Khảo sát giải phẫu bình thường và các biến thể của động mạch thận ở người trưởng thành bằng X quang cắt lớp điện toán

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ  <br /> CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH  <br /> BẰNG X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN <br /> Nguyễn Phan Ngọc Thảo*, Nguyễn Văn Ân**, Đặng Đình Hoan**, Hồ Thế Lâm Hải****, <br />  Võ Tấn Đức ***, Trần Minh Hoàng***. <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Hiểu rõ các biến thể giải phẫu của mạch máu thận rất quan trọng, nhất là trước khi tiến hành <br /> ghép thận, cắt thận bán phần, phẫu thuật mở, tái tạo mạch máu cho động mạch thận bị hẹp hoặc phình động <br /> mạch chủ bụng. Trong những năm gần đây, chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện toán nhiều dãy đầu dò đã trở <br /> thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để khảo sát mạch máu thận và đầy thách thức với kĩ thuật chụp <br /> mạch qui ước. Đây là phương tiện khảo sát không xâm lấn, nhanh chóng và cung cấp những hình ảnh chính xác, <br /> chi tiết về giải phẫu và các biến thể của động mạch thận. Khảo sát số lượng mạch máu, kích thước, nguyên ủy <br /> của động mạch thận rất thuận lợi khi chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện toán. <br /> Mục đích: Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là khảo sát giải phẫu và các biến thể thường gặp của động <br /> mạch thận ở người Việt Nam trưởng thành. <br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân, <br /> thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 9/2012 đến tháng 12/ 2012, với 164 bệnh nhân được chụp X quang cắt lớp <br /> điện toán bụng có tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân có bất thường bẩm sinh thận, hẹp động mạch thận hoặc đã <br /> phẫu thuật thận sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.  <br /> Kết  quả: Nguyên ủy của động mạch thận chính đa số xuất phát từ ngang mức L1 trở lên, tỉ lệ bên phải <br /> (57,9%), bên trái (49,4%). Đường kính động mạch thận chính bên phải (5,04 ± 0,52 mm), bên trái (5,22 ± 0,83 <br /> mm). Chiều dài của động mạch thận chính bên phải (38,26 ± 11 mm), bên trái (30,49 ± 9,75 mm). Động mạch <br /> thận đơn chiếm tỉ lệ 78% trong dân số. Các biến thể động mạch thận: tỉ lệ đa động mạch thận là 22%, chia nhánh <br /> sớm của động mạch thận chính là 9,8%. Tỉ lệ động mạch thận phụ bên phải (15,2%), bên trái (27,4%) và chia <br /> nhánh sớm của động mạch thận chính bên phải (3,8%), bên trái (15,8%). Nếu đường kính động mạch thận chính <br /> là 4,15 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy (33,3%), độ đặc hiệu (98%), giá trị tiên đoán <br /> dương (82,8%), giá trị tiên đoán âm (84%). Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,85 mm thì khả năng <br /> xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy (83,3%), độ đặc hiệu (77,3%), giá trị tiên đoán dương (50,8%), giá trị <br /> tiên đoán âm (94,3%). <br /> Kết luận: Nguyên ủy của động mạch thận ngang thân sống L1 chiếm đa số. Động mạch thận phụ xuất hiện <br /> trong dân số chiếm tỉ lệ khá cao. Nghiên cứu này khảo sát những động mạch thận bình thường dựa trên chẩn <br /> đoán hình ảnh không xâm lấn. <br /> Từ khóa: động mạch thận, chụp mạch bằng X quang cắt lớp điện toán <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * BV Củ Chi TPHCM   ** BV Bình Dân TPHCM   <br /> *** Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV ĐH Y Dược TPHCM   <br /> **** Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Chợ Rẫy TPHCM <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phan Ngọc Thảo   ĐT: 0908497569;   Email: ngocthao82cc@yahoo.com <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  251<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ABSTRACT <br /> MDCT ANGIOGRAPHY OF RENAL ARTERIES: NORMAL ANATOMY AND VARIANTS. <br /> Nguyen Phan Ngoc Thao, Nguyen Van An, Dang Dinh Hoan, Ho The Lam Hai, Vo Tan Đuc , <br /> Tran Minh Hoang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 251 ‐ 257 <br /> Background: Knowledge of the variations in renal vascular anatomy is important before laparoscopic donor <br /> or  partial  nephrectomy  and  vascular  reconstruction  for  renal  artery  stenosis  or  abdominal  aortic  aneurysm. <br /> Recently,  multidetector  computed  tomographic  (MDCT)  angiography  has  become  a  principal  imaging <br /> investigation for assessment of the renal vasculature and has challenged the role of conventional angiography. It <br /> is  an  excellent  imaging  technique  because  it  is  a  fast  and  non‐invasive  tool  that  provides  highly  accurate  and <br /> detailed  evaluation  of  normal  renal  arterial  anatomy  and  variants.  