Khảo sát một số đặc điểm trong phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện An Bình

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> VIÊM RUỘT THỪA Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH<br /> Nguyễn Đức Trung*, Bùi Mạnh Côn*, Trần Chí Quang*, Trần Minh Lộc*, Khưu Thế Phong*,<br /> Phạm Ngọc Tảo*, Nguyễn Phúc Nhật Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường gặp, có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào.Đặcbiệt ở người<br /> lớn tuổi vì khả năng chịu đựng kém, triệu chứng lâm sàng đa dạng có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác và mang<br /> nhiều bệnh mạn tính kèm theo.<br /> Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm của viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.<br /> Phương pháp: Mô tả loạt ca. Thời gian 01 năm tại bệnh viện An Bình (5/2015-5/2016).<br /> Kết quả: Tổng số bệnh nhân 81.Tuổi trung bình 30  6,3. Nam /nữ = 1/ 4,4.69,1% các trường hợp bệnh<br /> nhân nhập viện sau 24 giờ. Có 17,3% các trường hợp không mang các bệnh mạn tính kèm theo. Bệnh lý tim mạch<br /> chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, thiểu năng vành, suy tim được ghi nhận. Có 44,4% các trường hợp<br /> đau được ghi nhận ở vị trí điển hình là hố chậu P.Có 6 trường hợp không phát hiện được qua siêu âm, được khám<br /> lâm sàng cẩn thận và có chỉ định phẫu thuật.Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở. Trong đó có 4 trường hợp<br /> không mổ cắt được ruột thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt ruột thừa sau đó.Các trường hợp có biểu hiện lâm<br /> sàng bất thường sau mổ đều được điều trị nội khoa và theo dõi ổn. Không trường hợp nào phải mổ lại. Hầu hết các<br /> trường hợp (90,1%) có thời gian nằm viện sau mổtrong vòng khoảng 1 tuần. Dài nhất là 11 ngày. Các trường<br /> hợp đều xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn.<br /> Kết luận: Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường hay gặp ở mọi độ tuổi. Cần lưu ý trên những bệnh<br /> nhân cao tuổi, với các dấu hiệu lâm sàng mơ hồ, mang các bệnh mạn tính. Do tính đa dạng của bệnh lý ở đối<br /> tượng này, kiến thức và kinh nghiệm để đưa ra chẩn đoán đúng, lựa chọn phương thức can thiệp điều trị<br /> sớm, kịp thời là cần thiết.<br /> Từ khóa: viêm ruột thừa cấp, phẫu thuật nội soi, người cao tuổi.<br /> ABSTRACT<br /> SURVEY OF SOME CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS SURGICAL TREATMENT<br /> IN THE ELDERLY PATIENTS IN AN BINH HOSPITAL<br /> Nguyen Duc Trung, Bui Manh Con, Tran Chi Quang, Nguyen Minh Loc, Khuu The Phong,<br /> Pham Ngoc Tao, Nguyen Phuc Nhat Dong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 144 - 148<br /> <br /> Background: Appendicitis is a common disorder that can occur at any age. Especially in the elderly, because<br /> of poor tolerance, diversity of clinical symptoms can be confused with many other diseases and many attached<br /> chronic illness.<br /> Purposes: Survey of some characteristics of appendicitis in the elderly.<br /> Methods: Case series study.01 year period at An Binh Hospital (May 2015 – May 2016).<br /> Results: Total patient 81. The average age 30  6.3. Male / female = 1 / 4.4. 69.1% of all hospitalized patients<br /> after 24 hours. There are 17.3% of the cases did not bring the accompanying chronic diseases. Cardiovascular<br /> <br /> *Bệnh viện An Bình<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Đức Trung ĐT: 0906800966 E-mail: halodtrung@yahoo.com<br /> 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> diseases account for the bulk, mainly: high blood pressure, coronary insufficiency, heart failure was recorded.<br /> 44.4% of the cases have been documented in right iliac fossa tenderness. 6 cases are not detected by ultrasound,<br /> careful clinical examination, and surgery is indicated. There are 13 cases transferred to open surgery in which 4<br /> cases can not be resolved at the first time, just drain pus and later appendectomy. The case of postoperative<br /> abnormal clinical signs after surgery are treated medically and stable track. No cases have surgery again. Most<br /> cases (90.1%) had postoperative hospital stay for about 1 week. The longest was 11 days. The cases were<br /> discharged with stable clinical condition.