CLVT bằng hệ số Kappa về  Giảm sản nhẹ 5 16<br /> đặc  điểm  hiện  diện  động  mạch  bàng  hệ  chủ  ‐  Giảm sản nặng 1 3<br /> phổi.   Giảm sản rất nặng 7 22<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 5: Đặc điểm ống động mạch (OĐM) trên hình <br /> ảnh CLVT <br /> Đặc điểm chung   Đặc điểm ống động mạch Tần số Tỷ lệ (%)<br /> Bảng 1: Phân bố giới tính  trên hình ảnh CLVT<br /> Hiện diện OĐM (n=35) Có 19 54<br /> Tần số Tỷ lệ (%)<br /> Không 16 46<br /> Nam 18 51<br /> Phân nhóm đường kính OĐM (n=19)<br /> Nữ 17 49<br /> Nhỏ 11 58<br /> Bảng 2: Phân bố tuổi bệnh nhân lúc chụp CLVT   Trung bình 6 32<br /> Sơ sinh Nhũ nhi 1 – 5 tuổi 6 – 15 tuổi 15 tuổi Lớn 2 10<br /> (≤ 1 th) (1-12 th)<br /> <br /> <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  213<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Bảng 6: Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi   Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ Tần số Tỷ lệ (%)<br /> phổi (ĐMBHCP)<br /> Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ Tần số Tỷ lệ (%)<br /> phổi (ĐMBHCP) Không 54 90<br /> ĐMBHCP (n=35) Phân bố nơi xuất phát của các nhánh ĐMBHCP (n=60)<br /> Có 27 77 Động mạch chủ ngực xuống 56 94<br /> Không 8 23 Động mạch thân cánh tay đầu 1 1<br /> Tổng số nhánh ĐMBHCP được khảo Động mạch dưới đòn 2 4<br /> sát: 60 Cung động mạch chủ 1 1<br /> Phân nhóm đường kính các nhánh ĐMBHCP (n=60) Bảng 7: Đặc điểm kích thước ĐMBHCP  <br /> Nhỏ 27 45<br /> Trung Độ lệch Khoảng Trung Khoảng Nhỏ Lớn<br /> Trung bình 23 38 bình chuẩn 25% vị 75% nhất nhất<br /> Lớn 10 17<br /> Đường kính ĐMBHCP (mm) (n=60)<br /> Tình trạng hẹp nơi xuất phát của ĐMBHCP (n=60)<br /> 4,5 3,2 3 4 5 2 23<br /> Có 6 10<br /> Bảng 8: Đặc điểm tỉ lệ Mc Goon và chỉ số Nakata trong mẫu nghiên cứu <br /> Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng 25% Trung vị Khoảng 75% Nhỏ nhất Lớn nhất<br /> Tỉ lệ Mc Goon<br /> 1,5 0,5 1,2 1,6 1,8 0,4 2,7<br /> Chỉ số Nakata<br /> 193 124 96 174 237 12 532<br /> <br /> Khảo  sát  mức  phù  hợp  giữa  hình  ảnh  cắt  22  tuổi.  Khoảng  tuổi  nghiên  cứu  của  chúng  tôi <br /> và của Yin Lei, Lu Bin đều rộng, điều này chứng <br /> lớp vi tính và kết quả phẫu thuật về các đặc <br /> tỏ  mức  độ  ảnh  hưởng  của  bệnh  KLVĐMP‐TLT <br /> điểm động mạch phổi (24 trường hợp) <br /> rất thay đổi, có thể từ rất sớm 43 ngày đến rất trễ <br /> Bảng 9: Bảng tổng hợp hệ số phù hợp Kappa của các  59  tuổi  như  trong  nghiên  cứu  của  Fukui <br /> đặc điểm khảo sát trên hình ảnh CLVT và kết quả  Daisuke(6). Bệnh KLVĐMP‐TLT ít khi biểu hiện ở <br /> phẫu thuật như sau:  tuổi  sơ  sinh  do  tình  trạng  còn  thông  của  ống <br /> Đặc điểm khảo sát Hệ số phù hợp Kappa<br /> động mạch(11), điều này cũng thấy trong nghiên <br /> Hiện diện thân ĐMP 0,71<br /> cứu của Yin Lei, Lu Bin(12) không có  bệnh  nhân <br /> Giảm sản thân ĐMP 0,73<br /> nào  ở  tuổi  này  và  trong  nghiên  cứu  của  chúng <br /> Hợp lưu 0,62<br /> tôi chỉ có 3% bệnh nhân ở tuổi sơ sinh. <br /> Hiện diện ĐMP/T 0,65<br /> Giảm sản ĐMP/T 0,69 Giới tính <br /> Hiện diện ĐMP/P 0,65 Số  trường  hợp  nam  và  nữ  chiếm  tỉ  lệ  theo <br /> Giảm sản ĐMP/P 0,80<br /> thứ tự là 51% và 49%, nghĩa là ưu thế nhẹ ở nam <br /> Hiện diện ống động mạch 0,70<br /> phù hợp với y văn(1). Còn nghiên cứu của tác giả <br /> Khảo sát mức phù hợp giữa CLVT và chụp  Yin Lei, Lu Bin, số trường hợp nam gần như gấp <br /> mạch  DSA  về  đặc  điểm  hiện  diện  động  mạch  đôi nữ (13/7)(12).  <br /> bàng  hệ  chủ‐phổi  (15  trường  hợp):  hệ  số  phù <br /> Đặc  điểm  tuần  hoàn  phổi  trong  bệnh <br /> hợp Kappa = 0,76 → Mức phù hợp chặt chẽ. <br /> KLVĐMP‐TLT qua kết quả chụp CLVT <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm thân động mạch phổi trên hình ảnh <br /> Đặc điểm chung  CLVT <br /> Tuổi bệnh nhân lúc chụp CLVT  26% trường hợp không có thân động mạch <br /> Nhỏ  nhất  là  1  tháng,  lớn  nhất  là  26  tuổi.  phổi: nhiều hơn ghi nhận của Kirlin: 5%(8) có lẽ <br /> Nghiên cứu của Yin Lei, Lu Bin(12) có 20 trường  do đặc điểm mẫu chọn khác nhau. Và trong số <br /> hợp: tuổi nhỏ nhất là 43 ngày và tuổi lớn nhất là  các trường hợp có thân động mạch phổi thì số <br /> trường  hợp  giảm  sản  rất  nặng  là  nhiều  nhất, <br /> <br /> <br /> 214 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chiếm tỉ lệ 58%, điều này phù hợp với nhận xét  Đặc điểm ống động mạch trên hình ảnh CLVT <br /> Kirlin(8).  Trong  bệnh  lý  KLVĐMP‐TLT  nguồn  cung <br /> Đặc điểm động mạch phổi phải và động mạch  cấp  máu  cho  phổi  hoàn  toàn  xuất  phát  từ  phía <br /> phổi trái trên hình ảnh CLVT  động mạch chủ: hoặc từ ống động mạch hoặc từ <br /> Tỉ lệ các trường hợp hợp lưu, không hợp lưu  tuần hoàn bàng hệ chủ phổi và cũng có thể từ cả <br /> đều phù hợp với y văn(8). Những trường hợp có  hai. Trong 35 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi <br /> nhánh  động  mạch  phổi  thì  kích  thước  thay  đổi  có 19/35 trường hợp có ống động mạch, chiếm tỉ <br /> từ bình thường đến giảm sản và ở những trường  lệ  54%,  với  đường  kính  thay  đổi  từ  nhỏ  nhất <br /> hợp  giảm  sản,  thì  mức  độ  giảm  sản  cũng  rất  2mm  đến  lớn  nhất  11mm,  đường  kính  trung <br /> khác  nhau,  từ  nhẹ  đến  rất  nặng,  trong  đó  số  bình  là  6,4mm  và  nhóm  có  ống  động  mạch  có <br /> trường hợp giảm sản mức độ rất nặng trội hẳn,  kích thước nhỏ chiếm đa số 58%. Điều này phù <br /> chiếm  49%  (27%  đối  với  riêng  động  mạch  phổi  hợp với khoảng tuổi lớn trong mẫu nghiên cứu <br /> phải và 22% đối với riêng động mạch phổi trái).  của chúng tôi (độ tuổi từ 6 đến 26 tuổi, chiếm tỉ <br /> Qua đây, chúng tôi nhận thấy kích thước động  lệ lớn 51%) cũng có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ cao <br /> mạch phổi có sự phân bố đa dạng. Chính từ đây  của  ống  động  mạch  có  kích  thước  nhỏ,  do  tuổi <br /> đã  tạo  nên  tính  phức  tạp  của  tuần  hoàn  phổi  càng lớn ống động mạch có khuynh hướng hẹp <br /> trong  bệnh  lý  KLVĐMP‐TLT  và  cũng  là  thách  dần(1,2). Nghiên cứu của Zhao L(13), trong 20 bệnh <br /> thức trong chẩn đoán và điều trị.   nhân có 12 bệnh nhân có ống động mạch chiếm <br /> tỉ  lệ  60%.