Khảo sát tỷ lệ mắc và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đường ruột trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT TỶ LỆ MẮC VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH<br /> CỦA VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN<br /> TẠI BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM<br /> Huỳnh Minh Tuấn*, Trần Âu Quế Nhung**, Nguyễn Kim Huyền***, Vũ Thị Châm***, Phạm Thị Lan***,<br /> Hà Thị Nhã Ca***, Nguyễn Thanh Bảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Hiện nay, viêm phổi bệnh viện vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và gia<br /> tăng chi phí xã hội trong điều trị. Về mặt nguyên nhân gây bệnh, các trực khuẩn Gram âm ngày càng chiếm ưu<br /> thế, và các tác nhân này, cùng với khả năng đề kháng ngày một tăng cao với các loại kháng sinh, càng làm cho<br /> việc điều trị trở nên khó khăn hơn bao giờ hết.<br /> Mục tiêu: Xác định (1) tỉ lệ vi khuẩn đường ruột gây viêm phổi bệnh viện (VPBV); (2) tỉ lệ từng loại vi<br /> khuẩn đường ruột gây VPBV; (3) tỉ lệ sinh ESBL của vi khuẩn đường ruột gây VPBV; (4) tỉ lệ đề kháng kháng<br /> sinh của các loại vi khuẩn đường ruột thường gặp trên.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh án.<br /> Kết quả: Trên tổng số 380 trường hợp được xác định là VPBV thì có 138 trường hợp là trực khuẩn Gram<br /> âm đường ruột, chiếm tỷ lệ 36,3%. Chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là Klebsiella spp.với 74 chủng chiếm<br /> 53,6%, đứng thứ hai là E. coli với 28 chủng chiếm 20,3%, kế đến là Enterobacter spp. với 25 chủng chiếm 18,1%.<br /> Các chủng vi khuẩn còn lại như Proteus spp., Pantoea agglomerams, Citrobacter spp., Morganella morganii<br /> chiếm tỷ lệ thấp dưới 3%. 58% kết quả kháng sinh đồ của các trực khuẩn Gram âm phân lập được biểu thị vi<br /> khuẩn có khả năng sinh ESBL; trong đó, tỷ lệ cao nhất là các chủng Klebsiella spp. (51,3%), tiếp theo là<br /> Enterobacter spp. (25%) và E. coli (23,8%). Đối với Enterobacter spp. tỷ lệ sinh ESBL là 80%; E. coli là 67,9%;<br /> còn Klebsiella spp. là 55,4%. Các chủng vi khuẩn này cho kết quả đề kháng cao với các kháng sinh thông dụng<br /> thuộc nhóm Cephalosporin và Flouroquinolone.<br /> Kết luận: Tỷ lệ trực khuẩn Gram âm đường ruột trong các bệnh phẩm từ người bệnh được chẩn đoán viêm<br /> phổi bệnh viện là 36,3%. Trong đó, ba tác nhân thường gặp nhất theo thứ tự là Klebsiella spp.; E. coli;<br /> và Enterobacter spp. Về tình hình đề kháng kháng sinh, ba tác nhân vi khuẩn nói trên đã kháng rất cao với các<br /> kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin và Fluoroquinolone (>50%); cao nhất là E. coli (> 70%), thấp nhất là<br /> Klebsiella spp. (>50%). Các chủng Klebsiella spp., E. coli còn nhạy với Amikacin, Netilmycin, Meropenem,<br /> Cefoperazone/Sulbactam. Enterobacter spp. đã tăng đề kháng với Meropenem (32%), Amikacin (36%), chỉ còn<br /> nhạy với Cefoperazone/Sulbactam.<br /> Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, trực khuẩn Gram âm, kháng kháng sinh, ESBL.<br /> <br /> * Bộ môn Vi sinh - Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> ** Lớp Y2008 Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> *** Khoa Chống nhiễm khuẩn - Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Minh Tuấn<br /> ĐT: 0909349918<br /> Email: huynhtuan@yds.edu.vn<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> 445<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATION OF BACTERIAL PATHOGEN AND ANTIBIOTIC RESISTANCE PROFILES OF<br /> ENTEROBACTERIACEAE IN PATIENT DIAGNOSEDWITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT HO<br /> CHI MINH CITY UNIVERSITY MEDICAL CENTER<br /> Huynh Minh Tuan, Tran Au Que Nhung, Nguyen Kim Huyen, Vu Thi Cham, Pham Thi Lan, Ha Thi Nha Ca,<br /> Nguyen Thanh Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 445 - 451<br /> Background: Currently, nosocomial pneumonia remains a leading cause of fatal and/or increase the social<br /> costs of treatment. In terms of the cause, the Gram-negative bacilli increasingly dominant, and these factors, with<br /> the resistance on a high with antibiotics, making treatment more difficult than ever.<br /> Objectives: Determine (1) proportion of enterobacteriaceae which cause nosocomial pneumonia; (2)<br /> proportion of each kind of them; (3) proportion of Exended spectrum beta-lactamase (ESBL) producing<br /> enterobacteriaceae which cause nosocomial pneumonia; (4) proportion of antibiotic resistance of common<br /> enterobacteriaceae.<br /> Methods: Descriptive cross-sectional, retrospective medical record<br /> Results: Total of 380 cases which have nosocomial pnermonia, including 138 cases of Gram-negative<br /> enterobacteriaceae, with the proportion of 36.3%. The most prevalent strain is Klebsiella spp. with the proportion<br /> of 53.6% (74 cases), No. 2 is the strain of E. coli which has 28 cases, with the proportion of 20.3%, followed by<br /> Enterobacter spp. strain which has 25 cases, with the proportion of 18.1%. The others bacteria such as Proteus<br /> spp., Pantoea agglomerams, Citrobacter spp., Morganella morganiihave the percentage below 3%. 58% of<br /> antimicrobial susceptibility results of the Gram-negative enterobacteriaceae indicate the ability of producing<br /> ESBL; in which the highest proportion is Klebsiella spp. (51.3%), followed by Enterobacter spp. (25%) and E. coli<br /> (23.8%). For Enterobacter spp., rate of producing ESBLis 80%; for E. coli is 67.9%; also for Klebsiella spp. is<br /> 55.4%. These bacteria have high resistance to common antibiotics of Cephalosporin and Flouroquinolone.<br /> Conclusion: The proportion of Gram-negative enterobacteriaceaein specimens from nosocomial pneumonia<br /> patients is 36.3%. Of these, there are three most common pathogens in order: Klebsiella spp.; E.coli; and<br /> Enterobacter spp.<br /> Regarding the antibiotic resistance, the three bacterial pathogens have very high resistance to the antibiotic of<br /> Cephalosporin and Fluoroquinolone (> 50%); highest is E.coli (> 70%), lowest is Klebsiella spp. (> 50%). Strain of<br /> Klebsiella spp., E.coli are sensitive to Amikacin, Netilmycin, Meropenem, Cefoperazone/Sulbactam. Enterobacter<br /> spp. which is resistant to Meropenem is increased up to 32%, Amikacin up to 36%, only sensitive to<br /> Cefoperazone/Sulbactam.<br /> Key words: Nosocomial pneumonia, Gram-negative bacilli, antibiotic resistance, ESBL.<br /> tỷ lệ VPBV là 24,3%. Năm 2009, viêm phổi sau<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> mổ là một trong những biến chứng nặng nề<br /> Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm<br /> nhất, đứng hàng thứ 2 về biến chứng nhiễm<br /> phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những<br /> trùng sau mổ (sau nhiễm trùng huyết). Từ tháng<br /> nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật.<br /> 1/2009 đến tháng 6/2009, một nghiên cứu được<br /> Tại bệnh viện Bạch Mai (2001) tỷ lệ nhiễm khuẩn<br /> thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho<br /> bệnh viện là 14,2%, trong đó VPBV chiếm 42,9 %.<br /> thấy tỷ lệ VPBV do thở máy gần 60%, trong đó tỷ<br /> Một nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh<br /> lệ viêm phổi do vi khuẩn Gram âm K.<br /> viện được thực hiện ở bệnh viện Chợ Rẫy (2006)<br /> cho thấy VPBVlà một nhiễm khuẩn thường gặp<br /> <br /> 446<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pneumoniae khoảng 50%, E. coli 27%, P. aeruginosa<br /> 20%, A. baumannii 3,33%.<br /> <br /> trong các mẫu bệnh phẩm, khả năng sinh ESBL,<br /> khả năng đề kháng kháng sinh)<br /> <br /> Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực<br /> thuộc Bộ Y tế, bệnh viện Đa khoa tỉnh ở Hà Nội,<br /> Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, TP. Hồ Chí Minh,…<br /> thì trong năm 2009, 30-70% vi khuẩn Gram âm đã<br /> kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4,<br /> gần 40-60% kháng với Aminoglycoside và<br /> Fluoroquinolone. Gần 40% chủng vi khuẩn<br /> Acinetobacter giảm nhạy cảm với Imipenem.<br /> <br /> Vi sinh lâm sàng<br /> <br /> Các vi khuẩn Gram âm đường ruột có khả<br /> năng sinh ra men Beta-lactamase phổ rộng<br /> (ESBL) được xem là nỗi lo ngại của ngành y tế<br /> hiện nay do khả năng đề kháng kháng sinh cao<br /> của chúng so với nhóm không sinh ESBL.<br /> Như vậy, tình trạng viêm phổi bệnh viện kết<br /> hợp với tính đề kháng kháng sinhcủa vi khuẩn<br /> càng gây khó khăn cho việc điều trị, kéo dài thời<br /> gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí<br /> nằm viện. Trong đó, các vi khuẩn đường ruột là<br /> những tác nhân thường gặp và hiện đã xuất hiện<br /> nhiều chủng vi khuẩn kháng cả kháng sinh được<br /> xem là mạnh nhất hiện nay như Carbapenem.<br /> <br /> Phân lập và định danh vi khuẩn theo quy<br /> trình thường quy; thực hiện kháng sinh đồ<br /> theo phương pháp đĩa giấy với các loại kháng<br /> sinh thông thường là: AN (Amikacin), CAZ<br /> (Ceftazidime),<br /> CRO<br /> (Ceftriaxone),<br /> CIP<br /> (Ciprofloxacine), LVX (Levofloxacine), MEM<br /> (Meropenem), NET (Netilmicine), TZP<br /> (Piperacilline/Tazobactam),<br /> TC<br /> (Ticarciline/Clavulanic<br /> acid),<br /> CS<br /> (Cefoperazone/Sulbactam).<br /> <br /> Thống kê<br /> Phân tích và xử lý số liệu bằng SPSS 11<br /> <br /> KẾT QUẢ-BÀN LUẬN<br /> Từ tháng 1/2013 đến 4/2014, có 380 bệnh<br /> nhân nội trú được chẩn đoán viêm phổi bệnh<br /> viện được theo dõi, xét nghiệm vi sinh lâm sàng<br /> dương tính, trong đó có 138 trường hợp là trực<br /> khuẩn Gram âm đường ruột, chiếm tỷ lệ 36,3%.<br /> <br /> Phân tích các nhóm vi khuẩn tác nhân<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Xác định (1) tỉ lệ vi khuẩn đường ruột gây<br /> viêm phổi bệnh viện (VPBV); (2) tỉ lệ từng loại vi<br /> khuẩn đường ruột gây VPBV; (3) tỉ lệ sinh ESBL<br /> của vi khuẩn đường ruột gây VPBV; (4) tỉ lệ đề<br /> kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn đường<br /> ruột thường gặp trên.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh án<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh<br /> viện trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TP. HCM từ tháng 1/2013 đến<br /> tháng 4/2014.<br /> <br /> Biến số nghiên cứu<br /> Loại vi khuẩn Gram âm đường ruột gây<br /> viêm phổi bệnh viện (tên, tần suất xuất hiện<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Hình 1: Tỷ lệ các nhóm vi khuẩn phát hiện được<br /> trong nghiên cứu<br /> Trong những vi khuẩn phát hiện được thì<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm Gram âm đường<br /> ruột với 36,3%, nhóm Gram âm không lên<br /> men đứng thứ hai với tỷ lệ 33,7%, kế đến là<br /> nhóm Cầu khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ<br /> 29%. Nhóm có tỷ lệ thấp nhất là Cầu khuẩn<br /> Gram âm với tỷ lệ 1%.<br /> <br /> 447<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Hình 2: Tỷ lệ phân bố các vi khuẩn Gram âm đường<br /> ruột là tác nhân gây VPBV (n=138)<br /> Chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là<br /> Klebsiella spp. với 74 chủng chiếm 53,6%, đứng<br /> thứ hai là E.coli với 28 chủng chiếm 20,3%, kế<br /> đến là Enterobacter spp. với 25 chủng chiếm<br /> 18,1%. Các chủng vi khuẩn còn lại như Proteus<br /> spp., Pantoea agglomerams, Citrobacter spp.,<br /> Morganella morganii chiếm tỷ lệ thấp dưới<br /> 3%.Theo hướng dẫn phòng ngừa VPBV trong<br /> các cơ sở khám chữa bệnh của Bộ Y Tế năm<br /> 2012(1) thì Klebsiella spp và E. coli cũng là 2 tác<br /> nhân chính gây VPBV hiện nay.<br /> Trong nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga<br /> và Nguyễn Thanh Bảo ở những bệnh nhân<br /> VPBV trên 5 bệnh viện tại TP. HCM (2) cho thấy<br /> đứng đầu là Klebsiella spp. với 259 chủng trong<br /> 379 chủng vi khuẩn đường ruột phân lập được<br /> (68,33%), đứng thứ hai là E. coli với 69 chủng<br /> chiếm 18,21%, kế đến là Citrobacter spp và<br /> Enterobacter spp. với tỷ lệ lần lượt là 5,8% và<br /> 4,75%. Ngoài ra, trong nghiên cứu của tác giả<br /> Huỳnh Văn Ân(3) tại ICU bệnh viện Nhân Dân<br /> Gia Định vào năm 2010 thì 3 tác chính của nhóm<br /> vi khuẩn đường ruột gây VPBV là Klebsiella<br /> pneumonia, E. coli, Enterobacter spp với tỷ lệ lần<br /> lượt là 62,7%, 17,24%, 12,24%.<br /> <br /> Phân tích hiện tượng đề kháng kháng sinh<br /> của các trực khuẩn Gram âm đường ruột<br /> phân lập được<br /> Hiện tượng sinh ESBL<br /> Trong 138 lần xét nghiệm vi sinh lâm sàng<br /> định danh được trực khuẩn Gram âm đường<br /> ruột, có 80 lần (tỷ lệ 58%) kết quả kháng sinh đồ<br /> <br /> 448<br /> <br /> biểu thị vi khuẩn có khả năng sinh ESBL. Trong<br /> đó, tỷ lệ cao nhất là các chủng Klebsiella spp.<br /> (51,3%), tiếp theo là Enterobacter spp. (25%) và E.<br /> coli (23,8%). Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn<br /> Thị Yến Chi(9) phân lập các vi khuẩn E. coli,<br /> Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. từ<br /> tháng 8/2009 đến tháng 8/2010 tại bệnh viện 175<br /> thì K. pneumonia, E. coli và Protrus spp. lần lượt là<br /> 66,2%, 32,4%, 1,5% và tỷ lệ các chủng sinh ESBL<br /> là 53,5%. Ba tác nhân thường gặp trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của<br /> tác giả khác.<br /> <br /> Hình 3: Tỷ lệ sinh ESBL trong các trực khuẩn Gram<br /> âm đường ruột phân lập được (n=80)<br /> <br /> Hình 4: Tỷ lệ sinh ESBL trong từng loài<br /> Trong các chủng vi khuẩn sinh ESBL, số liệu<br /> cho thấy tỷ lệ sinh ESBL rất cao. Đối với<br /> Enterobacter spp. tổng số lần phân lập được là 25<br /> trong đó có 20 lần ESBL (+) (tỷ lệ 80%); đối với E.<br /> coli, trong tổng số 28 lần phân lập được, các<br /> trường hợp ESBL (+) là 19 (tỷ lệ 67,86%); còn<br /> trong 74 lần phân lập được Klebsiella spp., ESBL<br /> (+) là 41 trường hợp (tỷ lệ 55,41%).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thực hiện so sánh tỷ lệ sinh ESBL của các tác<br /> nhân vi khuẩn gây bệnh theo thời gian, chúng ta<br /> thấy có sự gia tăng rõ ràng tỷ lệ sinh ESBL của vi<br /> khuẩn, như 48,28% năm 2007 tăng đến 55,41%<br /> năm 2014 đối với vi khuẩn Klebsiella spp., hay từ<br /> 39,5% năm 2007 lên đến 67,86% năm 2014 đối với<br /> vi khuẩn E. coli.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ sinh ESBL trong từng loại tác nhân<br /> giữa các tác giả<br /> <br /> BV<br /> <br /> V. T. K.<br /> (10)<br /> Cương<br /> (2007)<br /> Thống Nhất<br /> <br /> N. T. Y.<br /> (9)<br /> Chi<br /> (2011)<br /> 175<br /> <br /> Klebsiella spp.<br /> E. coli<br /> Enterobacter spp.<br /> <br /> 48,28%<br /> 39,5%<br /> 75%<br /> <br /> 59,21%<br /> 48,89%<br /> 0%<br /> <br /> Chúng tôi<br /> (2014)<br /> ĐHYD<br /> TP. HCM<br /> 55,41%<br /> 67,86%<br /> 80%<br /> <br /> Đối với vi khuẩn Klesiella spp<br /> <br /> Hình 5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng<br /> Klebsiella spp. phân lập được (n=74)<br /> Klebsiella spp. đã xuất hiện các chủng kháng<br /> tất cả các kháng sinh. Trong đó, tỷ lệ kháng<br /> Amikacin, Netilmycin, Cefoperazone/Sulbactam<br /> còn thấp dưới 20%. Klebsiella spp. đã kháng cao<br /> với Meropenem (tỷ lệ 27,0%). Đối với các kháng<br /> sinh còn lại, Klebsiella spp. gần như kháng trên<br /> 50%. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị<br /> Ngọc Bé(7) khảo sát tác nhân gây VPBV tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy năm 2004, nhìn chung tỷ lệ đề<br /> kháng hầu hết các kháng sinh của Klebsiella spp.<br /> đều cao hơn hay bằng kết quả của chúng tôi<br /> trừ Meropenem còn nhạy 100%. Rõ ràng<br /> Klebsiella spp. là vi khuẩn có tỷ lệ kháng<br /> kháng sinh rất cao.<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Hình 6: Tỷ lệ kháng kháng sinh giữa các chủng<br /> Klebsiella ESBL(+)/(-) phân lập được (n=74)<br /> Trong nhóm ESBL(+), tỷ lệ Klebsiella kháng<br /> Amikacin,<br /> Netilmycin<br /> và<br /> Cefoperazone/Sulbactam lần lượt là 24,4%, 24,4%,<br /> 26,8%, kháng Meropenem với tỷ lệ là 36,6%. Các<br /> kháng sinh Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/<br /> Clavulanic axit có tỷ lệ kháng ở mức trung bình<br /> lần lượt 56,1% và 65,9%. Còn Ceftazidime,<br /> Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Levofloxacin có tỷ lệ<br /> đề kháng khá cao > 75%.<br /> Trong nhóm ESBL(-), vi khuẩn còn khá nhạy<br /> với đa số kháng sinh. Kháng cao nhất với<br /> Levofloxacin (tỷ lệ 33,33%), kế đến là<br /> Ciprofloxacin, Ceftriaxone với tỷ lệ lần lượt là<br /> 27,37% và 21,21%. Các kháng sinh Amikacin,<br /> Cefoperazone/Sulbactam, Netilmycin cho tỷ lệ<br /> kháng<br /> dưới<br /> 10%.<br /> Còn<br /> Meropenem,<br /> Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic<br /> axit, Ceftazidime cho tỷ lệ kháng dưới 15%.<br /> E. coli đã xuất hiện kháng ở tất cả các kháng<br /> sinh nhưng tỷ lệ kháng Amikacin, Meropenem,<br /> Cefoperazone/Sulbactam còn thấp vào khoảng<br /> 10%, Netilmycin và Ticarcillin/Clavulanic axit<br /> vào khoảng 30%. Vi khuẩn kháng cao nhất với<br /> Ciprofloxacin (82,1%), tiếp theo là các kháng sinh<br /> Ceftriaxone (78,6%), Levofloxacin (71,4%),<br /> Ceftazidime (67,9%).<br /> Tác giả Nguyễn Thị Yến Chi(9) cũng cho kết<br /> quả E. coli đề kháng cao nhất với các kháng sinh<br /> thuộc nhóm Cephalosporin và Fluoroquinolone<br /> tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br /> <br /> 449<br /> <br />