The  number,  size  and  course  of  the  renal <br /> arteries are easily identified by MDCT angiography.  <br /> Purpose:  The  purpose  of  this  pictorial  essay  is  to  illustrate  MDCT  angiography  of  normal  anatomy  and <br /> common variants of the renal arteries of the Vietnamese adults. <br /> Materials  and  Methods:  This  is  a  descriptive  cross‐sectional  study  conducted  at  the  Radiology <br /> Department of Binh Dan hospital, Ho Chi Minh City. From September 2012 to December 2012, 164 patients <br /> who presented at Binh Dan hospital for abdominal CT examinations with various indications were included to <br /> this study. Patients with a congenital renal abnormality, stenosis in the renal artery, or a history of any renal <br /> surgery were excluded. <br /> Results: The main renal arteries which originated from the aorta at L1 level were found 57.9 % on right side <br /> and 49.4 % on the left side the patients. The mean diameters of main renal artery were 5.04 ± 0.52 mm on the <br /> right‐ hand and 5.22 ± 0.83 mm on the left‐ hand. The mean length of the right‐hand renal arteries was calculated <br /> as 38.26 ± 11 mm and the left‐hand as 30.49 ± 9.75 mm. <br /> A  single  renal  arteries  were  presented  in  both  kidneys  in  78%  of  the  patients.  Renal  artery  variations <br /> included multiple arteries in 22%, and early division in 9.8% of the cases. Additional renal arteries on the right <br /> side were found in 15.2% and on the left side in 27.4% of the cases. Early branching arteries were presented in <br /> 3,6% of right kidneys and 15.8% of left kidneys. A cut‐off value of 4.15 mm for the diameter of (mRA) to predict <br /> the presence of the accessory renal artery (aRAs) led to the sensitivity, specificity, positive and negative predictive <br /> values of 33.3 %, 98 %, 82.8 % and 84 %, respectively. A cut‐off value of 4.85 mm for the diameter of mRA to <br /> predict the presence of the aRAs led to the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 83.3 <br /> %, 77.3 %, 50.8 % and 94.3 %, respectively. <br /> Conclusion:  Renal  arteries  originated  from  the  first  lumbar  vertebral  levels  in  most  patients.  Additional <br /> renal arteries were quite frequent. These results should be kept in mind when a non‐invasive diagnostic search is <br /> performed for normally renal artery. <br /> Key words: renal artery, Multidetector Computed Tomography Angiography. <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  thận trên thế giới trong những năm gần đây nên <br /> có  nhiều  nghiên  cứu  về  những  bất  thường  hay <br /> Việc hiểu rõ các biến thể giải phẫu của động  gặp  nhất  của  động  mạch  thận  ghép  như  nhiều <br /> mạch thận rất quan trọng, nhất là trước khi tiến  động mạch thận, động mạch thận quá nhỏ hoặc <br /> hành ghép thận, cắt thận bán phần, phẫu thuật  quá  ngắn…  Vì  vậy,  việc  khảo  sát  động  mạch <br /> mở, điều trị can thiệp do hẹp hoặc phình động  thận  ở  người  cho  và  nhận  thận  trước  khi  tiến <br /> mạch chủ bụng nhằm hạn chế các tai biến trong  hành phẫu thuật là rất quan trọng. Những năm <br /> phẫu thuật niệu khoa có thể xảy ra do biến thể  gần  đây,  sự  phát  triển  vượt  bậc  về  chẩn  đoán <br /> của động mạch thận. Bên cạnh đó, cùng với xu  hình  ảnh  đã  hỗ  trợ  đắc  lực  cho  lâm  sàng;  đặc <br /> hướng phát triển vượt bậc của phẫu thuật ghép <br /> <br /> <br /> 252 Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> biệt là X quang cắt lớp điện toán với thế hệ máy  Phương tiện, kĩ thuật nghiên cứu <br /> nhiều  dãy  đầu  dò  đã  phát  triển  vượt  bậc  nên  Máy CT 64 lát cắt hiệu Phillip tại bệnh viện <br /> việc  khảo  sát  tất  cả  các  mạch  máu  trong  cơ  thể  Bình  Dân.  