Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức

Chia sẻ: Mộ Dung Vân Thư | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức" nhằm khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC Võ Thị Minh Anh*, Phan Thị Anh Thư, Phạm Lý Mộng Kiều Khoa Dược, Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh GVHD: PGS.TS. Võ Phùng Nguyên, DS. CKII. Nguyễn Thị Diễm Chi TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả được thực hiện trên 188 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân VPMPCĐ có thời gian nhập viện từ 01/01/2022 đến 30/06/2022 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức. Kết quả: Có 32,4% bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ cấy thành công nhuộm Gram là 26%. trong đó vi khuẩn Gram âm chiếm 77,8%, Gram dương chiếm 22,2%. Phác đồ kháng sinh ban đầu là phối hợp chiếm 71,3%. Tỷ lệ phác đồ ban đầu không phù hợp với hướng dẫn điều trị là 66,5%. Hiệu quả điều trị khỏi, đỡ-giảm là 67%. Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện nghiệm vi sinh còn hạn chế. Bên cạnh đó, tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị còn thấp. Vì vậy, cần cải thiện sự tuân thủ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để đạt được hiệu quả điều trị và sử dụng kháng sinh một cách tối ưu hơn. Từ khóa: Kháng sinh, viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. TỔNG QUAN Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng bệnh nhiễm nhu mô phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu khiến người bệnh phải nhập viện dẫn đến tử vong và tốn kém chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể (Regunath & Oba, 2022). Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% trong các bệnh lý về phổi, có tỷ lệ mắc chung là 5,61/1.000 người và tỷ lệ tử vong là 1,32/100.000 người (Bộ Y tế, 2020). Mặc dù đã có thuốc kháng sinh cho điều trị VPMPCĐ, tuy nhiên, hiện nay tình trạng kháng thuốc kháng sinh tăng nhanh do sự kê đơn không phù hợp, lạm dụng kháng sinh và một số nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, gần đây một số nghiên cứu trong nước đánh giá về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ cho thấy tỷ lệ phác đồ kháng sinh không phù hợp với hướng dẫn điều trị chiếm tỷ lệ trên 60% (Anh, 2018; Tuấn, 2021; Quân, 2022). Chính vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh để điều trị VPMPCĐ rất cần được quan tâm nghiên cứu, cùng với việc xác định mô hình bệnh, mô hình vi sinh từ đó lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách tối ưu nhất. Xuất phát từ thực trạng trên, đề tài được tiến hành với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, tình hình sử dụng kháng sinh đồng thời đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị và các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị VPMPCĐ. 285
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 188 hồ sơ bệnh án (HSBA) của các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn lựa chọn: HSBA có thời gian nhập viện từ 01/01/2022 đến 30/06/2022, bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có chẩn đoán VPMPCĐ theo mã ICD-10 từ J13 đến J18, và có chỉ định sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ: HSBA được chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ, viêm phổi do virus/nấm/ký sinh trùng, lao phổi, ung thư phổi, suy giảm miễn dịch và HSBA không có đủ hồ sơ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu: Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ dựa trên tiêu chuẩn CURB65. Phác đồ được đánh giá là hợp lý nếu đúng tiêu chuẩn nhập khoa, đúng phác đồ, đúng nhóm thuốc và đúng loại thuốc theo mức độ nặng của bệnh căn cứ vào hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế. Phác đồ được đánh giá không hợp lý với HDĐT của Bộ Y tế là những trường hợp khác (Bộ Y tế, 2020). Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm Minitab 19.0. Thống kê mô tả được sử dụng để trình bày tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, trung vị. Kiểm định χ2 được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ. Phân tích hồi quy logistic được sử dụng để phân tích các yếu tố liên quan. Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p-value
Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm N=188a (%) Tuổi 73 (62,3-81,7) ≥ 65 tuổi 131 (69,7) Nam 89 (47,3) Yếu tố nguy cơ Hút thuốc 13 (6,9) Nghiện rượu 4 (2,1) Thể trạng gầy, suy nhược 61 (32,4) Bệnh mắc kèm Không có bệnh mắc kèm 20 (10,6) Tăng huyết áp 127 (67,6) Đái tháo đường type 2 56 (29,8) Suy tim 33 (17,6) Bệnh lý phổi 22 (11,7) Bệnh lý gan, thận 25 (13,3) X-quang phổi Có thực hiện chụp X-quang phổi 180 (95,7) Có tổn thương trên phổi (n=180) 165 (91,6) CURB-65 Nhẹ (0-1 điểm) 105 (55,9) Trung bình (2 điểm) 61 (32,4) Nặng (3-5 điểm) 18 (9,6) 287
Không đủ thông tin 4 (2,1) Có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 15 (8,0) Thời gian nằm viện (ngày) 11 (8-16) a: N (%); Trung vị (Q1-Q3) Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm N (%) Có xét nghiệm vi sinh (n=188) 61 (32,4) Lấy mẫu từ lúc nhập viện (n=104) 22 (21,2) Mẫu bệnh phẩm (n=104) Đờm 62 (59,6) Máu 38 (36,5) Dịch màng phổi 4 (3,8) Kết quả nuôi cấy (n=104) Dương tính 27 (26,0) Vi khuẩn gây bệnh (n=27) Gram âm 21 (77,8) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 32,4% được thực hiện xét nghiệm vi sinh. Thu nhận được 104 mẫu bệnh phẩm, trong đó mẫu đờm (59,6%) là chủ yếu. Kết quả nuôi cấy là dương tính chiếm 26%, phát hiện 77,8% tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram âm, trong đó vi khuẩn Acinetobacter sp và Enterobacter spp. chiếm tỷ lệ bằng nhau là 22,2%. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 288
Bảng 3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh Phác đồ kháng sinh sử dụng (N=188) N (%) Phác đồ 1 kháng sinh 54 (100,0) Penicillin 16 (29,6) C2G 10 (18,5) C3G 21 (38,8) Carbapenem 2 (3,8) Fluoroquinolone 5 (9,3) Phác đồ 2 kháng sinh 119 (100,0) Beta-lactam + Fluoroquinolone 88 (73,9) Beta-lactam + Macrolide 18 (15,2) Beta-lactam + Nitroimidazol 9 (7,5) Phác đồ khác* 4 (3,4) Phác đồ 3 kháng sinh 15 (100,0) Beta-lactam + Beta-lactam + Fluoroquinolone 2 (13,3) Beta-lactam + Fluoroquinolone + Nitroimidazol 4 (26,7) Beta-lactam + Fluoroquinolone + Fluoroquinolone 2 (13,3) Beta-lactam + Beta-lactam + Polymyxin 2 (13,3) Phác đồ khác** 5 (33,3) *Ceftriaxone + Gentamicin; Ampicillin/Sulbactam + Doxycyline; Meropenem + Linezolid; Meropenem + Vancomycin; **Ceftriaxone + Meropenem + Levofloxacin; Ceftriaxone + Levofloxacin + Vancomycin; Levofloxacin + Ceftriaxone + Metronidazole; Meropenem + Cefoperazone/sulbactam + Teicoplanin; Trong phác đồ đơn trị liệu, nhóm kháng sinh betalactam và fluoroquinolone chiếm tỷ lệ lần lượt là 90,7% và 9,3%. Phác đồ đơn trị liệu có 38,8% là nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, kế đến là 289
