Kỹ thuật chẩn đoán bệnh lý lồng ngực: Phần 1

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

129
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhu cầu về Tài liệu tham khảo chuyên sâu và có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sĩ công tác tại các bệnh viện trung ương và địa phương cũng như các bác sĩ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng là một vấn đề hết sức cần thiết. Xuất phát từ thực tế đó mà Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực đã được biên soạn. Mời các bạn cùng tìm hiểu phần 1 Tài liệu để nắm bắt các phương pháp chẩn đoán lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật chẩn đoán bệnh lý lồng ngực: Phần 1

PGS.TS. P H Ạ M V I N H Q U A N G C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P C H Ẩ N Đ O Á N B Ệ N H L Ý L Ổ N G N G Ự C NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
PGS. TS. PHẠM VINH QUANG C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P C H Ẩ N Đ O Á N B Ệ N H L Ý L Ổ N G N G Ự C • • NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - 2 0 0 9
LỜI GIỚI THIỆU Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngành, chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực ngày càng có nhiều bước tiến mỏi. Các kiến thức mới của chuyên ngành này vẫn thường xuyên được đổi mới, bổ xung. Nhu cầu về tài liệu tham khảo chuyên sâu và có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sĩ công tác tại các bệnh viện trung ương và địa phương cũng như các bác sĩ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng là một vấn đề hết sức cần thiết. Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngành phẫu thuật lổng ngực, PSG.TS. Phạm Vinh Quang đã có nhiều kinh nghiệm lâm sàng về lĩnh vực này. Cùng vài những kinh nghiệm của nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lổng ngực" nhằm đáp ứng được phẩn nào các yêu cầu trên. Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm 2 chương: » Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng. • Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng. Tuy có nhiều cố gắng, nhưng chắc chắn trong quá trinh biên soạn tài liệu tác giả không thể tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc để lần tái bản tiếp sau được tốt hơn. GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y MLt\l THIÊU TƯỚNG, GS.TS. NGUYỄN TIÊN BÌNH 3
MỤC LỤC Chương 1. Chấn đoán lâm sàng 7 CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC 7 I. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực 7 li. Các bệnh viêm cấp tínhở thành ngực 17 HI. Các bệnh mãn tínhở thành ngực 19 IV. Các khối u thành ngực 20 BỆNH LÝ TUYÊN VÚ 23 I. Thăm khám lâm sàng 23 li. Phương pháp cận lâm sàng 30 BỆNH LÝ LỔNG NGỰC 41 I. Khám đường hô hấp trên 41 li. Khám lâm sàng lồng ngực 43 III. Khám lồng ngực 53 IV. Các hội chứng hô hấp 73 Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chân đoán cận lâm sàng 85 I. Một số xét nghiệm thường quy 85 li. Chấn đoán vi thể tế bào học 85 IM. Chẩn đoán X quang lồng ngực 92 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất 179 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 190 5
IV. Siêu âm lồng ngực 210 V. Thăm dò phổi bằng đồng vị phóng xạ 220 VI. Thăm dò chức năng thông khí phổi 222 VII. Soi phế quản 225 VII. Soi trung thất 231 IX. Sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực 235 TÀI LIỆU THAM KHẢO 239 6
Chương 1. Chẩn đ o á n lâm s à n g CÁC B Ệ N H LÝ T H À N H NGỰC ì. NHỮNG BI ẾN DẠNG BÁM SINH CỦA LONG NGỰC Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiêu khuyết vê mặt thẩm mĩ đến những dị tật lỏn có thế gây ảnh hưởng tói sự sống. Các dị tật này thường gây ra những hậu quả cả vê mặt sinh lý lẫn tâm lý và thường có liên quan tói các dị tật bẩm sinh khác. Mặc dù những dị tật này đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tối năm 1940 mới có những tiên bộ lốn trong điều trị các dị tật nhò những cống hiến đầu tiên của Ravitch trong điều trị những dị tật này. Điều trị phẫu thuật có thề đem lại những kết quả tốt về thẩm mĩ, lâm sàng và có rất ít tai biên. Các dị tật bấm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sưòn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biên dạng không những ảnh hưởng về mặt thâm mĩ mà còn gây ra những ròi loạn chức năng của phoi và khoang lồng ngực. Các dị tật xương ức thường gặp là: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà), hiếm gặp các dị tật như thiêu xương ức hoặc xương ức không phát triển. Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ. Các dị tật phát triển của xương sườn: thiêu xương sườn hoặc xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn... ít khi gây ra những biên dạng đáng kê của lồng ngực. Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa. 1. Lõm xương ức 1.1. Đai cương Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) là một biên dạng bấm sinh của xương ức vối biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ ì đến IU). - Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vẫn không rõ ràng. Người ta nhặn thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh 7
sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức. Có thể những loạn sàn sụn sườn va xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này. - Có 3 dạng lồng ngực hình phễu: + Phễu đôi xứng. + Phễu không đối xứng. + Phễu dẹt. Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu và biến dạng của hai nửa lồng ngực như nhau. ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so vói đường kẻ dọc giữa xương ức). Dị dạng lồng ngực thê phễu dẹt là nặng nhất. Ớ thế này, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực. - Lõm xương ức là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn, có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức. Hầu hết các dị tật đêu bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân xương ức. M ũi ức thường phát triển lõm xuống dưới. Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều nhất. Vùng cán xương ức và các sụn sườn I-II hoàn toàn bình thường. Biên dạng này có tính chất tiên triển. Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ càng lớn thì biên dạng càng rõ ràng hơn. Tình trạng biên dạng quá mức có thể xảy ra ở thời kỳ trẻ lởn nhanh, có thể gập các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biếu hiện triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng). Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trưốc sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang trái và làm giảm thê tích của khoang màng phổi trái. Biến dạng nặng thường làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phái. DỊ tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ỏ nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2/1- 3/1). Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình. Những biến dạng này có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan và các dị dạng cùa khung xương. 8
Mức độ biên dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biên dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thê gặp hội chứng "hít vào nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào). Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiêt đường hô hấp trên và viêm phôi. 1.2. Lâm sàng Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ỏ giữa, vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên và khi hít vào thì thấy xương ức kéo ngược lại. - Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mĩ và thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Các thể biên dạng nhẹ thường ít có biêu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng thường không liên quan tới mức độ biên dạng của xương ức. Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động the lực (51%), mệt mỏi (43%), khó thở khi gắng sức (32%), nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%), nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%), hen phê quản (7%), đau ở vùng xương ức (16%), hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young w. G. Jr., and Godvvin J.). Có thế thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang. Để xác định mức độ nặng nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp. Hình 1.1. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biên dạng và những thay đồi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực, hay gặp nhất là sự di chuyển của tim sang trái (so với vị trí bình thường). Chụp X quang còn đê xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm. 9
Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lảm sàng. người ta chia biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ: + Độ ì: độ sâu của phễu < 2cm và không có những ròi loạn chức năng. + Đô l i : độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ờ mức độ khác nhau như mệt, khó thỏ, tim đập nhanh khi chạy nhảy và găng sức, xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi. + Độ IU: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đối về tư thế như gù lưng, vẹo cột sông sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim mạch, trẻ chậm lớn. Phần lỏn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh chi vì lý do thẩm mĩ. Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mĩ và tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phối, biên dạng khung xương (vẹo cột sông). Tiêng bất thường ỏ tim xuất hiện ở 1/3 sô bệnh nhân. DỊ dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ỏ 8% số bệnh nhân. - Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phẫu thuật có biếu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 sô bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% sô bệnh nhân có biểu hiện hen phê quản. Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn phôi, giảm thể tích thông khí tôi đa và dung tích thở tôi đa. 1.3. Chỉ đinh phẫu thuật DỊ tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật căn cứ vào mức độ biên dạng và những rối loạn chức năng. - Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ HI của bệnh. -ở mức độ li, chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim). - Phẫu thuật nên tiến hành ỏ giai đoạn từ 3 - 5 tuổi. 1.4. Kỹ thuật mô - Nguyên tác phẫu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chàng hoành-ức, tái tạo lại thành ngực. Ravitch đã công bố kỹ thuật mổ điểu trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949. Các thì cơ bản trong các phẫu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cát tất cả các sụn sườn có liên quan, chinh lại biên dạng trượt ra sau cứa xương ức và cố định xương ức. 10
+ Có thế mô' theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bàng dao điện. bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sưòn. + Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiên hành cắt bỏ toàn bộ tồ chức sụn dưới màng sụn, cắt phần sụn bám trực tiếp vào mũi ức hoặc phần đuôi của xương ức và mũi ức. + Dùng kẹp phẫu tích đầu tù đề giải phóng tô chức sau xương ức và phần màng phổi khỏi xương ức. cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phôi. + Cát ngang xương ức, làm gãy lóp vỏ phía sau của xương ức đê kéo xương ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thê đã điều chỉnh. Cần cố định trong bàng đinh Steimann đề hỗ trợ thêm cho xương ức đôi với những bệnh nhân lốn tuổi. Sau 3 - 6 tháng có thê rút đinh đuối vô cảm tại chỗ. + Đóng cơ ngực và cơ thắng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại vói nhau. + Đe xoay lại xương ức thì có thê phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm. Đặt một dẫn lưu ở sau xương ức đê tránh ứ đọng dịch và huyết thanh ỏ khoang sau xương ức. odu gán cùa Mồn t My gia được dặt ra phía trvAc Cótkh
Bây già lồi ra phía trước Hình 1.3. Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức ° Kỹ thuật dùng silicon đề ghép vào những chỗ khuyết hổng: kỹ thuật này tuy có thế giải quyết được những biên dạng về mặt thẩm mĩ, nhưng không dự phòng được tiên triển của dị tật cũng như sự phát triển của tình trạng vẹo cột sông. Phẫu thuật này không thích hợp đối vối trẻ em vì những tác dụng tại chỗ và nguy cơ biên chứng về miễn dịch do khôi silicon được ghép vào chỗ khuyết hông. 1.5. Tiên lượng, biến chứng Sau khi điêu trị, phần lổn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận thấy có sự tiên bộ đáng kê về sức chịu đựng thê lực và có sự cải thiện rõ ràng về tình trạng ròi loạn chức năng tim phôi so với trước mồ. Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) và tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6°o). Các biên chứng có thê gặp là: - Đọng dịch và huyết thanh ớ sau xương ức (6%). - Tràn khí màng phôi (Ì - 5%). - Nhiễm trùng vết mô (1% - 2%). - Viêm phối (4%).
