Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) ở 131 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn Thị Thu Hải*; Nguyễn Thanh Bình**; Nguyễn Thị Thanh Bình** Lê Việt Thắng***; Lê Quang Cường**** TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) ở 131 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. BN được hỏi và khám bệnh để phát hiện các triệu chứng lâm sàng của tổn thương TKNV. Kết quả: biểu hiện lâm sàng tổn thương TKNV chiếm 89,3%, gồm 5 nhóm: rối loạn cảm giác (80,9%), rối loạn phản xạ (64,1%), rối loạn dinh dưỡng (59,5%), hội chứng chân không nghỉ (53,4%), rối loạn vận động (37,4%). Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là giảm hay mất phản xạ gân gót (62,6%) và rối loạn cảm giác sâu, bao gồm cảm giác rung và cảm giác về tư thế, vị trí với tỷ lệ tương ứng là 42%, 43,5%. Tổn thương TKNV có các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phong phú và thường gặp ở BN STMT lọc máu chu kỳ. * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Lọc máu chu kỳ; Bệnh thần kinh ngoại vi. SOME CLINICAL CHARACTERS OF PERIPHERAL NEUROPATHOLOGY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE UNDERGOING MAINTENANCE HAEMODIALYSIS SUMMARY A clinical cross-sectional descriptive study was carried out on group of 131 patients with chronic renal failure undergoing maintenance haemodialysis in order to describe symptoms and signs of peripheral neuropathy. Clinical manifestation was present in approximately 89.3%. Sensory symptoms and signs were most frequently, observed in 80.9%. Tendon reflex loss or depression was detected in 64.1%. The prevalence of Restless legs syndrome was 53.4%. Weakness was evident in 37.4%, wasting developed in 36.6%. * Key words: Chronic renal failure; Maintenance dialysis; Peripheral neuropathy. * Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Lão khoa TW *** Bệnh viện 103 **** Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Hải (thuhaimma@yahoo.com) Ngày nhận bài: 26/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 19/11/2013 122 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương TKNV là một trong các biến chứng hay ở BN STMT. Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế tổn thương thần kinh ở BN STMT, trong đó, một nguyên nhân được nhiều tác giả chấp nhận là sự tích tụ các độc tố. Biến chứng TKNV làm giảm đáng kể chất lượng sống và là một trong những nguyên nhân gây tàn tật ở BN STMT lọc máu chu kỳ. Bệnh cảnh lâm sàng của tổn thương TKNV ở người STMT rất phong phú, song không phải lúc nào cũng đầy đủ và thường đan xen lẫn lộn với bệnh cảnh chung của STMT. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương TKNV ở BN STMT lọc máu chu kỳ đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập. Tuy nhiên, tại Việt Nam còn ít nghiên cứu quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương TKNV ở BN STMT lọc máu chu kỳ sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 131 BN STMT lọc máu chu kỳ, tuổi ≥ 18, nguyên nhân suy thận gồm: viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn, thời gian lọc máu ≥ 3 tháng, sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp, tái sử dụng quả 6 lần, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Loại trừ BN STMT do đái tháo đường, bệnh hệ thống. Những BN có bệnh lý thần kinh trước khi lọc máu, BN nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, BN sốt, không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. - BN được hỏi bệnh để phát hiện các triệu chứng thần kinh cơ năng và khám lâm sàng bằng búa phản xạ, kim đầu tù và âm thoa để phát hiện các triệu chứng thực thể. - Đánh giá tổn thương TKNV trên các lĩnh vực: cảm giác, vận động, phản xạ và dinh dưỡng. - Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chân không nghỉ theo Nhóm Nghiên cứu Hội chứng chân không nghỉ quốc tế (2011) (IRLS SG - International Restless