Khảo sát yếu tố an toàn trong phẫu thuật nội soi nhi: Áp lực ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI:<br /> ÁP LỰC Ổ BỤNG<br /> Huỳnh Công Hiếu*, Đào Trung Hiếu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu:Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong<br /> thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là<br /> bệnh nhân nhi. Mục đích của khảo sát này là tìm mối tương quan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình<br /> phẫu thuật nội soi nhi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả<br /> Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phẫu thuật<br /> nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có và không có biến chứng, thu thập các biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ<br /> bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong mổ, nhịp thở trước và trong mổ,<br /> nhiệt độ trước và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông số không xâm nhập được ghi nhận qua<br /> Capnograp.<br /> Kết quả: Chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng nhịp tim, giảm huyết áp tâm thu và thân nhiệt, không<br /> thay đổi tần số hô hấp và sự thay đổi này có ý nghĩa nhiều đối với nhóm < 5 tuổi. Có sự liên quan giữa<br /> ETCO2 với tần số nhịp tim, huyết áp tâm thu, thân nhiệt và áp lực ổ bụng. Công thức ước lượng ETCO2<br /> được tính qua công thức: EtCO2/mmHg = 29,6 + 0,6 (tần số hô hấp) – 0,7 (tuổi).<br /> Kết luận: Chọn cài đặt áp lực ổ bụng bằng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu<br /> thuật viên và với phương trình này giúp kiểm sóat độ an toàn trong quá trình phẫu thuật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESMENT SAFETY FACTORS IN PEDIATRIC LAPAROSCOPIC: INTRA-ABDOMINAL<br /> PRESSURE<br /> Huynh Cong Hieu, Dao Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 120 - 126<br /> <br /> Purpose: Using CO2 as a mean to widen the operating field so that surgeons can operate more easily.<br /> But that emerges the problem of intra-abdominal pressure, which contributes to the safety of an operation,<br /> especially in children. The purpose of this study was to establish this relation and to estimate ETCO2 in<br /> laparoscopy.<br /> Methods: The study was conducted in the Nhi Dong 1 hospital, from April 2004 to April 2005.<br /> Laparoscopy was performed in 202 patients with simple or complicated appendicitis. End points were: age,<br /> weight, intra-adbominal pressure, pre-operative and operative blood pressure, heart rate, respiratory rate,<br /> body temperature, EtCO2, SaO2. Non-invasive parameters were recorded through Capnograp.<br /> Results: We found an increasing in heart rate, decreasing in systolic blood pressure and body<br /> temperature, no change in respiratory rate. There was significant change in children under 5. There was an<br /> association between estimated EtCO2 and operative heart rate, operative body temperature, pre-operative<br /> blood pressure. ETCO2/mmHg = 29.6 + 0.6 (operative respiratory) – 0.7 (age).<br /> Conclussions: An intra-adbominal which is equal to 1/10 systolic pressure can provide more<br /> * BV Nhi Đồng 1 TP.HCM.<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> 119<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> convenient operating field and this equation also help controlling the safety of operating procedure.<br /> tán cho thấy có sự liên hệ tuyến tính dương có ý<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nghĩa thống kê.<br /> Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu<br /> trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng<br /> trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà<br /> yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định<br /> sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Mục đích<br /> của khảo sát này là tìm mối tươngquan, và ước<br /> trong mo<br /> lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội<br /> soi nhi.<br /> 180<br /> 160<br /> 140<br /> 120<br /> 100<br /> <br /> 80<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP-PHƯƠNGTIỆNNGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004<br /> đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có<br /> và không có biến chứng, thu thập các biến số<br /> tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp<br /> tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong<br /> mổ, nhịp thở trước và trong mổ, nhiệt độ trước<br /> và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông<br /> số không xâm nhập được ghi nhận qua<br /> Capnograp,<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nhịp tim trước và trong mổ<br /> Sự gia tăng chệnh lệch trung bình 4,3 lần/<br /> phút.<br /> 160<br /> <br /> 160<br /> <br /> 140<br /> <br /> 120<br /> <br /> 100<br /> <br /> Mach truoc mo<br /> <br /> 80<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8<br /> <br /> 14<br /> 10 12<br /> <br /> 16<br /> <br /> Tuoi<br /> <br /> Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán 3 chiều mô tả sự tương<br /> quan nhịp tim trước và trong lúc mổ với 3 nhóm tuổi.<br /> Bảng 1: Thống kê trung bình của nhịp tim trước và<br /> trong mổ và các kiểm định mức độ ý nghĩa<br /> Trung bình Trung<br /> Tần<br /> 2<br /> r<br /> R<br /> P<br /> trước mổ bình sau<br /> suất<br /> mổ<br /> 0– 5<br /> 22<br /> 116,73<br /> 119,27 0,64 0,41 0,001<br /> 6– 10 70<br /> 106,43<br /> 111,41 0,41 0,17 0,0001<br /> 11– 110<br /> 99,46<br /> 103,69 0,44 0,19 0,0001<br /> 15<br /> Tuổi<br /> <br /> Huyết áp tâm thu<br /> Huyết áp tâm thu giảm. Trung bình<br /> 5,18mmHg<br /> <br /> 140<br /> <br /> 150<br /> <br /> 140<br /> <br /> 120<br /> 130<br /> <br /> 120<br /> <br /> 100<br /> <br /> 80<br /> <br /> 60<br /> 60<br /> <br /> 80<br /> <br /> 100<br /> <br /> 120<br /> <br /> 140<br /> <br /> 160<br /> <br /> Mach truoc luc mo<br /> <br /> Huyet toi da trong luc mo<br /> <br /> Mach trong luc mo<br /> <br /> 110<br /> <br /> 100<br /> <br /> 90<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> 70<br /> <br /> 80<br /> <br /> 90<br /> <br /> 100<br /> <br /> 110<br /> <br /> 120<br /> <br /> 130<br /> <br /> 140<br /> <br /> 150<br /> <br /> Huyet ap toi da truoc luc mo<br /> <br /> Biểu đồ 1: Biểu đồ phân tán mô tả tuyến tính trước<br /> và trong lúc mổ<br /> Hệ số tương quan Pearson r = 0,54, P =<br /> 0,0005, p 0,05<br /> -0,226 0,051 10,74 -3,277 0,001 < 0,05<br /> -0,215 0,046 6,82 -2,61 0,010 < 0,05<br /> -0,091 0,008 1,65 -1,28 0,2 > 0,05<br /> <br /> Những phân tích giúp chúng tôi tìm ra<br /> những mối liên quan tác động của áp lực ổ bụng<br /> đối với các thông số tuần hòan và hô hấp hoặc<br /> ngược lại, cũng chí ít những yếu tố trong phẫu<br /> thuật có liên hệ gì với tuần hoàn và hô hấp trên<br /> môi trường áp lực ổ bụng gia tăng.<br /> <br /> Ngoại<br /> Nhi<br /> 122<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ước lượng ET CO2 trong phẫu thuật nội<br /> soi nhi nhằm kiểm soát sự an toàn<br /> Bảng 9: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan có ý<br /> nghĩa thống kê với ET CO2 .Các yếu tố liên quan có ý<br /> nghĩa thống kê với ETCO2<br /> Các yếu tố<br /> Tuổi<br /> Cân nặng<br /> Nhịp thở trong mổ<br /> Áp lực ổ bụng<br /> Mạch trước mổ<br /> Mạch trong mổ<br /> Huyết áp trước<br /> mổ<br /> <br /> r<br /> -0,32<br /> -0,243<br /> 0,24<br /> -0,215<br /> 0,205<br /> O.27<br /> -0,213<br /> <br /> 2<br /> <br /> R<br /> 0,102<br /> 0,059<br /> 0,06<br /> 0,046<br /> 0,042<br /> 0,073<br /> 0,046<br /> <br /> F<br /> 16,032<br /> 8,848<br /> 8,51<br /> 6,820<br /> 6,172<br /> 11,13<br /> 6,728<br /> <br /> t<br /> -4,004<br /> -2,975<br /> 2,92<br /> -2,611<br /> 2,484<br /> 18,4<br /> -2,594<br /> <br /> P<br /> 0,000<br /> 0,003<br /> 0,004<br /> 0,010<br /> 0,014<br /> 0,001<br /> 0,01<br /> <br /> Tất cả các yếu tố trên đều có giá trị P < 0,05.<br /> Tuy nhiên vì mang tính yếu tố ứơc lượng<br /> nên nhịp tim trong mổ bị loại dù p <br /> 0,1. Như vậy, cuối cùng phương trình tiên<br /> lượng ET CO2 trong lúc mổ phụ thuộc vào 2<br /> yếu tố “Tuổi” và “Nhịp thở trong lúc mổ”<br /> phương trình có dạng.<br /> Y = β0 + β1X1i + β2X2i + ……+ β pXpi + ei (Hằng<br /> số β0 = 29,6 (17,40 – 41,81) độ tin cậy 95%. Nhịp<br /> thở trong mổ β1 = 0,6 (0,12 – 1,20). Tuổi β2 = - 0,7<br /> (-1,17 – (-0,34)). X1 = Tần số nhịp thở trong mổ.<br /> X2 = số tuổi)<br /> ETCO2 /mm Hg = 29,6 + 0,6 (Tần số nhịp thở<br /> trong mổ) – 0,7 (số tuổi).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bơm hơi trong ổ bụng nhằm giúp dễ quan<br /> sát và thao tác trên các tạng trong ổ bụng. Thể<br /> tích khí bơm vào ổ bụng ở trẻ em thấp hơn nhiều<br /> so với người lớn (2,5 – 5,0L), khoảng 0,9 L/10Kg<br /> thể trọng(6). Toan hoá ngoài tế bào ảnh hưởng<br /> trực tiếp đến tế bào đa nhân có lợi trong hệ<br /> thống miễn nhiễm(9) ngoài ra CO2 thuận lợi nhiều<br /> trong nội soi lồng ngực(6).<br /> <br /> Bất lợi của CO2 khi bơm vào ổ bụng<br /> Hấp thu vào mạch máu dễ dàng: Ở trẻ em<br /> càng dễ dàng hơn do khoảng cách giữa mao mạch<br /> và khoang phúc mạc nhỏ, và vùng hấp thu của<br /> khoang phúc mạc tương quan với thể trọng.<br /> Khi phẫu thuật kéo dài quá 1 giờ, sẽ có hiện<br /> tượng tăng thán. Điều này làm cho việc bắt buộc<br /> tăng thông khí phút khoảng 60% để phục hồi CO2<br /> cuối kỳ thở ra (ETCO2) trở về mức bình thường.<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bơm hơi với tốc độ nhanh vào khoang phúc<br /> mạc có thể gây nên loạn nhịp tim trong suốt<br /> cuộc mổ, đau sau mổ và buồn nôn. Do đó tốc độ<br /> bơm hơi trẻ em lúc đầu phải chậm 100500ml/phút. Khi hơi trong ổ bụng đạt được thể<br /> tích 450ml -3 lít thì sẽ tăng tốc độ dòng khí lên<br /> giữ áp suất ổ bụng < 10 mmHg.<br /> <br /> Về huyết động<br /> Lưu lượng tim giảm tỷ lệ với áp lực bơm hơi<br /> trong ổ bụng: với áp lực 5 mm Hg có sự cải thiện<br /> máu trở về tĩnh mạch do áp lực này thấp hơn hệ<br /> thống chủ, nó không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch<br /> chủ dưới. Khi áp lực trong ổ bụng cao hơn áp<br /> lực trong hệ thống mạch sẽ có sự chèn ép tĩnh<br /> mạch chủ dưới cơ hoành làm giảm dòng máu<br /> chảy. Lưu lượng máu ổ bụng giảm do chèn ép<br /> và bị dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi dưới.<br /> Hậu quả dòng chảy trong tĩnh mạch chủ về nhĩ<br /> phải bị giảm.<br /> Ảnh hưởng trên hệ thống tuần hoàn<br /> Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn<br /> là áp lực hơi bơm vào và tư thế bệnh nhân(2).<br /> Nếu áp lực ổ bụng (IAP) dưới 15 mm Hg,<br /> máu tĩnh mạch về tim tăng vì bị ép ra khỏi lách,<br /> làm tăng cung lượng tim. Trên 15 mm Hg, máu<br /> về tim giảm do tĩnh mạch chủ dưới bị đè ép,<br /> giảm cung lượng tim và giảm huyết áp.<br /> Sakka và cộng sự(3) dùng Echo tim qua thực<br /> quản nghiên cứu sự thay đổi huyết động học khi<br /> làm phẫu thuật nội soi trên 8 trẻ em mạnh khỏe<br /> nằm ngữa từ 2- 6 tuổi. Kết quả là IAP tới 12 mm<br /> Hg chỉ số tim giảm khoảng 13%. IAP = 6 mm Hg<br /> không có hậu quả nào xảy ra, phẫu thuật ổn. Áp<br /> lực thấp được khuyên nên sử dụng ở những trẻ<br /> bệnh tim trầm trọng.<br /> Những tác động trên hệ hô hấp<br /> Bơm hơi vào khoang phúc mạc thường đi<br /> kèm theo tình trạng ưu thán. Sự ưu thán này lúc<br /> đầu được giải thích là do sự hấp thu CO2 của<br /> màng bụng, do đặc tính phân phối của CO2 và<br /> khả năng trao đổi của màng bụng. Gần đây, sự<br /> giải thích về sự hấp thu CO2 của mạng bụng<br /> được cho là có hiện tượng hai pha: khi áp lực<br /> <br /> 123<br /> <br />