Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện E. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh viện E. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỒNG THỊ DIỆU THU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƯỢC VN ĐỒNG THỊ DIỆU THU c y, ma ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ r ha HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA dP CÁC BỆNH NHÂN SỎI an ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH ne VIỆN E ici ed KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC M (NGÀNH Y ĐA KHOA) of ol ho Khóa: QH 2012 Người hướng dẫn 1: PGS.TS.TRẦN CÔNG HOAN Sc Người hướng dẫn 2: THS.BS.DOÃN VĂN NGỌC t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CAM ĐOAN U VN Tôi là Đồng Thị Diệu Thu, sinh viên Y6 đa khoa, khóa I, khoa Y – Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: y, 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn c ma của PGS.TS. Trần Công Hoan, Ths. Doãn Văn Ngọc. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác r đã được công bố tại Việt Nam. ha 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, dP trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận ở cơ sở nghiên cứu. an Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năng 2018 Người viết đơn cam đoan ne ici M ed Đồng Thị Diệu Thu of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN U Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: VN Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội. y, Bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội. c Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Công Hoan và ma Ths. Doãn Văn Ngọc, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành khóa r ha luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Sơn, Trưởng dP bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội, cũng như các thầy cô trong khoa Y – Dược đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt an những năm đại học của tôi. ne Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Ngoại, Phòng kế hoạch Tổng hợp bệnh viện E Trung ương, các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình ici ảnh đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện khóa luận ed này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với bố mẹ của tôi, gia đình là M chỗ dựa vững chắc cho tôi có ngày hôm nay. Cuối cùng tôi xin cảm ơn bạn bè of đã luôn bên tôi, cùng tôi học tập và trải qua quãng đời học sinh, sinh viên đầy tươi đẹp này. ol ho Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018 Sinh viên Sc t@ Đồng Thị Diệu Thu gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN. U VN OMC……………. ống mật chủ. y, OGC…………….. ống gan chung. c TM………………. túi mật. ma ERCP…………….(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) Chụp đường mật tụy ngược dòng. r ha CLVT ……............ cắt lớp vi tính. dP CHT…………….... cộng hưởng từ. BN………………… bệnh nhân. an ne ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 VN CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT y, DỊCH MẬT. .................................................................................................. 3 c 1.1.1 Giải phẫu của đường mật. .............................................................. 3 ma 1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật ................................................................. 6 r 1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI.......................................... 7 ha 1.2.1 Thành phần sỏi mật ........................................................................ 7 dP 1.2.2 Sự hình thành sỏi Cholesterol ........................................................ 7 1.2.3 Sự hình thành sỏi sắc tố mật .......................................................... 8 an 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT .............................................................................................................. 9 ne 1.3.1 Lâm sàng ........................................................................................ 9 1.3.2 Xét nghiệm ................................................................................... 10 ici 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 10 ed 1.3.4 Điều trị sỏi mật ............................................................................. 11 1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT ........................................................... 13 M 1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật. ............ 13 of 1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật ........................... 