Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catheter (TOCE) trong điều trị ung thư gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP THUYÊN TẮC<br /> HÓA DẦU QUA CATHETER (TOCE) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN<br /> Trần Xuân Trường*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tỉ lệ các biến chứng xảy ra trong và sau phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catherter<br /> (TOCE), tìm mối liên hệ giữa biến chứng xảy ra và giai ñoạn của ung thư gan.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả và phân tích. Từ 1/2007 ñến 7/2009. Các trường hợp ung<br /> thư gan có chỉ ñịnh ñiều trị TOCE nhập khoa ñiều trị theo yêu cầu bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: Tổng số 60 bệnh nhân. Tác dụng phụ lâm sàng chủ yếu là hội chứng sau thuyên tắc (sốt, ói và ñau bụng) xảy ra với tỉ<br /> lệ lần lượt là 46, 7%, 51, 7% và 68, 3%.Tỉ lệ xuất hiện ñồng thời cả 3 triệu chứng này là 23, 7% và thường biến mất 1 tuần sau ñiều<br /> trị. Các tác dụng phụ khác là: ñau thắt lưng 20%, Rụng tóc 11, 7% và Ascite 3, 3%. Tác dụng phụ trên cậu lâm sàng chủ yếu là tăng<br /> men gan chiếm tỉ lệ 50, 8% (SGPT), 60, 2 (SGOT), giảm tiểu cầu chiếm tỉ lệ 37, 2% và tăng sắc tố mật 22%. Các trường hợp u lớn<br /> (ñường kính u trên 10cm) thường xảy ra hội chứng sau thuyên tắc nặng và men gan tăng rất cao sau TOCE.<br /> Kết luận: Các tác dụng phụ của phương pháp TOCE chủ yếu là hội chứng sau thuyên tắc trên lâm sàng với sốt-ói-ñau<br /> bụng.Trên cậu lâm sàng thường gặp là tăng men gan và giảm tiểu cầu ña số ñáp ứng với ñiều trị nội khoa.Các ung thư gan có kích<br /> thước ñường kính u lớn hơn 10cm thường có hội chứng sau thuyên tắc nặng nề hơn và có thể có hội chứng suy tế bào gan sau<br /> TOCE.<br /> Từ khóa: Phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catheter, Ung thư gan.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> ADVERSE EVENTS OF TRANSCATHETER OILY CHEMOEMBOLISATION (TOCE) METHOD IN<br /> HEPATIC CANCER TREATMENT<br /> Tran Xuan Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 444 - 451<br /> Purposes: The purpose of this study was to review the adverse events of TOCE procedure on hepatic cancer patients and to<br /> analyze the relasionship between staging of hepatic cancer and complications.<br /> Subjects and methods: This analytic, prospective study included 60 patients with hepatic cancer, who underwent TOCE<br /> procedure at General Medicine N0 6 deparment- CHO RAY hospital between period from January 2007 to July 2009.<br /> Results: Major clinical side effects were symtoms of post-embolisation syndrome, including fever, vomiting and abdominal<br /> pain, with a frequency of approximately 46.7%, 51.7% and 68.3% respectively. The rate of patients having all three symtoms was<br /> 23.7%. The rate of lumbar pain was 20% and hair loss was 11.7%. Ascite occurred in 3.3% patients, all of whom had large tumor<br /> (> 10 cm in diameter) and was accompanied by hepatic failure syndrome. Essential laboratory abnormalities included elevated<br /> levels of ALT (50.8%) and AST (62.7), thrombocytopenia (37.2 %) and hyperbilirubinemia (22%).