Khảo sát tình hình sử dụng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC SAU XUẤT VIỆN<br /> Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Võ Thị Dễ*, Đặng Vạn Phước**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân bệnh động mạch vành hiện còn dùng các thuốc điều<br /> trị bệnh động mạch vành sau xuất viện.<br /> Cơ sở nghiên cứu: Vấn đề sử dụng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là hết sức<br /> cần thiết nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt ở Việt Nam.<br /> Phương pháp nghiên cứu: phỏng vấn 600 bệnh nhân bệnh động mạch vành phối hợp xem toa thuốc<br /> và thuốc đang sử dụng. Khảo sát việc sử dụng 5 loại thuốc chính: aspirin, clopidogrel, ức chế beta, ức chế<br /> men chuyển, thuốc điều chỉnh lipid máu. Việc khảo sát được thực hiện 2 lần, lần thứ nhất lúc nhận vào<br /> nghiên cứu, lần thứ 2 cách 12 tháng sau đó.<br /> Kết quả nghiên cứu: Tại thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân còn dùng<br /> liên tục các loại thuốc lần lượt như sau: aspirin 85,0%; ức chế men chuyển 83,0%; ức chế beta 79,7%;<br /> thuốc điều chỉnh lipid máu 75,5% và clopidogrel 75,8%. Và tỷ lệ bệnh nhân còn dùng đủ 5 nhóm thuốc<br /> trên chỉ còn 57,2%.<br /> Kết luận: Nhiều bệnh nhân đã ngừng thuốc trong quá trình điều trị duy trì sau xuất viện, tỷ lệ này<br /> tăng dần theo thời gian sau xuất viện. Tại thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân<br /> còn dùng liên tục đủ 5 loại thuốc chỉ còn 57,2%.<br /> Từ khóa: sử dụng thuốc, sau xuất viện, bệnh động mạch vành.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH ON USING MEDICATION AFTER HOSPITAL<br /> DISCHARGE OF CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS.<br /> Vo Thi De, Dang Van Phuo<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 118<br /> Background: Using medications after hospital discharge of coronary artery disease (CAD) patients is<br /> very important, but it was not researched enough in Viet Nam.<br /> Objective: To characterize using medications after hospital discharge to evidence-based cardiovascular<br /> medications prescribed at hospital discharge.<br /> Methods: We studied 600 patients with coronary artery disease. We examined using to aspirin,<br /> clopidogrel, beta-blockers (BBs), angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, and statins/fibrates by<br /> interviewing patients, looking at their prescriptions and drugs.<br /> Results: The proportion of patients who continued medications respectively was aspirin 85.0%; ACE<br /> inhibitors/angiotensin receptor blockers 83.0%; BBs 79.7%; statins/ fibrates 75.5% and clopidogrel 75.8%.<br /> Only 57.2% continued to all of their initial medications.<br /> Conclusions: Many CAD patients stopped medications after hospital discharge. Only 57.2%<br /> continued to all of their initial medications. Physicians need to be aware of patient factors which influence<br /> *Sở y tế Long An ** Bộ môn Nội ĐHYD-TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Võ Thị Dễ.,<br /> <br /> 114<br /> <br /> ĐT: 0918106018<br /> <br /> Email: vothidela89@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> using medications to facilitate higher use of evidence-based medications.<br /> Keywords: Using medications, hospital discharge, coronary artery disease.