Legs Syndrome Study Group) [5]. - Đánh giá mức độ teo cơ theo Hồ Hữu Lương (1976): phân làm 4 độ dựa vào đo chu vi vòng đùi và cẳng chân. Độ 1: teo cơ nhẹ; độ 2: teo cơ vừa; độ 3: teo cơ nặng; độ 4: rất nặng [3]. - Đánh giá sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (1994): chia 6 mức (độ 0: nặng nhất; độ 5: bình thường). Độ 0: liệt hoàn toàn; độ 1: không có cử động khớp, nhưng có rung cơ hoặc có dấu hiệu co cơ; độ 2: chỉ có một vài cử động cơ nhưng bị khử bởi trọng lực; độ 3: có cử động chống lại trọng lực, nhưng không chống lại được 123 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 trở kháng; độ 4: cử động thực sự chống lại được các trở kháng nhẹ; độ 5: sức mạnh cơ bình thường [2]. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang 131 BN STMT lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi, giới, nguyên nhân suy thận và thời gian lọc máu. ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (n) % Tuổi trung bình (năm) 42,6 ± 12,3 Giới Nguyên nhân STMT Nam 58 44,3 Nữ 73 55,7 Viêm cầu thận mạn 108 82,4 Viêm thận bể thận mạn tính 23 17,6 Thời gian lọc máu trung bình (tháng) 46,4 ± 19,4 Tuổi trung bình của BN lọc máu chu kỳ trong nghiên cứu 42,6 ± 12,3. Thời gian lọc máu trung bình 46,4 ± 19,4 tháng. Tuổi trung bình của BN nghiên cứu này tương tự kết quả của Nguy n Trọng Hưng (44,8 ± 6,85) 1 . Đa số BN ở lứa tuổi lao động, số BN từ 31 - 50 tuổi chiếm tới 47,3%. Tỷ lệ BN phân bố tương đối đều theo thời gian lọc máu. Số BN lọc máu < 12 tháng và từ 12 - 60 tháng có tỷ lệ tương đương, số BN lọc máu > 60 tháng chiếm tỷ lệ thấp hơn (29%). Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN nữ nhiều hơn nam và BN STMT do viêm cầu thận mạn chiếm đa số. * Tỷ lệ BN có biểu hiện lâm sàng của tổn thương TKNV: Có ít nhất một biểu hiện lâm sàng: 117 BN (89,3%); không có triệu chứng: 14 BN (10,7%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguy n Trọng Hưng (86,3%), nhưng cao hơn so với Tilki (57,1%) 9 và Laaksonen (61,9%) 7 , có l do BN của chúng tôi thường được phát hiện bệnh và điều trị muộn, không được theo d i, điều trị bảo tồn suy thận trước đó. Thêm vào đó, phương tiện và chất lượng điều trị lọc máu còn chưa đảm bảo hiệu quả lọc mong muốn * Phân bố BN theo tổn thương chức năng dây TKNV: Rối loạn cảm giác: 106 BN (80,9%); giảm hay mất phản xạ gân xương: 84 BN (64,1%); rối loạn vận động: 49 BN (37,4%); rối loạn dinh dưỡng: 78 BN (59,5%); hội chứng chân không nghỉ: 70 BN (53,4%). Trong 5 nhóm biểu hiện lâm sàng tổn thương TKNV, rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất (80,9%), thấp nhất là rối loạn vận động (37,4%). Hội chứng 124 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 chân không nghỉ thực chất là một rối loạn hỗn hợp cảm giác-vận động (sensory-motor disorder). Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chân không nghỉ ở BN lọc máu chu kỳ cao hơn ở quần thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hội chứng chân không nghỉ chiếm tỷ lệ khá cao (53,4%), phù hợp với l-Jahdali (50,2%) [4], Kavanagh (6,6 - 62%) [6]. Bảng 2: Tỷ lệ BN có các triệu chứng rối loạn cảm giác. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (n = 131) % Rối loạn Dị cảm kiểu tê cảm giác bì, kim châm 44 33,6 chủ quan Dị cảm kiểu kiến bò 36 27,5 Nhiệt nghịch thường 36 27,5 Bàn chân rát bỏng 30 22,9 Tăng cảm 10 7,6 Xúc giác 36 27,5 Đau 25 19,1 Nhiệt 29 22,1 Rung 55 42,0 Tư thế 57 43,5 Rối loạn cảm giác khách quan (mất hay giảm cảm giác) Trong các rối loạn cảm giác chủ quan, triệu chứng dị cảm kiểu tê bì, kim châm chiếm tỷ lệ cao nhất (33,6%). Trong các rối loạn cảm giác khách quan, rối loạn cảm giác sâu chiếm ưu thế hơn cảm giác nông. Trên lâm sàng, tổn thương TKNV biểu hiện chủ yếu ở rối loạn cảm giác, rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn vận động và hội chứng chân không nghỉ, trong đó, rối loạn cảm giác thường gặp