<br /> Conclusions: Appendicitis is a popular issue occurring in all ages. It should be noted in elderly<br /> patients, with vague clinical signs, bearing chronic diseases. Due to the diversity of diseases in subjects,<br /> knowledge and experience to make a proper diagnosis, selection of treatment methods for early and prompt<br /> intervention are necessary.<br /> Key word: acuteappendicitis, laparoscopic, elderly patients.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu<br /> Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa Các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên<br /> thường gặp. Triệu chứng thường gặp là sốt, đau cứu thỏa mãn các điều kiện:<br /> bụng vùng ¼ dưới phải của bụng (điểm Mac- Là bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, được chẩn<br /> Burney), vị trí giải phẫu thường gặp là ở hố chậu đoán viêm ruột thừa và có chỉ định phẫu thuật.<br /> phải dưới manh tràng (khoảng 70%)(3,4). Đã có rất Được phẫu thuật (nội soi hoặc hở hoặc nội<br /> nhiều các nghiên cứu về bệnh lý này và phẫu soi chuyển mổ hở).<br /> thuật nội soi dường như là chỉ định thường qui. Giải phẫu bệnh lý hoặc tường trình phẫu<br /> Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để thuật là viêm ruột thừa.<br /> chẩn đoán viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu<br /> Tại bệnh viện An Bình trong năm 5/2015 –<br /> âm, CT-scan, song việc chẩn đoán viêm ruột<br /> 6/2015.<br /> thừa vẫn phải kết hợp chủ yếu với thăm khám<br /> và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần. Tất cả các Tiêu chuẩn loại trừ<br /> phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham Các trường hợp sau phẫu thuật được chẩn<br /> khảo hoặc loại trừ các bệnh khác (4). Ở người cao đoán không phải là viêm ruột thừa.<br /> tuổi, bệnh lý này sẽ càng nguy hiểm hơn do triệu Các bệnh lý khác có kèm cắt ruột thừa dự<br /> chứng lâm sàng không rõ ràng, không điển hình, phòng.<br /> đặc biệt là những bệnh lý mạn tính kèm theo:<br /> KẾT QUẢ<br /> tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thận…, trong một<br /> số trường hợp nếu phải phẫu thuật cũng sẽ rất Trong năm 2015các trường hợp được chẩn<br /> dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác, nhưng nếu bỏ đoán viêm ruột thừa ở người cao tuổi được phẫu<br /> sót thì hậu quả rất là nghiêm trọng. thuật tại bệnh viện An Bình.<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Tổng số bệnh nhân:81.<br /> Tuổi trung bình: 30  6,3. Tuổi nhỏ nhất là 60,<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> tuổi lớn nhất là 91.<br /> Hồi cứu, mô tả loạt ca (Case series study).<br /> Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4,4.<br /> Đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Thời gian khởi phát đau đến khi nhập viện<br /> Các trường hợp: được chẩn đoán viêm Thời gian khởi phát đau (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)<br /> ruột thừa ở người cao tuổi (*), được phẫu < 24 giờ 25 30,9<br /> thuật nội soi cấp cứu tại bệnh viện An Bình từ 24-48 giờ 32 39,5<br /> 5/ 2015 – 5/2016. > 48 giờ 24 29,6<br /> Tổng 81 100<br /> (*): các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên.<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Nhận xét: 69,1% các trường hợp bệnh nhân Nhận xét:Chỉ có 44,4% các trường hợp đau<br /> nhập viện sau 24 giờ. được ghi nhận ở vị trí điển hình là hố chậu P.<br /> Bảng 2: Các bệnh lý mạn tính kèm theo (qua tiền sử Bảng 5: Các trường hợp viêm ruột thừa được ghi<br /> bệnh, lâm sàng và cận lâm sàng) nhận trên siêu âm hoặc CT-scan<br /> Bệnh mạn tính kèm theo (*) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Dấu hiệu trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)<br /> Tim mạch 19 23,5 Siêu âm 64 79,0<br /> Tim mạch+ tiểu đường 15 18,5 CT-scan 11 13,6<br /> Tim mạch+hô hấp 8 9,9 Không ghi nhận 6 7,4<br /> Tim mạch+viêm gan 7 8,6 Tổng 81 100<br /> Tim mạch+suy thận 9 11,1<br /> Nhận xét: Có 6 trường hợp không phát hiện<br /> Cả 3 bệnh (tim mạch, suy thận,<br /> 9 11,1 được qua siêu âm, được khám lâm sàng cẩn thận<br /> tiểu đường)<br /> Không 14 17,3 và có chỉ định phẫu thuật.<br /> Tổng 81 100<br /> Bảng 6: Phương pháp mổ<br /> Nhận xét: Chỉ có 17,3% các trường hợp Dấu hiệu trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)<br /> không mang các bệnh mạn tính kèm theo. Mổ nội soi 68 83,9<br /> Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu Mổ nội soi chuyển mổ hở 8 9,9<br /> Mổ hở 5 6,2<br /> là: cao huyết áp, thiểu năng vành, suy tim<br /> Tổng 81 100<br /> được ghi nhận.<br /> Nhận xét: Có 13 trường hợp phải chuyển mổ<br /> Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng khám tại thời điểm<br /> hở. Trong đó có 4 trường hợp không mổ cắt<br /> nhập viện<br /> được ruột thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt<br /> Số lượng Tỷ lệ<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> (n) (%) ruột thừa sau đó.<br /> Có đau (*) 58 71,6 Thời gian mổ trung bình 45 ± 22 phút.<br /> Sốt 24 29,6<br /> 71 trường hợp (87,6%) có dẫn lưu sau mổ.<br /> Môi khô lưỡi dơ 13 16,0<br /> Nôn ói 9 11,1 Không ghi nhận các tai biến trong lúc mổ.<br /> Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy nhiều lần) 12 14,8 Bảng 7: Các biểu hiện lâm sàng bất thường sau mổ<br /> Triệu chứng không rõ(**) 9 11,1<br /> được ghi nhận<br /> (*): Các trường hợp đau được ghi nhận với các biểu hiện Biểu hiện lâm sàng sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)<br /> lâm sàng khác nhau. Nhiễm trùng vết mổ 7 8,6<br /> (**): Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ vùng bụng, hoặc Chảy máu chân ống dẫn lưu 4 4,9<br /> cảm giác khó chịu không rõ. Tụ dịch sau mổ 8 9,9<br /> Chậm xì hơi sau mổ 6 7,4<br /> Nhận xét: Không trường hợp nào ghi nhận<br /> bệnh nhân vô sốc nhiễm trùng nhiễm độc, có 9 Nhận xét: Các trường hợp có biểu hiện lâm<br /> trường hợp không rõ triệu chứng, phát hiện qua sàng bất thường sau mổ đều được điều trị nội<br /> cận lâm sàng. khoa và theo dõi ổn. Không trường hợp nào phải<br /> mổ lại.<br /> Bảng 4: Triệu chứng đau được ghi nhận<br /> Triệu chứng đau Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Hầu hết các trường hợp (90,1%) có thời gian<br /> Hố chậu phải 36 44,4 nằm viện sau mổtrong vòng khoảng 1 tuần. Dài<br /> Hông lưng Phải 6 7,4 nhất là 11 ngày. Các trường hợp đều xuất viện<br /> Hố chậu trái 1 1,2 với tình trạng lâm sàng ổn.<br /> Hạ sườn Phải 2 2,3<br /> Quanh rốn 6 7,4 BÀN LUẬN<br /> Thượng vị 3 3,7<br /> Đối tượng người cao tuổi là một đối tượng<br /> Hạ vị 4 5,0<br /> Tổng 58 71,6 hết sức đặc biệt, không phải chỉ vì tuổi cao sức<br /> yếu mà còn bị chi phối bởi nhiều yếu tố: giải<br /> <br /> <br /> 146 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phẫu, sinh lý, tâm lý, các bệnh lý chính và bệnh chu vi lớp dưới niêm mạc ruột thừa)...Do vậy,<br /> lý kèm theo, các yếu tố xã hội. Do vậy, việc chẩn trong chẩn đoán xác định viêm ruột thừa thì vai<br /> đoán bệnh, chọn phương pháp điều trị đúng và trò của lâm sàng vẫn là chính, các cận lâm sàng<br /> kịp thời, theo dõi trước và sau phẫu thuật là chỉ đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán hay phân biệt<br /> không hề đơn giản. Cần phải có nhiều kiến thức, với các bệnh lý khác. Có 12 trường hợp trong số<br /> kinh nghiệm, một thái độ không chủ quan trong này có rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy nhiều lần lỏng<br /> mọi tình huống là cần thiết (5). Trong nghiên cứu vàng trước lúc nhập viện. Đây là một triệu<br /> này, các tỷ lệ nữ chiếm ưu thế hơn nam 1 / 4,4. chứng trong bệnh lý viêm ruột thừa nhưng cũng<br /> Có đến 69,1 % các trường hợp nhập viện sau 24 là một triệu chứng hay gây chẩn đoán sai, do vậy<br /> giờ, kết quả này phù hợp với biểu hiện ở người cần phải khám lâm sàng và theo dõi bệnh nhân<br /> cao tuổi. Ở nhóm người cao tuổi: dấu hiệu nhiễm thật chặt chẽ để đánh gía tình trạng bệnh, đưa ra<br /> khuẩn không rõ: có thể không sốt, đau bụng ít, chẩn đoán đúng nhất.<br /> có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm Về vị trí đau trong các trường hợp nghiên<br /> khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng cứu cũng khá đa dạng, chỉ 44,4% là đúng vị trí<br /> không rõ, đôi khibệnh cảnh lâm sàng giống tắc điển hình. Thông thường ruột thừa nằm ở hố<br /> ruột, bán tắc ruột, u manh tràng, cận lâm sàng: chậu phải, tuy nhiên theo sự xoay của nụ manh<br /> bạch cầu tăng ít hoặc không tăng(3,2,4), hoặc trong tràng ở thời kỳ phôi thai mà có thể thấy ruột<br /> một số trường hợp người cao tuổi thường có tâm thừa nằm ở các vị trí bất thường khác: dưới gan,<br /> lý chịu đựng, chỉ đến khi bệnh nặng hơn thì mới hố chậu trái, giữa ổ bụng. Mặt khác, do gốc ruột<br /> đi khám bệnh. thừa thường cố định, nhưng phần đầu ruột thừa<br /> Chỉ có 17,3% các trường hợp không mang thường thay đổi và có thể nằm ở bất kỳ các vị trí<br /> các bệnh mạn tính kèm theo. Bệnh lý tim mạch khác (3,5,6). Kết quả này cũng tương tự và đều<br /> chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây.<br /> thiểu năng vành, suy tim được ghi nhận. Một Do vậy, đây cũng là một yếu tố gây chậm trễ<br /> trong các vấn đề mà bác sĩ phẫu thuật và gây trong việc chẩn đoán và xử trí kịp thời. Cần phải<br /> mê hồi sức rất quan tâm đó là các bệnh mạn khám lâm sàng nhiều lần các trường hợp không<br /> tính kèm theo. Một cuộc phẫu thuật dù có tốt rõ và có các cận lâm sàng hỗ trợ khi cần thiết.<br /> thế nào, nhưng nêu không đánh gái bệnh Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở. Trong<br /> nhân một cách toàn diện thì diễn tiến sau đó đó có 4 trường hợp không mổ cắt được ruột<br /> vẫn có thể là không tốt. Đã có rất nhiều y văn, thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt ruột thừa<br /> cũng như nghiên cứu về các bệnh lý kèm theo sau đó. Với sự phát triển của nội soi, thì cắt ruột<br /> ở độ tuổi này. thừa viêm bằng nội soi hầu như đã trở nên<br /> Trong các trường hợp khám thấy có đau thường qui, tuy nhiên mổ mở vẫn giữ được vai<br /> bụng, thì có 6 trường hợp đau vùng hố chậu trò của nó trong một số trường hợp.<br /> phải nhưng không phát hiện được trên siêu âm. Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bất<br /> Siêu âm là một phương tiện cận lâm sàng có độ thường sau mổ đều được điều trị nội khoa và<br /> nhạy cao, rất hay được thực hiện do tính tiện theo dõi ổn. Không trường hợp nào phải mổ lại.<br /> dụng, không nguy hiểm và giá thành thấp. Tuy Các trường hợp xuất viện với tình trạng lâm<br /> nhiên, kết quả của siêu âm còn tùy thuộc vào sàng ổn.<br /> kinh nghiệm của bác sĩ hay các chẩn đoán lâm<br /> KẾT LUẬN<br /> sàng sai thường xảy ra nhất là nơi phụ nữ với<br /> những tình trạng bệnh lý về phụ khoa, hoặc độ Viêm ruột thừalà một bệnh lý thường hay<br /> nhạy giảm đi khi ruột thừa thủng (tụ dịch khu gặp ở mọi độ tuổi. Cần lưu ý trên những bệnh<br /> trú, áp xe, dày mỡ quanh manh tràn và mất theo nhân cao tuổi, với các dấu hiệu lâm sàng mơ hồ,<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> mang các bệnh mạn tính. Do tính đa dạng của 3. Lê Văn Cường (2013), “Giải phẫu ruột thừa”, Giải phẫu người,<br /> Sách đào tạo sau đại học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí<br /> bệnh lý ở đối tượng này, kiến thức và kinh Minh, tập 1, tr 142-168.<br /> nghiệm để đưa ra chẩn đoán đúng, lựa chọn 4. Nguyễn Quang Quyền(2004), "Giải phẫu ruột già”, Giải phẫu<br /> học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2, tr 166 –<br /> phương thức can thiệp điều trị sớm, kịp thời là<br /> 180.<br /> cần thiết. 5. Phạm Khuê (1993), “Phẫu thuật ở người già”, Bệnh học tuổi<br /> già, tr. 366-373.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Văn Tần và cộng sự (2007), “Viêm ruột thừa”,Ngoại khoa lâm<br /> 1. Al-Omran M, Mamdani MM, McLeod sàng, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, tr. 297-312.<br /> RS.(2003),“Epidemiologic features of acute appendicitis in<br /> Ontario, Canada”, Can J Surg; pp 46-263.<br /> 2. Fukami Y, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S, Hiromatsu Ngày nhận bài báo: 03/08/2016<br /> T.(2014), “Value of laparoscopic appendectomy in perforated<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2016<br /> appendicitis”, World J Surg; pp 31-93.<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br />