nhóm penicillin chiếm 29,6%. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cho thấy 100% phác đồ đều có nhóm beta-lactam, sự kết hợp giữa beta-lactam/chất ức chế betalactamase cùng với fluoroquinolone chiếm tỷ lệ cao (73,8%), chủ yếu là các phác đồ ceftriaxone + levofloxacin (19,3%), ceftazidime + levofloxacin (15,1%) và ampicillin/sulbactam + levofloxacin (14,3%). Đối với phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, phác đồ beta-lactam/ức chế betalactamase + fluoroquinolone + nitroimidazol chiếm 26,7%. Bảng 4. Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ nặng VPMPCĐ Mức độ nặng VPMPCĐ Phác đồ kháng sinh ban đầu Nhẹ (n=102) Trung bình (n=66) Nặng (n=20) Phù hợp 23 (22,5) 29 (43,9) 11 (55,0) Không phù hợp 79 (77,5) 37 (56,1) 9 (45,0) So với HDĐT cho VPMPCĐ của Bộ Y tế năm 2020, có đến 66,5% phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp, phần lớn nằm ở VPMPCĐ mức độ nhẹ (77,5%). Ở bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, lý do phác đồ ban đầu không phù hợp chủ yếu là do loại kháng sinh sử dụng chưa tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân (57%). Đối với bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, không có trường hợp nào kháng sinh sử dụng chưa tương ứng mức độ nặng của bệnh nhân nhưng có đến 77,8% loại kháng sinh sử dụng không có trong HDĐT. Phác đồ kháng sinh ban đầu có sự thay đổi chiếm tỷ lệ 69,7%, chủ yếu là đổi sang kháng sinh khác (71/131 phác đồ) và nhóm phác đồ 2 kháng sinh là nhóm phác đồ thường có sự thay đổi (79/131 phác đồ). Có 93,9% sự thay đổi phác đồ kháng sinh chủ yếu dựa trên diễn biến bệnh của bệnh nhân. Hiệu quả điều trị Căn cứ vào kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân khỏi, đỡ -giảm chiếm đến 67%, không ghi nhận trường hợp tử vong. Bệnh nhân VPMPCĐ có cải thiện về lâm sàng như các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực và sốt chiếm hơn 60%. Một số trường hợp bệnh nhân không thể ăn uống bình thường (13,8%) và có tình trạng tinh thần bất thường như hôn mê, lú lẫn (13,3%). Bảng 5. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị VPMPCĐ Thông số OR 95% CI P-value Tuổi ( < 65 tuổi) ≥ 65 tuổi 0,46 0,17 – 1,16 0,100 Độ nặng của VPMPCĐ (Nhẹ) Trung bình 3,98 1,63 – 9,68 0,002* 290
Nặng 4,90 1,29 – 18,58 0,019* Bệnh mắc kèm (không có bệnh kèm) 1 bệnh mắc kèm 2,39 0,50 – 11,26 0,269 > 1 bệnh mắc kèm 3,35 0,75 – 14,86 0,112 Thời gian nằm viện (≤ 10 ngày) > 10 ngày 1,33 0,61 – 2,87 0,474 Số lượng kháng sinh được kê trong toàn đợt điều trị (≤ 4 kháng sinh) > 4 kháng sinh 1,36 0,52 – 3,52 0,524 Phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý (Không hợp lý) Hợp lý 0,78 0,34 – 1,75 0,548 Thực hiện xét nghiệm vi sinh (Không) Có 4,38 1,83 – 10,46 0,001* Tràn dịch màng phổi (Không) Có 1,68 0,56 – 5,05 0,355 Sốc nhiễm khuẩn (Không) Có 3,14 1,02 – 9,70 0,047* OR: tỷ suất chênh; 95%CI: Khoảng tin cậy 95%; *p
vậy với mục đích xác định tác nhân gây bệnh thì tỷ lệ trên còn chưa cao và cần nâng cao tỷ lệ lấy mẫu trước khi sử dụng kháng sinh. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 77,8% với sự xuất hiện của Acinetobacter sp (22,2%), Enterobacter spp (22,2%), kế đến là Burkholderia Mallei (14,9%). Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 9% bệnh nhân hút thuốc lá, nghiện rượu và phần lớn người cao tuổi có bệnh mắc kèm là bệnh thận mạn tính, đái tháo đường đây là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến nhiễm các vi khuẩn này. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 98,4% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Trong phác đồ kháng sinh đơn trị liệu, nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 chiếm đến 38,8%, riêng hoạt chất ceftriaxone trong nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 chiếm 29,6%, vì hoạt tính kháng khuẩn rộng nên được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên theo HDĐT của BYT ceftriaxone chỉ sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình và nặng. Việc sử dụng rộng rãi nhóm kháng sinh này dẫn đến sự xuất hiện của các vi khuẩn sản xuất betalactamse phổ rộng đề kháng nhóm cephalosprin thế 3 gia tăng trong cộng đồng và bệnh viện, đây là một trong những trở ngại gây khó khăn trong việc điều trị (Lin và cs, 2019; Arumugham và cs, 2023). Điều này thúc đẩy việc sử dụng các nhóm kháng sinh cao cấp hơn như nhóm carbapenem hoặc sự kết hợp giữa betalactam và chất ức chế betalactamse (Silvia, 2022). Phác đồ phối hợp betalactam cùng với fluoroquinolone chiếm đến 73,8%. Khác với nghiên cứu của chúng tôi, kết quả nghiên cứu của Vũ Khánh Linh cho thấy phối hợp betalactam với nhóm aminosid chiếm đến 72,5% trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi sự phối hợp này chỉ chiếm 0,8% (Linh, 2022). Sự kết hợp cùng với nhóm aminoglycoside được HDĐT Bộ Y tế khuyến cáo chỉ khi bệnh nhân VPMPCĐ được nghi ngờ nhiễm Pseudomonas (Bộ Y tế, 2020). Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá là phù hợp chiếm 33,5% tổng các phác đồ và có sự khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh (p
biến chứng VPMPCĐ như sốc nhiễm khuẩn, tất cả điều này đòi hỏi liệu pháp điều trị phức tạp và có khả năng dẫn đến thất bại điều trị cao hơn các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ. Bên cạnh đó, việc chỉ định xét nghiệm vi sinh cũng không diễn ra thường quy mà thường được chỉ định trên nhóm bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng, tình trạng lâm sàng không thay đổi hoặc có diễn biến xấu hơn, đồng thời thời gian trả kết quả còn chậm trễ khiến việc điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ chưa kịp thời dẫn đến kết quả thất bại điều trị cao. 5. KẾT LUẬN Từ các kết quả nghiên cứu có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ còn hạn chế. Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với HDĐT Bộ Y tế còn thấp. Do đó, cần nỗ lực thúc đẩy tỷ lệ sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để tối ưu hóa liệu pháp điều trị trên bệnh nhân và giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anh, N. T. B. A. (2018). Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Khoa nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang. 2. Arumugham, V. B., Gujarathi, R., & Cascella, M. (2023). Third Generation Cephalosporins. Trong StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549881/ 3. Bộ Y tế, B. Y. tế. (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn (Quyết định số 4815/QĐ-BYT). 4. Lin, W.-P., Huang, Y.-S., Wang, J.-T., Chen, Y.-C., & Chang, S.-C. (2019). Prevalence of and risk factor for community-onset third-generation cephalosporin-resistant Escherichia coli bacteremia at a medical center in Taiwan. BMC Infectious Diseases, 19(1), 245. https://doi.org/10.1186/s12879-019- 3880-z 5. Linh K. L. (2022). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện 74 trung ương. http://repository.vnu.edu.vn/handle/VNU_123/142899 6. Quân, P. Đ. Q. (2022). Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương. 7. Regunath, H., & Oba, Y. (2022). Community-Acquired Pneumonia. Trong StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430749/ 8. Silvia. (2022). Extended-spectrum beta-lactamases—UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/extended-spectrum-beta-lactamases/print 9. Tuấn, N. V. T. (2021). Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An. https://tapchiyhocvietnam.vn/index.php/vmj/article/view/1142/1002 10. Tùng, N. T. T. (2021). Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Khoa Hô hấp bệnh viện E năm 2021. 293