<br /> sau xuất viện. Qua 2 lần khảo sát, chúng tôi<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thu được các kết quả như sau:<br /> Bệnh mạch vành (ĐMV) là một bệnh gây<br /> KẾT QUẢ N GHIÊN CỨU<br /> tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, bệnh<br /> cũng đang trở thành phổ biến ở các nước<br /> Đặc điểm đối tượng nghiên cứu<br /> đang phát triển. Tại VN, bệnh động mạch<br /> Trong 600 bệnh nhân bệnh động mạch<br /> vành là 1 trong 6 nguyên nhân tử vong<br /> vành trong nghiên cứu của chúng tôi thì nam<br /> thường gặp. Bên cạnh những tiến bộ trong<br /> chiếm 71,25%. Tuổi trung bình là 62,2 (nhỏ<br /> lĩnh vực can thiệp mạch vành giúp cứu sống<br /> nhất 20 tuổi và lớn nhất là 92 tuổi); Bệnh tập<br /> nhiều bệnh nhân, việc điều trị nội khoa và sự<br /> trung ở các nhóm tuổi từ 50-79 (485 bệnh<br /> tuân thủ điều trị lâu dài cũng là một trong<br /> nhân, chiếm 80,8%); 67,25% bệnh nhân trong<br /> những vấn đề góp phần quan trọng cho việc<br /> nhóm nghiên cứu có bảo hiểm y tế; 64,3%<br /> giảm tỷ lệ tái phát bệnh tật và tử vong, vấn đề<br /> bệnh nhân có tổn thương từ 2 nhánh động<br /> này lại càng quan trọng đối với bệnh nhân đã<br /> mạch vành trở lên, trong đó có 32,5 % bệnh<br /> đặt stent. Nhiều nghiên cứu cho thấy tình<br /> nhân có tổn thương cả 3 nhánh động mạch<br /> hình sử dụng thuốc sau xuất viện một thời<br /> vành. Đa số bệnh nhân bệnh động mạch vành<br /> gian của bệnh nhân bệnh động mạch vành<br /> có bệnh kèm, rối loạn lipid máu là bệnh kèm<br /> không tốt, nhiều bệnh nhân đã ngừng nhiều<br /> thường gặp nhất (gặp ở 76,0% bệnh nhân<br /> loại thuốc quan trọng dẫn đến những biến<br /> bệnh động mạch vành), kế đến là tăng huyết<br /> chứng nguy hiểm. Chúng tôi tiến hành nghiên<br /> áp (gặp ở 73,7% bệnh nhân bệnh động mạch<br /> cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc sau<br /> vành).<br /> xuất viện ở bệnh nhân bệnh động mạch vành”<br /> Tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại<br /> nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng<br /> thuốc điều trị bệnh động mạch vành<br /> các loại điều trị bệnh động mạch vành sau<br /> xuất viện.<br /> Bảng 1: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân hiện còn<br /> dùng các loại thuốc<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên<br /> cứu của chúng tôi gồm 600 bệnh nhân đang<br /> khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy và<br /> bệnh viện Đại học Y dược, sống tại thành phố<br /> Hồ Chí Minh và 8 tỉnh lân cận, được chẩn<br /> đoán bệnh ĐMV qua chụp mạch vành trong 2<br /> năm 2007-2008.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát thực<br /> tế tình hình bệnh nhân bệnh động mạch vành<br /> còn dùng các loại thuốc như các khuyến cáo<br /> hiện hành(5,6,4,2,1,3); chúng tôi tiến hành phỏng<br /> vấn bệnh nhân, xem toa thuốc và xem thuốc<br /> đang sử dụng. Khảo sát 2 lần, lần thứ nhất lúc<br /> nhận vào nghiên cứu ở thời điểm trung bình 8<br /> tháng sau xuất viện, lần thứ 2 lúc kết thúc<br /> nghiên cứu ở thời điểm trung bình 18,9 tháng<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 8 tháng sau<br /> xuất viện<br /> Số BN, (Tỷ lệ<br /> %)<br /> Aspirin<br /> 574 (95,7%)<br /> Clopidogrel<br /> 549 (91,5%)<br /> Ức chế beta<br /> 541 (90,2%)<br /> UCMC<br /> 562 (93,7%)<br /> Statin hoặc fibrate 546 (91,0%)<br /> <br /> 18,9 tháng sau<br /> xuất viện<br /> Số BN, (Tỷ lệ %)<br /> 530 (88,3%)<br /> 468(78%)<br /> 500 (83,3%)<br /> 515 (85,8%)<br /> 467 (77,8%)<br /> <br /> Nhận xét: Tại thời điểm trung bình 8<br /> tháng sau xuất viện thì có hơn 90% bệnh nhân<br /> còn dùng các thuốc đã nêu, tuy nhiên gần 1<br /> năm sau đó, kết quả nghiên cứu cho thấy số<br /> bệnh nhân còn dùng các loại thuốc nầy giảm<br /> dần (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê).<br /> <br /> 115<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục<br /> sau xuất viện<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục<br /> trong thời gian sau xuất viện như sau:<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 85.0<br /> <br /> 85<br /> <br /> 83.0<br /> 79.7<br /> <br /> 80<br /> <br /> 75.8<br /> <br /> 75.5<br /> <br /> 75<br /> <br /> 71.5<br /> <br /> 70<br /> 65<br /> 60<br /> Asp<br /> <br /> clop<br /> <br /> uc beta<br /> <br /> ucmc<br /> <br /> sta hoặc<br /> fib<br /> <br /> statin<br /> Loại<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân dùng các loại thuốc liên tục<br /> aspirin là cao nhất và statins là thấp nhất. Tỷ<br /> Ghi chú: uc beta: ức chế beta; ucmc: ức chế<br /> lệ bệnh nhân còn dùng đủ 5 nhóm thuốc trên<br /> men chuyển; asp: aspirin; clop: clopidogrel;<br /> chỉ còn từ 54,8% - 57,2%. Như vậy có nhiều<br /> sta: statins; fib: fibrate<br /> bệnh nhân đã ngừng thuốc trong quá trình<br /> Kết quả được trình bày cho thấy: trung<br /> điều trị duy trì sau xuất viện.<br /> bình sau xuất viện 18,9 tháng tỷ lệ bệnh nhân<br /> còn dùng liên tục các loại thuốc chỉ còn từ<br /> 71,5% đến 85%; trong đó tỷ lệ dùng liên tục<br /> 57.2<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 57.5<br /> 57<br /> 56.5<br /> 56<br /> <br /> 54.8<br /> <br /> 55.5<br /> 55<br /> 54.5<br /> 54<br /> 53.5<br /> 5 loại có statin<br /> <br /> 5 loại có sta hoặc fib<br /> <br /> Loại<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố theo tỷ lệ bệnh nhân đã dùng liên tục đủ 5 loại thuốc<br /> loại có sta hoặc fib (aspirin, clopidogrel, ức<br /> Ghi chú: 5 loại có statin (aspirin,<br /> chế beta, UCMC, statins hay fibrate).<br /> clopidogrel, ức chế beta, UCMC, statins); 5<br /> <br /> 116<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> BÀN LUẬN<br /> Tỷ lệ bệnh nhân hiện còn dùng các loại<br /> thuốc điều trị bệnh động mạch vành<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung<br /> bình 18,9 tháng sau xuất viện thì tỷ lệ bệnh<br /> nhân còn dùng các loại thuốc lần lượt là<br /> aspirin 88,3%, ức chế beta 83,3%, ức chế men<br /> chuyển 85,8%, clopidogrel 78,0%, thuốc điều<br /> chỉnh lipid máu là 77,8% (bảng 1). So sánh với<br /> nghiên cứu khác thì tỷ lệ còn dùng các loại<br /> thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cao<br /> hơn. Nghiên cứu EUROASPIRE II (năm<br /> 2001)(8) khảo sát trên 8.181 bệnh nhân bệnh<br /> động mạch vành, kết quả nghiên cứucho thấy<br /> tại thời điểm trung bình 16,8 tháng sau xuất<br /> viện thì tỷ lệ bệnh nhân còn dùng các loại<br /> thuốc lần lượt là aspirin 86%, ức chế beta 63%,<br /> ức chế men chuyển 38%, hạ lipid máu 61%.<br /> Trong nghiên cứu của Wissam A. Jaber (năm<br /> 2005)(7): thực hiện trên 7.745 bệnh nhân bệnh<br /> động mạch vành, các thuốc được cho lúc xuất<br /> viện là thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hạ<br /> lipid máu, thuốc ức chế beta, UCMC. Trung<br /> bình 36 tháng sau xuất viện có 26 bệnh nhân<br /> không dùng thuốc, 507 bệnh nhân còn dùng 1<br /> hay 0 loại thuốc, 1739 bệnh nhân dùng 2 loại<br /> thuốc, 3321 bệnh nhân dùng 3 loại, 2178 còn<br /> dùng đủ 4 loại thuốc. Ở nhóm bệnh nhân<br /> dùng từ 3 đến 4 loại thuốc thì nguy cơ tử<br /> vong thấp hơn nhóm chỉ dùng 1 loại thuốc<br /> hay không dùng loại nào.