Nhập  dữ  liệu  gốc  của  đối  tượng  đã <br /> rất  dễ  dàng,  an  toàn  và  máy  đã  được  trang  bị  lấy  từ  máy  CT64  Philip  vào  máy  chủ <br /> rộng khắp mọi miền đất nước. Mặc  khác,  chụp  (Workstation)  của  máy  CT64  GE,  sau  đó  dùng <br /> mạch  bằng  X  quang  cắt  lớp  điện  toán  có  độ  phần mềm phân tích động mạch thận có sẵn của <br /> chính xác gần giống như chụp mạch số hóa xóa  máy  GE  để  đo  chiều  dài,  đường  kính  của  các <br /> nền theo nhiều nghiên cứu(5,8,13).  động  mạch  thận.  Đường  kính  động  mạch  thận <br /> Do  vậy  mục  đích  chính  của  đề  tài  này  là  được  đo  tại  vị  trí  cách  nơi  xuất  phát  từ  10mm <br /> nghiên  cứu  hình  ảnh  giải  phẫu  và  các  biến  thể  đến  15mm,  nơi  mà  độ  rộng  của  động  mạch <br /> của  động  mạch  thận  ở  người  Việt  Nam  trưởng  tương đối đồng nhất(8). Nếu mỗi thận chỉ có một <br /> thành  từ  18  đến  50  tuổi  bằng  X  quang  cắt  lớp  động  mạch  thì  đây  là  động  mạch  thận  chính. <br /> điện toán, với các mục tiêu sau:  Nếu  mỗi  thận  có  nhiều  động  mạch  thận  thì <br /> Khảo  sát  giải  phẫu:  nguyên  ủy,  kích  thước  đường kính động mạch nào lớn nhất được xem <br /> của  động  mạch  thận  chính  trên  người  trưởng  động mạch thận chính(8). Động mạch thận chính <br /> thành  bình  thường  trên  X  quang  cắt  lớp  điện  chia  nhánh  sớm,  là  khoảng  cách  từ  động  mạch <br /> toán.  chủ bụng đến chỗ chia động mạch vào rốn thận <br /> dưới 20 mm(8,9).  <br /> Khảo sát tỉ lệ xuất hiện các biến thể của động <br /> mạch thận.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br /> Khảo  sát  mối  tương  quan  giữa  độ  lớn  của  Nguyên ủy, kích thước của ĐM thận chính <br /> đường  kính  động  mạch  thận  chính  với  sự  xuất <br /> Bảng 1. So sánh nguyên ủy ĐM thận chính <br /> hiện của động mạch thận phụ. <br /> Nguyên ủy của Chúng tôi (%) Özkan(5) (%)<br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ĐM thận<br /> Phải Trái Phải Trái<br /> L1 57,9 49,4 55 51<br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> L1/L2 23,2 23,2 23 22<br /> Mô tả cắt ngang.  L2 17,7 25,6 20 24<br /> L2/3 1,2 1,8 2 3<br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Bệnh nhân từ 18 tuổi đến 50 tuổi đến khám  Như  vậy,  theo  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  vị <br /> tại  bệnh  viện  Bình  Dân  có  chụp  CT  bụng  tiêm  trí  xuất  phát  của  động  mạch  thận  chính  từ  bờ <br /> thuốc cản quang từ tháng 09/2012 đến 12/2012.  dưới thân sống L1 trở lên chiếm đa số; tương tự <br /> với kết quả của Özkan và y văn.  <br /> Mẫu <br /> Bảng 2. So sánh các kích thước ĐM thận chính với <br /> Lấy mẫu theo cách thuận tiện và ngẫu nhiên,  các tác giả  <br /> phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh, n = 164.   Tác giả ĐM thận (P) (mm) ĐM thận (T) (mm)<br /> Tiêu chuẩn loại trừ  ĐKTB CDTB ĐKTB CDTB<br /> Chúng tôi 5,04 38,26 5,22 30,49<br /> Bệnh  nhân  từ  18  ‐  50  tuổi  có  bệnh  lý  thận <br /> Võ Văn Hải(14) 4,9 42,7 4,8 34,5<br /> mắc  phải:  u  hệ  niệu,  u  sau  phúc  mạc  hoặc  đã  Trịnh Xuân 5,2 39,5 5,1 28,9<br /> phẫu  thuật  vùng  sau  phúc  mạc,  cao  huyết  áp  Đàn(11)<br /> do hẹp động mạch thận, không đủ hai thận hai  Lê Văn 4,34 55 4,2 48,36<br /> Cường(4)<br /> bên vùng hố  thận,  dị  tật  bẩm  sinh  thận.  Hình <br /> Saldarriaga(10) 4.93 * 4,8 *<br /> ảnh  CT  bụng:  xơ  vữa  đóng  vôi  gây  hẹp  lòng <br /> * Tác giả không đề cập <br /> mạch,  túi  phình,  dị  dạng  động  mạch  thận.  Bể <br /> thận, niệu quản dãn to hoặc biến dạng do bất  Theo  khảo  sát  của  chúng  tôi,  đường  kính <br /> kỳ nguyên nhân.  động mạch thận phải nhỏ hơn đường kính động <br /> <br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh  253<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> mạch thận trái nhưng chiều dài động mạch thận  Bảng 3. Tóm tắt tỉ lệ biến thể ĐM thận của tác giả <br /> phải  dài  hơn  đường  kính  động  mạch  thận  trái,  trong và ngoài nước. <br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p