Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim theo thang điểm CHADS2 và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống và thuốc kháng tiểu cầu. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 11/2010 đến 07/2011 bao gồm 100 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THEO THANG ĐIỂM CHADS2 TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ VAN TIM Nguyễn Văn Sĩ*, Châu Ngọc Hoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quỵ là biến chứng quan trọng của rung nhĩ. CHADS2 là thang điểm đơn giản, dễ sử dụng giúp đánh giá nguy cơ đột quỵ đối với rung nhĩ không do bệnh lý van tim . Theo các nghiên cứu ngoài nước, thuốc chống huyết khối chưa được sử dụng thỏa đáng trong phòng ngừa đột quỵ. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu liên quan đến phân tầng nguy cơ đột quỵ theo CHADS2 và tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối. Mục tiêu: Đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim theo thang điểm CHADS2 và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống và thuốc kháng tiểu cầu. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 11/2010 đến 07/2011 bao gồm 100 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim. Kết quả: 62% bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ (CHADS2 ≥ 2), 26% nguy cơ trung bình (CHADS2 = 1) và 12% nguy cơ thấp (CHADS2 = 0). Yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất là tăng huyết áp (56%) và suy tim sung huyết (47%). Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống là 13%, kháng tiểu cầu là 71%. Ở nhóm nguy cơ cao, chỉ 12,9% được chỉ định kháng đông uống trong khi 8,33% bệnh nhân nguy cơ thấp được cho dùng kháng đông uống. Kết luận: Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim đa số có nguy cơ cao đột quỵ. Có tình trạng không tương xứng về việc sử dụng kháng đông uống với phân tầng nguy cơ CHADS2. Từ khóa: Rung nhĩ không do bệnh lý van tim , CHADS2, đột quỵ, thuốc chống huyết khối, kháng tiểu cầu, kháng đông uống. ABSTRACT CHADS2 RISK STRATIFICATION AND ANTITHROMBOTIC TREATMENT IN NON-VALVULAR ATRIAL FIBRILLATION Nguyen Van Si, Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 87 - 93 Background: Stroke is a severe complication of atrial fibrillation. CHADS2 is a simple, friendly tool to predict stroke risk in non-valvular atrial fibrillation. Antithrombotic treatment for stroke prevention is not adequate according to many studies. Currently, there is no study related to CHADS2 risk stratification and antithrombotic treatment in Vietnam. Objectives: To stratify stroke risk in patients with non-valvular atrial fibrillation based on CHADS2 scheme and access the rates of oral anticoagulant and antiplatelet prescription. Research design and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in Nhan Dan Gia *Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chính Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Sĩ, Chuyên Đề Nội Khoa I ĐT: 0984181009, Email: dr.si.nguyen@gmail.com 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Dinh hospital including 100 patients with non-valvular atrial fibrillation from November 2010 to July 2011. Results: 62% of patients had high risk of stroke (CHADS2 ≥ 2), 26% had intermediate risk (CHADS2 = 1) and 12% had low risk (CHADS2 = 0). Hypertension and congestive heart failure were the two most encountered risk factors (56% and 47%, respectively). The prescriptions of oral anticoagulant and antiplatelet were 13% and 71%, respectively. Only 12.9% high risk versus 8.33% low risk patients received oral anticoagulant. Conclusions: A majority of patients with non-valvular atrial fibrillation had high risk of stroke. Oral anticoagulant treatment was not based on CHADS2 risk scores. Key words: Non-valvular atrial fibrillation, CHADS2, antithrombotic, antiplatelet, oral anticoagulant. nhân rung nhĩ có nguy cơ cao đột quỵ chiếm ĐẶT VẤN ĐỀ từ 2/3 trở lên(2,4,11,13). Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp thường gặp Hiện tại, trong nước chưa có nhiều nghiên nhất. Nguy cơ rung nhĩ gia tăng theo tuổi nên cứu khảo sát về nguy cơ đột quỵ cũng như sẽ tạo một gánh nặng điều trị khi tuổi thọ vấn đề sử dụng thuốc chống huyết khối trên trung bình của dân số gia tăng(6). bệnh nhân rung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ. Phần lớn bệnh nhân rung nhĩ đều có bệnh Theo tác giả Châu Ngọc Hoa tiến hành khảo phối hợp với vai trò là nguyên nhân hoặc là sát trên đối tượng bệnh nhân suy tim kèm hậu quả của rung nhĩ. Bệnh lý thường kèm rung nhĩ, tỉ lệ sử dụng kháng đông uống rất theo nhất với rung nhĩ là tăng huyết áp, suy thấp (2,1%)(1). Do vậy, chúng tôi thực hiện tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. Khi nghiên cứu này nhằm phân tầng nguy cơ đột không có bệnh lý đi kèm và rung nhĩ xảy ra ở quỵ và xác định rõ hơn tình hình sử dụng người trẻ tuổi, trường hợp này gọi là rung nhĩ thuốc chống huyết khối trên đối tượng rung đơn thuần với ít nguy cơ liên quan đến bệnh nhĩ không do bệnh lý van tim. suất và tử suất. Tuy nhiên, rung nhĩ đơn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thuần chiếm tỉ lệ không cao trong dân số rung nhĩ, chỉ khoảng 10%(6). Thiết kế nghiên cứu Đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ cao gấp 5 lần so với người có nhịp xoang(12). Huyết khối trong buồng nhĩ được xem là nguyên nhân gây ra đột quỵ khi có rung nhĩ. Bên cạnh đó, những yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ cũng đóng vai trò không nhỏ trên đối tượng bệnh nhân này. Việc đánh giá nguy cơ và sử dụng thuốc chống huyết khối để phòng ngừa đột quỵ là một trong những điều trị thiết yếu trên bệnh nhân rung nhĩ nhất là đối với rung nhĩ không do bệnh lý van tim. Với những bệnh nhân nguy cơ cao, kháng đông uống đã được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa đột quỵ. Theo các nghiên cứu nước ngoài, chỉ định kháng đông uống vẫn còn chưa đạt tối ưu (40-60%) trong khi tỉ lệ bệnh 88 Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim được điều trị tại các khoa Nội lâm sàng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ/cuồng nhĩ hoặc mới được chẩn đoán rung nhĩ/cuồng nhĩ trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân rung nhĩ hẹp van hai lá hoặc nong van hoặc van tim nhân tạo hoặc các tổn thương van nặng hoặc tổn thương van phối hợp có ý nghĩa trên siêu âm tim. Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 - Có chỉ định sử dụng kháng đông uống khác ngoài rung nhĩ. - Có tình trạng đột quỵ cấp tính (< 3 tuần). - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu ngẫu nhiên đơn từ đầu tháng 11/2010 cho đến hết tháng 7/2011. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Các đặc điểm cơ bản Trong 8 tháng tiến hành nghiên cứu, có 119 bệnh nhân rung nhĩ được đưa vào khảo sát. Sau khi tiến hành siêu âm tim, có 100 bệnh nhân thỏa điều kiện rung nhĩ không do bệnh lý van tim . Trong số đó, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 55%, nam là 45%. Tuổi trung bình là 70,77 ± 13,35. Tuổi lớn nhất là 102, nhỏ nhất là 45. Bệnh lý nền (Theo chẩn đoán ra viện của bác sĩ điều trị) Bảng 1: Đặc điểm về bệnh lý nền N (%) Bệnh mạch vành Cường giáp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh dạ dày tá tràng 64 (64) 10 (10) 15 (15) 9 (9) Cao (CHADS2 ≥ 2) Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối Bảng 4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối N (%) Kháng tiểu cầu * 71 (71) Kháng đông uống * 13 (13) Kháng tiểu cầu + Kháng đông uống 5 (5) Không sử dụng thuốc chống huyết khối 21 (21) *: Tính cả những trường hợp sử dụng kháng tiểu cầu phối hợp với kháng đông uống Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và nguy cơ theo thang điểm CHADS2 Bảng 5: Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và phân tầng theo CHADS2 CHADS2 CHADS2 = 0 (N = 12) CHADS2 = 1 (N = 26) CHADS2 ≥ 2 (N = 62) N (%) 47 (47) 56 (56) 43 (43) 23 (23) 11 (11) 20 (20) Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2 Bảng 3: Nguy cơ đột quỵ theo thang điểm Chuyên Đề Nội Khoa I N (%) 1 (8,33) 4 (15,38) 8 (12,9) Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và tuổi Bảng 6: Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và tuổi < 65 65-75 ≥ 75 (N=26) (N=34) (N=40) Kháng đông uống 6 (17,6) 4 (15,4) 3 (7,5) So sánh đặc điểm giữa