Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP<br /> Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Trường Sơn*, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Phan Thị Xuân**, Lê Minh Khôi***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu. Tổn thương thận cấp (TTTC) có tỷ lệ mắc cao, thường do nhiều nguyên nhân gây nên và làm tăng<br /> tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân (BN), đặc biệt là BN hồi sức. Tuy vậy, cho đến nay còn ít nghiên cứu về<br /> TTTC trong các đơn vị hồi sức ở Việt Nam.<br /> Mục tiêu. Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân và ảnh hưởng của TTTC ở BNđiều trịtại khoa Hồi sức.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập<br /> khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 5 năm 2015. Chẩn đoán và phân độ TTTC<br /> dựa vào tiêu chuẩn AKIN. Khảo sát nguyên nhân, yếu tố nguy cơ gây TTTC vàảnh hưởng của TTTC đến dự hậu<br /> của BN.<br /> Kết quả. Có 156 BN được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ TTTC trước nhập khoa HSTC 28,8%. TTTC tại thời<br /> điểm nhập khoa HSTC chiếm 42,3%. Tần suất mới mắc TTTC 21,7 %. Phân độ TTTC theo AKIN: giai đoạn 1<br /> chiếm 7,6%, giai đoạn 2 chiếm 37,9% và giai đoạn 3 chiếm 54,5%. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là<br /> nguyên nhân gây hàng đầu (50%) gây TTTC, theo sau là sốc giảm thể tích, suy tim, suy gan, kháng sinh độc<br /> thận….. BN có TTTC tại khoa HSTC có tỷ lệ tử vong 66,7% so với 36,4% ở những BN không có TTTC. Nhóm<br /> BN có TTTC mới xuất hiện có tỉ lệ tử vong cao nhất (71%).<br /> Kết luận. Tỷ lệ TTTC ở BN điều trị tại khoa hồi sức vẫn còn cao. Nguyên nhân hàng đầy gây TTTC là<br /> nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết. TTTC làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật đáng kể so với nhóm BN<br /> không có TTTC.<br /> Từ khoá: tổn thương thận cấp, AKIN, hồi sức, nhiễm trùng huyết.<br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATION ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CRITICALLY ILL PATIENTS AT THE INTENSIVE<br /> CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL.<br /> Nguyen Truong Son, Pham Thi Ngoc Thao, Phan Thi Xuan, Le Minh Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 1 - 7<br /> <br /> Background. Acute kidney injury (AKI) is a common entity induced by multiple pathophysiological factors<br /> and leads to significantly increased mortality and morbidity in hospitalized patients, in particular critically ill<br /> patients at intensive care units (ICU). Unfortunately, few well-designed studies investigating AKI in this special<br /> group of patients have been conducted in Vietnam.<br /> Objectives. The current study was conceived to investigate the prevalence, incidence, etiology and the<br /> impact of AKI in patients admitted and treated at ICUs.<br /> Methods. Cross-sectional observational study. Patients of from 18 years old admitted to ICU, Cho Ray<br /> Hospital from January 2014 to end of May 2015 were enrolled. AKI was diagnosed and classified using AKIN<br /> criteria. Analysis was performed to discover etiologies, risk factors of AKI and the clinical impact of AKI on final<br /> <br /> *Khoa Hồi sức Tích cực, BV Đa khoa tỉnh Đồng Tháp ** Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> *** Trung tâm Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: leminhkhoimd@gmail.com<br /> 1<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> outcome.<br /> Results. There were 156 patients included into the study. Prior to ICU admission, AKI was diagnosed in<br /> 28,8% of patients. Upon admission to ICU, AKI was recorded in 42.3% of patients. AKI was newly diagnosed in<br /> 21.7% of patients during the ICU stay. AKI classified according to AKIN criteria showed AKIN-1 of 7.6%,<br /> AKIN-2 37.9% and AKIN-3 54.5%. Sepsis and septic shock were the leading causes of AKI (50%) followed by<br /> hypovolemic shock, heart failure, liver failure, nephrotoxic medications, etc. Patients with AKI noted at any<br /> timepoint during ICU stay showed significantly higher death rate (66.7%) in comparison to those without AKI<br /> (36.4%). Patients who newly developed AKI during ICU course were at highest risk of mortality (71%).<br /> Conclusions. Prevalence and incidence of AKI in patients at ICU were still very high. The leading causes of<br /> AKI in this study were sepsis and septic shock. AKI did increase the mortality and morbidity compared to patients<br /> without AKI.<br /> Keywords: acute kidney injury, AKIN, intensive care, sepsis.<br /> <br /> <br /> MỞĐẦU TTTC và nhằm đạt được những kết quả tốt nhất<br /> cho bệnh nhân TTTC hoặc có nguy cơ xuất hiện<br /> Suy thận cấp (STC) là một rối loạn phức tạp TTTC(6). Từđó, những nghiên cứu về TTTC được<br /> xuất hiện trong rất nhiều bối cảnh lâm sàng khác<br /> đẩy mạnh, nhất là trong chuyên ngành hồi sức<br /> nhau, thay đổi từ một sự tăng nhẹ nồng độ cấp cứu. Các nghiên cứu này đã cho thấy TTTC<br /> creatinin huyết thanh đến suy thận vô niệu hoàn gặp khá phổ biến trong các đơn vị hồi sức với tỷ<br /> toàn. STC thường ít được nhận biết và thường đi lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng<br /> kèm với những hậu quả nặng nề bao gồm tăng cao. TTTC gặp ở khoảng 5%-7% bệnh nhân nhập<br /> urê huyết, rối loạn chuyển hóa dịch ngoại bào,<br /> viện và có khuynh hướng tăng dần. Tỷ lệ này<br /> rối loạn nội môi gây rối loạn điện giải và thăng tăng lên từ 36% đến 67% trong các bệnh nhân<br /> bằng kiềm toan(8). Các nghiên cứu dịch tễ học<br /> nặng tùy theo định nghĩa (1). Nghiên cứu trên<br /> gần đây cho thấy có rất nhiều nguyên nhân cũng 75.000 bệnh nhân nặng người lớn, tổn thương<br /> như yếu tố nguy cơ khác nhau gây nên STC. thận cấp nghiêm trọng xảy ra ở 4% đến 25%<br /> Những bằng chứng gần đây cho thấy rằng ngay bệnh nhân nhập hồi sức. Trung bình có 5% đến<br /> cả một sự biến đổi nồng độ creatinin huyết<br /> 6% bệnh nhân hồi sức có TTTC phải điều trị thay<br /> thanh rất nhẹ cũng có liên quan với tỷ lệ tử vong<br /> thế thận(4).<br /> tăng cao ở bệnh nhân nội trú(3) cũng như khuynh<br /> Tại Việt Nam nói chung và miền Nam nói<br /> hướng xuất hiện bệnh thận mạn tính và tình<br /> riêng, mối quan tâm đến TTTC ở bệnh nhân hồi<br /> trạng phụ thuộc thẩm phân máu.<br /> sức đãđược cải thiện đáng kể. Tuy vậy, cho đến<br /> Tháng 9 năm 2004, thuật ngữ tổn thương nay còn ít nghiên cứu về TTTC trong các đơn vị<br /> thận cấp (TTTC) được các hiệp hội thận học quốc hồi sức. Trên cơ sởđó, chúng tôi tiến hành<br /> tếđưa ra với mục tiêu phản ánh toàn bộ các giai nghiên cứu “Khảo sát tình hình tổn thương thận<br /> đoạn của suy thận cấp, vì người ta nhận thấy cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức Bệnh<br /> rằng một sự suy giảm cấp tính chức năng thận viện Chợ Rẫy” nhằm bước đầu đánh giá về tần<br /> thường là thứ phát sau một tổn thương làm thay suất, yếu tố nguy cơ cũng như tác động của<br /> đổi chức năng hay cấu trúc của thận. Nhóm này TTTC ở nhóm bệnh nhân này.<br /> đã thiết lập Mạng Lưới Tổn Thương Thận Cấp<br /> (Acute Kidney Injury Network-AKIN) nhằm thúc Mục tiêu<br /> đẩy sự hợp tác liên chuyên khoa trên tầm quốc Khảo sát tỷ lệ mắc, thời điểm và mức độ<br /> tếđểđảm bảo sự tiến bộ cần thiết trong lĩnh vực nặng TTTC tiêu chuẩn AKIN.<br /> <br /> <br /> <br /> 2<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khảo sát nguyên nhân của TTTC và các yếu Khác biệt với giá trị p < 0,05 được xem là có ý<br /> tố dự hậu của TTTC gồm tỷ lệ tử vong, nhu cầu nghĩa thống kê.<br /> lọc máu và thời gian điều trị của TTTC theo các Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu<br /> mức độ trên.<br /> Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu cắt<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU ngang mô tả bằng quan sát và thu thập số liệu<br /> Đối tượng nghiên cứu mà không can thiệp trên bệnh nhân cũng như<br /> không tác động vào điều trị. Các số liệu hoàn<br /> Dân số nghiên cứu: BN từ 18 tuổi trở lên,<br /> toàn được bảo mật và chỉ dành cho mục đích<br /> nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ<br /> nghiên cứu. Đề tài cũng đãđược thông qua Hội<br /> Rẫy từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 5<br /> đồng Y đức trong nghiên cứu Y sinh học, Đại<br /> năm 2015.<br /> học Y Dược TP Hồ Chí Minh (24/09/2014). Do<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: BN tử vong trong vòng đóđề tài này không vi phạm những quy định<br /> 24 giờđầu nhập khoa Hồi sức cấp cứu. vềđạo đức trong nghiên cứu Y sinh học.<br /> Phương pháp nghiên cứu KẾT QUẢ<br /> Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang<br /> Trong 156 BN nghiên cứu, nam chiếm 59%<br /> mô tả.<br /> (92/156), nữ chiếm 41% (64/156). Tuổi trung vị<br /> Thu thập số liệu: Dữ liệu ghi nhận vào phiếu 59,5 tuổi và tứ phân vị 44 – 74 tuổi. Bệnh nhân<br /> thu thập số liệu từ ngày nhập viện, nhập khoa lớn hơn 60 tuổi chiếm 48,1% và lớn hơn 80 tuổi<br /> HSTC đến khi xuất khoa, bao gồm: chẩn đoán và chiếm 13,5%.<br /> phương pháp điều trị trước khi nhập khoa<br /> HSTC, điểm APACHE II ngày nhập khoa HSTC; Tỷ lệ và thời điểm xuất hiện và mức độ<br /> chẩn đoán TTTC theo phân loại AKIN và RIFLE, TTTC<br /> thời điểm chẩn đoán TTTC, mức TTTC cao nhất Thời điểm trước nhập khoa hồi sức<br /> theo AKIN và RIFLE; nguyên nhân TTTC: mất Trước khi nhập khoa HSTC, có 111/156 BN<br /> máu, mất dịch, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc không có TTTC chiếm tỷ lệ 71,2% và 45/156 BN<br /> nhiễm khuẩn, suy tim, suy gan, phẫu thuật, sử đãđược chẩn đoán TTTC (28,8%). Không có sự<br /> dụng thuốc độc thận, thuốc kháng sinh, vận khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ TTTC ở BN được<br /> mạch, lợi tiểu furosemide; kết quảđiều trị. Các chuyển từ khoa cấp cứu (32,3%) so với chuyển từ<br /> tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đều dựa vào các khoa khác 26,4% (p = 0,42).<br /> khuyến cáo chẩn đoán vàđiều trị của các hiệp Trong 45 BN có TTTC này, theo phân loại<br /> hội chuyên ngành. RIFLE: giai đoạn R có 5 BN (11,1%), giai đoạn I<br /> Xét nghiệm creatinin huyết thanh được thực có 12 BN (26,7%), giai đoạn F có 28 BN (62,2%)<br /> hiện trên máy sinh hóa tựđộng tại khoa Xét và theo phân loại AKIN: AKIN-1 có 6 BN<br /> nghiệm, Bệnh viện Chợ Rẫy. (13,3%); AKIN-2 có 14 BN (31,1%); AKIN-3 có<br /> Phân tích xử lý số liệu 25 BN (55,6%).<br /> Các số liệu thu thập được nhập liệu bằng Thời điểm nhập khoa hồi sức<br /> phần mêm Epidata 3.1 và được phân tích xử lý Tại thời điểm nhập khoa HSTC, có 41 BN có<br /> bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quảđược trình TTTC, chiếm 26,3% và 115 BN không TTTC,<br /> bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hay trung chiếm 73,8%. Theo RIFLE, giai đoạn R có 5 BN<br /> vị (tứ phân vị). So sánh trị số trung bình bằng (3,2%); giai đoạn I có 9 BN (5,7%); giai đoạn F có<br /> kiểm định t-test, ANOVA và so sánh các trung vị 27 BN (17,3%).Theo AKIN, AKIN-1 có 3 BN,<br /> bằng kiểm định Mann-Whitney, Kruskal-Wallis. (1,9%); AKIN-2 có 16 BN (10,3%) và AKIN-3 có<br /> 22 BN(14,1%).<br /> <br /> <br /> 3<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Để xác định mức độđồng thuận giữa hai mô Theo phân loại RIFLE, giai đoạn R có 5 BN<br /> hình RIFLE và AKIN, chúng tôi sử dụng thống (7,6%), giai đoạn I có 23 BN (34,8%), giai đoạn F<br /> kê interrater agreement, với chỉ số Kappa là 0,76; 38 BN (57,6%). Theo phân loại AKIN, AKIN-1 có<br /> (p < 0,001). Điều này cho thấy phân chia giai 5 BN (7,6%), AKIN-2 có 25 BN (37.9%), AKIN-3<br /> đoạn TTTC tại thời điểm nhập khoa HSTC theo có 36 BN (54,5%). Chỉ số Kappa là 0,89; (p <<br /> RIFLE và AKIN có mức độđồng thuận chặt chẽ. 0,001) cho thấy phân giai đoạn TTTC tại khoa<br /> Trong quá trình điều trị tại hồi sức HSTC theo RIFLE và AKIN có mức độđồng<br /> thuận gần như hoàn toàn.<br /> Trong 115 BN không có TTTC tại thời điểm<br /> nhập khoa HSTC, có 25 trường hợp mới xuất Biểu đồ 1 cho thấy tình hình TTTC trước, tại<br /> hiện TTTC trong quá trình nằm hồi sức (chiếm thời điểm nhập hồi sức và trong quá trình điều<br /> 21,7%). Tỷ lệ hiện mắc của TTTC tại khoa là trị tại khoa hồi sức<br /> 66/156 (42,3%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Thời điểm và tỷ lệ mắc TTTC ở BN nghiên cứu<br /> Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ TTTC Bảng 1. Nguyên nhân TTTC tại khoa Hồi sức<br /> Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn huyết chiếm 21,2 % Nguyên nhân Tần số Tỷ lệ (%)<br /> <br /> các trường hợp nằm hồi sức. Trong các nguyên Mất máu/mất dịch 18 27,2<br /> NKH/sốc NKH (*) 33 50,0<br /> nhân gây TTTC tại khoa HSTC, nhiễm khuẩn<br /> Suy tim 1 1,5<br /> huyết và sốc nhiễm khuẩn chiếm ưu thế (50%); Suy gan 1 1,5<br /> sốc giảm thể tích do mất máu hoặc mất dịch Phẫu thuật 4 6,0<br /> Khác 9 13,6<br /> chiếm hơn 25%, các nguyên nhân khác như suy<br /> (*) NKH: Nhiễm khuẩn huyết<br /> tim, suy gan, phẫu thuật, viêm tụy cấp... chiếm<br /> Qua phân tích đơn biến và đa biến, chúng tôi<br /> gần 25% còn lại (Bảng 1).<br /> nhận thấy các yếu tố nguy cơ TTTC mới mắc tại<br /> Đặc biệt, tỷ lệ có TTTC là 100% trong nhóm khoa hồi sức bao gồm bệnh lý nặng (APACHE II<br /> BN có nhiễm khuẩn huyết so với 26,8% ở nhóm > 25 điểm), nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp cần<br /> BN không nhiễm khuẩn huyết (p< 0,001). sử dụng thuốc vận mạch, có sử dụng kháng sinh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 4<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> độc thận như vancomycin, aminoglycoside,<br /> piperacillin, colistin (Bảng 2).<br /> Bảng 2. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố<br /> nguy cơ TTTC tại khoa HSTC<br /> Phân tích đa<br /> Các yếu tốnguy Phân tích đơn biến<br /> biến<br /> cơ<br /> OR (95%CI) p p<br /> Điểm APACHE ><br /> 3,5 (1,4–8,9) 0,009 0,007<br /> 25<br /> Nhiễm khuẩn<br /> 6,4 (4,1–9,9) < 0,001