Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:168

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai" mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh động kinh được tư vấn và không tư vấn trước, trong quá trình mang thai; Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh và kết cục thai kỳ của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH BÌNH §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA §éNG KINH ë PHô N÷ Cã THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH BÌNH §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA §éNG KINH ë PHô N÷ Cã THAI Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: GS. TS. Lê Văn Thính HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Thanh Bình, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. TS. Lê Văn Thính. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố trong ngoài nước. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thanh Bình
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai ............................ 3 1.1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của cơn động kinh ............................................ 3 1.1.2. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về động kinh ......................... 6 1.1.3. Phân loại động kinh......................................................................... 8 1.1.4. Các thăm dò chức năng dùng trong chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai ............................................................................................ 12 1.2. Các nghiên cứu về động kinh ở phụ nữ có thai ................................... 21 1.2.1. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của mẹ và con ........................ 21 1.2.2. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi .......................................................................................... 25 1.2.3. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của các thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi ........................................................................................... 26 1.2.4. Các nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của thuốc kháng động kinh đối với trẻ bị phơi nhiễm thuốc thời kỳ bào thai .......................... 32 1.2.5. Nghiên cứu về tính di truyền của bệnh động kinh ........................ 34 1.2.6. Nghiên cứu về tác động của cơn động kinh lên thai nhi............... 35 1.3. Quản lý và tư vấn bệnh nhân động kinh ở độ tuổi sinh đẻ .................. 36 1.3.1. Quản lý trước mang thai ............................................................... 37 1.3.2. Quản lý trong quá trình mang thai và chuyển dạ .......................... 39 1.3.3. Quản lý giai đoạn sau sinh ở phụ nữ động kinh ........................... 44
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 46 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 46 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 46 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................... 46 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 47 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 47 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 47 2.2.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 48 2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu........................................................ 55 2.3. Xử lý số liệu ......................................................................................... 57 2.4. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 58 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 59 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai ............................................................................. 59 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai ....................................................................................... 59 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh động kinh khi mang thai 71 3.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ và kết cục thai kỳ. ............................................................................... 75 3.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ.. 75 3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ ............................... 79 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 84 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai ............................................................................. 84 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 84
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 108 4.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ và kết cục thai kỳ. ............................................................................. 118 4.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ 118 4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ .................................. 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm Morisky đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc .............. 49 Bảng 2.2. Protocol chụp MRI sọ động kinh ngoài thùy thái dương .............. 54 Bảng 2.3. Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương ........................ 54 Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 1 .................................... 55 Bảng 2.5. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 2 .................................... 56 Bảng 3.1. Phân bố lượt bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 59 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng chung của người bệnh trong nghiên cứu ........ 60 Bảng 3.3. Đặc điểm cơn động kinh trước mang thai ...................................... 61 Bảng 3.4. Đặc điểm về dùng thuốc kiểm soát cơn trước mang thai ............... 62 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của cơn giật trong thai kỳ ............................... 63 Bảng 3.6. Đặc điểm về tần suất có cơn động kinh trong thai kỳ .................... 63 Bảng 3.7. Đặc điểm về hoạt động của cơn giật trong thai kỳ ......................... 64 Bảng 3.8. So sánh hoạt động động kinh trong thai kỳ .................................... 65 Bảng 3.9. Mức độ hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ....................... 66 Bảng 3.10. Hoạt động của cơn động kinh theo phân loại cơn trên lâm sàng . 66 Bảng 3.11. Đặc điểm về thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ ..................... 67 Bảng 3.12. So sánh sử dụng thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ giữa hai nhóm người bệnh ........................................................................ 69 Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng của mẹ và con trong quá trình chuyển dạ .... 70 Bảng 3.14. Biến cố với mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai .................. 70 Bảng 3.15. Đặc điểm trên cộng hưởng từ não và điện não đồ ........................ 71 Bảng 3.16. Các nhóm nguyên nhân tổn thương trên MRI sọ não .................. 72
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và hình ảnh MRI não ............................................................................... 73 Bảng 3.18. Các bất thường trên điện não đồ ................................................... 74 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và điện não đồ .......................................................................................... 74 Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến cơn co giật còn hoạt động trong thai kỳ .. 76 Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động tăng cường cơn giật trong thai kỳ.......................................................................................... 77 Bảng 3.22. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật còn xuất hiện trong thai kỳ ......................................................... 78 Bảng 3.23. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật tăng cường hoạt động trong thai kỳ ............................................ 79 Bảng 3.24. Phân tích các yếu tố tác động đến biến cố của mẹ và con............ 80 Bảng 3.25. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là có biến cố xảy ra với mẹ và con ................................................................... 81 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân và phương pháp đẻ........................................................................... 82 Bảng 3.27. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là mẹ đẻ mổ .. 83
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Số lần mang thai của bệnh nhân trong nghiên cứu..................... 59 Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................... 60 Biểu đồ 3.3. Diễn biến kết cục sản khoa của bệnh nhân trong nghiên cứu .... 71 Biểu đồ 3.4. Các vị trí não tổn thương trên phim chụp MRI .......................... 72
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân loại động kinh của ILAE 2017 ............................................... 12 Hình 1.2. Hình ảnh của 7 loại kịch phát dạng động kinh trên EEG. .............. 14 Hình 1.3. Kịch phát có chu kỳ toàn thể (GPDs) ............................................. 15 Hình 1.4. Kịch phát có chu kỳ một bên ở bên phải (LPDs) ............................ 15 Hình 1.5. Điện não trong cơn động kinh co cứng - co giật toàn thể ............... 16 Hình 1.6. Điện não cơn động kinh cục bộ khởi phát thái dương trán bên phải .... 16 Hình 1.7. Xơ hóa hồi hải mã trái kèm teo thùy thái dương bên trái ............... 18 Hình 1.8. Loạn sản vỏ não khu trú hồi cạnh hải mã và hồi chẩm thái dương trái ............................................................................................... 18 Hình 1.9. Dị dạng u mạch thể hang tính chất gia đình.................................... 19 Hình 1.10. Tổn thương não sau chấn thương sọ não dạng nang dịch và tăng sinh thần kinh đệm khu trú ......................................................... 19 Hình 1.11. Tổn thương thùy trán phải trong viêm não Ramussen .................. 19 Hình 1.12. Các tổn thương não trong xơ cứng củ ......................................... 20 Hình 1.13. Tổn thương não trong hội chứng Sturge-Weber ........................... 20 Hình 1.14. Tổn thương não do huyết khối tĩnh mạch não .............................. 21 Hình 4.1. Điện não đồ trong cơn ngưng hành vi........................................... 109 Hình 4.2. Điện não đồ trong cơn co giật toàn thân ....................................... 110 Hình 4.3. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 110 Hình 4.4. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 111
Hình 4.5. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 113 Hình 4.6. Hình ảnh AVM trán trái ............................................................... 115 Hình 4.7. Khuyết não trán đỉnh bên trái sau chấn thương sọ não ................. 115 Hình 4.8. AVM bán cầu phải sau nút mạch 02 lần ....................................... 116 Hình 4.9. Loạn sản vỏ não thái dương bên phải ........................................... 117 Hình 4.10. Khuyết não thái dương bên phải sau phẫu thuật u não ............... 117
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh lý thần kinh khá phổ biến ở nước ta và trên thế giới với tỷ lệ mắc 0,4 - 1% dân số; số trường hợp mới mắc mỗi năm trung bình dao động 49- 139 trường hợp/100.000 dân; đặc biệt có gần 80% số bệnh nhân bị động kinh hiện sinh sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1],[2]. Lập gia đình là một việc quan trọng trong cuộc đời cũng như mang thai là thời kỳ cần được chăm sóc kĩ lưỡng về sức khoẻ của người phụ nữ. Tỷ lệ bị động kinh trong quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ là 0,5%. Tỷ lệ bị động kinh ở phụ nữ có thai cũng dao động là 0,5-1% trong các nghiên cứu quần thể, là 0,2-0,4% trong các nghiên cứu dựa trên số liệu đăng kiểm [3]. Quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh là giai đoạn có thể xảy ra nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi, bao gồm: tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong thời kỳ chu sinh; tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra có mẹ sử dụng thuốc kháng động kinh; cơn co giật của mẹ gây thiếu oxy, nhiễm toan lactic có hại cho thai nhi cũng như chấn thương, bỏng do ngã cho mẹ, thậm chí nghiêm trọng là đột tử do bệnh động kinh (SUDEP); tăng nguy cơ sản phụ bị mắc các bệnh lý tâm thần phối hợp trong thai kỳ. Đồng thời, những biến đổi của cơ thể người bệnh trong thai kỳ cũng tác động lên sự phân bố và chuyển hóa thuốc gây giảm nồng độ thuốc tự do và toàn phần trong máu dẫn tới cơn giật tăng cường hoạt động. Các yếu tố được cho rằng có tác động đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ bao gồm: tần suất cơn trước mang thai, cắt cơn tối thiểu 9-12 tháng trước mang thai, loại cơn động kinh, loại thuốc kháng động kinh, sự tuân thủ điều trị của người bệnh và sự theo dõi định kỳ nồng độ thuốc trong máu người bệnh [3]. Nhiều nghiên cứu đã công nhận tư vấn và lập kế hoạch trước mang thai có tác động tích cực đến kiểm soát hoạt động cơn giật tiền thai kỳ từ đó giảm thiểu những nguy cơ nêu trên cho cả mẹ và thai nhi, giúp người bệnh có một quá trình mang thai an toàn [3],[4].Tư vấn thần kinh trước mang thai bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ cho người bệnh và người nhà của họ về tình trạng bệnh động kinh, hướng điều trị, cách dùng thuốc an toàn cũng như lập kế hoạch cụ thể cho quá trình mang thai [3].
2 Cùng với tư vấn trước mang thai, quản lý trong thai kỳ giúp kiểm soát cơn co giật khi mang thai cũng như giảm thiểu các kết cục xấu liên quan đến thai kỳ cho bệnh nhân và thai nhi, tuy vậy, khi triển khai trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn [3],[5]. Tư vấn và quản lý người bệnh động kinh trước và trong thai kỳ được tiến hành tương đối phổ biến tại các nước phát triển, các bệnh nhân được quản lý bởi các bác sỹ chuyên ngành thần kinh, bác sỹ sản khoa và bác sỹ gia đình; các số liệu của người bệnh được thu thập theo các chương trình quản lý bệnh tật cấp quốc gia và châu lục [3],[5],[6],[7]. Tại Việt Nam, việc tư vấn cho nhóm bệnh nhân này mới chỉ đa phần do các bác sỹ chuyên ngành thần kinh đảm nhiệm, còn thiếu sự đồng thuận và thống nhất trong cùng chuyên khoa cũng như sự gắn kết với các chuyên ngành khác. Vì vậy, nhằm bổ sung các thông tin đặc thù về quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh từ đó góp phần nâng cao chất lượng thực hành tư vấn và điều trị động kinh cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh động kinh được tư vấn và không tư vấn trước, trong quá trình mang thai. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh và kết cục thai kỳ của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai 1.1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của cơn động kinh Tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh học của động kinh nhưng đến nay chúng ta mới chỉ hiểu rõ về các hiện tượng điện sinh lý, sự thay đổi chuyển hóa xảy ra trong cơn và sau cơn còn bản chất thực sự động kinh là gì vẫn còn nhiều tranh cãi. Ðặc trưng bệnh lý quan sát được trong cơn động kinh là sự phóng điện kịch phát, thành từng đợt và lặp đi lặp lại của một quần thể nơron nhờ sự khử cực mạnh xảy ra ở màng tế bào phát sinh điện thế hoạt động (còn gọi là sự di chuyển vị trí khử cực) của các nơron trong ổ động kinh [8]. Trong cơn động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa xảy ra tại não gồm tăng nồng độ ion kali và giảm nồng độ ion canxi ngoài tế bào, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh và các peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thụ glucose tại chỗ…Tất cả các hiện tượng chuyển hóa này vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây tăng kích thích các nơron góp phần hình thành ổ động kinh và lan truyền cơn động kinh. Có nhiều cơ chế khác nhau để gây được cơn động kinh thực nghiệm trên não bình thường hoặc bệnh lý. Các nghiên cứu cho thấy: quá trình tăng kích thích hay giảm ức chế đều gây tăng quá mức tính kích thích của nơron dẫn tới một phóng điện thành ổ. Sự tăng cường tính kích thích của nơron là kết quả của sự phối hợp giữa hai yếu tố gồm ngưỡng của động kinh mà mức độ di truyền đã được xác định và sự bất thường về chuyển hóa, tổn thương não... làm ngưỡng nói trên hạ thấp tạm thời hoặc vĩnh viễn. Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm trên động vật là dựa vào cơ chế làm nghẽn ức chế, ví dụ như dùng chất đối kháng axit gama - aminobutiric (GABA), là một dẫn truyền thần kinh loại ức chế. Người ta cho rằng một số thể động kinh toàn thể là do một sự bất thường của hệ thống ức chế GABA đồng thời cũng chứng minh các thuốc như phenobarbital, benzodiazepine và axit valproic làm tăng sự ức chế của GABA, do đó có tác dụng chống cơn động kinh.
4 Ngoài ra, cũng có thể gây cơn động kinh bằng phương pháp kích thích hóa lý có sử dụng một dòng điện với cường độ thích hợp kích thích tại não. Cơn động kinh này có tính chất tự duy trì ngoài các kích thích ban đầu. Đối với các kích thích dưới ngưỡng ban đầu không gây động kinh nhưng nếu lặp đi lặp lại, định hình trong khoảng cách đều, các kích thích này sẽ được tích lũy và đến một lúc nào đó một kích thích tương tự có thể gây cơn động kinh. Các cơn động kinh tự phát có thể xảy ra mà không cần có kích thích mới được gọi là sự nhen nhóm [8]. Các hiện tượng về điện sinh lý chuyển hoá xảy ra trong cơn động kinh Các mạng lưới nơron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh có thể chia làm 3 nhóm: Khởi phát, lan truyền và kiểm soát. - Mạng lưới khởi phát: Gồm một nhóm các cấu trúc đặc hiệu của vỏ não và/hoặc dưới vỏ. Hoạt động của các thể động kinh sẽ tùy thuộc vào mạng lưới nơron nào nằm trong cấu trúc này. Cấu trúc chủ chốt của động kinh thùy thái dương là hồi hải mã. Mạng lưới khởi phát trong động kinh phản xạ nằm ở thân não hoặc vùng trán Rolando. Mạng lưới khởi phát trong động kinh cơn vắng là các tiếp nối tương hỗ giữa vỏ não cảm giác vận động và các nhân bên của đồi thị. - Mạng lưới lan truyền: Từ vị trí khởi phát, các phóng lực động kinh lan truyền ra các neuron khác trong cùng một cấu trúc hoặc lan ra các cấu trúc xung quanh thông qua mạng lưới lan truyền. Trong trường hợp động kinh tiến triển, các mạng lưới lan truyền này biến đổi liên tục và sự “mềm dẻo” này của hệ thần kinh có vai trò rất quan trọng trong việc gây động kinh. - Mạng lưới kiểm soát: Cho đến hiện nay, người ta chưa giải thích được lý do cơn động kinh dừng lại cũng như tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy. Giả thuyết cho rằng có một mạng lưới kiểm soát hoạt động của các cơn động kinh và khi mạng lưới này không hoạt động sẽ dẫn đến trạng thái động kinh. Một trong những mạng lưới kiểm soát động kinh được biết đến là các hạch nền [8]. Các phóng lực động kinh Giả thuyết cho rằng biến đổi bất thường các dòng ion qua màng tế bào và sự mất cân bằng giữa hệ thống ức chế và hưng phấn của mạng lưới neuron gây ra tăng hoạt động đồng bộ của một quần thể neuron. Để nghiên cứu cơ chế của động kinh, người ta tạo ra trên động vật thí nghiệm tình trạng kích thích cấp tính hoặc mạn tính của não [9]. Đặc trưng của các hoạt động động kinh là các phóng lực kịch phát và
5 đồng bộ của một quần thể nơron. Biểu hiện trên điện não đồ của trạng thái nơron tăng kích thích là một nhọn (gai). Nhờ việc ghi điện thế tế bào dựa trên công trình của Matsumoto và Ajmore – Marsan, người ta hiểu được sóng nhọn ghi được trên điện não đồ chính là hiện tượng khử cực kịch phát ồ ạt trong tế bào (Paroxysmal Depolarizing Shift:PDS) gây ra các phóng lực của điện thế hoạt động tần số cao (các đợt bùng phát) [10]. Khi đưa penicillin vào vỏ não hoặc cấu trúc dưới vỏ của chuột cống trắng, người ta ghi được trên điện não đồ hoặc trên các cấu trúc của hồi hải mã một sóng nhọn biên độ lớn. Khi ghi điện thế của tế bào, khử cực kịch phát là một loạt các phóng điện thế hoạt động tần số cao. Khử cực kịch phát xuất hiện đột ngột và có thể ghi được trên điện não đồ, tuy nhiên lại không có biểu hiện gì trên lâm sàng. Đây chính là hiện tượng kịch phát tồn tại giữa các cơn động kinh [8],[11],[12],[13]. Ở màng neuron, Hodgkin và Huxley từ lâu đã nói đến vai trò của ion Na+ trong pha khử cực nhanh của điện thế hoạt động. Dòng ion K+ ra khỏi tế bào gây ưu phân cực màng tế bào, làm giảm tính kích thích của màng tế bào. Các chất ức chế các ion K+ ra khỏi màng tế bào (ví dụ: 4 amino-pyridin hay tetra-ethyl-ammonium) sẽ làm xuất hiện các khử cực kịch phát. Trên thực nghiệm, người ta đã phát hiện được nhiều dòng K+ và một số dòng ion này lại phụ thuộc vào các ion Ca2+. Các dòng ion K+ đi ra có thể đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế hạn chế phóng lực trong không gian và theo thời gian của tế bào. Vai trò của ion Ca2+ khá phức tạp. Ion Ca2+ đi vào trong tế bào có tác dụng làm thay đổi điện thế và truyền các tín hiệu nội bào. Các tín hiệu được hoạt hóa bằng dòng Ca2+ liên quan đến các protein nhận cảm đặc hiệu như calmodulin và protein kinase C. Các nghiên cứu trước đây trên các mảnh cắt của tổ chức não bình thường đã cho thấy ở một số tế bào, đặc biệt là vùng hải mã (vùng C3) có các phóng lực tự phát nhưng không đồng bộ. Về mặt hình thái học, các tế bào này giống các tế bào thấy được trên các mẫu động vật gây động kinh thực nghiệm bằng penicillin. Người ta đã nhận thấy PDS có liên quan đến ion Ca2+ đổ vào trong neuron và dòng ion K+ đi ra [8],[13],[14]. Lan truyền của các phóng lực động kinh Theo Prince và Wilder cũng như nhiều tác giả sau này đã phát hiện ổ động kinh có 3 phần: Các tế bào dễ kích thích là nguồn gốc tạo ra các hiện tượng khử cực kịch phát quan trọng nằm ở trung tâm của ổ động kinh (ictal core territory), vùng trung gian (ictal penumbra) và ngoài cùng là một vùng dày đặc các tế bào phân cực,
6 không kích thích được, có vai trò hạn chế các phóng lực trong không gian (penumbra) [8],[15],[16],[17],[18]. Quá trình chuyển từ trạng thái giữa cơn động kinh thành cơn động kinh phụ thuộc sự đồng bộ của quần thể neuron. Khi một quần thể các neuron ở tâm của ổ động kinh khử cực với tần số cao, các neuron bình thường kế cận có thể cũng bị khử cực và kéo theo lan truyền các hoạt động động kinh ra khắp hệ thần kinh trung ương. Sự lan truyền các hoạt động động kinh phụ thuộc vị trí ổ động kinh, các đường tham gia dẫn truyền các xung động động kinh và việc các xung động được diễn ra nhanh hay chậm [15],[16]. Nếu hoạt động động kinh xảy ra ở vùng vận động, sự lan truyền sẽ xảy ra rất nhanh theo hệ thống vỏ-tủy hoạt hóa các neuron ở thân não, tủy sống và hệ thần kinh ngoại vi. Các phóng lực này có thể lan sang bán cầu đối diện. Hoạt động kịch phát ở thân não sẽ lan tới các trung tâm dưới vỏ điều biến thông qua các hệ thống ức chế. Lan truyền của các xung động động kinh có thể xảy ra rất nhanh theo các đường đi xuống, đặc biệt là các đường thuộc hệ lưới hoạt hóa, lúc này tất cả các quần thể neuron của ổ động kinh đều bị các phóng lực động kinh tác động. Như vậy, sự mất khả năng ức chế synap sẽ gây ra hiện tượng tăng tính kích thích neuron dẫn đến sự đồng bộ của hoạt động động kinh [16],[17]. Tuy vậy, các hiểu biết hiện nay về cơ chế gây đồng bộ này của các neuron vẫn chưa đầy đủ. Kết thúc các phóng lực động kinh Các yếu tố hạn chế lan truyền và làm ngừng các hoạt động động kinh bao gồm sự tích tụ các chuyển hóa trong tế bào sau cơn động kinh, các tế bào thần kinh đệm hình sao tham gia vào thu hồi K+ ngoại bào, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế và một số cấu trúc ức chế như tiểu não. Trong cơn động kinh, người ta nhận thấy ở tế bào có chuyển hóa yếm khí thứ phát do giảm lượng oxy cung cấp gây toan hóa tế bào, giảm hoạt động ATP-ase, nguồn gốc của sự hoạt hóa các dòng K+ tạo nên ưu phân cực, do đó có tác dụng ức chế các phóng lực kịch phát [8],[15],[19]. 1.1.2. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về động kinh Năm 1993, Liên hội chống động kinh quốc tế (International League Against Epilepsy-ILAE) đã đưa ra một bản hướng dẫn (có phiên bản cập nhật và bổ sung năm 2017) bao gồm các khái niệm và định nghĩa cơ bản trong nghiên cứu dịch tễ học động
7 kinh nhằm giúp các nghiên cứu có một phương pháp thống nhất cho phép so sánh các kết quả thu được [20],[21]. Cơn động kinh hay cơn co giật (seizure) là sự xuất hiện thoáng qua của các dấu hiệu và / hoặc triệu chứng do hoạt động thần kinh đồng bộ hoặc quá mức một cách bất thường trong não. Biểu hiện trên lâm sàng của cơn là các triệu chứng xảy ra đột ngột, tạm thời liên quan đến vùng vỏ não bị phóng điện bao gồm biến đổi ý thức, vận động, cảm giác, tự động hoặc tâm thần mà người bệnh hoặc những người xung quanh cảm nhận được. Các rối loạn chức năng vỏ não này có thể cấp tính và thường tạm thời. Cơn động kinh có thể là biểu hiện của nhiều bệnh não hoặc bệnh hệ thống. Cần xác định cơn động kinh có phải do tổn thương não hay không. Do đó, người ta chia thành các cơn động kinh do kích thích hoặc không do kích thích. Cơn động kinh do kích thích hay cơn động kinh triệu chứng kích thích Nguyên nhân: liên quan mật thiết về thời gian với một tổn thương cấp tính hoặc một tình trạng rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc, nhiễm khuẩn, khối u, tai biến mạch não, chấn thương sọ não, chảy máu nội sọ, nhiễm độc cấp tính hoặc cai rượu. Tính chất: Thường là 1 cơn đơn độc nhưng có thể tái phát hoặc chuyển thành trạng thái động kinh. Cơn động kinh không do kích thích: không thấy có sự tham gia của tổn thương cấp tính, rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc. Chia hai nhóm: Cơn động kinh triệu chứng liên quan xa không do kích thích (liên quan đến các bệnh não đã ổn định hoặc liên quan đến bệnh lý tiến triển của hệ thần kinh trung ương) và cơn động kinh không do kích thích không rõ căn nguyên. Cơn động kinh đơn độc: là tình trạng có một hay nhiều cơn động kinh xảy ra dưới 24 giờ. Bệnh động kinh: theo ILAE 2014, động kinh là một bệnh của não được xác định bởi bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: (1) Có ít nhất hai cơn tự phát xảy ra cách nhau >24 giờ; (2) Có một cơn tự phát và khả năng tái phát các cơn tương tự (ít nhất 60%) xảy ra trong 10 năm tới; (3) Được chẩn đoán hội chứng động kinh. Chẩn đoán bệnh động kinh cần được xem xét lại với những người có hội chứng động kinh phụ thuộc vào tuổi nhưng đã qua tuổi áp dụng hoặc những người không có cơn động kinh trong vòng 10 năm qua và không còn sử dụng thuốc chống co giật trong 5 năm.
8 Động kinh hoạt động: động kinh được coi là hoạt động khi bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc có ít nhất một cơn động kinh trong vòng 5 năm tính từ thời điểm được chẩn đoán (có hoặc không dùng thuốc kháng động kinh). Một số tác giả rút ngắn thời gian động kinh hoạt động là 2 năm. Động kinh lui bệnh: động kinh không có cơn từ 5 năm trở lên (một số tác giả rút ngắn thời gian này là 2 năm) kể từ khi được xác định chẩn đoán, có hoặc không điều trị thuốc kháng động kinh. Trạng thái động kinh: là sự lặp lại của các cơn động kinh với khoảng các giữa các cơn ngắn, ở giữa các cơn động kinh có biến đổi ý thức và/hoặc có các dấu hiệu thần kinh nói lên có tổn thương tế bào thần kinh ở vỏ não do phóng điện trong cơn động kinh gây ra. Trên lâm sàng, trạng thái động kinh là sự tái diễn của các cơn động kinh đơn độc kéo dài trên 30 phút hoặc các cơn động kinh xảy ra liên tục mà chức năng vỏ não không hồi phục trong thời gian ít nhất 30 phút. 1.1.3. Phân loại động kinh Cơ sở phân loại: Phân loại cơn động kinh dựa trên lâm sàng và điện não đồ. Phân loại cơn động kinh có vai trò quan trọng trong việc tìm giải pháp tiếp cận nguyên nhân, lựa chọn thuốc điều trị phù hợp và tiên lượng. Về cơ bản, cơn động kinh được phân loại thành ba nhóm chính: Cơn động kinh cục bộ (focal seizure), cơn động kinh toàn thể (generalized seizure) và cơn động kinh không phân loại được. Nguyên tắc phân loại căn bản: Cơn động kinh cục bộ chỉ xuất phát tại một vùng nhất định và giới hạn ở một bên bán cầu não, trong khi đó cơn động kinh toàn bộ lan tỏa cả hai bán cầu. Cơn động kinh cục bộ thường do nguyên nhân bất thường cấu trúc của não. Ngược lại, cơn động kinh toàn bộ có thể do bất thường tế bào, hóa sinh hoặc cấu trúc có tính chất lan tỏa hơn, tuy nhiên luôn có những ngoại lệ cho cả hai tình huống trên. 1.1.3.1. Phân loại Quốc tế về cơn động kinh Bao gồm: Phân loại Quốc tế về các cơn động kinh năm 1981 (phụ lục 1, bảng 1), phân loại Quốc tế về động kinh và hội chứng động kinh năm 1989 (phụ lục 1, bảng 2), phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2010 và gần đây nhất là phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2017 của liên hội chống động kinh Quốc tế (ILAE) (phụ lục 1, bảng 3). Trong đó, bảng phân loại mới nhất về động kinh
9 năm 2017 phản ánh những hiểu biết đầy đủ hơn về các loại động kinh, các cơ chế tiềm ẩn của chúng nhằm tiến tới thay thế cho bảng phân loại động kinh năm 1989 [8],[20],[21]. Phân loại mới nhất về động kinh được thực hiện ở 3 cấp độ gồm: - Chẩn đoán dạng cơn động kinh dựa vào bảng phân loại cơn động kinh của ILAE năm 2017: Những triệu chứng xuất hiện đầu tiên là chìa khoá để phân loại cơn vì sau đó có thể tiến triển thành những triệu chứng khác. Kiểu khởi phát cần được xác định là cục bộ (focal onset), toàn thể (generalized onset) hay không rõ khởi phát (unknown onset). Phân loại tiếp dựa vào mức độ ý thức còn hay suy giảm (sự suy giảm ý thức có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào của cơn động kinh) đối với các cơn khởi phát cục bộ. Tiếp đến, phân loại các biểu hiện là vận động (motor) hay không vận động (non-motor); tính chất lan tỏa hay khu trú của cơn (cơn cục bộ khu trú một bên hay diễn tiến thành co cứng co giật hai bên). Cuối cùng, với cơn dù không rõ khởi phát vẫn phân loại tiếp thành nhóm vận động (motor), không vận động (non-motor), co cứng-co giật (tonic-clonic), co thắt (epileptic spasms), hoặc ngưng hành vi (behavior arrest). - Chẩn đoán dạng bệnh động kinh: động kinh khu trú (focal epilepsy), động kinh toàn thể (generalized epilepsy), động kinh kết hợp (combined generalized and focal epilepsy) và động kinh không rõ loại (unknown epilepsy). - Chẩn đoán hội chứng động kinh nhằm định hướng đến các hội chứng động kinh đặc hiệu: Hiện tại vẫn chưa có bảng phân loại hội chứng động kinh chính thức theo ILAE, nên các hội chứng động kinh thường gặp vẫn được chấp nhận sử dụng. 1.1.3.2. Nguyên nhân của động kinh Dựa trên phân loại mới của ILAE năm 2017, nguyên nhân bệnh động kinh được chia thành sáu phân nhóm: do cấu trúc, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa, nhiễm khuẩn và chưa rõ nguyên nhân để từ đó tiên lượng khả năng điều trị cho từng trường hợp mắc bệnh [20],[21],[22]. ❖ Nguyên nhân do di truyền Khi động kinh được xác nhận là hậu quả trực tiếp của rối loạn gen đã được biết đến với cơn động kinh là thành phần triệu chứng chính của rối loạn đó. Tìm nguyên nhân di truyền chủ yếu dựa vào nghiên cứu phả hệ, song sinh cùng trứng. Nhóm nguyên nhân này bao gồm các hội chứng điện não-lâm sàng của động kinh toàn thể: động kinh cơn