Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Trần Thị Hường*, Trần Văn Minh **, Trần Thị Mộng Hiệp***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong sớm trong 4 tuần đầu ở<br /> bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả 68 ca HCTBM dưới 15 tuổi nhập viện và điều trị lần<br /> đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến 31/12/2015. Tất cả bệnh nhi đều được<br /> điều trị đặc hiệu với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử vong, nhóm đáp<br /> ứng hoàn toàn và nhóm đáp ứng không hoàn toàn.<br /> Kết quả: Đa số chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, gan to,<br /> lách to. Giảm bạch cầu được ghi nhận trong 91,2 % các trường hợp, kế đến là giảm tiểu cầu (73,5 %) và<br /> giảm fibrinogen (60,3%). Có hiện tượng thực bào các tế bào máu tại tủy xương trong 70,5% các ca. Tăng<br /> ferritine ≥ 500ng/ml chiếm 97,1%, trong đó có 50% bệnh nhân có nồng độ ferritine trong máu ≥ 40000<br /> ng/ml. Tỉ lệ cấy máu dương tính trên nhóm bệnh nhân HCTBM chiếm 23,5%, tỉ lệ nhiễm EBV và CMV lần<br /> lượt là 64,7% và 20,6%. Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu điều trị là 29,4 %, đáp ứng lâm sàng hoàn toàn<br /> chiếm 27,9% và nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, tăng Bilirubin, có rối loạn đông<br /> máu và không điều trị bằng Etoposite.<br /> Kết luận: Gần 1/3 trẻ tử vong do HCTBM trong 4 tuần đầu của điều trị. Sự hiện diện của xuất huyết tiêu<br /> hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, có tổn thương gan nặng và không được điều trị bằng Etoposite<br /> được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm tử vong so với nhóm sống.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu;giảm bạch cầu; giảm tiểu cầu.<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT RESULTS AND ASSOCIATED FACTORS OF MORTALITY<br /> IN HEMOPHAGOCYTIC LYPHOHISTIOCYTOSIS CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL N°2<br /> Tran Thi Huong, Tran Van Minh, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 175 - 181<br /> <br /> Objective: The aim of the study was to determine clinical characteristics, treatment results and associated<br /> factors of mortality in hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH) in children at Children’s Hospital N°2.<br /> Methods: This is a retrospective study, enrolling 68 HLH patients under 15 years of age who were admitted<br /> for the first hospitalisation at Children’s Hospital 2 from January 2013 to December 2015. All patients were<br /> treated with the HLH guidelines for 4 weeks. They were classified in 3 groups: death, complete response and<br /> incomplete response to treatment.<br /> Results: At entry, sepsis was the main diagnosis; major clinical signs were fever, hepatomegaly and<br /> splenomegaly. Neutropenia was present in 91.2%, thrombocytopenia in 73.5% and hypofibrinogenemia in 60.3 %<br /> <br /> * Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố ***Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch.<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hường ĐT: 0983018615 Email: tranthihuong615@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> of the children. Phagocytic blood cells in bone marrow were found in 70.5% of the cases. Ferritin level ≥ 500 ng /<br /> ml accounted for 97.1% of the patients, in which 50% were ≥ 40 000 ng / ml. Blood culture was positive in 23.5%<br /> of the children. EBV and CMV infections were respectively found in 64.7% and 20.6%. Mortality rate during the<br /> first 4 weeks of treatment was 29.4%, complete and incomplete response to treatment accounted respectively for<br /> 27.9% and 42.6% of the cases. Associated factors of mortality were gastrointestinal bleeding, neutropenia,<br /> thrombocytopenia, increased LDH, hyperbilirubinemia, blood coagulation disorders and the nonprescription of<br /> Etoposite.<br /> Conclusion: Mortality due to HLH during the first 4 weeks of treatment occurred in 1/3 of the children.<br /> Gastrointestinal bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, increased LDH, hepatic failure and the nonprescription<br /> of Etoposite were more frequent in the death group.<br /> Key words: Hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH); neutropenia; thrombocytopenia.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm ≥ 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại<br /> biên.<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTBM) còn gọi<br /> là hội chứng Hemophagocytic Tăng Triglycerid máu và/hoặc giảm<br /> Lymphohistiocytosis (HLH) là bệnh lý có khả Fibrinogen máu.<br /> năng gây tử vong rất cao do mất điều hòa đáp Có hiện tượng thực bào máu trong tủy<br /> ứng miễn dịch(6). HCTBM hiếm gặp(2), biểu hiện xương.<br /> lâm sàng đa dạng, diễn tiến nguy kịch(3) với tổn Ferritin ≥ 500μg/l.<br /> thương đa cơ quan và tỉ lệ tử vong cao 50%(2). Tại<br /> Tất cả bệnh nhi đều được điều trị đặc hiệu<br /> Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu trong lãnh<br /> với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu(3).<br /> vực này và HCTBM còn tồn tại nhiều vấn đề: tần<br /> suất bệnh chưa được xác định, chưa thực hiện Phác đồ bao gồm các thuốc ức chế miễn dịch<br /> được việc chẩn đoán nguyên nhân, vấn đề chẩn (Dexamethasone, Etoposide, Cyclosporin,<br /> đoán sớm và tiên lượng bệnh chưa được làm rõ, Methotrexate), kháng sinh, kháng nấm và điều<br /> thời điểm và qui trình điều trị chưa thống nhất, trị hỗ trợ. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử<br /> đặc biệt là các yếu tố liên quan đến tử vong. vong, nhóm đáp ứng hoàn toàn là những bệnh<br /> Nhằm chẩn đoán sớm, tiên lượng tử vong sớm<br /> nhân xuất viện hẹn tái khám, nhóm đáp ứng<br /> và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhi bị<br /> không hoàn toàn bao gồm những bệnh nhân còn<br /> HCTBM, chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát kết<br /> quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong tiếp tục nằm viện sau 4 tuần điều trị. Các dấu<br /> ở trẻ mắc HCTBM. hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện được<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phân tích để xác định yếu tố liên quan đến tử<br /> vong ở trẻ mắc HCTBM.<br /> Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 68<br /> ca được chẩn đoán HCTBM dưới 15 tuổi nhập Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập và xử<br /> viện và điều trị lần đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng lý số liệu. Biến định tính được mô tả bằng tần số<br /> 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến tháng và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả<br /> 31/12/2015. bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Mối liên quan<br /> HCTBM được định nghĩa khi có 5/6 tiêu giữa các biến số được khảo sát bằng phép kiểm<br /> chuẩn sau(5): Chi bình phương cho biến định tính, t-test cho<br /> Sốt ≥ 38,50 C và sốt > 7 ngày. biến định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn. kê khi p < 0,05.