2. Lồi xương ức - Lồi xương ức (lồng ngực gà = pectus carinatum = PC) là một dị tật két hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước và phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị lõm xuống. Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức. Lồi xương ức được hình thành do sự phát triển quá mức của các sụn sườn, làm cho xương ức bị nhô ra trước. Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực nên lồng ngực của những người mắc dị tật này trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gà. DỊ tật lồi xương ức hay gặp ỏ trẻ em và thường tiến triển xấu ở thòi kỳ thanh thiếu niên, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 4/1. Bệnh thường xuất hiện đơn độc, có thế kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác cùa khung xương. Khoảng 20% bệnh nhân mắc dị tật này bị vẹo cột sông, 1/4 tông sô bệnh nhân bị bệnh này có tiền sử gia đình. Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn ép tim và làm giảm thê tích lồng ngực. - Hai thể đặc biệt được Ravitch mô tả: + Thế có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán và phần trên của thân xương ức bị lồi ra và phần thân xương ức ỏ phía ngoại vi bị cong lên trên. Thể này ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực hình gà). + Thể có lồng ngực hình gà: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra. ơ thế này, xương ức bị lồi nhiêu ở phần giữa và phần dưới làm cho nó bị cong ra phía trước, cán xương ức không bị lồi rõ rệt. Do bị các sụn sườn ép cả về hai phía nên xương ức bị cong lại. Tôn thương của dị tật này không đối xứng gặp ở khoảng 35% các trường hợp. Thê tích của lồng ngực bị hạn chê trong thì thở vào. Các triệu chứng tuần hoàn và hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thành ngực bị cứng lại. Dị tật "lồng ngực gà" có thề là biếu hiện lâm sàng của bệnh hệ thống. Trẻ có "lồng ngực gà" thường chậm phát triển về thê lực. ơ trẻ lốn có thể xuất hiện nhũng rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoàn và hô hấp. Trên phim chụp X quang lồng ngực có thê thấy khoảng sau xương ức rộng ra, tim có hình "giọt nước". - Điều trị ngoại khoa: được chỉ định đôi vói các bệnh nhân bị dị tật lồi xương ức trước tuổi trưởng thành. Kỹ thuật mo tương tự như kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức: bộc lộ màng sụn của tất cả các sụn sườn có liên quan, khâu các sợi chỉ ngầm ỏ màng 13
sụn dô chuyên xương ức về phía sau. Đôi vói dị tật lồi xương ức thường không phải cát xương ức. Cắt ngang xương ức chi nên tiến hành khi cần đê chinh những biên dạng gập góc (nêu có), cần chú ý dẫn lưu dưới xương ức đê chông ứ đọng dịch. Kết quả thẩm mĩ thường tốt, không có tử vong, tỷ lệ biên chứng thấp (tỳ lệ biến chứng là 3,9% - theo Shamberger). Các biến chứng bao gồm: viêm phôi (2,6%), nhiễm trùng vết mồ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) và hoại từ tổ chứcở tại chỗ (0,7%), tái phát ít hơn 2% và thường cần mổ lại đôi vói những trường hợp bị tái phát. Thời gian hậu phẫu trung bình là 6 ngày. Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phô biên. Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng kê tôn thương và tránh làm gãy các sụn nên không làm ảnh hưởng tối sự phát triển của thành ngực. Loại này cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thành ngựcở lứa tuổi này còn mềm dẻo. 3. Nứt xương ức Nứt xương ức là một nhóm biên dạng do hậu quả của việc không hợp nhất được hai dải của xương ức trong thòi kỳ phát triển bào thai. Đây là loại biên dạng hiêm gặp. Trong biến dạng này, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tối toàn bộ xương ức. Tim và màng ngoài tim có thể bị thoát vị qua chỗ nứt. Thể biến dạng khá nặng nề này là hậu quả của tình trạng các cấu trúc màng ối, sụn, túi noãn hoàng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bào thai. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và vị trí thoát vị của tim ra ngoài thành ngực, có thế chia ra: - Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm trong thành ngực (thoracic ectopia cordis): đây là một dị tật bấm sinh của thành ngực do sự phát triển không hoàn thiện của xương ức và màng ngoài tim. Do xương ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hống lòn của xương ở mặt trước tim, làm cho tim bị thoát vị ra ngoài và nằm trong thành ngực. Mỏm tim thường nằm ở phía trước - trên. Có thể gặp những bất thường cùa tim và biến dạng này thường gáy tử vong. Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thành ngực trưốc bàng cách dùng các tô chức để che phủ tim và tránh làm cho tim bị dịch chuyến ra phía sau vào khoang lồng ngực. Nếu đế cho tim di chuyến ra phía sau vào trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiếm. - Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cô dưới (cervical ectopia cordis): là thế nặng hơn so với thoracic ectopia cordis. Trong thể này, tim có thể nằm lạc chỗ ở vùng cố dưới. mỏm tim bị dịch chuyến lén phía li
trên và thường dính với sàn miệng. Tiên lượng đối vói các bệnh nhân này rất kém, nhưng may mắn là dạng tôn thương này đặc biệt hiếm gặp. - Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ớ phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis): chỗ nứt nằm ỏ phía dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bơi một lớp da mỏng. Tôn thương giải phẫu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bấm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưối ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) là sự khuyết thiếu của thành bụng, cơ hoành và màng ngoài tim, cộng vối tổn thương tim bẩm sinh như tỷ chứng Fallot, túi thừa thất trái và thiếu vách tâm thất. Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hông trong tim cũng như khuyết hổng của vùng da che phủ tim và khoang bụng. Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tốn như: khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hông thành bụng ở đường giữa trên rốn, khuyết hông cơ hoành, khuyết hống màng ngoài tim và khuyết hống bẩm sinh trong tim. Nhóm các khuyết hổng được gọi là ngũ chứng Cantrell. - Dị tật nứt xương ức đơn thuần: khuyết hống đơn giản và ít nguy hiếm nhất là nứt xương ức đơn thuần. Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên và vùng cán. Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi màng ngoài tim và da che phủ ở phía trên tôn thường hoàn toàn bình thường, không có những khuyết hông của thành bụng và những khuyết hông ở trong tim. Tổn thương này thường không có triệu chứng và có thê điều trị được. Mục đích điều trị là nhằm che phủ và bảo vệ tim bàng cách tách các dải xương ức khỏi phần màng phối dính ở phía sau và ép lại hai phần xương ức. 4. Hội chứng Poland - Năm 1841, một sinh viên y khoa tên là Poland học tại Bệnh viện Guy ở Luân Đôn là người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương tổn giải phẫu bệnh của một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt. Các biến dạng này gồm có: thiểu sản một bên của lồng ngực và chi trên kết hợp với thiếu cơ ngực lớn cùng bên. Khuyết hổng này thường đi kèm với những biểu hiện bất thường của ngực và bàn tay cùng bên. - Một hội chứng Poland được mô tả đầy đủ bao gồm: + Thiểu sản da và tố chức dưới da của thành ngực trước. + Không có hoặc thiêu sản vú, vú và núm vú trượt ra trước. + Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis)ở vùng cơ ngực lốn và vùng nách. + Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn. + Thiếu cơ ngực bé. 15
+ Thiêu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5. + Có những bất thường của bàn tay cùng bên: bàn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bàn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly. Dị tật bấm sinh Bradysyndactyly là một dị tật bấm sinh trong đó các ngón chân và ngón tay của bệnh nhân đều ngán hơn bình thường, các ngón ỏ gần nhau bị dính lại với nhau bởi một màng, tương tự như khi người võ sĩ đấm bốc đeo một đôi găng bị thủng. + Thiếu cơ lưng to và cơ răng trước. + Lệch vẹo cột sông. DỊ tật này thường hay xuất hiện ở bên phải của cơ thê. Những ròi loạn chức năng ở những bệnh nhân mang dị tật này ít gặp, bệnh nhân thường đến khám vì lý do thấm mĩ. Mục đích của phẫu thuật là phục hồi và tạo lại đường bao tự nhiên của thành ngực, đồng thời làm vững những chỗ yêu của thành ngực. Thường phải đặt lại xương sườn hoặc tạo hình bằng những vạt lớn, đặt lại cd lưng to và tạo hình lại vú. Kết quả điều trị có thề đạt được tốt về thẩm mĩ và ít hoặc không có biên chứng, không có tử vong. 5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực Những dị tật của cột sống đoạn ngực là do sự phát triển không bình thưòng của cột sống trong thòi kỳ phôi thai. Có rất nhiều cách phán loại dị tật phát triền của cột sống đoạn ngực. Bảng phân loại tốt hơn cả là cùa V. A. Dnhetrenco (1949, 1954). - DỊ tật phát triển của thân đốt sông: + Khe hồ và khuyết hông trong thân đốt sông. + Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiíbrmes). + Bất sản (aplasia) thân đốt sông. + Các dị tật khác của thân đốt sống. - Dị tật phát triển cung đốt sông: + Khe hớ của cung đốt sông. + Kém phát triển cùa cung đốt sông. + Dị tật phát triển trong khoáng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt nhẹ đôi sống: spondylolysis). - DỊ tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp: + Những dị tật của một đoạn cột sống. 16
+ Kém phát triển của một phần cột sống. + Kém phát triển của một phần đốt sông. DỊ tật phát triển của thân đốt sống là loại dị tật có ý nghĩa thực hành nhất đôi với lâm sàng. Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vẫn chưa được thông nhất. Đa số các tác giả đều ứng dụng phương pháp điều trị bảo tồn: xoa bóp, vận động liệu pháp, bó bột...; nhưng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề phẫu thuật để giải quyết dị tật cột sống. li. CÁC BỆNH VIÊM CẤP TÍNHỞ THÀNH NGỰC 1. Nhọt và cụm nhọt - Vị trí và điều kiện phát triển: + Mọcở da sau lưng. + Chỗ da không giữ sạch sẽ. + Chỗ bị quần áo cọ sát. + Ớ những người già trưóc tuổi. + Người gầy yêu, SUY mòn. + Những người bị đái tháo đường. - Triệu chứng: + Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyên bã, các nút chân lông ở da, có thể lan rộng xuống lớp tố chức dưới da, lan vào cân và dẫn tói áp xe thì bệnh trỏ nên rất nặng. + Sốt, ớn lạnh. bạch cầu tăng, đau vùng sau lưng, không thể củ động thân thế và chân tay được. + Trong vòng vài ngày, nhọt mềm ra và xuất hiện trung tâm nhọt là túi chân lông bị hoại tử, tố chức hoại tử tan rữa và bong ra. + Khi cụm nhọt trở thành một khôi, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mưng mủ và bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dài hơn. Nêu sức chống đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt có khuynh hưóng lan rộng và lan sâu xuống tổ chức dưới da. + Đôi khi cụm nhọt ỏ lưng có đường kính khá to (từ 15 - 20cm), ỏ giữa cụm nhọt có các ố mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử. Lúc này mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao. rét run, mê man. mạch 17
nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18000 - 20000/mm ; da vùng cụm nhọt ứng dò. 1 sưng, rất đau. + Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ỏ lưng với hậu bôi. - Biên chứng: dị tật này có thê dẫn tới các biến chứng như áp xe phôi, áp xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi mật có mủ, nhiễm trùng huyết. - Điều trị: + Rắc bột acid salicylic để làm tan láp sừng trên cụm nhọt để tồ chức hoại tử bong nhanh. + Kháng sinh: penicillin và streptomycin hoặc có thê dùng penicillin + novocain tiêm vào chân của cụm nhọt. + Khi cụm nhọt thành ổ áp xe dưới da thì phải chích mủ lấy bỏ tô chức hoại tử và dùng kháng sinh liều cao. 2. Áp xe và viêm tây dưới cơ ngực - Nguyên nhân và sự nguy hiểm: + Phát triển thành áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưỏi cơ ngực bị mưng mủ do liên cầu và tụ cầu khuẩn tan huyết. + Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường là do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cang tay), da ở vùng tuyến vú và da ở vùng cổ hay vùng đầu. + Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưói cân ngực và cơ ngực lớn nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vào màng phổi và trung thất nhanh hơn so với vỡ mủ ra ngoài da. - Triệu chứng: + Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng. + Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lành (thường không thấy triệu chứng đỏ da và ba động). + Sò nắn vào vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vào lồng ngực và xương đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau. - Điều trị: chích rộng ổ mủ dọc theo bò ngoài của cờ ngực to và dẫn lưu. dùng kháng sinh liều cao. 3. Viêm tuy xương sườn cấp tính đường máu - Nguyên nhân: thường do tụ cầu trùng vàng. hay gặp ỏ trẻ em < ỏ tuổi. - Triệu chứng: 18