<br /> Conclusion: The most common clinical adverse event of TOCE procedure in hepatic cancer patients was post- embolisation<br /> syndrome, which appeared temporal and was controled by medical treatment. Major laboratory changes were increaed<br /> Transaminase levels, thrombocytopenia and hyperbilirubinemia which was also control by medical treatment. Patients with large<br /> hepatic cancer (diameter > 10cm) were more likely to have severe post-embolisation syndrome and might suffer from hepatic failure<br /> syndrom.<br /> Keywords: TOCE (transcatheter oily chemoembolisation), Hepatic cancer.<br /> Điều trị ung thư gan hiện nay<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều tri ung thư gan hiện nay có các phương pháp như:<br /> Tình hình ung thư gan trên thế giới và Việt Nam<br /> phẫu<br /> thuật cắt gan, ghép gan, thuyên tắc hóa dầu qua catheter<br /> Ung thư gan là vấn ñề nghiêm trọng ñối với chương trình<br /> (TOCE),<br /> ñốt u bằng sóng cao tầng (RF ablation), xạ trị,<br /> chăm sóc sức khoẻ quốc gia của nhiều quốc gia trên thế giới.<br /> phương pháp tiêm Ethanol xuyên gan qua da (PEI),<br /> Hàng năm có khoảng 1.250.000 người chết vì ung thư gan trên<br /> Cryosurgery, Laser, ñiều trị ñồng vị phóng xạ (Radio-isotope<br /> toàn thế giới(3, 5).<br /> therapy), hóa trị (sorafenib chất ức chế men ña kinase ñang<br /> Tỉ lệ ung thư gan trong cộng ñồng người Châu Á vào<br /> ñược thử nghiệm lâm sàng pha III) (1).<br /> khoảng 30-50/100.000 dân (1, 3).<br /> Vai trò của phương pháp TOCE và mục tiêu nghiên cứu<br /> Tại Nhật Bản và Nam Triều Tiên ung thư gan ñứng hàng<br /> Từ năm 1999 phương pháp TOCE (TRANSCATHETER OILY<br /> thứ 3 trong ung thư của nam giới.<br /> CHEMOEMBOLIZATION) hay còn có tên TACE (TRANSARTERIAL<br /> Ung thư gan ñứng hàng thứ tư trong các loại ung thư phổ<br /> CHEMOEMBOLIZATION) ñã dược áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy<br /> biến nhất ở Việt nam và là nguyên nhân tử vong ñứng hàng thứ<br /> và phát triển cho tới hiện nay.<br /> (10)<br /> 1 của nam giới tại thành phố Hồ chí Minh .<br /> <br /> * Khoa Điều trị theo yêu cầu, BV. Chợ Rẫy<br /> Liên hệ: Ths.Bs. Trần Xuân Trường<br /> ĐT: 0903740791.<br /> <br /> Email: txuantruong@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 444<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp TOCE trong thời gian qua ñã chứng minh<br /> có những hiệu quả nhất ñịnh trong việc góp phần khống chế<br /> diễn tiến của bệnh ung thư gan (HCC).<br /> Bên cạnh các hiệu quả ñã ñược chứng minh, phương pháp<br /> TOCE thực hiện cũng có môt số tác dụng phụ nhất ñịnh, ñặc<br /> biệt hội chứng sau thuyên tắc (95%), và tỉ lệ biến chứng nặng<br /> sau TOCE khoảng 0, 5% (theo Huỳnh Đ ức Long- Phạm ngọc<br /> Hoa và cộng sự – 2002) (5). Đánh giá tỉ lệ các biến chứng xảy ra<br /> trong và sau TOCE, tìm mối liên hệ xảy ra biến chứng với giai<br /> ñoạn của ung thư gan trên những bệnh nhân ung thư gan ñược<br /> thực hiện TOCE tại khoa ñiều trị theo yêu cầu là mục tiêu của<br /> nghiên cứu này.<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Ung thư biểu mô tế bào gan (hcc)<br /> Tình hình<br /> HCC là u gan nguyên phát thường gặp nhất, chiếm 90% u<br /> gan nguyên phát (1).<br /> Là một trong 5 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới.<br /> Trong năm 2002 có 626.000 ca ung thư gan mới mắc trên<br /> tòan thế giới, trong ñó Bắc Mỹ có 16.210 ca mới và Châu Au<br /> có 53.618 ca mới, dẫn tới 598.000 ca tử vong (1). 80% ung thư<br /> gan ñược báo cáo ở các nước kém phát triển, ñặc biệt ở Châu Á<br /> và Châu phi. Phân bố ñịa lý của HCC tùy thuộc vào tần xuất<br /> của các yếu tố nguy cơ trong từng vùng, ví dụ như tần xuất<br /> phân bố của viêm gan B và viêm gan C (1). Số lượng ung thư<br /> gan tại các nước phát triển cũng gia tăng về số lượng theo từng<br /> năm. Ví dụ: số lượng ung thư gan tại nước Anh năm 2003 ñã<br /> tăng gấp ñôi so với năm 1975(1).<br /> Tiên lượng<br /> Bởi vì bản chất biểu hiện của HCC ở giai ñọan sớm là<br /> không có triệu chứng, do ñó phát hiện sớm HCC là khó khăn.<br /> 70%-80% bệnh nhân ñược phát hiện ở giai ñọan giữa hoặc giai<br /> ñọan bệnh ñã tiến triển.Những bệnh nhân này thường có tiên<br /> lượng xấu và lựa chọn ñiều trị thường là ñiểu trị nâng ñỡ.<br /> Ngay cả bệnh nhân ñược ñánh giá là phẫu thuật xu hướng<br /> triệt ñể thì tỉ lệ tái phát cũng còn cao và 30%-40% trong số họ<br /> tử vong từ bệnh này trong vòng 5 năm.<br /> Tỉ lệ sống sót chung giảm dần theo sự tiến triển của bệnh.<br /> Dưới 10% bệnh nhân có HCC tiến triển có thể sống trên 5<br /> năm.<br /> Theo Ohnishi (11) thời gian sống còn trên 93 bệnh nhân<br /> HCC không ñược ñiều trị tùy theo giai ñọan là:<br /> Child A: 37 tháng.<br /> Child B: 16 tháng.<br /> Child C: 06 tháng.<br /> Theo Okuda (12): thời gian sống còn trên 299 bệnh nhân<br /> HCC không ñiều trị là:<br /> stage I: 8.3 tháng.<br /> stage II: 2.0 tháng.<br /> stage III: 0.7 tháng.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 445<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1. Đánh giá giai ñoạn và tiêu chuẩn ñiều trị ung thư gan (theo hội nghị Barcelona) (1).<br /> <br /> HCC<br /> <br /> GIAI ĐOẠN<br /> RẤT SỚM<br /> (0)<br /> <br /> GIAI ĐOẠN<br /> SỚM (A)<br /> <br /> HCC ĐƠN<br /> THUẦN<br /> <br /> GIAI ĐOẠN<br /> TRUNG GIAN (B)<br /> <br /> GIAI ĐOẠN<br /> TIẾN TRIỂN (C)<br /> <br /> GIAI ĐOẠN<br /> CUỐI (D)<br /> <br /> 3 NỐT < 3CM<br /> <br /> ÁP LỰC KHỎANG<br /> CỬA / BILIRUBINE<br /> BỆNH KÈM THEO<br /> <br /> CẮT GAN<br /> <br /> THAY GAN<br /> <br /> DIỀU TRỊ TIỆT CĂN<br /> <br /> PEI/RF<br /> <br /> CHEMOEMBOLISATION<br /> <br /> TÁC NHÂN MỚI<br /> <br /> THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ KIỂM<br /> CHỨNG<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ<br /> TRIỆU CHỨNG<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP TOCE (HOẶC TACE)<br /> (toce: transcatheter oily chemoembolization).<br /> (tace: transarterial chemoembolization).<br /> Giải phẫu học hệ ñộng mạch gan (6).<br /> <br /> Hình 1: Sơ ñồ bình thường của mạch máu gan.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 446<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2: các dạng khác nhau của hệ ñộng mạch gan (THEO MICHEL NA).