<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi cũng thấy<br /> rằng tỷ lệ bệnh nhân còn dùng các loại thuốc<br /> giảm dần theo thời gian sau xuất viện. Tại<br /> thời điểm trung bình 8 tháng sau xuất viện thì<br /> có từ 90,2% - 95,7% bệnh nhân hiện còn dùng<br /> các thuốc điều trị bệnh động mạch vành đã<br /> nêu trên, nhưng 1 năm sau đó số bệnh nhân<br /> còn dùng các loại thuốc nầy giảm dần chỉ còn<br /> 77,8% - 88,3% (sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê); trong đó 2 loại thuốc giảm rõ nhất là<br /> clopidogrel (từ 91,5% xuống 78%) và thuốc<br /> điều chỉnh lipid máu (từ 91% xuống 77,8%)<br /> (bảng 1).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đây là số lượng bệnh nhân hiện còn<br /> dùng thuốc tại thời điểm khảo sát, số bệnh<br /> nhân đã dùng thuốc liên tục từ khi xuất viện<br /> đến thời điểm khảo sát sẽ còn thấp hơn.<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc liên tục<br /> Biểu đồ 2 cho thấy ở thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu (trung bình 18,9 tháng sau xuất<br /> viện), tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục đủ 5<br /> loại thuốc cơ bản theo các khuyến cáo chỉ còn<br /> 54,8% đối với 5 thuốc aspirin, clopidogrel, ức<br /> chế beta, ức chế men chuyển, statins. Đây là 1<br /> tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp, rất đáng quan<br /> tâm, như vậy là có gần 50% bệnh nhân bệnh<br /> động mạch vành trong quá trình điều trị duy<br /> trì đã không còn dùng các loại thuốc như các<br /> khuyến cáo hiện hành và như vậy nhiều khả<br /> năng họ sẽ không đạt được hiệu quả điều trị<br /> tối ưu như nhiều nghiên cứu đã chứng minh.<br /> So với các nghiên cứu khác như nghiên cứu<br /> của Newby thì kết quả lại càng thấp hơn,<br /> trong nghiên cứu này chỉ còn 21% bệnh nhân<br /> còn dùng liên tục đủ 3 loại thuốc ở thời điểm<br /> 1 năm sau xuất viện (aspirin, ức chế beta,<br /> statin).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho<br /> thấy tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục đối với<br /> từng loại thuốc như sau: aspirin 85%, kế đến<br /> là ức chế men chuyển 83%, clopidogrel 81,5%,<br /> ức chế beta 79,7%, statins 71,5% và thuốc điều<br /> chỉnh lipid máu nói chung (statins hay<br /> fibrate) 75,5% (bảng 2).<br /> So sánh với các nghiên cứu khác thấy rằng<br /> tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc liên tục trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Trong<br /> nghiên cứu của Sud (năm 2008)(10), phỏng vấn<br /> 208 bệnh nhân bệnh động mạch vành qua<br /> điện thoại thời điểm 10 tháng sau xuất viện<br /> cho kết quả như sau: Tỷ lệ dùng thuốc liên tục<br /> là 87,6% đối với Aspirin và 66% đối với<br /> UCMC. Lý do ngừng thuốc là do bác sĩ không<br /> ghi trong toa hay do có tác dụng phụ của<br /> thuốc. Nghiên cứu của Newby và cộng sự<br /> (năm 2006) ở 31.750 bệnh nhân bệnh ĐMV,<br /> khảo sát việc sử dụng 4 loại thuốc aspirin, ức<br /> <br /> 117<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> chế beta, statins và ức chế men chuyển trong<br /> giai đoạn từ 1995-2002, qua sự tự tường thuật<br /> của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy<br /> chỉ có 71% bệnh nhân dùng aspirin liên tục,<br /> 46% đối với ức chế beta, 44% đối với thuốc hạ<br /> lipid máu, 36% đối với cả hai aspirin và ức<br /> chế beta, 21% bệnh nhân là còn dùng liên tục<br /> nhiều thuốc phối hợp (aspirin, ức chế beta,<br /> statin)(9).