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là <br /> Tỉ lệ Mc Goon và chỉ số Nakata  19/35 trường hợp, chiếm 54%. Nghĩa là sự khác <br /> Là  các  thông  tin  hữu  ích  trong  điều  trị  biệt ở đây là không nhiều. <br /> ngoại  khoa  bệnh  lý  KLVĐMP‐TLT.  Một  trong <br /> Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ – phổi trên <br /> các điều kiện để giải pháp phẫu thuật triệt để <br /> hình ảnh CLVT <br /> có kết quả tốt là: Tỉ lệ Mc Goon ≥ 1,5(1,8) và chỉ <br /> số Nakata ≥ 150 mm2(8). Giá trị trung bình của  ĐMBHCP  trong  bệnh  lý  KLVĐMP‐TLT  có <br /> tỉ lệ Mc Goon(1,5) và chỉ số Nakata (193mm2/m2)  hai dạng: dạng có nguồn gốc phôi thai và dạng <br /> trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cao  hơn  mắc phải (xuất hiện sau sinh). Cả hai dạng đều <br /> nghiên cứu của Yin Lei, Lu Bin (1,2 và 131mm2/  có đặc điểm riêng của nó và đều có thể cung cấp <br /> m2)(12).  Điều  này  chúng  tôi  chưa  tìm  được  lời  lượng máu hiệu quả đến phổi, nhưng dạng mắc <br /> giải  thích  xác  đáng.  Có  thể  do  có  khác  biệt  phải không bao giờ gây suy tim, có lẽ dòng chảy <br /> trong  cách  chọn  mẫu  giữa  nghiên  cứu  của  giữa  động  mạch  chủ  và  động  mạch  phổi  có <br /> chúng  tôi  và  các  tác  giả  Yin  Lei,  Lu  Bin.  Như  kháng lực cao(2). Cả hai dạng này có thể cùng tồn <br /> vậy, để biểu thị kích thước động mạch phổi, có  tại trong cùng một bệnh nhân(8). Trong mục này <br /> 3  chỉ  số:  trị  số  Z,  tỉ  lệ  McGoon  và  chỉ  số  chúng  tôi  chỉ  đề  cập  đến  ĐMBHCP  có  nguồn <br /> Nakata. Tỉ lệ Mc Goon ở bệnh nhân KLVĐMP‐ gốc  phôi  thai.  Kết  quả  của  chúng  tôi  có  27/35 <br /> TLT hay cao giả tạo do đường kính động mạch  bệnh  nhân  có  ĐMBHCP,  chiếm  tỉ  lệ  77%,  cao <br /> chủ xuống ở mức cơ hoành thường hẹp hơn so  hơn nhận xét của Kirlin (60%)(8). Chúng tôi nghĩ <br /> với ở người bình thường(3).  Trị  số  Z  phản  ánh  các  trường  hợp  KLVĐMP‐TLT  không  có <br /> chi tiết hơn, đánh giá sự giảm sản từng nhánh  ĐMBHCP  thì  siêu  âm  đã  có  thể  đáp  ứng  được <br /> một, còn trong công thức tính chỉ số Mc Goon  yêu  cầu  của  lâm  sàng,  các  trường  hợp  có <br /> và Nakata, đánh giá  tình  trạng  giảm  sản  tổng  ĐMBHCP cần có thêm thông tin từ CLVT, chính <br /> cộng của 2 nhánh động mạch phổi, nên có thể  vì  điều  này  làm  số  trường  hợp  có  ĐMBHCP <br /> có sự bù trừ qua lại về kích thước giữa 2 nhánh  trong mẫu của chúng tôi cao. <br /> động mạch phổi. Theo Kirlin, trị số Z được ưa  Số lượng, kích thước, vị trí xuất phát của <br /> dùng hơn(8).   ĐMBHCP rất thay đổi giữa các bệnh nhân, xác <br /> <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  215<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> định  vấn  đề  này  rất  quan  trọng  trong  chiến  Có  hệ  số  Kappa  0,76,  nghĩa  là  sự  phù  hợp <br /> lược  điều  trị  bệnh  lý  KLVĐMP‐TLT.  Trong  giữa 2 kỹ thuật ở mức chặt chẽ. Nhận định này <br /> nghiên cứu của chúng tôi, có 27 trường hợp có  cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả <br /> ĐMBHCP với tổng số nhánh là 60, đường kính  Yin Lei, Lu Bin(12).  <br /> từ 2mm đến 23mm ghi nhận này phù hợp với  KẾT LUẬN <br /> Hugh D. Allen(1) với đường kính trung bình là <br /> 4,5mm  ±  3,2.  Nghiên  cứu  của  tác  giả  Zhao  L,  Qua  nghiên  cứu  tuần  hoàn  phổi  trên  hình <br /> Peng  L(13),  ĐMBHCP  có  đường  kính  từ  2mm  ảnh  cắt  lớp  vi  tính  của  35  trường  hợp  bệnh  lý <br /> đến 14,3mm, đường kính trung bình là 7,2mm  không  lỗ  van  động  mạch  phổi  kèm  thông  liên <br /> ± 3,4mm. Trong nghiên cứu của tác giả Yin Lei,  thất  tại  các  trung  tâm  tim  mạch  ở  tp  HCM, <br /> Lu Bin(12), ĐMBHCP đường kính trung bình là  chúng tôi nhận thấy  kỹ  thuật  cắt  lớp  vi  tính  có <br /> 6,12mm  ±  4,14.  ĐMBHCP  trong  nghiên  cứu  khả năng phát hiện tất cả các đặc điểm hình thái <br /> của chúng tôi: đa số xuất phát từ ĐMC xuống  đa  dạng  và  phức  tạp  của  động  mạch  phổi  và <br /> (93%  phù  hợp  với  Mavroudis  Constantine(9))  động  mạch  bàng  hệ  chủ  ‐  phổi  với  độ  tin  cậy <br /> và chủ yếu có đường kính nhỏ và trung bình,  cao. Biểu hiện ở mức độ phù hợp chặt chẽ (hệ số <br /> chiếm  tỉ  lệ  83%.  Ở  các  trường  hợp  có  Kappa > 0,6) với kết quả phẫu thuật về đặc điểm <br /> ĐMBHCP  chúng  tôi  chỉ  ghi  nhận  được  6/60  động mạch phổi và với chụp mạch DSA về phát <br /> nhánh hẹp, chiếm tỉ lệ 10%, tất cả đều hẹp ở vị  hiện  động  mạch  bàng  hệ  chủ  ‐  phổi.  Vì  thế, <br /> trí gần nơi xuất phát. Tỉ lệ ĐMBHCP hẹp trong  trong bối cảnh lâm sàng nhất định thì cắt lớp vi <br /> nghiên cứu của chúng tôi là quá thấp so với y  tính có thể thay thế được chụp mạch DSA, một <br /> văn (10% so với 60%)(1). Chúng tôi nghĩ do ảnh  kỹ thuật tuy rất giá trị trong đánh giá mạch máu <br /> hưởng  của  yếu  tố  sau:  hẹp  ĐMBHCP  có  thể  nhưng xâm lấn với những nguy cơ nhất định và <br /> xảy ra ở những vị trí xa nơi xuất phát, đường  không  phải  lúc  nào  cũng  thực  hiện  được  trên <br /> đi  của  ĐMBHCP  uốn  khúc  và  ĐMBHCP  có  mọi đối tượng bệnh nhân. <br /> đường kính nhỏ (trong nghiên cứu của chúng  TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> tôi  ĐMBHCP  nhỏ  là  chiếm  nhiều  nhất),  điều  1 Allen HD, Driscol DJ, Shaddy RE (2012). Moss & Adams Heart <br /> này  nếu  cộng  thêm  các  yếu  tố  kỹ  thuật  chụp,  Disease Infant, Children, and Adolescents,  Lippincott  Williams  & <br /> Wilkins, pp.959‐ 960. <br /> hình  ảnh  hẹp  của  ĐMBHCP  sẽ  khó  đánh  giá  2 Baker EJ, Anderson RH (2010). Paediatric Cardiology, Churchill <br /> được trên CLVT. Đây cũng chính là điểm hạn  Livingstone Elsevier, pp.775‐785. <br /> chế  chung  của  kỹ  thuật  cắt  lớp  vi  tính  trong  3 Castañeda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL (1994). Cardiac <br /> Surgery of the Neonate and Infant,  Elsevier  Saunders,  pp.  215  – <br /> đánh giá hẹp ở mạch máu có kích thước nhỏ.  223. <br /> 4 Chang  AC,  Hanley  FL  (1998).  