<br /> AcLh: accessoryLt Hepatic<br /> (nhánh phụ ñộng mạch gan trái)<br /> AcRH: accessoryRt hepatic<br /> (nhánh phụ ñộng mạch gan phải)<br /> C: celiac<br /> (ñộng mạch chậu)<br /> CH: common hepatic<br /> (ñộng mạch gan chung)<br /> GD: Gastroduodenal<br /> (ñộng mạch vị tràng)<br /> <br /> LG: Lt gastric<br /> (ñộng mạch vị trái)<br /> LH: Lt hepatic<br /> (ñộng mạch gan trái)<br /> MH: middle hepatic<br /> (ñộng mạch gan giữa)<br /> RH: Rt hepatic<br /> (ñộng mạch gan phải)<br /> S: splenic<br /> (ñộng mạch lách)<br /> SMA: sup mesenteric art<br /> (ñộng mạch mạc treo tràng trên)<br /> <br /> Nguyên lý cung cấp máu nuôi tại gan<br /> Gan bình thường ñược cấp máu nuôi bởi 2 hệ thống mạch máu:<br /> -Hệ ñộng mạch gan cấp 20-30% lượng máu.<br /> - Hệ tĩnh mạch cửa cung cấp 70-80 %.<br /> U gan ñược nuôi bởi ñộng mạch gan là chủ yếu:<br /> - chiếm 80-90 % là các u tăng sinh mạch máu có bao.<br /> - 10-20% trường hợp nuôi bởi hệ tĩnh mạch gan (trường hợp các tổn thương vệ tinh hoặc sang thương lan tỏa.<br /> <br /> Hình 3: Sơ ñồ minh họa (5).<br /> NGUYÊN LÝ TOCE<br /> Transcatheter oily Chemo Embolisation (TOCE).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 447<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp<br /> - Bơm vào ñộng mạch gan hỗn hợp lipiodol và thuốc chống ung thư.<br /> - Làm tắc ñộng mạch gan.<br /> Vai trò<br /> Lipiodol<br /> Thực hiện việc vận chuyển và cố ñịnh thuốc chống ung thư vào trong mô u.<br /> Gây tắc xoang tĩnh mạch chung quanh khối u.<br /> Việc thuyên tắc ñộng mạch gan<br /> Gây thiếu máu vùng khối u.<br /> Làm châm quá trình ñào thải thuốc chống ung thư.<br /> Còn ñược gọi với cái tên “nguyên lý tấn công kiểu Sandwich ”.<br /> Một số nhận ñịnh về hiệu quả của phương pháp TOCE từ các nghiên cứu<br /> TOCE ñã tạo ra hoại tử hòan toàn u gan trong 60% bệnh nhân HCC ñược làm TOCE trước phẫu thuật cắt u(7).<br /> Những ñặc tính huyết ñộng học và biến thể giải phẫu học của hệ thống ñộng mạch gan và tĩnh mạch cửa có<br /> thể ảnh hưởng tới thành công của TOCE hơn là kích thước và vị trí của u gan(7).<br /> Đối với các trường hợp HCC tiến triển xa hóa tri liệu pháp qua ñường ñộng mạch gan (TAC) không cải thiện tỉ lệ<br /> sống còn cho bệnh nhân.<br /> Các tác dụng phụ có thể xảy ra khi thực hiện TOCE trên bệnh nhân ung thư gan<br /> Sốt, ói, ñau bụng, ñau thắt lưng.<br /> Chảy máu.<br /> Báng bụng (ascite).<br /> Abcess gan.<br /> Viêm túi mật (cholecystitis).<br /> Suy thận.<br /> Bệnh lý não (rối lọan tri giác).<br /> Chảy máu ñường tiêu hoá.<br /> Nhồi máu mạc treo.<br /> Nhiễm trùng huyết.<br /> Nhồi máu lách.<br /> Suy tủy do ức chế tủy (do hóa chất chống ung thư).<br /> Nhồi máu tủy (do biến chứng thuyên tắc hệ ñộng mạch tủy sống).<br /> Rụng tóc.<br /> BỆNHNHÂN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả và phân tích.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân ñã có chẩn ñoán ung thư gan có chỉ ñịnh TOCE nhập khoa ñiều trị theo yêu cầu- bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> Thời gian thực hiện: từ 1/2007 ñến 7/2009.<br /> Số lượng dự kiến: 60 trường hợp.<br /> Theo công thức tính cỡ mẫu sau:<br /> n = Z (1 − α )<br /> 2<br /> <br /> P(1 − P)<br /> <br /> ε<br /> <br /> 2<br /> <br /> Z: trị số tới hạn của ñộ tin cậy (chọn ñộ tin cậy 95%) = 1, 96. P: Tỉ lệ dự kiến trước trong quần thể theo hồi cứu y<br /> văn. Hội chứng sau thuyên tắc =90%. €: ñộ chính xác tương ñối mong muốn 10%x p= 0,09.<br /> Suy ra: n = 43 ca.<br /> THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 448<br /> <br />