<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu việc sử dụng thuốc sau<br /> xuất viện ở 600 bệnh nhân bệnh ĐMV tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược<br /> Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi thấy rằng<br /> ở thời điểm trung bình 18,9 tháng sau xuất<br /> viện tỷ lệ bệnh nhân còn dùng liên tục các loại<br /> thuốc lần lượt như sau: aspirin 85,0%; ức chế<br /> men chuyển 83,0%; ức chế beta 79,7%; thuốc<br /> điều chỉnh lipid máu 75,5% và clopidogrel<br /> 75,8%. Và chỉ có 57,2% bệnh nhân bệnh động<br /> mạch vành là còn dùng liên tục đủ 5 loại<br /> thuốc này.<br /> Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tình<br /> hình dùng thuốc sau xuất viện ở bệnh nhân<br /> bệnh động mạch vành chưa đạt được như các<br /> khuyến cáo hiện hành, việc tiếp tục tìm hiểu<br /> lý do và các yếu tố ảnh hưởng đến việc dùng<br /> thuốc và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân bệnh<br /> động mạch vành sẽ góp phần nâng cao hiệu<br /> quả điều trị, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở<br /> bệnh nhân bệnh động mạch vành.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> ACC/AHA/SCAI Guideline on percutaneous coronary<br /> intervention”. (2009). Circulation. 2009; 120:pp.2271-2306.<br /> “ACC/AHA Guideline Update for the management of<br /> patients with unstable angina and non- ST segment<br /> elevation myocardial infarction” (2007). A report of the<br /> American college of cardiology /American Heart<br /> Association. Task force on Practice Guidelines. Published<br /> online before print August 6, 2007, doi: 10.1161/<br /> CIRCULATIONAHA. 107. Pp.185752.<br /> “ACC/AHA/SCAIS<br /> 2007<br /> Guideline<br /> Update<br /> for<br /> percutaneous coronary intervention” (2008). A report of the<br /> American college of cardiology /American Heart<br /> Association. Task force on Practice Guidelines. Circulation.<br /> 2008;117:pp.261-295<br /> “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về can thiệp<br /> động mạch vành qua da” (2008). Khuyến cáo về các bệnh lý<br /> tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, tr.389433<br /> “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về chẩn<br /> đoán, điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ<br /> tim không ST chênh lên” (2008). Khuyến cáo về các bệnh lý<br /> tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, tr.107 141<br /> “Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khuyến cáo về xử trí<br /> nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên” (2008). Khuyến cáo<br /> về các bệnh lý tim mạch giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản<br /> Y học, tr.177-179<br /> Jaber W.A., Lennon R.J., Verghese M (2005). "Application of<br /> Evidence-Based Medical Therapy Is Associated With<br /> Improved Outcomes After Percutaneous Coronary<br /> Intervention and Is a Valid Quality Indicator". J. Am. Coll.<br /> Cardiol, 46:pp.1473-1478.<br /> “Lifestyle and risk factor management and use of drug<br /> therapies in coronary patients from 15 countries. Principle<br /> results from EUROASPIRE II Euro Heart survey<br /> programme” (2001). European Heart journal, 22(70):pp.554572<br /> Newby L.K.; Anita Y.C. (2006). “Long-Term Adherence to<br /> Evidence-Based Secondary Prevention Therapies in<br /> Coronary Artery Disease”. Circulation. 113: pp.203-212.<br /> Sud A., et al. (2008). "Adherence to Medications by Patients<br /> After Acute Coronary Syndromes". The Annals of<br /> Pharmacotherapy: 39(11):pp.1792-1797.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 118<br /> <br /> “ACC/AHA Guideline for the management of patients with<br /> ST segment elevation myocardial infarction and<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />