Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:195

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy" trình bày đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn; Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN ĐẠT ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ b¶o vÖ n·o ë bÖnh nh©n h«n mª sau ngõng tuÇn hoµn b»ng ph-¬ng ph¸p h¹ th©n nhiÖt chØ huy LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN ĐẠT ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ b¶o vÖ n·o ë bÖnh nh©n h«n mª sau ngõng tuÇn hoµn b»ng ph-¬ng ph¸p h¹ th©n nhiÖt chØ huy Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số : 9720103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Văn Chi 2. PGS.TS. Hà Trần Hưng HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, bộ môn Hồi sức cấp cứu và các bộ môn của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Viện tim mạch quốc gia, khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, khoa Vi sinh – bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Hà Trần Hưng, những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. - Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn và các thầy cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. - Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng chấm luận án, các thầy cô phản biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này. Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cúu khoa học sau này.
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn: - Toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Xin được bày tỏ lòng cảm ơn của tôi đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án. - Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022 Tác giả Nguyễn Tuấn Đạt
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cúu sinh khóa 34 Trường Ðại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: 1. Ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Vǎn Chi và Thầy PGS.TS. Hà Trần Hưng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cúu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cúu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Tuấn Đạt
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chronic obstructive pulmonary COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease CPC Cerebral performance category Điểm hiệu suất não CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sinh tim phổi ĐTĐ Đái tháo đường HPQ Hen phế quản HTN Hạ thân nhiệt IHCA In-hospital cardiac arrest Ngừng tuần hoàn trong viện Low-flow Thời gian từ khi bắt đầu hồi sinh tim phổi đến khi có tái lập tuần time hoàn tự nhiên No-flow Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi time NTH Ngừng tuần hoàn OHCA Out-of-hospital cardiac arrest Ngừng tuần hoàn ngoại viện OR Odds ratio Tỉ suất chênh Hội chứng sau ngừng tuần PCAS Post-cardiac arrest syndrome hoàn PXAS Phản xạ ánh sáng ROSC Return of spontaneous circulation Tái lập tuần hoàn tự nhiên THA Tăng huyết áp TTM Targeted temperature management Kiểm soát thân nhiệt theo đích
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Ngừng tuần hoàn .................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn ............................................................ 3 1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn .............................................................. 4 1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn .................................................... 5 1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn....................................... 13 1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt ........................................................ 15 1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy ........................................................................... 16 1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn..... 16 1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy ................... 19 1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy .................................... 24 1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng ............................. 24 1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy ........................................ 33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................................. 39 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 39 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 39 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 40 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 40 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu............................................................... 40 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 41 2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 43 2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân ......................................................... 48 2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU .............. 48
2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn .................................................................. 48 2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng ........................................... 49 2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU .................................... 52 2.5.1. Đánh giá hiệu quả.......................................................................... 52 2.5.2. Biến chứng: ................................................................................... 53 2.5.3. Các thông số khi nhập viện ........................................................... 53 2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập ..................... 53 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 56 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .......................... 57 2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 59 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 59 3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 59 3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt ...................................... 65 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN.................. 74 3.2.1. Tỷ lệ sống sót ................................................................................ 74 3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ......................................................................................... 76 3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt........................................................................................ 80 3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt ............... 81 3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ... 83 3.3.1. Rét run ........................................................................................... 83 3.3.2. Rối loạn nhịp tim........................................................................... 83 3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu ............................................................ 84 3.3.4. Tăng đường máu ........................................................................... 85
3.3.5. Rối loạn đông máu ........................................................................ 87 3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị ................................ 88 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 89 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 89 4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 89 4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt ...................................... 99 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN................ 109 4.2.1. Tỷ lệ sống sót .............................................................................. 109 4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ....................................................................................... 112 4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt...................................................................................... 115 4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt ............. 121 4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122 4.3.1. Rét run ......................................................................................... 122 4.3.2. Rối loạn nhịp tim......................................................................... 123 4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu .......................................................... 124 4.3.4. Tăng đường máu ......................................................................... 125 4.3.5. Rối loạn đông máu ...................................................................... 126 4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị .............................. 127 KẾT LUẬN .................................................................................................. 133 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 135 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường ..................................... 20 Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó ...... 25 Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr . ............ 26 Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ...................................................................................... 29 Bảng 1.5. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard ................... 37 Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC .............................................. 49 Bảng 2.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp ............................................. 52 Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 54 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu .......................... 59 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân ........................................................ 60 Bảng 3.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn........................................................ 61 Bảng 3.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn ......................................................... 61 Bảng 3.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn ................................................... 62 Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện.................................... 63 Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện ....................................... 64 Bảng 3.8. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp .............. 65 Bảng 3.9. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt ............................................... 66 Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt ............... 67 Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày 67 Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L) ................................................... 72 Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt................. 72 Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt ...... 73 Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện ...................................... 76 Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3 ....................................... 77
Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ............................................................................................ 77 Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân ............ 79 Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân ........ 80 Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày .. 80 Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày. ... 81 Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch.. 82 Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác ....................................................... 82 Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ ........................................ 83 Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim ........................................................................ 83 Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện .................................................. 84 Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC ...... 84 Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện ........................................... 85 Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 86 Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu .............................. 86 Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu.................................. 87 Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị .................................... 88 Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy ............................ 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt ....... 68 Biểu đồ 3.2. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt ....................................................................... 69 Biểu đồ 3.3. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC . 70 Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 71 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân .......... 74 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ............................................. 75 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng .............................................. 75 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn trong 1 năm ............................................. 76 Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày.................. 78 Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng .................. 78
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong tổn thương não nguyên phát sau NTH ......................................... 6 Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải mã và nhân xám hai bên .............................................................. 7 Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do ......................... 8 Hình 1.4. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy . ............................ 16 Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi ............................................................ 20 Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA ................................... 28 Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán ......................... 34 Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol ................................................................... 34 Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx ........................................... 34 Hình 1.10. Catheter làm lạnh InnerCool RTx .............................................. 35 Hình 1.11. Catheter làm lạnh ThermoGuard của ZOLL ............................. 35 Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP . ............................. 36 Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP. ... 36 Hình 1.14. Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL . ................................. 37 Hình 1.15. Mô tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP .................. 38 Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thể qua catheter . 38 Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C..... 44 Hình 2.2. Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ... 47 Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 56
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi phục tốt về thần kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3]. Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm làm giảm thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu. Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể về mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard tại Úc [12]. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính
2 đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao hơn hẳn nhóm chứng. Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13]. Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại nhịp nào [15]. Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại Việt Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” Chúng tôi lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng không đáng kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu HACA và của Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn. 2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Ngừng tuần hoàn 1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn Ngừng tuần hoàn hay còn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim [17]. Hai nhóm nguyên nhân chính là do tim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%) [17]. Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn [18] (mặc dù ranh giới thời gian giữa các giai đoạn chỉ mang tính chất tương đối): Giai đoạn điện (the electrical phase): được tính từ thời điểm NTH xảy ra đến khoảng 4 phút sau khi NTH [18]. Đây là giai đoạn khử rung tim rất hiệu quả, làm tăng tỉ lệ sống sốt lên tới gần 50% [18]. Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ khoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tình trạng rung thất [18]. Liệu pháp cứu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này là các kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rung tim 1 – 3 phút) [18],[19]. Giai đoạn chuyển hóa (the The metabolic phase): được tính từ thời điểm 10 phút sau NTH trở đi [18]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai phương thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảm nhanh chóng và tỉ lệ sống sót rất thấp [18]. Các mốc thời gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. - Thời gian No-flow: là thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài lồng ngực). Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn thương não càng nặng nề.
4 - Thời gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim đập lại (có tái lập tuần hoàn tự nhiên). - Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên là tổng thời gian No-flow và thời gian Low-flow. 1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn a. Dựa trên rối loạn nhịp tim ban đầu: NTH được phân thành hai loại [17]. - NTH có nhịp tim sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. - NTH có nhịp tim không sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thu và phân ly điện cơ. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa loại rối loạn nhịp tim ban đầu khi NTH với kết quả điều trị. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung thất/ nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác [20],[21]. b. Ngừng tuần hoàn ngoại viện và ngừng tuần hoàn trong viện - NTH ngoại viện (OHCA) là NTH xảy ra trong cộng đồng. - NTH trong viện (IHCA) là NTH xảy ra trong bệnh viện, cơ sở y tế. Một số điểm khác biệt giữa bệnh nhân NTH trong viện và NTH ngoại viện (1) thời gian đáp ứng ở những bệnh nhân trong bệnh viện ngắn hơn so với NTH ngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân trong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, và nguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắc nhiều bệnh đi kèm hơn, NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxy máu kéo dài và có tỉ lệ NTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong và tổn thương thần kinh.
5 1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (Post-cardiac arrest syndrome - PCAS). Hội chứng sau NTH là hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa cơ quan, rất nặng nề, là nguyên nhân gây tử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân. Hội chứng bao gồm các tổn thương chính [22] - Tổn thương não sau NTH. - Rối loạn chức năng tim sau NTH. - Đáp ứng hệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch và đông máu, làm tăng nguy cơ suy đa phủ tạng, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng mạch, giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và tăng nguy cơ nhiễm trùng [23]. - Tổn thương căn nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển. 1.1.3.1. Cơ chế tổn thương não sau ngừng tuần hoàn Tổn thương não sau NTH là một mô hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổn thương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy ra sau hồi sinh tim phổi thành công có tái lập tuần hoàn tự nhiên. a. Tổn thương thiếu máu Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường. Não không có cơ quan dự trữ do đó khi tim ngừng đập, dòng máu não bị ngừng gây chết tế bào não (Hình 1.1) [24],[25],[26].
6 Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong tổn thương não nguyên phát sau NTH [26]. Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy giảm, ngừng sản xuất ATP (Adenosine triphosphat) dẫn tới ngừng hoạt động các kênh ion phụ thuộc năng lượng [27]. Do kênh Na+K+ATPase ngừng hoạt động, không vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng Natri (Na+) nội bào và gây phù độc tế bào. Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tới chuyển hóa yếm khí, tăng lactat nhu mô não, nhiễm toan nội bào [27], làm tăng chuyển canci (Ca2+) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ đó hoạt hóa các enzym phân hủy ty thể, càng làm giảm ATP. Tăng nhanh nồng độ calci nội bào làm giải phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, càng làm dòng calci đi vào nội bào thêm. Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá phospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gây phân hủy protein tế bào và màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh. Việc tích tụ calci nội bào gây suy chức năng ty thể dẫn tới hoạt hoá protein chết chương trình
7 trong chuỗi phản ứng. Vòng xoắn bệnh lý diễn ra ngày càng phức tạp, tạo thành dòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không phục hồi nếu thời gian thiếu máu kéo dài [27]. Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương não thường chưa nặng nề bằng các tổn thương tiếp theo trong giai đoạn sau khi tim đập lại (trừ khi thời gian thiếu máu quá lâu), đó là các tổn thương tái tưới máu. b. Tổn thương tái tưới máu Tổn thương tái tưới máu đặc trưng bởi sự mất cân bằng trong cung cấp và sử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau khi tim đập lại. Các cấu trúc thần kinh nhạy cảm nhất bao gồm: hồi hải mã, đồi thị, vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa nhiều (hình 1.2) [22],[26]. Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải mã và nhân xám hai bên [26].