nhóm có sử dụng và không sử dụng kháng đông uống Bảng 7: Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và siêu âm tim của nhóm sử dụng và không sử dụng kháng đông uống Có sử dụng Không sử dụng Các yếu tố nguy cơ đột quỵ Bảng 2: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ đột quỵ CHADS2 Thấp (CHADS2 = 0) Trung bình (CHADS2 = 1) 62 (62) Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối Phân tầng nguy cơ đột quỵ Suy tim sung huyết Tăng huyết áp Tuổi >= 75 Đái tháo đường Tiền căn đột quỵ/thoáng thiếu máu não Hút thuốc lá Nghiên cứu Y học N (%) 12 (12) 26 (26) p (N = 13) (N = 87) Suy tim sung huyết 8 (61,54) 39 (44,83) 0,260 Tăng huyết áp 7 (53,85) 49 (56,32) 0,867 Tuổi ≥ 75 8 (61,54) 39 (44,83) 0,260 Đái tháo đường 2 (15,38) 21 (24,14) 0,727 Tiền căn đột quỵ/ 3 (23,07) 8 (9,20) 0,153 8 (61,54) 54 (62,07) 1 thoáng thiếu máu não CHADS2 ≥ 2 Đường kính nhĩ trái 44,69 ± 10,36 40,92 ± 10,77 0,246 Đường kính thất trái 56,71 ± 7,99 52,17 ± 9,89 0,116 Phân suất tống máu 45,43 ± 25,66 50,65 ± 16.57 0,315 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Các loại kháng tiểu cầu được sử dụng Bảng 8: Tỉ lệ các loại kháng tiểu cầu Kết quả Asprin Clopidogrel Aspirin + Clopidogrel Có stent mạch vành Không stent mạch vành 48 (67,6) 12 (16,9) 11 (15,49) 7 (9,86) 4 (5,63) Các chống chỉ định thường gặp của thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ Bảng 9: Tỉ lệ các chống chỉ định thường gặp của thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân nguy cơ cao Kết quả Xơ gan Xuất huyết trước đó Tiểu cầu < 100 K/μL Tổng 4 (6,45) 3 (4,84) 3 (4,84) 10 (16,13) BÀN LUẬN Đặc điểm của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim Tuổi trung bình của dân số rung nhĩ không do bệnh lý van tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 70,77 ± 13,35, tương đồng so với một số nghiên cứu khác. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Đa số bệnh nhân rung nhĩ lớn tuổi đều có nhiều bệnh lý mạn tính cũng như các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác kèm theo. Một điều nghịch lý được ghi nhận trong y văn, những đối tượng bệnh nhân lớn tuổi ít thu được lợi ích từ aspirin so với kháng đông uống nhưng nguy cơ chảy máu do thuốc kháng đông lại cao hơn(10,11,13). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn so với bệnh nhân nam. Kết quả này không tương hợp với một số nghiên cứu khác tiến hành gần đây. Sự khác biệt này có thể do số lượng người tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi còn ít. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có điểm nổi bật là tỉ lệ bệnh nhân ≥ 75 tuổi chiếm xấp xỉ một nửa, cao hơn so với một số khảo sát khác. Với 90 những bệnh nhân rung nhĩ từ 75 tuổi trở lên, phụ nữ chiếm đến 60%(6). Giới nữ chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi mang ý nghĩa quan trọng. Từ đoàn hệ ATRIA (The AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation study) với hơn 15000 người, tác giả Margaret C. Fang đã rút ra kết luận giới tính nữ là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ liên quan đến rung nhĩ, kháng đông uống có hiệu quả phòng ngừa tương đương hoặc hơn so với nam giới(5). Theo tác giả Dagres, bệnh nhân nữ bị rung nhĩ có nhiều bệnh kết hợp hơn, suy tim tâm trương nhiều hơn, chất lượng cuộc sống thấp hơn và nguy cơ đột quỵ cao hơn(3). Đa số bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo. Bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ nhiều nhất (64%). Việc có hay không sử dụng đồng thời kháng tiểu cầu và kháng đông uống trên những người có bệnh mạch vành vẫn còn là vấn đề tranh cãi nhưng chắc chắn tỉ lệ biến chứng xuất huyết sẽ gia tăng đáng kể khi điều trị phối hợp. Bệnh kèm theo có thể gây xao lãng cho điều trị kháng đông. Tác giả Randall S. Stafford trong một khảo sát mang tính chất toàn quốc tại Mỹ đã ghi nhận có sự chênh lệch về tỉ lệ sử dụng kháng đông uống khi lý do đến khám liên quan đến rung nhĩ so với những tình trạng khác(11). Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2 Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có tỉ lệ cao nhất trong khi tiền căn thiếu máu cục bộ não có tỉ lệ thấp nhất. Mặc dù là yếu tố nguy cơ đứng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng tỉ lệ này thấp so với nghiên cứu của tác giả khác. Điều này có thể do ảnh hưởng của cỡ mẫu nhỏ. Đáng chú ý, nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ suy tim sung huyết cao (47%). Khác với một số nghiên cứu khác chỉ đơn thuần dựa vào phân suất tống máu trên siêu âm tim, chúng tôi chẩn đoán suy tim sung huyết dựa Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 vào tiêu chuẩn lâm sàng Framingham. Tác giả Gage và cộng sự trong bài giới thiệu thang điểm CHADS2 cũng xác định nên chẩn đoán suy tim sung huyết dựa vào biểu hiện lâm sàng(7). Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa số đều lớn tuổi, sự tích lũy ảnh hưởng từ các yếu tố nguy cơ tim mạch theo thời gian có thể góp phần gia tăng tỉ lệ suy tim. Ngoài những yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ theo mô hình CHADS2, hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ khá cao, trên cả đái tháo đường. Đây là yếu tố quan trọng liên quan đến đột quỵ nhưng không được các thang điểm đưa vào đánh giá. Tỉ lệ hút thuốc lá chúng tôi ghi nhận cao hơn so với các nghiên cứu tại Âu Mỹ nhưng tương đồng với nghiên cứu tại Nhật Bản của tác giả Masaki(9). Theo CHADS2, đa số bệnh nhân rung nhĩ của chúng tôi có nguy cơ cao đột quỵ với tỉ lệ là 62%, tương tự với các nghiên cứu khác(4,9). Cùng với tính đơn giản, dễ áp dụng, kết quả của chúng tôi càng hỗ trợ cho giá trị của thang điểm CHADS2 trong thực tế lâm sàng. Nhóm có CHADS2 = 0 chiếm tỉ lệ thấp nhất với tỉ lệ 12%. Dù được đánh giá có nguy cơ thấp nhưng vẫn có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân thích hợp với kháng đông uống so với kháng tiểu cầu. Cần đánh giá thêm các yếu tố nguy cơ khác để có phác đồ điều trị phòng tối ưu. Riêng nhóm nguy cơ trung bình, những người này có thể xem xét sử dụng kháng đông uống hoặc aspirin. Một số nghiên cứu ủng hộ điều trị tích cực kháng đông uống cho bệnh nhân có CHADS2 = 1(4,8). Như vậy, thang điểm CHADS2 đã giúp khẳng định nhu cầu kháng đông uống trong nghiên cứu của chúng tôi là 62% dành cho các bệnh nhân rung nhĩ có CHADS2 ≥ 2. Chúng tôi nhận định nhu cầu này thực tế còn cao hơn nữa khi xem xét tiếp tục những yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ không được đề cập đến trong CHADS2. Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và các yếu tố ảnh hưởng Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống trong nghiên cứu chúng tôi còn thấp (13%). Kết quả này tương tự với tình hình sử dụng kháng đông uống tại Mỹ vào những năm 1980(11). Dựa theo phân tầng CHADS2, chỉ có 12,9% bệnh nhân nguy cơ cao được cho dùng kháng đông uống. Nhóm có CHADS2 = 0, có 8,33% trường hợp được dùng kháng đông uống và 15% với CHADS2 = 1. Như vậy, bên cạnh việc điều trị chưa đúng mức (undertreatment), có thể còn có điều trị quá mức (overtreatment) đối với kháng đông uống theo nhóm nguy cơ. Vai trò của kháng đông uống đối với bệnh nhân đột quỵ là không còn bàn cãi nhưng mức độ sử dụng trên lâm sàng vẫn chưa được thỏa đáng(2,11). Trong phạm vi cho phép của một nghiên cứu cắt ngang mô tả, chúng tôi tiến hành một số phân tích nhằm góp phần tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề chỉ định kháng đông uống cho bệnh nhân rung nhĩ Liên quan với tuổi, chúng tôi chia mẫu nghiên cứu ra thành 3 nhóm theo mốc tuổi 65 và 75. 65 tuổi là giới hạn trên của rung nhĩ đơn thuần còn 75 là ngưỡng nguy cơ cao theo tuổi của thang điểm CHADS2. Bệnh nhân lớn tuổi có điểm CHADS2 thường cao và cũng là đối tượng thu được lợi ích nhiều nhất từ kháng đông uống. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân càng trẻ càng dễ có cơ hội dùng kháng đông uống trong khi những người lớn tuổi thì ngược lại. Có thể nỗi lo sợ về biến chứng xuất huyết xảy ra nhiều hơn khi tuổi cao đã ảnh hưởng đến chỉ định kháng đông uống của các bác sĩ lâm sàng. Một số nghiên cứu khác cũng có cùng kết quả này(10,11,13). Khi so sánh hai nhóm có dùng và không dùng kháng đông uống, chúng tôi không tìm thấy một yếu tố nguy cơ riêng biệt (suy tim sung huyết, tăng huyết áp, lớn tuổi, đái tháo đường, đột quỵ/thoáng thiếu máu não trước 91