nhất (80,9%). Kết quả cho thấy, các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phong phú. Rối loạn cảm giác chủ quan là triệu chứng hay gặp. Đa số rối loạn cảm giác thường ở chi dưới, rối loạn cảm giác chi trên hay gặp là cảm giác tê bì, kim châm ở các đầu ngón tay. Trong các rối loạn cảm giác khách quan, rối loạn cảm giác sâu (rối loạn cảm giác rung 42%, rối loạn cảm giác về tư thế 43,5%) chiếm ưu thế hơn so với cảm giác nông. Nhận x t này của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước. Giảm hay mất cảm giác rung là một trong các dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán sớm tổn thương TKNV ở người STMT. Theo Lee, BN STMT có ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung cao hơn người bình thường. Do đó, đo ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung là phương pháp có độ nhạy và hiệu quả cao trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh TKNV ở người STMT, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh và ở BN chưa được điều trị thay thế 8 . Nhiều ý kiến cho rằng, rối loạn cảm giác chủ quan s giảm nhanh sau khi BN được lọc máu đầy đủ, còn rối loạn cảm 125 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 giác khách quan, nhất là cảm giác sâu rất khó hồi phục, do có thoái hóa sợi trục phần ngọn chi của các sợi thần kinh lớn có myelin. * Tỷ lệ BN có các rối loạn phản xạ: Giảm hay mất phản xạ gân gót: 82 BN (62,6%); giảm hay mất phản xạ gối: 31 BN (23,7%); giảm hay mất phản xạ gân xương chi trên: 52 BN (39,7%). Rối loạn phản xạ chi dưới có tỷ lệ cao hơn chi trên, trong đó, giảm hay mất phản xạ gân gót chiếm tỷ lệ cao nhất (62,6%). Theo một số tác giả nước ngoài, giảm hay mất phản xạ gân xương là một trong những triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất, chiếm tới 93,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 64,1%, trong đó, giảm hay mất phản xạ gân gót chiếm tỷ lệ cao nhất (62,6%). Giảm hay mất phản xạ gân xương chi dưới chiếm ưu thế so với chi trên trên, tổn thương có tính chất đối xứng. Tổn thương vận động thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, sau tổn thương cảm giác và khó hồi phục hơn, mặc dù được lọc máu tích cực. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là yếu cơ. * Tỷ lệ BN theo phân độ sức cơ: Đa số BN trong nghiên cứu có sức cơ bình thường qua thăm khám (82 BN = 62,6%). Không BN nào sức cơ yếu độ 1, 2, 3 và liệt (sức cơ độ 0); độ 4: 49 BN (37,4%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN chưa bị ảnh hưởng nặng đến sức cơ. ếu cơ thường gặp ở các cơ chi dưới, làm BN rất mỏi, đi bộ chậm chạp, đi lên cầu thang phải nghỉ nhiều lần. Một số ít BN yếu cả cơ bàn tay khiến họ không thể tự tắm, tự mặc quần áo, cài cúc áo hay k o khóa quần. * Tỷ lệ BN có các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng: Da khô, cứng: 78 BN (59,5%); lông, tóc rụng, xơ xác, d gãy: 44 BN (33,6%); móng tay mất bóng, sần sùi, d gãy: 44 BN (33,6%); teo cơ: 48 BN (36,6%). Trong rối loạn chức năng dinh dưỡng của hệ TKNV, chúng tôi thấy các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở da chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên, các triệu chứng này thường không đặc hiệu, đặc biệt ở BN STMT giai đoạn cuối. Chúng tôi chú ý tới dấu hiệu teo cơ. Teo cơ do nguyên nhân thần kinh ở BN trong nghiên cứu thường kèm theo rối loạn cảm giác và rối loạn phản xạ. Tỷ lệ teo cơ trong nghiên cứu tương tự kết quả của Nguy n Trọng Hưng (31,3%) 1 . Teo cơ chủ yếu gặp teo cơ khu trú, cơ chi dưới như cơ bàn chân, cẳng chân, cơ đùi. Chỉ có 6 BN teo cơ toàn thân (4,6%). Như vậy, các biểu hiện lâm sàng của tổn thương TKNV có tính chất lan tỏa, đối xứng, ứu thế chi dưới. * Tỷ lệ BN theo tình trạng tổn thương ít nhất một chức năng dây thần kinh cảm giác, phản xạ, vận động hoặc dinh dưỡng: Ít nhất 1 chức năng: 12 BN (9,2%); hai chức năng kết hợp: 27 BN (20,6%); 126