14 1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật. ... 18 ol CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VẰ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20 ho 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 20 Sc 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................... 20 2.3 Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 21 t@ 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23 gh 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 23 yri 3.1.1. Phân bố theo tuổi........................................................................... 23 3.1.2. Phân bố theo giới........................................................................... 23 p 3.1.3. phân bố nghề nghiệp ..................................................................... 24 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.1.4. Tiền sử sỏi đường mật ................................................................... 25 U 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 25 VN 3.2.1. Lí do vào viện................................................................................ 25 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 27 y, 3.3. Hình ảnh siêu âm .................................................................................. 27 c 3.3.1. Vị trí sỏi xuất hiện ......................................................................... 27 ma 3.3.2. Số lượng và kích thước của sỏi. .................................................... 28 3.3.3. Hình ảnh sỏi trên siêu âm .............................................................. 29 r ha 3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật ............................................................... 30 dP CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ............................................................................. 32 4.1 Đặc điểm lâm sàng. ............................................................................... 32 an 4.1.1 Tuổi ................................................................................................ 32 4.1.2 Giới................................................................................................. 32 ne 4.1.3 Nghề nghiệp. .................................................................................. 33 4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật. ........................................................... 33 ici 4.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật. ................................................ 33 ed 4.2.1 Lý do vào viện................................................................................ 33 M 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 34 4.3 Đặc điểm của siêu âm sỏi đường mật ................................................... 36 of 4.3.1 Vị trí sỏi.......................................................................................... 36 ol 4.3.2 Số lượng và kích thước sỏi............................................................. 38 ho 4.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm ............................................................... 38 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 42 Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BẢNG U VN Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết) 22 y, Bảng 3.1 Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật. 26 c ma Bảng 3.2 Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp. 27 Bảng 3.3 Vị trí mắc sỏi. 27 r Bảng 3.4 Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí. 28 ha Bảng 3.5 Số lượng và kích thước của sỏi. 28 Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm. dP Bảng 3.6 29 Bảng 3.7 Tính chất của sỏi qua siêu âm. 29 Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm. an Bảng 3.8 30 Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh túi mật. 30 Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã ne Bảng 3.10 31 được lấy sỏi bằng các phương pháp. ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC HÌNH U VN Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu đường mật trong gan 3 y, Hình 1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 4 c ma Hình 1.3 Các dạng của ống túi mật 6 Hình 1.4 Giãn đường mật ngoài gan 15 r Hình 1.5 Sỏi đường mật 17 ha Hình 1.6 Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC 18 dP Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật 23 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23 an Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 24 Hình 3.4 Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật 25 ne Hình 3.5 Lí do vào viện 25 Hình 3.6 Phân vùng đau bụng 26 ici Hình 4.1 Sỏi OMC, sỏi TM. 37 ed Hình 4.2 Sỏi túi mật. 39 Hình 4.3 Giãn OMC. 40 M of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U Sỏi mật là một bệnh mà có sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật. VN Từ những năm đầu của thế kỉ XX, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi đường mật và đã thấy sự khác biệt giữa bệnh cảnh, nguyên nhân hình y, thành sỏi đường mật giữa các nước phương Đông và phương Tây. Ở các nước c ma phương Tây thường gặp là sỏi túi mật, có nguồn gốc là sỏi cholesterol là bệnh thứ phát sau các rối loạn chuyển hóa dẫn tới bão hòa, lắng đọng cholesterol và r hình thành lên sỏi mật. Ở Pháp sỏi túi mật là nguyên nhân thứ ba vào viện sau ha thoát vị bẹn và viêm ruột thừa và là sỏi cholesterol [34]. Sỏi ống mật chủ dP (OMC) là thứ phát từ túi mật rơi xuống và mắc kẹt ở OMC. Đối với phương Đông, sỏi đường mật đa số là nguyên phát, và có liên an quan đến tình trạng nhiễm trùng. Năm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu về sỏi gan – mật ở vùng Viễn Đông [32]. Sỏi đường ne mật đa phần do giun chui lên ống mật, gây nhiễm trùng đường mật. Khi đó, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt, rồi sắc tố mật, canxi, bilirubin bám vào ici hình thành lên sỏi. Đa số các trường hợp sỏi ở OMC và ở trong gan, hình ed thành trong một thời gian dài và tăng dần sau các đợt nhiễm trùng và mắc ký sinh trùng đường mật. Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng thì sỏi túi mật chỉ M chiếm 10,8 – 11,4% trong khi sỏi OMC và sỏi trong gan chiếm 63,8% of [15,31]. Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến và hay tái phát, có thể gây ra nhiều ol biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật do sỏi, viêm phúc mạc ho mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, viêm thận cấp do sỏi… có thể dẫn Sc tới sốc nhiễm trùng, suy đa tạng dẫn tới tử vong. Để tránh các biến chứng nặng nề không đáng có này cần chẩn đoán sớm và chính xác để có hướng điều t@ trị kịp thời. Có nhiều phương pháp kỹ thuật y học giúp chẩn đoán sỏi túi mật như: X-quang, siêu âm, CLVT, ERCP, CHT… Mỗi phương pháp có ưu gh nhược điểm riêng, song siêu âm là một phương pháp kĩ thuật Y học đơn giản, đem lại giá trị chẩn đoán sỏi đường mật, mô tả rõ được vị trí, kích thước số yri lượng sỏi, từ đó giúp các Bác sĩ có hướng điều trị thích hợp. Hơn nữa, thực p hiện siêu âm đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, và không ảnh hưởng đến Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
sức khỏe của của bệnh nhân. Tại Bệnh viện E chưa có nhiều nghiên cứu báo U cáo rõ ràng về vấn đề này. Đó là lý do chúng tôi chọn đề tài: VN “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E”. y, Với 2 mục tiêu chính: c ma 1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện E. r Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại ha 2. bệnh viện E. dP an ne ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU U VN 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT DỊCH MẬT. y, 1.1.1 Giải phẫu của đường mật. c ma Mật tiết ra bởi các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan, tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng. r Đường mật chia ra làm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan: ha • Đường mật trong gan gồm: ống gan phải + ống gan trái. dP • Đường mật ngoài gan gồm: đường mật chính (ống gan chung, ống mật chủ) + đường mật phụ (túi mật, ống túi mật). an Ống gan phải được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay sau). Ngoài ra nó nhận thêm ne một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung. ici M ed of ol ho Sc t@ gh yri Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong gan [21]. p Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Ống gan trái là tập hợp các ống phân thùy bên trái (II, III) và giữa trái U (IV), còn lại nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ ở phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng VN hay phân thùy đuôi (I). Ống gan chung được giới hạn bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và y, ống gan trái ở trên, phía dưới đến chỗ đổ vào của ống mật chủ. Ống gan c chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang ma trái khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống (ống túi mật, ống gan chung) chạy song song và dính vào nhau độ vài milimet r ha như hai nòng súng, rồi hợp nhau thành ống mật chủ. Độ dài ống gan chung dài khoảng 2 - 4cm, đường kính 5mm [19]. dP Ống mật chủ là sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, chạy an theo bờ phải của mạc nói nhỏ, chạy ra sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II, tạo hợp với ống tụy chính (Wirsung) thành một bóng chung gọi là ne bóng gan tụy trước đây còn gọi là bóng Vater. Quanh bóng có cơ thắt gan tụy còn gọi là cơ thắt Oddi có vai trò điều hòa bài tiết dịch mật tụy xuống tá tràng ici [15,19]. M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Hình 1.2: Giải phẫu đường mật ngoài gan [21]. Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, rộng 5 - 6mm được chia thành: VN • Đoạn trên tá tràng. • Đoạn sau tá tràng. y, • Đoạn sau tụy. c • Đoạn trong thành tá tràng. ma Theo B. Niederle OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng: • Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%. r ha • Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%. • Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%. dP Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan, vùng này túi mật chỉ dính với gan bởi tổ chức xơ – tế bào và có các an tĩnh mạch cửa phụ nhỏ đi qua, phần còn lại được che phủ bởi phúc mạc liên tục dọc theo bờ của thân và đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc của mặt dưới ne gan. Túi mật dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50ml. Túi mật gồm ici ba phần: đáy, thân, cổ. Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên kiểu van xoáy ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một ed chỗ thắt hình xoáy ốc [2,15,19]. M Ống túi mật chạy từ cổ túi mật tới ống mật chủ, hướng ra sau xuống dưới và sang trái giữa hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ tự do của nó. Độ dài 3 of – 4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4 -5mm). ol Áp lực bình thường < 20 cm H2O. Khi tăng ≥ 25 cm H2O gây nguy cơ ho phá vỡ cầu tế bào làm nhiễm khuẩn máu và khi ≥ 30 cm H2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết dịch mật [15]. Sc Ngoài ra có những bất thường về vị trí cũng như số lượng, hình thái của túi mật có thể gặp, nhưng những bất thường về hình dạng túi mật ít có liên t@ quan đến lâm sàng. Bất thường hay gặp là về hình thái túi mật, thường gặp túi mật có đáy gh gập lại, ít gặp hơn là túi mật cát, túi mật có vách ngăn. Có thể túi mật ở thùy trái hoặc trong gan, hiếm hơn là túi mật ở dưới yri sườn trái, thừng kết hợp với đảo ngược phủ tạng. p Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Bất thường về số lượng cũng hiếm gặp, có thể là thiểu sản túi mật hoặc U là túi mật đôi [10,19,25]. VN c y, r ma ha dP an ne ici ed Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật [21]. M 1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật. of Các tế bào gan tiết ra dịch mật. Ban đầu, các tế bào gan sản xuất ra “mật dầu” chứa một lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ ol khác. Khi đi ra đến ống gan chung, mật chảy tiếp vào OMC xuống tá tràng ho hoặc là qua ống túi mật để tích trữ trong túi mật, lúc này mật dầu được bổ Sc sung thêm NaHCO3 làm cho khối lượng toàn phần của mật tăng lên gấp đôi. Có sự khác biệt giữa thành phần mật ở trong gan và trong túi mật. tuy t@ nhiên thành phần chủ yếu của mật vẫn là muối mật (chiếm 50% các chất hòa tan của mật) [2,4]. Ngoài ra còn có bilirubin, cholesterol, lecithin và các chất điện giải. Ở túi mật diễn ra quá trình cô đặc, phần lớn nước và các chất điện gh giải trừ Ca+ được tái hấp thu ở túi mật đồng thời tiết ra các niêm dịch các chất yri mucoprotein và lipoprotein, nhờ đó mà dịch mật vẫn ở dạng hòa tan dù nồng độ rất cao. Dịch mật có tính chất kiềm có độ pH từ 6,6 - 7,6, hơi quánh, màu p Co vàng lục trong, có vị đắng [27]. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Túi mật là nơi chứa mật tiết ra cả ngày cho đến khi tá tràng cần tới thì U mật mới được xuất ra nhờ sự co bóp của túi mật và sự giãn vòng của cơ Oddi. VN Trung bình mỗi ngày dịch mật tiết ra 500 - 1100ml. Trong khi đó, thể tích tối đa của túi mật vào khoảng 30 - 50ml, mà có thể chứa đựng dịch mật y, cả ngày nhờ cơ chế cô đặc dịch mật thông qua sự vận chuyển tích cực của Na+ c qua tế bào biểu mô túi mật, từ đó niêm mạc mật sẽ hấp thu lại nước và các ma chất điện giải. Bình thường mật cô đặc khoảng 5 lần nhưng khả năng cô đặc mật tối đa có thể từ 12 – 20 lần [4]. Sự co thắt của cơ Oddi giúp làm đầy túi r ha mật và duy trì áp lực 10 – 15 mmHg trong OMC. Sau bữa ăn, thể tích túi mật giảm 50 -70% trong vòng 30 – 40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút dP [33]. an 1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi mật, dựa vào thành phần chính người ne ta chia ra làm ba loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp. ici Ở các nước Âu Mỹ, các nước phát triển gặp chủ yếu là sỏi Cholesterol ed và nhiễm trùng không góp phần tạo nên sỏi này. Còn ở Việt Nam cũng như các nước Đông Á, các nước kém phát triển M khác thường gặp là sỏi sắc tố mật, giống như đất dễ vỡ, có liên quan đến tình of trạng ứ mật và nhiễm trùng và kí sinh trùng [6]. Thành phần sỏi mật ol Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngoài ra ho còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh Sc trùng, chất nhầy. Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Thành phần chủ yếu của sỏi sác t@ tố mật gồm bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate… và một ít cholesterol, màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Và gh sỏi hỗn hợp là sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50% [13,15,27]. yri 1.2.1 Sự hình thành sỏi Cholesterol Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính: p Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
• Sự thay đổi thành phần dịch mật. U • Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol. VN • Suy giảm chức năng của túi mật. Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid y, /Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòa c cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù ma hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol r ha [13]. Yếu tố thúc đẩy quá trình kết nhân là các chất nhầy của túi mật, ngoài ra các yếu tố khác như: aminopeptidase-N, immunoglobulin và phospholipid dP C…Bên cạnh các yếu tố thúc đẩy nhân còn các yếu tố làm chậm lại quá trình này là các apo-lipoprotein A1 và A2. Acid Ursodesoxycholic không những an làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còn giảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật [27]. ne Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật. Trong bữa ăn, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống tá tràng, khi túi mật ici co bóp tốt sẽ làm sạch các bùn mật. Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá ed trình tạo sỏi phát triển [27]. M 1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật of Khi tăng bilirubin tự do (như trong tan máu, xơ gan…) sẽ làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với chất nhầy trong đường mật làm ol ngưng tụ các phân tử sắc tố tạo thành sắc tố đen, không có cholesterol. ho Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta thường liên quan đến nhiễm trùng. Vi Sc khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa t@ bilirubin và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi. Ban đầu chỉ là mảnh gh sỏi vụn, sỏi bùn, có thể qua cơ Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này lặp lại thường xuyên và liên tục sẽ dẫn tới hình thành viên sỏi, đôi khi sỏi yri đóng khuôn theo hình dạng của OMC [27]. p Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nguyên nhân chính sỏi mật ở nước ta là nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh U trùng đường mật. Thường gặp nhất là do giun đũa chui lên, hoặc trứng giun, VN thức ăn, vào môi trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó gây bít tắc, giãn đường mật, ứ đọng kết hợp với các tế bào bong ra làm nòng y, cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi [12,25]. c ma 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT r ha 1.3.1 Lâm sàng * Sỏi túi mật dP Sự hiện diện sỏi mật trong đường mật và túi mật thường không có biểu hiện lâm sàng mức độ nặng. 80% các trường hợp sỏi túi mật không có triệu an chứng, 15% trường hợp có cơn đau quặn gan, 5% còn lại có các biến chứng như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp [27]. Chỉ khi kích thước sỏi quá to gây tắc ne mật và nhiễm khuẩn thì bệnh biểu hiện cấp tính rầm rộ. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: đau bụng – sốt – vàng da (tam chứng Charcot) do nhà thần ici kinh học người Pháp, Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường ed mật do sỏi OMC. Đau bụng vùng gan, đau hạ sườn phải điển hình là đau quặn vùng gan. M Cơn đau quặn gan có thể xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến bữa ăn nhiều of dầu mỡ vì đường mật phải tăng cường co bóp, tăng nhu động để tống mật qua chỗ tắc. Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc lên vai, đau có thể đột ngột ol dữ dội hoặc từ từ tăng dần với các cơn kịch phát, đau tăng khi hít thở sâu. Đau ho thường kéo dài 15 phút đến vài tiếng nhưng ít khi đau trên 6 tiếng, nếu dài Sc hơn nên nghĩ tới biến chứng của nó. Có khi chỉ đau âm ỉ vùng thượng vị nên có thể nhầm với loét dạ dày – hành tá tràng [2,13]. t@ Sốt thường sốt cơn rét run xuất hiện sau đau bụng 2-3h đến vài ngày hoặc đồng thời với đau bụng. Sau đó có thể trở về bình thường hoặc hơi tăng. Có thể sốt cao liên tục khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng. gh Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đau bụng và sốt khoảng 24 – yri 48h và cũng mất sau một thời gian sau khi 2 triệu chứng trên mất. Mức độ vàng rõ ràng hay kín đáo tùy vào tình trạng tắc mật của bệnh nhân. Có thể p Co vàng toàn thân với các vị trí dễ nhận thấy củng mạc mắt vàng, niêm mạc 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