<br /> <br /> <br /> <br /> 176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Tỉ lệ nhiễm EBV và nhiễm CMV lần lượt là<br /> 64,7 % (44/68) và 20,6% (14/68).<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Bảng 1: Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của mẫu<br /> Tuổi trung bình của 68 bệnh nhi được chẩn<br /> nghiên cứu<br /> đoán hội chứng thực bào máu là 1,55 ± 0,24 tuổi.<br /> Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> Tỉ lệ nam/nữ là 1/3. Bạch cầu (số lượng/mm )<br /> 3<br /> 1900 ± 1100<br /> 3<br /> Neutrophil (/ mm ) 490 ± 20<br /> Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện bao gồm:<br /> Hemoglobin (g/dl) 9,32 ± 1,60<br /> 3<br /> Thời gian sốt đến lúc nhập viện là 8 ± 2 Tiểu cầu (/ mm ) 46770 ± 2140<br /> Ferritin (ng/ml) 15848,21 ± 4,34<br /> ngày, thời gian nhập viện đến chẩn đoán là 9 ± Fibrinogen (g/l) 1,51 ± 0,90<br /> 1 ngày, thời gian chẩn đoán đến điều trị là 2 ± AST (U/L) 331,10 ± 3,01<br /> 1 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 31 ALT (U/L) 186,22 ± 2,91<br /> Bilirubin toàn phần (mg %) 26,31 ± 2,72<br /> ± 2 ngày. Trigycerid (g/l) 3,53 ± 1,92<br /> Triệu chứng sốt được ghi nhận ở tất cả bệnh Đặc điểm điều trị<br /> nhi. Triệu chứng gan to được tìm thấy ở 67/68 Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng bao<br /> (98,5%) bệnh nhi kế đến là triệu chứng lách to<br /> gồm: Dexamethasone (68/68 ca, 100%), Etoposide<br /> (64/68, 94,1%), vàng da (16/68, 23,5%), xuất huyết (60/68 ca, 88,2%), Cyclosporin (19/68 ca, 27,9%)<br /> tiêu hóa (9/68, 13,2%) và triệu chứng thần kinh ít và Methotrexate (2/68 ca, 2,9%). Kháng sinh<br /> được ghi nhận nhất (7/68, 10,3%). được dùng cho mọi trường hợp như theo phác<br /> Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện lần đầu đồ. Thuốc kháng nấm và Immunoglobuline G<br /> được ghi nhận trong bảng 1. Các chỉ số huyết được sử dụng lần lượt cho 2,9 % và 83,8% các<br /> học có trung bình đều thấp, ngoại trừ trường hợp.<br /> hemoglobin. Bệnh nhi bị HCTBM có bạch cầu,<br /> Kết quả điều trị<br /> bạch cầu hạt, tiểu cầu đều giảm. Các chỉ số sinh<br /> hóa đều tăng cao. Đặc biệt Ferritin tăng rất cao Tử vong được ghi nhận trong 20/68 (29,4%)<br /> và tăng trung bình hơn 15000 ng/ml. các trường hợp. Có 19/68 ca (27,9%) đáp ứng<br /> hoàn toàn và 29/68 (42,6%) đáp ứng không hoàn<br /> Ngoài ra, X quang ngực bất thường được ghi<br /> toàn với điều trị.<br /> nhận trong 59/68 ca (86,8%), MRI não bất thường<br /> ở 5 trẻ (7,5 %) và tủy đồ có tế bào đang thực bào Yếu tố liên quan đến tử vong<br /> hiện diện trong 48/68 ca (70,6 %). Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên<br /> Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong quan đến tử vong được ghi nhận trong bảng 2<br /> 15/68 (22%) trẻ và bệnh huyết học ác tính hiện và 3.<br /> diện trong 7/68 ca (10,3 %).<br /> Bảng 2: Yếu tố lâm sàng<br /> Nhóm sống (48 ca) Nhóm tử vong (20 ca)<br /> Đặc điểm P<br /> Trung bình ± ĐLC Trung bình ± ĐLC<br /> Tuổi (tháng) 20,42 ± 2,88 14,45 ± 2,95 0,23*<br /> Thời gian từ lúc sốt đến nhập viện (ngày) 9,33 ± 1,86 7,60 ± 2,00 0,28*<br /> Thời gian từ lúc nhập viện đến chẩn đoán (ngày) 8,65 ± 1,45 11,50 ± 2,70 0,32*<br /> Thời gian từ lúc sốt đến chẩn đoán (ngày) 15,70 ± 1,70 19,10 ± 1,70 0,16*<br /> Thời gian từ lúc chẩn đoán đến điều trị (ngày) 1,56 ± 0,30 1,26 ± 0,50 0,6*<br /> Trai 30 (44,12) 9 (13,23)<br /> Giới 0,18*<br /> Gái 18 (26,47) 11 (16,17)<br /> Có xuất huyết tiêu hóa 2 (4,2) 7 (35,0) 0,001**<br /> Có triệu chứng thần kinh 5 (10,4) 2 (10,0) 0,9**<br /> Có vàng da 10 (20,8) 6 (30,0) 0,42**<br /> ĐLC: Độ lệch chuẩn, * t test, ** Chi bình phương.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm trẻ tử vong so với nhóm<br /> sống. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.<br /> Bảng 3: Yếu tố cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm Nhóm sống (48 ca) Trung bình ± ĐLC Nhóm tử vong (20 ca) Trung bình ± ĐLC P*<br /> Bạch cầu hạt (K/ul) 2,24 ± 1,41 1,32 ± 1,17 0,056<br /> Hemoglobin (g/dl) 9,30 ± 1,50 9,20 ± 1,80 0,67<br /> Fibrinogen (g/L) 0,13 ± 0,02 0,18 ± 0,03 0,29<br /> Tiểu cầu (K/ul) 53,70 ± 5,37 32,36 ± 1,90 0,013<br /> Triglyceride (g/l) 3,72 ± 1,74 2,95 ± 2,24 0,2<br /> Ferritin (ng/ml) 17782,79 ± 2,88 12302,69 ± 6,31 0,32<br /> AST (U/L) 323,59 ± 2,89 363,38 ± 3,39 0,49<br /> ALT (U/L) 208,93 ± 2,57 134,90 ± 3,39 0,5<br /> LDH (mmol/L) 1174,89 ± 1,90 1778,08 ± 2,09 0,05<br /> Bilirubin trực tiếp (mg/l) 10,47 ± 2,45 24,55 ± 2,95 0,003<br /> Bilirubin toàn phần (mg/l) 21,38 ± 2,34 43,65 ± 2,88 0,012<br /> * t test<br /> Bạch cầu hạt, tiểu cầu, LDH, Bilirubin trực nhiều hơn và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa<br /> tiếp, Bilirubin toàn phần ở nhóm tử vong có thống kê.<br /> trung bình cao hơn so với nhóm sống, sự khác Cả nhóm sống và nhóm tử vong đều có thiếu<br /> biệt này có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05. Ngoài máu nhẹ, hemoglobin trung bình của cả 2 nhóm<br /> ra, xét nghiệm khảo sát rối loạn đông máu cũng gần bằng nhau và không có sự khác biệt.<br /> cho thấy nhóm tử vong bị rối loạn đông máu<br /> Bảng 4: Yếu tố về điều trị<br /> Thuốc sử dụng Nhóm sống (48 ca) - Số ca (%) Nhóm tử vong (20 ca) - Số ca (%) P*<br /> Dexamethasone 48 (100) 20 (100)<br /> Cyclosporine 13/48 (27,1) 6/20 (30,0) 0,225<br /> Etoposide 45/68 (66,2) 5/20 (25,0) 0,02<br /> Methotrexate 2/48 (4,2)<br /> IVIG 4/48 (8,3)<br /> * Chi bình phương<br /> Etoposide được sử dụng trong 66,2% bệnh Mỹ(7) chẩn đoán nhiễm trùng huyết chiếm 48,1%,<br /> nhi thuộc nhóm sống, tỉ lệ này cao hơn so với trong khi chẩn đoán HCTBM chỉ chiếm 2,7%.<br /> nhóm tử vong (25,0%), với p= 0,02. Có 2 bệnh nhi Như vậy, cần nghĩ đến HCTBM khi bệnh nhân<br /> trong nhóm sống được điều trị bằng vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng huyết và có<br /> methotrexate, cả 2 bệnh nhi này đều có triệu những triệu chứng gợi ý đến HCTBM.<br /> chứng thần kinh trên lâm sàng. Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều có<br /> BÀN LUẬN sốt và gan to (68/68), điều này phù hợp với y<br /> văn và nhiều nghiên cứu khác(9). Triệu chứng<br /> Đặc điểm lâm sàng lách to chiếm tỉ lệ thấp hơn 66/68 (97,1%) tuy<br /> Chẩn đoán lúc vào viện là nhiễm trùng nhiên tỉ lệ này vẫn rất cao, gần tương đương<br /> huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (22,1%), có 7 trường nhiều nghiên cứu khác. Vàng da là triệu<br /> hợp (10,3%) được chẩn đoán theo dõi HCTBM chứng thường gặp tiếp theo chiếm tỉ lệ 23,5%.<br /> ngay từ lúc vào viện. Theo tác giả Trần Thị Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỉ lệ này là 29,17%(7).<br /> Mộng Hiệp và cộng sự(12) tỉ lệ trẻ được chẩn đoán Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm 13,23%<br /> nhiễm trùng huyết là 22,5%, trong khi chỉ có (9/68), tỉ lệ này thay đổi tùy từng nghiên cứu,<br /> 12,5% được chẩn đoán là HCTBM. Theo Lâm Thị theo Lâm Thị Mỹ là 10,4%(8). Số bệnh nhân của<br /> <br /> <br /> 178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lô nghiên cứu có triệu chứng thần kinh chiếm Ngoài ra, trong HCTBM, tổn thương thần kinh<br /> 10,29% (7/68), theo Trần Thị Mộng Hiệp là trung ương thường nặng và không hồi phục, sử<br /> 20%(12) và theo Ramachandran là 36%(11). dụng dexamethasone toàn thân là lựa chọn hàng<br /> Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng đầu vì xâm nhập tốt vào nhu mô não(5). Do đó, tỉ<br /> lệ sử dụng dexamethasone là rất cao, và là 100%<br /> Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả các bệnh<br /> trong lô nghiên cứu.<br /> nhi đều được làm tủy đồ để chẩn đoán HCTBM,<br /> trong đó có 70,6% ghi nhận có hiện tượng thực Tỉ lệ sử dụng etoposide và cyclosporine khác<br /> bào tế bào máu trong tủy xương. Theo HLH – nhau tùy theo từng nghiên cứu ở các trung tâm<br /> 2004, tủy đồ có tế bào thực bào hay không, điều trị khác nhau. Việc sử dụng 2 loại thuốc này<br /> không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc(5). cần xem xét kĩ lưỡng các chống chỉ định của<br /> Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, điều này chỉ áp dụng thuốc như suy thận. Trong nghiên cứu chúng tôi,<br /> từ năm 2008, trước đó bệnh nhân được chẩn etoposide được dùng trong 88,2% trường hợp,<br /> đoán HCTBM phải có tiêu chuẩn có sự hiện diện cyclosporin là 27,9%. Nghiên cứu của<br /> của tế bào thực bào trên tủy đồ. Có thể do vậy Ramachandran là 15% và 33%(11). Methotrexate<br /> mà kết quả của chúng tôi thấp hơn những được sử dụng trên 2 bệnh nhân có triệu chứng<br /> nghiên cứu thực hiện trước đó. thần kinh và bất thường trên MRI sọ não bằng<br /> đường tiêm kênh tủy. Tuy nhiên hiệu quả của<br /> Ferritin được ghi nhận định lượng chính xác<br /> methotrexate tiêm tủy sống chưa được xác định<br /> chỉ số khi giá trị < 40000ng/ml, nếu giá trị ><br /> rõ ràng(5). Việc sử dụng các thuốc trên vẫn còn là<br /> 40000ng/ml kết quả ghi nhận là > 40000ng/ml do<br /> vấn đề bàn cãi giữa các tác giả do cân nhắc giữa<br /> phòng xét nghiệm không định lượng được chi<br /> việc điều trị thuốc đạt lui bệnh và tác dụng phụ<br /> tiết. Do đó, kết quả ferritin chúng tôi ghi nhận<br /> của các thuốc trên bệnh nhân.<br /> theo tỉ lệ, có 50% (34/68 trường hợp) có giá trị<br /> Ferritin lúc chẩn đoán > 40000ng/ml. Giá trị Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu trong 4<br /> ferritin máu tăng cao rõ rệt chứng tỏ tại thời tuần đầu điều trị là 29,4 %. Tỉ lệ tử vong sớm<br /> điểm chẩn đoán phản ứng viêm diễn ra rất trong 2 tuần đầu theo tác giả Lâm Thị Mỹ<br /> mạnh, là chỉ điểm cho giai đoạn hoạt động của nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 9,3%<br /> bệnh và là yếu tố để theo dõi đáp ứng điều trị. (9/97)(8). Tỉ lệ tử vong thay đổi tùy từng nghiên<br /> cứu, theo nghiên cứu của tác giả Arca tỉ lệ tử<br /> Tỉ lệ nhiễm EBV của lô nghiên cứu khá cao,<br /> vong sớm trước 30 ngày điều trị là 20,4%(3),<br /> chiếm 64,7%. Nhiễm EBV ở bệnh nhân mắc<br /> nghiên cứu của Qiong Bin tại Trung Quốc cho<br /> HCTBM đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới<br /> thấy 51,6% bệnh nhân tử vong trước 30 ngày<br /> và đa số đều ghi nhận tỉ lệ nhiễm khá cao.<br /> bắt đầu điều trị (10). Như vậy, dù có nhiều tiến<br /> Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2002 –<br /> bộ trong việc điều trị nhưng cho đến hiện tại,<br /> 2008, tỉ lệ nhiễm EBV chỉ có 20%(12). Sự khác biệt<br /> tỉ lệ tử vong trong HCTBM vẫn còn cao, do<br /> trên có thể do trong giai đoạn thực hiện nghiên<br /> HCTBM là một bệnh lý phức tạp, triệu chứng<br /> cứu của các nghiên cứu khác nhau, trước đây xét<br /> đa dạng, gây khó chẩn đoán trong giai đoạn<br /> nghiệm định lượng EBV bằng PCR – Realtime<br /> ban đầu, nhất là ở trẻ em với cơ địa miễn dịch<br /> còn hạn chế, giá thành cao, ít được thực hiện, chỉ<br /> kém, kèm HCTBM nên rất dễ nhiễm trùng.<br /> khảo sát được huyết thanh chẩn đoán phản ánh<br /> hiện tượng mang kháng thể. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> trong 4 tuần đầu sau điều trị<br /> Đặc điểm về điều trị<br /> Tỉ lệ có xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở<br /> Hiệu quả của dexamethasone đã được<br /> nhóm tử vong khá cao 7/20 (35%), trong khi đó<br /> chứng minh là làm giảm phản ứng viêm và hoạt<br /> tỉ lệ ở nhóm sống lại thấp 2/48 (4,2%), sự khác<br /> động thực bào, kéo dài đời sống các tế bào.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 179<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Theo dụng điều trị theo phác đồ HLH – 1994 (không<br /> nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, XHTH dùng cyclosporin) hay theo phác đồ HLH – 2004<br /> xuất hiện với tỉ lệ cao ở nhóm tử vong trong 2 (có dùng cyclosporin). Khi so sánh tỉ lệ tử vong<br /> tuần đầu điều trị và là yếu tố liên quan đến tử giữa 2 nhóm dùng và không dùng CsA cho thấy<br /> vong(8). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> bệnh nhân có biểu hiện XHTH trầm trọng KẾT LUẬN<br /> thường nhập viện trễ và diễn tiến đến tử vong<br /> nhanh, có trường hợp tử vong chỉ sau 2 ngày Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu do HCTBM<br /> bắt đầu điều trị đặc hiệu. Điều này phù hợp khá cao, chiếm 29,4%, đáp ứng lâm sàng hoàn<br /> với kết quả bệnh nhi có rối loạn đông máu lúc toàn được ghi nhận trong 27,9%, còn lại nhóm<br /> nhập viện tiên lượng tử vong cao hơn nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%.<br /> không có rối loạn đông máu. Nhóm tử vong trong nghiên cứu có một số<br /> Số lượng bạch cầu hạt giữa nhóm sống và đặc điểm nổi bật sau: triệu chứng lâm sàng có<br /> nhóm tử vong khác nhau có ý nghĩa thống kê (p xuất huyết tiêu hóa, xét nghiệm cận lâm sàng có<br /> = 0,02) cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn của rối loạn đông máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu<br /> HCTBM rất cao và tình trạng nhiễm khuẩn có cầu, tăng LDL và tăng Bilirubin.<br /> thể rất nặng nên việc dùng kháng sinh trong TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> HCTBM là rất cần thiết và được khuyến cáo. 1. Arca M Fardet L, Galicier L (2015), "Prognostic factors of early<br /> death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome:<br /> Qua nghiên cứu tại 2 bênh viện Nhi Đồng 1 impact of triggering disease and early treatment with<br /> và Nhi Đồng 2, các tác giả đều ghi nhận giảm etoposide", Br J Haematol, 168 (1), 63-8.<br /> tiểu cầu là yếu tố tiên lượng tử vong(8,12). 