Khảo sát kiến thức, thái độ, và thực hành về bệnh sốt xuất huyết của nhân viên y tế: Nghiên cứu về tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 từ 6/2017 đến 9/2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, VÀ THỰC HÀNH<br /> VỀ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ:<br /> NGHIÊN CỨU VỀ TIÊU CHUẨN CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 2009<br /> TỪ 6/2017 ĐẾN 9/2017<br /> Trần Thị Kim Vân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành về bệnh sốt xuất huyết Dengue của nhân viên y tế<br /> với bệnh SXH tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và quan điểm của họ về các dấu hiệu cảnh báo theo các tiêu chuẩn<br /> của WHO 2009, từ 6/2017 đến 9/2017.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.<br /> Kết quả: Khảo sát 109 nhân viên y tế, bác sĩ 58,7%, điều dưỡng 41,3%. 84,4% đã tập huấn SXH, 64%<br /> thường xuyên chăm sóc SXH. 95% có kiến thức tốt về vector và đường truyền bệnh, 91,7% biết trách<br /> nhiệm tham vấn của mình, tỉ lệ thực hành tham vấn nguyên nhân bệnh và phòng ngừa cho bệnh nhân là<br /> 74,3% và 78%, tham vấn cho người cùng nhà là 66%. Định nghĩa các dấu hiệu cảnh báo thường được dùng<br /> nhất là đau bụng ngày càng tăng, ăn uống gì cũng ói, chảy máu mũi/chân răng, cô đặc máu, gan to đau, hct<br /> >20% giá trị bình thường, tiểu cầu 20% of normal<br /> values, platelets 2cm dưới bờ sườn 80 75,5<br /> Bờ gan sờ thấy dưới bờ sườn 22 20,8<br /> Nói chuyện với gia đình về lây truyền<br /> Gan to, đau 84 79,2<br /> và dự phòng SXH là trách nhiệm của<br /> Phụ thuộc vào từng ca bệnh 31 29,2<br /> NVYT:<br /> 100 91,7 Không có tiêu chí cụ thể 2 1.9<br /> Hoàn toàn đồng ý/đồng ý<br /> 5 4,6 Không biết 3 2,8<br /> Trung lập<br /> 4 3,7<br /> Không đồng ý/hoàn toàn không đồng ý Định nghĩa tăng hematocrit máu (sự cô<br /> Mức độ thường xuyên nói chuyện với đặc máu)<br /> gia đình về nguyên nhân SXH: Tăng Hct >20% trị số bình thường 77 70,6<br /> Luôn luôn/thường xuyên 81 74,3 Tăng Hct >15% trị số bình thường 13 11,9<br /> Đôi khi/hiếm khi 28 25,7 Sử dụng giá trị Hct được điều chỉnh theo 5,5<br /> Tham vấn bệnh nhân ngoại trú các giới tính<br /> biện pháp phòng ngừa muỗi đốt: Sử dụng giá trị không điều chỉnh của Hct 6 5,5<br /> 85 78<br /> Luôn luôn/thường xuyên > 48% không phân biệt giữa nam và nữ 4 3,6<br /> 24 22<br /> Đôi khi/hiếm khi Khác 3 2,8<br /> Tham vấn biện pháp phòng SXH cho Không biết<br /> những người sống cùng nhà với BN:<br /> Luôn luôn/thường xuyên 72 66<br /> Đôi khi/hiếm khi 37 34<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 40<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Định nghĩa các dấu hiệu cảnh báo<br /> Tần Tỉ lệ BÀN LUẬN<br /> số (%)<br /> “Giảm nhanh số lượng tiểu cầu là một dấu Thông tin chung<br /> hiệu cảnh báo”<br /> < 20 000 6 5,5<br /> 58,7% bác sĩ và 41,3% điều dưỡng tham gia<br /> < 50 000 6 5,5 khảo sát, trong đó khoa nhiễm chiếm 57,8%.<br /> < 100 000 64 58,7 Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, khoa nhiễm là khoa<br /> < 150 000 5 4,6<br /> Giảm hơn 50 000 trong 1 ngày 20 18,4 phụ trách điều trị SXH. Tuy nhiên, thỉnh<br /> Không biết 6 5,5 thoảng bệnh SXH vẫn nằm lạc ở khoa khác,<br /> Định nghĩa dấu hiệu cảnh báo “li bì” thường nhất là ban đầu được chẩn đoán<br /> Thay đổi tri giác và/hoặc GCS < 15 hay 42 38,5<br /> Blantyre < 5. nhiễm siêu vi, sốt cao co giật hoặc viêm họng,<br /> Lừ đừ hoặc dễ bị kích thích. 62 56,8 được nhập viện sớm, sau đó diễn tiến còn sốt<br /> Không biết. 5 4,7<br /> cao và được cho xét nghiệm chẩn đoán SXH,<br /> Số lượng dấu hiệu cảnh báo cần để phân loại “SXH có<br /> dấu hiệu cảnh báo” và thái độ về sự rõ ràng của phân và chuyển khoa nhiễm khi nghi ngờ bệnh<br /> loại SXH của TCYTTG 2009 SXH. Ngoài ra, phòng khám ngoại trú, đặc biệt<br /> Số lượng dấu hiệu cảnh báo cần thiết là khám ngoài giờ, không thường xuyên có bác<br /> để phân loại “SXH có dấu hiệu cảnh<br /> báo” sĩ chuyên khoa nhiễm. Do đó việc tập huấn về<br /> 52 47,7<br /> Một SXH là bắt buộc đối với tất cả các bác sĩ.<br /> 39 35,7<br /> Hai<br /> 11 10,1<br /> Ba<br /> 6 5,5 Mỗi năm bệnh viện đều có tổ chức tập<br /> Không biết<br /> Phân loại bệnh SXH của TCYTTG<br /> huấn SXH cho NVYT. Tỷ lệ đã tham dự tập<br /> 2009 nên rõ ràng hơn hoặc cần được huấn 84,4% là tương đối cao, tuy nhiên cần cố<br /> điều chỉnh gắng nâng tỷ lệ này lên 100% để việc chăm sóc<br /> 26 23,8<br /> Hoàn toàn đồng ý<br /> 34 31,3 điều trị SXH được tốt nhất. NVYT ở khoa<br /> Đồng ý<br /> 43 39,4<br /> Trung lập không điều trị SXH thường ít coi trọng việc<br /> 4 3,7<br /> Không đồng ý<br /> 2 1,8 tập huấn này, ngược lại, đối tượng này càng<br /> Hoàn toàn không đồng ý<br /> cần được tập huấn thường xuyên hơn, để<br /> Bảng 4: Đặc điểm KAP về xét nghiệm<br /> tránh bị quên, tránh chẩn đoán trễ và xử trí<br /> Tần số Tỉ lệ (%)<br /> ban đầu không chính xác.<br /> XN phổ biến nhất và chỉ cần thời<br /> gian ngắn nhất để chẩn đoán Thông tin về đường truyền bệnh và biện pháp<br /> nhiễm virus Dengue kiểm soát<br /> 0 0<br /> RT-PCR<br /> 4 3,7<br /> IgM (ELISA) Hầu hết NVYT biết muỗi Aedes aegypti là<br /> 1 0,9<br /> IgG (ELISA)<br /> 13 11,9 muỗi truyền bệnh SXH (96,3%), và 95.2% biết<br /> NS1 ELISA<br /> 90 82,6<br /> Test nhanh NS1<br /> Công cụ huyết thanh học đặc hiệu<br /> bệnh SXH lây qua vết đốt của muỗi bị nhiễm<br /> nhất cho việc xác định các kháng Dengue, đây cũng là đường lây truyền quan<br /> thể SXH<br /> 19 17,4 trọng nhất của bệnh SXH. Khoảng 10% NVYT<br /> RT-PCR<br /> 63 57,8<br /> IgM (ELISA)<br /> IgG (ELISA)<br /> 3 2,6 đề cập đến đường truyền máu, ghép tạng, hay<br /> 15 13,8<br /> NS1 ELISA mẹ truyền qua con trong thời kì mang thai.<br /> 1 0,9<br /> Test nhanh NS1<br /> Dấu hiệu khiến cho NVYT cho bệnh Đây là đường lây ít được ai biết đến, tuy nhiên<br /> nhân XN chẩn đoán nhiễm Dengue y văn đã có chứng cứ cho các đường lây này,<br /> Sốt 23 21,1<br /> và trong tài liệu tập huấn xử trí SXH Dengue<br /> Sốt trên 2 ngày 78 71,6<br /> Nhức và đau 22 20,2 của TCYTTG 2013 cũng đã nêu lên vai trò của<br /> Bất kì dấu hiệu cảnh báo nào 43 39,5 các đường lây này.<br /> Nghiệm pháp dây thắt dương tính 51 46,8<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Phòng ngừa SXH là trách nhiệm của cả 50.000, bạch cầu tăng ≥ 5.000 lúc nhập viện có<br /> cộng đồng, trong đó NVYT giữ vai trò quan liên quan đến nhiễm Dengue nặng ở trẻ em.<br /> trọng trong cung cấp kiến thức cho người dân Điều này nhấn mạnh thêm sự hữu ích và tầm<br /> về nguyên nhân gây bệnh, đường lây truyền, quan trọng của phân loại TCYTTG 2009. Việc tập<br /> cách phòng tránh…Với hiểu biết tốt về vector huấn, phổ biến, nghiên cứu sâu thêm về các dấu<br /> truyền bệnh và có thái độ tốt về vai trò của hiệu cảnh báo là điều rất cần thiết.<br /> mình (91,7% NVYT đồng ý rằng tham vấn gia Dấu hiệu “ói nhiều”<br /> đình về lây truyền và dự phòng là trách nhiệm<br /> Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng SXH<br /> của NVYT), mặc dù vậy tỷ lệ thực hành tốt lại<br /> Dengue của Siripen Kalayanarooj (Thái Lan), ói<br /> thấp hơn, chỉ 66-78% ở mức độ thường xuyên.<br /> nhiều là dấu hiệu cảnh báo khi ói >3 lần/ngày.<br /> Có 1 khoảng chênh giữa kiến thức và thực<br /> Nhưng theo Nguyễn Lâm Vương(12) triệu chứng<br /> hành, điều này 1 phần do tỷ lệ bệnh nhân nội<br /> ói gặp nhiều ở Dengue nặng hơn so với Dengue<br /> trú và nội trú thường xuyên đông, NVYT<br /> và Dengue có dấu hiệu cảnh báo, số lần ói trung<br /> không có nhiều thời gian tham vấn đầy đủ cho<br /> bình cũng nhiều hơn ở Dengue nặng so với<br /> mỗi bệnh nhân, chủ yếu tham vấn điều trị và<br /> Dengue và Dengue có dấu hiệu cảnh báo. Ói ≥ 2<br /> theo dõi, tái khám. Kết quả này tương đồng<br /> lần/ngày có thể là 1 dấu hiệu lâm sàng tốt giúp<br /> với kết quả khảo sát của Ho TS tại Đài Loan(4),<br /> tiên đoán sớm Dengue nặng (với độ nhạy và độ<br /> kiến thức tốt không đồng nghĩa với việc thực<br /> đặc hiệu lần lượt là 92% và 52%). Từ đó khuyến<br /> hành tốt trong việc kiểm soát vector. Vai trò<br /> cáo với bệnh nhân được chẩn đoán SXH Dengue<br /> của y tế dự phòng tại địa phương cực kì quan<br /> sốt dưới 72h, khi ói ≥ 2 lần/ngày cần được theo<br /> trọng, giúp các gia đình hiểu rõ hơn về cách<br /> sát vì bệnh nhân có thể sớm chuyển sang SXH<br /> phòng tránh bệnh.<br /> Dengue nặng. Ledika MA(6) cũng định nghĩa ói<br /> Những dấu hiệu cảnh báo của SXH Dengue nhiều khi khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng<br /> theo tiêu chuẩn TCYTTG 2009 và SXH Dengue nặng ở trẻ em là khi ói ≥ 2<br /> Dấu hiệu cảnh báo là những dấu hiệu cực kì lần/ngày. Theo Ledika, ói kéo dài trong dấu hiệu<br /> quan trọng, giúp sàng lọc sớm những ca có nguy cảnh báo là khi ói ≥ 2 ngày liên tiếp. Theo<br /> cơ nặng và có biện pháp xử trí tích cực hơn. Các Wakimoto MD(10), ói kéo dài là lý do nhập viện<br /> dấu hiệu này theo TCYTTG 2009(13) bao gồm: đau thường gặp nhưng lại không liên quan đến độ<br /> bụng hoặc đau khi ấn, ói nhiều, tụ dịch trên lâm nặng của Dengue.<br /> sàng, xuất huyết niêm mạc, lừ đừ hay bứt rứt, Dấu hiệu “li bì”<br /> gan to > 2 cm, Hct tăng kèm giảm nhanh tiểu<br /> 56,8% cho là lừ đừ hoặc dễ bị kích thích là<br /> cầu. Theo Barniol(1) đánh giá tính ứng dụng và<br /> dấu hiệu cảnh báo li bì, 38.5% cho là phải có thay<br /> hữu dụng của phân loại mới 2009 ở 18 quốc gia<br /> đổi tri giác hay điểm Glasgow hay Blantyre vì<br /> kết quả cho thấy phân loại mới giúp phân loại<br /> hầu như li bì gặp ở mọi bệnh nhân SXH. Li bì<br /> cho xử trí lâm sàng dễ hơn phân loại cũ, hạn chế<br /> hay lừ đừ đã được nghiên cứu là dấu hiệu có<br /> bỏ sót ca nặng. Tuy nhiên phân loại này cũng<br /> liên quan đến độ nặng, tuy nhiên do định nghĩa<br /> làm cho tỉ lệ nhập viện cao, trong khi đó hầu hết<br /> khá mơ hồ,Leo và cs khi nghiên cứu đã bỏ ‘li bì’<br /> các trường hợp lại tự ổn định. Kết quả phân tích<br /> ra khỏi dấu hiệu cảnh báo vì cho rằng hầu như<br /> gộp các nghiên cứu SXH Dengue ở trẻ em của<br /> tất cả bệnh nhân SXH đều có dấu hiệu này, và<br /> Wikimoto MD(10) cho thấy gan to, lừ đừ, xuất<br /> dấu hiệu này khó phân biệt với sự mệt mỏi(7).<br /> huyết, đau bụng, cô đặc máu, giảm tiểu cầu là<br /> những yếu tố liên quan đến độ nặng của SXH. Dấu hiệu “gan to”<br /> Theo Ledika(6) bệnh nhân nhập viện từ ngày thứ 79,2% NVYT cho là gan to đau là dấu hiệu<br /> 4 của bệnh trở đi, ói kéo dài, gan to, tiểu cầu < cảnh báo, 75,5% cho là gan > 2 cm dưới bờ sườn.<br /> <br /> <br /> 42<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo TCYTTG 2009 thì gan to > 2 cm là dấu hiệu Gần 30% còn lại cho là cô đặc máu khi Hct > 15%<br /> cảnh báo. Nhưng ở nhũ nhi, gan 1-2cm dưới bờ bình thường, hoặc tùy theo giới tính, hoặc > 48%<br /> sườn có thể là bình thường, còn ở trẻ lớn, người hoặc không biết. Giữa các nghiên cứu khác nhau<br /> lớn thì gan 1 cm dưới bờ sườn đôi khi đã có thất thì cô đặc máu cũng được định nghĩa khác nhau.<br /> thoát đáng kể, quan trọng hơn cả là cần phải xét Giảm nhanh tiểu cầu là 1 dấu hiệu cận lâm<br /> đến chiều cao gan thực sự. Ngoài ra, ngưỡng sàng của bệnh nặng. Tuy nhiên giảm nhanh là<br /> đau của mỗi cá nhân cũng khác nhau. Do đó, dù giảm như thế nào lại không được đề cập trong<br /> đã có định nghĩa của TCYTTG nhưng nhiều nhà phân loại của TCYTTG. 58,75 cho là giảm nhanh<br /> nghiên cứu vẫn điều chỉnh lại dấu hiệu này khi là khi tiểu cầu < 100.000, nhưng 1 số trường hợp<br /> tiến hành nghiên cứu. Ledika MA(6) định nghĩa lại cho là cần xét đến tốc độ giảm theo thời gian,<br /> gan to khi sờ thấy ≥ 3 cm ở trẻ < 5 tuổi hoặc gan như là giảm hơn 50.000 trong 1 ngày (chiếm<br /> sờ thấy được đối với trẻ ≥ 5 tuổi. Còn theo Leo 18,4%). Mức độ giảm tiểu cầu cần được nghiên<br /> thì gan to khi > 2 cm(7). cứu thêm vì giảm < 100.000 hay < 30.000 đều liên<br /> Dấu hiệu “đau bụng” quan độ nặng trong 1 nghiên cứu(10).<br /> Nhiều bệnh nhi SXH hay có than phiền dấu Số lượng dấu hiệu cảnh báo<br /> hiệu khó chịu ở bụng, căng tức, buồn nôn khi Có 47,7% NVYT cho rằng số dấu hiệu cảnh<br /> uống nước, đôi khi lầm lẫn với đau bụng. 53,3% báo cần thiết để phân loại SXH có dấu hiệu cảnh<br /> NVYT cho là đau bụng ngày càng tăng là dấu báo là một. Hơn 50% cho là cần từ 2 dấu hiệu<br /> hiệu cảnh báo, 43% cho là đau bụng liên tục, cảnh báo trở lên. Điều này có lẽ do các dấu hiệu<br /> 41,1% cho là đau bụng khi khám là đặc điểm của cảnh báo khá phổ biến trong bệnh SXH, có<br /> đau bụng trong dấu hiệu cảnh báo. TCYTTG những dấu hiệu như lừ đừ gần như gặp ở tất cả<br /> không cho định nghĩa rõ ràng đau bụng như thế các trường hợp SXH nên nhiều NVYT cho là cần<br /> nào là dấu hiệu cảnh báo, tức là cứ bệnh nhân có ≥ 2 dấu hiệu cho phân loại SXH có dấu hiệu cảnh<br /> đau bụng là cần phải được xem là dấu hiệu cảnh báo và chỉ định nhập viện.<br /> báo, để theo dõi sát hơn, hạn chế bỏ sót ca nặng.<br /> Phân loại nên rõ ràng hơn hoặc cần điều chỉnh<br /> Dấu hiệu “thất thoát huyết tương” 55% NVYT đồng ý rằng phân loại bệnh SXH<br /> 93,6% trả lời cô đặc máu là dấu hiệu cảnh của TCYTTG 2009 nên rõ ràng hơn hoặc cần điều<br /> báo thất thoát huyết tương, 75,2% đồng ý dấu chỉnh. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Dengue rất<br /> hiệu tràn dịch màng phổi, 56% đồng ý dấu hiệu đa dạng nhưng lại không đặc hiệu, thay đổi theo<br /> tràn dịch màng bụng, vì tràn dịch màng bụng độ nặng và tuổi. Kết quả nghiên cứu của<br /> lượng ít sẽ khó phát hiện trên thăm khám lâm DENCO đánh giá lại định nghĩa ca của TCYTTG<br /> sàng hơn so với tràn dịch màng phổi. Thành túi 1997 đã đưa đến định nghĩa ca 2009 trong đó<br /> mật dày (≥ 3 mm) và dịch tự do quanh bàng phân loại thành Dengue ± dấu hiệu cảnh báo và<br /> quang được ứng dụng ít hơn (43,1% và 33%, Dengue nặng. Theo Luana Sicuro(9) 91% NVYT<br /> theo thứ tự) vì dấu hiệu này là dấu hiệu cận lâm có sử dụng dấu hiệu cảnh báo trong thực hành<br /> sàng, cần phải có siêu âm. Theo Setiawan, thành lâm sàng. Dấu hiệu rộng rãi nhất là xuất huyết<br /> túi mật dày > 5 mm trên siêu âm có độ nhạy là nhiều (tiêu hóa, đường niệu), đau bụng, tăng Hct<br /> 65% và độ đặc hiệu là 92% trong xác định nguy kèm hay không kèm giảm nhanh tiểu cầu. Ói<br /> cơ vào sốc SXH Dengue. kéo dài cũng như các dấu hiệu thoát huyết tương<br /> Dấu hiệu “cô đặc máu” và “giảm nhanh tiểu khác như suy hô hấp và lừ đừ/bứt rứt lại ít được<br /> cầu” xem trọng hơn, và một số NVYT còn đề nghị bỏ<br /> 70,6% NVYT trả lời đúng theo TCYTTG 2009 ra khỏi danh sách dấu hiệu cảnh báo các dấu<br /> định nghĩa là khi Hct tăng trên 20% trước đó. hiệu như là gan to đau, chảy máu mũi hay nướu,<br /> <br /> <br /> <br /> 43<br />