vàng, cho tới lòng bàn tay, bàn chân vàng. Nhiều trường hợp cũng khó phát U hiện. Vàng da có thể do bệnh nhân tự phát hiện hoặc những người xung quanh VN nhận ra. Trình tự xuất hiện của vàng da có thể nói nên được nguyên nhân gây tắc mật. Tắc mật do sỏi OMC vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt y, (tam chứng Charcot). Tắc mật do u đầu tụy thì vàng da xuất hiện đầu tiên, từ c từ tăng dần, đau bụng xuất hiện sau và có thể ít hơn, sốt xuất hiện giai đoạn ma muộn hoặc không có [13,15]. Ngoài ra có thể đái ít, nước tiểu sẫm màu như màu chè đặc hoặc màu r ha nước vối, ngứa da do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da. Ngứa thường tăng về đêm, khám có thể thấy nhiều dP vết gãi ở bụng và cẳng tay. Khám có thể thấy hội chứng nhiễm trùng. an Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, có thể Murphy (+). Có thể sờ được thấy túi mật dưới hạ sườn phải, ấn rất đau. ne Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 -7 ngày rồi người bệnh có thể tự trở về bình thường hoặc là tiến triển nặng hơn [17,29]. ici ed 1.3.2 Xét nghiệm - Hội chứng nhiễm trùng: Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm3, bạch cầu M đa nhân trung tính > 75%. of - Xét nghiêm đánh giá tắc mật: Bilirubin máu tăng cao > 17 µmol/l, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp, phosphataza kiềm tăng cao khi áp lực đường mật ol tăng 23 – 30 cmH2O và giảm chậm khi đường mật đã thông do tế bào gan tổn ho thương [27]. Sc - Prothrombin máu có thể giảm nếu tắc mật kéo dài, do giảm hấp thu vitamin K. t@ - Xét nghiệm nước tiểu: bilirubin niệu và urobilinogen tăng. - Thăm dò đánh giá chức năng khác: - Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men gan GOT, GPT tăng cao. gh - Suy thận: Ure máu, creatinine máu tăng cao. yri - Amylase tăng khi có biến chứng viêm tụy [13]. p Co 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi mật. Hình U ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn. Hình VN ảnh sỏi biểu hiện đậm âm kèm bóng cản hoặc không có bóng cản đối với bùn mật. Túi mật có thể căng to hoặc teo. Với trường hợp có biến chứng viêm túi y, mật thì có thể thấy thành túi mật dày > 5mm, túi mật căng to, có lớp dịch hoặc c viền quanh túi mật, dấu Murphy trên siêu âm [10]. ma X-Quang: bóng gan to, bóng túi mật. Chụp đường mật qua da: kỹ thuật do Huard và Đỗ Xuân Hợp thực r ha hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937 có giá trị cao để chẩn đoán nhưng tỷ lệ biến chứng 4 -11% (chảy máu, chảy dịch mật từ kim chọc, nhiễm trùng dP huyết, tràn máu ổ bụng…) chính vì vậy hiện nay trên thực tế không làm để chẩn đoán sỏi OMC [27]. an Chụp đường mật ngược dòng (ERCP): vừa để chẩn đoán và điều trị sỏi OMC, tỷ lệ tai biến 7 – 10% (viêm tụy cấp, chảy máu…) [17]. ne Cắt lớp vi tính: là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với siêu âm, tuy nhiên giá thành đắt và chịu tia X, do đó chỉ trong trường ici hợp khó phân biệt mới sử dụng. ed Cộng hưởng từ đường mật: có giá trị cao và vượt trội hơn các phương pháp khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành [26] cho thấy phương M pháp có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính là tối ưu 100%, độ đặc hiệu là of 84,8%, giá trị chẩn đoán 96,5% hơn hẳn siêu âm và cắt lớp vi tính đặt biệt trong những trường hợp khó. Tuy nhiên giá thành còn cao, nên vẫn chưa sử ol dụng rộng rãi chẩn đoán sỏi mật ở nước ta. ho Sc 1.3.4 Điều trị sỏi mật Nội khoa: là biện pháp áp dụng trước tiên. t@ Mục đích giảm đau giãn cơ trơn để những viên sỏi nhỏ có đường kính 3mm có thể xuống ruột. - Thuốc làm tan sỏi với những trường hợp sỏi nhỏ từ 5 – 10mm, tốt nhất gh là 5mm. Cơ chế của thuốc là các dẫn xuất của muối mật có thể làm tan sỏi yri cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, với acid Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường sự tạo ra giai đoạn tinh thể p Co lỏng. 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma