Khảo sát phục hồi co nhĩ trái sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT PHỤC HỒI CO NHĨ TRÁI<br /> SAU SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ<br /> Hồ Huỳnh Quang Trí*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ có hiện tượng đờ nhĩ trái làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch hệ<br /> thống nếu bệnh nhân không được điều trị chống đông. Nghiên cứu dưới đây được thực hiện nhằm xác định liệu 1<br /> tháng và 3 tháng sau sốc điện chuyển nhịp các trường hợp rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá,<br /> hiện tượng đờ nhĩ trái đã hết hẳn hay vẫn còn tồn tại.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 54 người bệnh van tim hậu<br /> thấp được sửa van hai lá, có nhịp xoang trước mổ và bị rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ được sốc điện chuyển nhịp<br /> thành công. Phục hồi co nhĩ trái được đánh giá bằng siêu âm Doppler tim khảo sát dòng máu qua van hai lá thì<br /> tâm trương ở 3 thời điểm: ngay sau sốc điện chuyển nhịp, sau 1 tháng và sau 3 tháng.<br /> Kết quả: So với ngay sau sốc điện chuyển nhịp, 1 tháng sau biên độ sóng A của phổ Doppler dòng máu qua<br /> van hai lá tăng từ 38,2 ± 30,8 cm/s lên 101,7 ± 34,6 cm/s (p < 0,05). So với ngay sau sốc điện chuyển nhịp, 1<br /> tháng sau phân suất đổ đầy thất do co nhĩ trái tăng từ 9,8% ± 9,9% lên 25,2% ± 5,6% (p < 0,05). Các thông số<br /> này sau 3 tháng không khác biệt so với sau 1 tháng. Ở thời điểm 1 tháng sau sốc điện tất cả bệnh nhân có phục hồi<br /> co nhĩ trái một cách hiệu quả.<br /> Kết luận: Ở những bệnh nhân sửa van hai lá bị rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ được sốc điện chuyển nhịp<br /> thành công, co nhĩ trái một cách hiệu quả được phục hồi sau 1 tháng. Thời gian điều trị chống đông 1 tháng sau<br /> chuyển nhịp là phù hợp nếu bệnh nhân không có vòng van nhân tạo và 3 tháng nếu bệnh nhân có vòng van nhân tạo.<br /> Từ khóa: Sốc điện chuyển nhịp; Rung nhĩ; Co nhĩ trái; Sửa van hai lá.<br /> ABSTRACT<br /> RECOVERY OF LEFT ATRIAL CONTRACTILE FUNCTION AFTER ELECTRICAL CARDIOVERSION<br /> OF ATRIAL FIBRILLATION<br /> Ho Huynh Quang Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 192 - 196<br /> <br /> Background: Atrial stunning after cardioversion of atrial fibrillation increases the risk of systemic embolism<br /> if the patient is not adequately anticoagulated. The objective of this study was to define if effective atrial<br /> contraction resumed 1 month and 3 months after cardioversion of new-onset atrial fibrillation in patients who<br /> underwent mitral valvuloplasty.<br /> Patients and methods: Prospective observational study in 54 patients with rheumatic valve disease who<br /> underwent mitral valvuloplasty. Patients had preoperative sinus rhythm and new-onset postoperative atrial<br /> fibrillation, and were successfully cardioverted to sinus rhythm. Recovery of atrial contractile function was<br /> assessed by Doppler echocardiography at 3 time points: immediately after electrical cardioversion, 1 month after<br /> and 3 months after.<br /> Results: The amplitude of A wave on mitral flow increased from 38.2 ± 30.8 cm/s immediately after<br /> cardioversion to 101.7 ± 34.6 cm/s 1 month after (p < 0.05). The atrial filling fraction increased from 9.8% ± 9.9%<br /> immediately after cardioversion to 25.2% ± 5.6% 1 month after (p < 0.05). At 1 month after cardioversion, all<br /> patients had fully recovered atrial contractile function.<br /> <br /> * Khoa Hồi sức Viện Tim TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Hồ Huỳnh Quang Trí ĐT: 0918 425583; Email: hohuynhquangtri@yahoo.com<br /> 192 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: In patients with new-onset atrial fibrillation after mitral valvuloplasty who were successfully<br /> cardioverted to sinus rhythm, atrial contractile function fully recovered after 1 month. The duration of oral<br /> anticoagulation should be 1 month if mitral valvuloplasty was performed without a prosthetic ring and 3 months<br /> if mitral valvuloplasty was performed with a prosthetic ring.<br /> Keywords: Electrical cardioversion; Atrial fibrillation; Left atrial contractile function; Mitral valvuloplasty.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ acenocoumarol sau chuyển nhịp là 3 tháng<br /> nếu bệnh nhân được sửa van hai lá kèm đặt<br /> Sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ có hiện<br /> vòng van nhân tạo và ít nhất 1 tháng nếu bệnh<br /> tượng đờ nhĩ trái (left atrial stunning) gây ứ nhân được sửa van không kèm đặt vòng van<br /> đọng máu bên trong và tạo điều kiện thuận lợi nhân tạo(12). Sau sốc điện chuyển nhịp bệnh<br /> cho sự hình thành huyết khối trên thành nhĩ nhân được duy trì amiodarone uống 100-200<br /> trái(3). Huyết khối từ nhĩ trái có thể gây thuyên mg/ngày.<br /> tắc mạch hệ thống. Vì lý do đó, sau sốc điện<br /> Phục hồi co nhĩ trái được đánh giá bằng<br /> chuyển nhịp rung nhĩ, điều trị chống đông bằng<br /> siêu âm Doppler tim. Siêu âm được thực hiện<br /> thuốc kháng vitamin K được khuyến cáo trong ít<br /> với máy Philips EnVisor C, đầu dò 3,5 MHz.<br /> nhất 4 tuần nhằm phòng ngừa thuyên tắc mạch<br /> Bệnh nhân được siêu âm 3 lần: lần đầu ngay<br /> hệ thống(6). Tuy nhiên riêng ở những người bệnh<br /> sau sốc điện chuyển nhịp, lần thứ hai sau một<br /> van tim hậu thấp được phẫu thuật sửa van hai lá<br /> tháng và lần 3 sau 3 tháng.<br /> và được sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ mới xuất<br /> hiện sau mổ, cho đến nay chưa có số liệu cho biết<br /> liệu hiện tượng đờ nhĩ trái đã hết hẳn hay vẫn<br /> còn tồn tại sau một tháng và 3 tháng. Đây là câu<br /> hỏi quan trọng có liên quan với thời gian điều trị<br /> chống đông sau chuyển nhịp cho các đối tượng<br /> này. Nghiên cứu dưới đây được thực hiện nhằm<br /> tìm lời giải đáp cho câu hỏi này.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu quan sát tiến cứu. Đối tượng<br /> là những bệnh nhân được phẫu thuật sửa van Hình 1: Phổ Doppler dòng máu qua van hai lá với<br /> hai lá tại Viện Tim TP HCM từ tháng 1/2013 sóng E và sóng A có một phần trùng nhau. Phân<br /> đến tháng 1/2015 có nhịp xoang trước mổ, bị suất đổ đầy thất do co nhĩ trái là tỉ số A/VTI phổ<br /> rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ và được sốc hai lá, với A là hiệu số VTI phổ hai lá trừ đi VTI<br /> điện chuyển nhịp thành công. Qui trình sóng E (phần màu đen).<br /> chuyển nhịp các trường hợp rung nhĩ mới<br /> Các thông số được ghi nhận là trung bình<br /> xuất hiện sau mổ tại Viện Tim như sau: Bệnh<br /> của 3 lần đo, gồm: kích thước nhĩ trái đo ở mặt<br /> nhân được dùng liều nạp amiodarone uống<br /> cắt cạnh ức trục dọc, kích thước cuối tâm<br /> (30 mg/kg), nếu ngày hôm sau vẫn không về<br /> trương thất trái, phân suất rút ngắn thất trái,<br /> nhịp xoang thì được chỉ định sốc điện chuyển<br /> độ chênh áp lực qua van hai lá, biên độ sóng E<br /> nhịp. Sốc điện chuyển nhịp được thực hiện<br /> và sóng A của phổ hai lá (được ghi từ mặt cắt<br /> trong khoa hồi sức với propofol tiêm tĩnh<br /> 4 buồng ở mỏm với cửa sổ Doppler xung đặt ở<br /> mạch. Trước và sau sốc điện chuyển nhịp<br /> đầu hai lá van) và phân suất đổ đầy thất do co<br /> bệnh nhân được điều trị chống đông bằng<br /> nhĩ trái (PSĐĐTCNT) (atrial filling fraction).<br /> acenocoumarol với liều điều chỉnh để giữ INR<br /> PSĐĐTCNT là tỉ số giữa VTI (Velocity Time<br /> trong khoảng 2-3. Thời gian dùng<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 193<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Integral: tích phân vận tốc thời gian) của sóng rung nhĩ tái phát. Bệnh nhân này lại được sốc<br /> A và VTI của toàn bộ phổ hai lá thì tâm điện chuyển nhịp thành công, các số liệu siêu âm<br /> trương. tim của bệnh nhân này không được tính trong<br /> Trong trường hợp hai sóng E và A có một kết quả sau 3 tháng. Không có trường hợp nào bị<br /> phần trùng nhau, PSĐĐTCNT là tỉ số giữa thuyên tắc mạch hệ thống.<br /> hiệu số (VTI phổ hai lá – VTI sóng E) và VTI Ngay sau sốc điện chuyển nhịp có 5 bệnh<br /> phổ hai lá (xem hình 1). nhân hoàn toàn không có sóng A trên phổ<br /> Chúng tôi dùng mốc PSĐĐTCNT lớn hơn Doppler dòng máu qua van hai lá. Sau một<br /> 15% để xác định sự phục hồi co nhĩ trái một tháng biên độ sóng A và PSĐĐTCNT tăng lên rõ<br /> cách hiệu quả. Ở những người thuộc độ tuổi rệt và không thay đổi đến 3 tháng. Biên độ sóng<br /> như các bệnh nhân trong nghiên cứu, đây là E và các chỉ số như kích thước nhĩ trái, kích<br /> giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% của thước cuối tâm trương và phân suất rút ngắn<br /> PSĐĐTCNT(4). thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Độ<br /> chênh áp qua van hai lá tăng có ý nghĩa một<br /> Phân tích thống kê: Biến liên tục được biểu<br /> tháng sau sốc điện chuyển nhịp và không thay<br /> thị ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định<br /> đổi đến 3 tháng. Các thông số siêu âm Doppler<br /> tính được biểu thị ở dạng tỉ lệ phần trăm. So<br /> tim ngay sau sốc điện chuyển nhịp, sau một<br /> sánh biến liên tục ở các thời điểm khác nhau<br /> tháng và sau 3 tháng được nêu trên bảng 2. Tất<br /> bằng phép kiểm t cho số liệu từng cặp. Ngưỡng<br /> cả 54 bệnh nhân đều có phục hồi co nhĩ trái một<br /> có ý nghĩa thống kê là p < 0,05.<br /> cách hiệu quả ở thời điểm một tháng sau sốc<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU điện chuyển nhịp.<br /> Có 54 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, Bảng 2: Các thông số siêu âm Doppler tim đo ở 3 thời điểm.<br /> đều được sửa van hai lá do bệnh van hai lá hậu Ngay sau 1 tháng 3 tháng<br /> thấp. Trong cả 54 trường hợp này rung nhĩ xuất sốc điện sau sau<br /> (n = 54) (n = 54) (n = 53)<br /> hiện trong một tuần đầu sau mổ và sốc điện<br /> Kích thước nhĩ trái (mm) 37,2 ± 5,6 36,7 ± 6,0 36,1 ± 5,5<br /> chuyển nhịp được thực hiện trước khi bệnh<br /> Kích thước cuối tâm 42,5 ± 6,0 43,1 ± 5,8 42,4 ± 4,6<br /> nhân xuất viện (trung bình 9 ± 2 ngày sau mổ). trương thất trái (mm)<br /> Đặc điểm của bệnh nhân được nêu trên bảng 1. Phân suất rút ngắn thất 32,2 ± 8,3 32,5 ± 7,8 32,3 ± 9,1<br /> trái (%)<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Độ chênh áp qua van 2 lá 3,8 ± 1,2 4,3 ± 1,2* 4,3 ± 1,4<br /> Đặc điểm N (%) (mm Hg)<br /> Tuổi trung bình (nhỏ nhất – lớn nhất) 37,2 ± 8,4 Biên độ sóng E (cm/s) 152,1 ± 158,8 ± 158,9 ±<br /> (22 – 51) 26,6 22,2 22,4<br /> Giới nam 21 (38,9%) Biên độ sóng A (cm/s) 38,2 ± 30,8 101,7 ± 103,3 ±<br /> Kiểu tổn thương van hai lá 34,6* 36,2<br /> Hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu 31 (57,4%) PSĐĐTCNT (%) 9,8 ± 9,9 25,2 ± 5,6* 25,1 ± 7,4<br /> Hở đơn thuần hoặc chủ yếu 5 (9,3%) * p < 0,05 so với thời điểm ngay sau sốc điện.<br /> Hẹp kèm hở 18 (33,3%)<br /> Phẫu thuật<br /> BÀN LUẬN<br /> Sửa van kèm đặt vòng van nhân tạo 41 (75,9%) Thuyên tắc mạch hệ thống là một tai biến có<br /> Sửa van không đặt vòng van nhân tạo 13 (24,1%)<br /> thể xảy ra sau điều trị chuyển nhịp rung nhĩ.<br /> Bệnh nhân được sốc điện chuyển nhịp Quan niệm trước đây cho rằng nguồn gây<br /> thành công với mức năng lượng trung bình 150 ± thuyên tắc là các huyết khối đã có sẵn trong nhĩ<br /> 25 J và liều propofol trung bình 2,3 ± 0,5 mg/kg. trái trước khi điều trị chuyển nhịp. Từ năm 1994,<br /> Sau một tháng tất cả bệnh nhân vẫn giữ được nhiều tác giả như Fatkin, Missault và Black đã<br /> nhịp xoang và sau 3 tháng có một bệnh nhân bị báo cáo nhiều trường hợp thuyên tắc mạch hệ<br /> <br /> <br /> 194 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thống ở những bệnh nhân không được điều trị kèm đặt vòng van nhân tạo. Đối với các trường<br /> chống đông sau chuyển nhịp rung nhĩ (bằng hợp sửa van hai lá kèm đặt vòng van nhân tạo,<br /> thuốc hoặc sốc điện) dù siêu âm tim qua thực thời gian dùng acenocoumarol là thời gian cần<br /> quản ngay trước chuyển nhịp không thấy huyết thiết để vòng van nhân tạo được nội tâm mạc<br /> khối trong nhĩ trái(1,3,8). Các tác giả này cùng với bao phủ hoàn toàn. Đối với các trường hợp sửa<br /> một số tác giả khác như Falcone, Manning và van hai lá không kèm đặt vòng van nhân tạo,<br /> Shapiro ghi nhận có giảm vận tốc dòng máu thời gian dùng acenocoumarol sau chuyển nhịp<br /> trong tiểu nhĩ trái và xuất hiện cản âm tự nhiên rung nhĩ là căn cứ theo các nghiên cứu ở nước<br /> (spontaneous echo contrast) trong nhĩ trái sau ngoài, mặc dù bệnh nhân của chúng tôi có đặc<br /> chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc hoặc sốc thù riêng (sửa van hai lá do bệnh van tim hậu<br /> điện(2,7,10). Các hiện tượng này phản ánh sự ứ thấp), khác với bệnh nhân trong các nghiên cứu<br /> đọng máu trong nhĩ trái do nhĩ trái co không ở nước ngoài (chủ yếu là rung nhĩ không do<br /> hiệu quả. Ngày nay y giới đã hiểu rõ hiện tượng bệnh van tim). Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> đờ nhĩ trái sau chuyển nhịp rung nhĩ tạo điều ở thời điểm một tháng sau sốc điện chuyển nhịp,<br /> kiện cho sự ứ đọng máu trong nhĩ trái và là tất cả bệnh nhân đều có phục hồi co nhĩ trái một<br /> nguyên nhân dẫn đến thuyên tắc mạch hệ thống cách hiệu quả tức là không còn nguy cơ thuyên<br /> ở một số bệnh nhân không được điều trị chống tắc mạch hệ thống do huyết khối từ nhĩ trái. Kết<br /> đông hữu hiệu sau chuyển nhịp(6). quả này là chứng cứ quan trọng khẳng định sự<br /> Trong thực hành lâm sàng cũng như trong phù hợp của phác đồ điều trị chống đông sau sốc<br /> nhiều nghiên cứu, phương pháp thường được điện chuyển nhịp các trường hợp rung nhĩ mới<br /> dùng để đánh giá co nhĩ trái là siêu âm phân tích xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá đang<br /> phổ Doppler của dòng máu qua van hai lá vì được áp dụng tại Viện Tim. Chúng tôi cho rằng<br /> sóng A trên phổ này phản ánh sự đổ đầy thất trái kết quả nghiên cứu này cũng là cơ sở để áp dụng<br /> do co nhĩ trái(5,11). Trong nghiên cứu này, có 5 phác đồ của Viện Tim cho các trung tâm phẫu<br /> bệnh nhân hoàn toàn không có sóng A trên phổ thuật tim khác có thực hiện sửa van hai lá.<br /> Doppler dòng máu qua van hai lá tức là không KẾT LUẬN<br /> có co nhĩ trái ngay sau sốc điện chuyển nhịp. Sự<br /> Đây là một khảo sát bằng siêu âm Doppler<br /> tăng biên độ sóng A và PSĐĐTCNT sau một<br /> tim trên 54 người bệnh van tim hậu thấp được<br /> tháng cho thấy co nhĩ trái cần có thời gian để<br /> sửa van hai lá tại Viện Tim TP HCM từ tháng<br /> phục hồi. Nhiều tác giả nước ngoài cũng ghi<br /> 1/2013 đến tháng 1/2015 có nhịp xoang trước mổ,<br /> nhận điều này(5,9,11). Ở thời điểm một tháng sau<br /> bị rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ và được sốc<br /> sốc điện chuyển nhịp, tất cả 54 bệnh nhân đều có<br /> điện chuyển nhịp thành công. Kết quả khảo sát<br /> phục hồi co nhĩ trái một cách hiệu quả<br /> cho thấy ở thời điểm một tháng sau sốc điện<br /> (PSĐĐTCNT lớn hơn 15%). Các thông số phản<br /> chuyển nhịp tất cả bệnh nhân có phục hồi co nhĩ<br /> ánh sự đổ đầy thất trái do co nhĩ trái ở thời điểm<br /> trái một cách hiệu quả. Từ kết quả này, chúng tôi<br /> 3 tháng không khác biệt so với ở thời điểm một<br /> khuyến cáo dùng phác đồ điều trị chống đông<br /> tháng sau sốc điện. Điều ghi nhận này có ý nghĩa<br /> của Viện Tim cho các trường hợp rung nhĩ mới<br /> quan trọng đối với thực hành tại Viện Tim nhằm<br /> xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá: dùng<br /> xác định thời gian điều trị chống đông thích hợp<br /> thuốc kháng vitamin K một tháng là đủ sau<br /> sau sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ. Cho đến nay<br /> chuyển nhịp rung nhĩ nếu bệnh nhân được sửa<br /> chúng tôi dùng acenocoumarol 3 tháng sau<br /> van hai lá không kèm đặt vòng van nhân tạo;<br /> chuyển nhịp rung nhĩ nếu bệnh nhân được sửa<br /> Trường hợp bệnh nhân được sửa van kèm đặt<br /> van hai lá kèm đặt vòng van nhân tạo và ít nhất<br /> vòng van nhân tạo, thời gian dùng thuốc kháng<br /> một tháng nếu bệnh nhân được sửa van không<br /> vitamin K là 3 tháng.<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 195<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> 7. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al (1994). Impaired left<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> atrial mechanical function after cardioversion: relationship to the<br /> 1. Black IW, Fatkin D, Sagar KB, et al (1994). Exclusion of atrial duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 23:1535-1540.<br /> thrombus by transesophageal echocardiography does not 8. Missault L, Jordaens L, Gheeraert P, et al (1994). Embolic stroke<br /> preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation: a after unanticoagulated cardioversion despite prior exclusion of<br /> multicenter study. Circulation, 89:2509-2513. atrial thrombi by transesophageal echocardiography. Eur Heart<br /> 2. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF (1994). Effect of chemical J, 15:1279-1280.<br /> vs electrical cardioversion of atrial fibrillation on left atrial 9. Sanders P, Morton JB, Kistler PM, et al (2003). Reversal of atrial<br /> appendage function and spontaneous contrast formation mechanical dysfunction after cardioversion of atrial fibrillation:<br /> assessed by transesophageal echocardiography. J Am Coll implications for the mechanisms of tachycardia-mediated atrial<br /> Cardiol, 23:65A. cardiomyopathy. Circulation, 108:1976-1984.<br /> 3. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CN, Feneley MP (1994). 10. Shapiro EP, Effrom MB, Lima S (1988). Transient atrial<br /> Transesophageal echocardiography before and during direct dysfunction after conversion of chronic atrial fibrillation to sinus<br /> current cardioversion of atrial fibrillation: Evidence of “atrial rhythm. Am J Cardiol, 62:1202-1207.<br /> stunning” as a mechanism of thromboembolic complications. J 11. Thomas MD, Kalra PR, Jones A, et al (2005). Time course for<br /> Am Coll Cardiol, 23:307-316. recovery of atrial mechanical and endocrine function post DC<br /> 4. Feigenbaum H (1994). Echocardiography, 5th edition: 677-678. cardioversion for persistent atrial fibrillation. Int J Cardiol,<br /> Lea & Febiger, Philadelphia. 102:487-491.<br /> 5. Harjai KJ, Mobarek SK, Cheirif J, et al (1997). Clinical variables 12. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al (2010). Antithrombotic<br /> affecting recovery of left atrial mechanical function after and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic<br /> cardioversion from atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 30:481- therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College<br /> 486. of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.<br /> 6. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al (2014). 2014 Chest, 141:e576S-e600S.<br /> AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with<br /> atrial fibrillation: A report of the American College of<br /> Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 130:e199-<br /> e267.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 196 Chuyên Đề Nội Khoa I<br />