2. Dao AT Luong VT, Nguyen TT, Huynh QT, Phan TT, Lam MT,<br /> Ngoma AM, Koriyama C (2014), "Risk factors for early fatal<br /> Bilirubin và LDH khác biệt có ý nghĩa thống kê outcomes among children with hemophagocytic<br /> giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong. Tăng men lymphohistiocytosis (HLH): a single-institution case-series in<br /> Vietnam.", Pediatr Hematol Oncol., 31 (3), 271-81<br /> gan kèm tăng Bilirubin và rối loạn đông máu là 3. Henter JI Elinder G et al (1997), “HLH-94: a treatment protocol<br /> yếu tố nguy cơ có xuất huyết tiêu hóa ồ ạt dẫn for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of<br /> đến tử vong. Do đó, Bilirubin cao chứng tỏ tổn the Histiocyte Society", Med Pediatr Oncol, 28, 342-7.<br /> 4. Henter JI Horne A, Aricó M, Egeler RM, Janka G (2007), "HLH-<br /> thương gan nặng nên có thể giải thích vì sao 2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for<br /> Bilirubin càng cao càng có tiên lượng xấu trên hemophagocytic lymphohistiocytosis", Pediatr Blood Cancer,<br /> 48 (2), 124-31<br /> bệnh nhân HCTBM.<br /> 5. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM (2004), “HLH-2004:<br /> Kết quả của nghiên cứu cho thấy Etoposide Treatment Protocol of the Second International HLH Study<br /> 2004”, Histiocyte Society, 1-30.<br /> được chỉ định sử dụng nhiều hơn trong nhóm<br /> 6. Imashuku S (2011), "Treatment of Epstein-Barr virus-related<br /> sống so với nhóm tử vong. Kết quả này phù hợp hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH); update<br /> với y văn là nên dùng Etoposide khi có chỉ định 2010", J Pediatr Hematol Oncol., 33 (1), 35-9<br /> 7. Lâm Thị Mỹ và nhóm nghiên cứu HCTB tại BVNĐ1 (2007),<br /> điều trị HCTBM. Trong HCTBM, đời sống của "Các thách thức trong xử trí hội chứng thực bào máu tại bệnh<br /> các tế bào thực bào bị kéo dài một cách bất viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh ", Y học thành phố<br /> thường, Etoposide giúp đời sống các tế bào này Hồ Chí Minh, 11 (1).<br /> 8. Lâm Thị Mỹ, Lê Bích Liên, Nguyễn Minh Tuấn (2011), " Phân<br /> diễn ra bình thường. Việc quyết định thời điểm tích các yếu tố liên quan đến tử vong trên bệnh nhi mắc hội<br /> sử dụng thuốc và loại thuốc ức chế miễn dịch chứng thực bào máu nhập bệnh viện nhi đồng 1 từ 2007 -<br /> 2011", Y hoc thành phồ Hồ chí minh, 15(3).<br /> góp phần tiên lượng bệnh cho bệnh nhân.<br /> 9. Mukherjee D Pal P, Kundu R, Niyogi P (2014), "Macrophage<br /> Về tỉ lệ dùng thuốc Cyclosporin A (CsA), activation syndrome in Kawasaki disease", Indian Pediatr., 51<br /> (2), 148-9.<br /> nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dùng CsA tại Bệnh viện<br /> 10. Qiong Bin Jin-Hong Gao, Jian-Ming Luo (2016), "Prognostic<br /> Nhi Đồng 2 chưa cao (27,9% các trường hợp) do factors of early outcome in pediatric hemophagocytic<br /> hiện nay y văn còn bàn cãi giữa việc nên áp lymphohistiocytosis: an analysis of 116 cases", Annals of<br /> Hematology, 95 (9), 1411-18<br /> <br /> <br /> <br /> 180 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 11. Ramachandran B, Balasubramanian S (2011), "Profile of<br /> Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children in a<br /> Tertiary Care Hospital in India", Indian Pediatr, 48 (1), 31-5. Ngày nhận bài báo: 11/01/2017<br /> 12. Trần Thị Mộng Hiệp, Nguyễn Đức Toàn (2010), " Yếu tố tiên Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2017<br /> lượng tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện<br /> nhi đồng 2 (2002-2008)", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (4). Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 181<br />