Pediatric  cardiac  intensive  care. <br /> Khảo  sát  mức  độ  phù  hợp  giữa  hình  ảnh  Lippincott Williams & Wilkins, pp. 262 – 263. <br /> cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật về đặc  5 Corno  AF,  Festa  GP  (2009).  Congenital  Heart  Defects.  Decision <br /> Making for Surgery. Springer, volume 3, pp.1‐5; 154‐160. <br /> điểm động mạch phổi (24 trường hợp)  6 Fukui D, et al (2011). “Longest survivor of Pulmonary Atresia <br /> So  sánh  kết  quả  mô  tả  của  phẫu  thuật  và  With Ventricular Septal Defect”, Circulation, 124, pp.2155‐2157. <br /> 7 Huỳnh Tuấn Khanh (2007), Đặc điểm tuần hoàn phổi trong bệnh <br /> chụp  CLVT  chúng  tôi  thấy  sự  phù  hợp  ở  mức  Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất ở trẻ em qua chụp <br /> chặt chẽ với hệ số Kappa đều nằm trong khoảng  mạch máu xoá nền bằng kỹ thuật số, Luận án chuyên khoa cấp II <br /> từ 0,62 đến 0,80. Do đó, chụp CLVT là kỹ thuật  Đại học Y dược tp HCM, pp.23‐37. <br /> 8 Kirklin BB (2013). Cardiac Surgery, Elsevier Saunders, pp. 28‐33, <br /> tin cậy trong đánh giá hình thái động mạch phổi  1012‐1030. <br /> ở bệnh lý KLVĐMP‐TLT.   9 Mavroudis C, Backer C (2013). Pediatric Cardiac Surgery, Wiley‐ <br /> BlackWell, pp. 428‐435. <br /> Khảo  sát  mức  độ  phù  hợp  giữa  kết  quả  10 Nakata S, Imail Y, Takanashi Y, et al (1984). “A new method <br /> for the quantitative standardization of cross‐sectional areas of <br /> CLVT  và  kết  quả  chụp  mạch  DSA  về  khả <br /> the  pulmonary  arrteries  in  congenital  heart  diseases  with <br /> năng phát hiện ĐMBHCP (15 trường hợp)  decreased pulmonary blood flow”, J Thorac Cardiovasc Surgery, <br /> 88, pp: 610‐619. <br /> <br /> <br /> <br /> 216 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 11 Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y  assessing  pulmonary  atresia  with  ventricular  septal  defect”, <br /> học Thành phố Hồ Chí Minh, pp. 470 – 471.  Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi, 29 (6), pp.1084 – 8. <br /> 12 Yin L, Lu B, et al (2011). “Quantitative analysis of pulmonary   <br /> artery and pulmonary collaterals in preoperative patients with <br /> Ngày nhận bài báo:       22/11/2013 <br /> pulmonary  artery  atresia  using  dual  –  source  computed <br /> tomography ”, European journal of Radiology 79, pp.480 – 485.  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   25/11/2013 <br /> 13 Zhao L, Peng L, Yu R, An Q (2012). “Clinical value of ECG – <br /> Ngày bài báo được đăng :     05/01/2014 <br /> gated dual source computed tomography and angiography in <br />  <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  217<br />