Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki; Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU TRANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022
ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU TRANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN NGÀNH: Ngoại khoa MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Định 2. TS. Vũ Trí Thanh TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thu Trang
ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................ i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ vi DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ..........................................................................xii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................... 3 1.1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ...............................................3 1.2. Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ............................16 1.3. Phương pháp sửa van theo Ozaki ..............................................................24 1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki ................................................31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................... 37 2.1. Đối tượng ...................................................................................................37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................38 2.3. Thu thập và xử lý dữ liệu ...........................................................................49 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ..................................................................51 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................... 52 3.1. Đặc điểm chung .........................................................................................52 3.2. Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ và chỉ định sửa van theo Ozaki ....................................................................................................................56 3.3. Kết quả phẫu thuật .....................................................................................59 3.4. Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn .............................................81
iii BÀN LUẬN...................................................................................................... 85 4.1. Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ............85 4.2. Kết quả phẫu thuật .....................................................................................93 4.3. Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn ........................................................116 KẾT LUẬN .................................................................................................... 120 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................... 122 KIẾN NGHỊ.................................................................................................... 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU.......................................................... PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ...................................... PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017 ............................. PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO ASE 2017 .............................................................................. 1 PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ................................................................................................ PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ ....................................................... PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHÓM TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TOÀN BỘ XƯƠNG ỨC VÀ NHÓM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN ...............................
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục viết tắt tiếng Anh STT Viết tắt Viết đầy đủ 1. C Celsius 2. ACC American College of Cardiology 3. AHA American Heart Association 4. ANOVA Analysis of variance 5. BMI Body Mass Index 6. CI Confidence Intervals 7. CK-MB Creatine kinase-MB 8. COPD Chronic obstructive pulmonary disease 9. D Dimension 10. ECG Electrocardiogram 11. ECMO Extracoporeal Membrane Oxygenation 12. EF Ejection Fraction 13. EROA Effective Regurgitation Orifice Area 14. EuroSCORE The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 15. HIV Human Immunodeficiency Virus 16. IABP Intra-aortic Balloon Pump 17. LVIDd Left Ventricular Internal Diameter end Diastole 18. LVOT Left Ventricular Outflow Tract 19. MSCT Multi-slice Computer Tomography 20. NYHA New York Heart Association 21. OR Odds Ratio 22. PAPm Mean Pulmonary Artery Pressure 23. PAPs Systolic Pulmonary Artery Pressure 24. PHT Pressure Half Time 25. RF Regurgitation Fration
v STT Viết tắt Viết đầy đủ 26. Rvol Regurgitation volume 27. SAM Systolic Anterior Motion 28. SD Standard Deviation 29. STS the Society of Thoracic Surgeons 30. TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation 31. VC Vena Contracta Danh mục viết tắt tiếng Việt STT Viết tắt Viết đầy đủ 32. ĐMC Động mạch chủ 33. ĐTĐ Đái tháo đường 34. STT Số thứ tự 35. THA Tăng huyết áp 36. TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh 37. VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Một số báo cáo về việc triển khai phẫu thuật Ozaki của các trung tâm trên thế giới .............................................................................................. 33 Bảng 3.1: Phân bố về giới tính ......................................................................... 52 Bảng 3.2: Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân............... 53 Bảng 3.3: Lý do nhập viện ............................................................................... 53 Bảng 3.4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật ..................................................... 53 Bảng 3.5: Tiền sử bệnh ..................................................................................... 54 Bảng 3.6: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS ......... 55 Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ ...................... 55 Bảng 3.8: Các thông số đo đạc trên siêu âm tim trước phẫu thuật ................... 56 Bảng 3.9: Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ ....................................... 57 Bảng 3.10: Phân bố theo hình thái van động mạch chủ ................................... 57 Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ vôi hóa van và vòng van động mạch chủ .. 58 Bảng 3.12: Vị trí của điểm giữa gốc động mạch chủ so với xương ức ............ 58 Bảng 3.13 : Các thông số trong phẫu thuật ...................................................... 59 Bảng 3.14: Kích thước trung bình của các lá van động mạch chủ được tạo hình .......................................................................................................... 60 Bảng 3.15: Chênh lệch kích thước giữa các lá van động mạch chủ mới ......... 61 Bảng 3.16: Đặc điểm của những trường hợp chuyển thay van động mạch chủ............................................................................................................ 62 Bảng 3.17: Các yếu tố tiên lượng chuyển thay van động mạch chủ ................ 64
vii Bảng 3.18: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn ..................................................................................................... 67 Bảng 3.19: Các biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện. ............. 68 Bảng 3.20: So sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất viện. ......................................................................................................... 70 Bảng 3.21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình ................................. 76 Bảng 3.22: Số dòng hở van động mạch chủ sau tạo hình ................................ 76 Bảng 3.23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình ............................... 77 Bảng 3.24: Tương quan giữa trung bình của chiều cao diện áp và các mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình......................................................... 77 Bảng 3.25: Mức độ suy tim khi theo dõi trung hạn.......................................... 78 Bảng 3.26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng . 79 Bảng 3.27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn ........................................................................ 84 Bảng 4.1: BMI trung bình của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki ............... 87 Bảng 4.2: Bệnh lý đi kèm theo của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki ........ 87 Bảng 4.3: Đặc điểm van động mạch chủ giữa các nghiên cứu ........................ 91 Bảng 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của các trung tâm thực hiện phẫu thuật Ozaki .................................. 93 Bảng 4.5: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của phẫu thuật thay van động mạch chủ ........................................... 94 Bảng 4.6: Tỉ lệ phẫu thuật lại do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng .................. 109 Bảng 4.7: Thay đổi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ sau phẫu thuật ............................................................................................................... 111
viii Bảng 4.8: Số trường hợp hở van động mạch chủ trung bình trở lên khi theo dõi trung hạn ................................................................................................ 112
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải). ............................ 5 Hình 1.2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim ...................................................... 7 Hình 1.3: Gia cố bờ tự do của lá van .................................................................. 7 Hình 1.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van...................................................... 8 Hình 1.5: Phương pháp cắt khâu lá van. ............................................................ 8 Hình 1.6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh ...................................................... 8 Hình 1.7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vòng van ........................................ 9 Hình 1.8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp cắm lại gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm củng cố vòng van động mạch chủ .................................................................... 10 Hình 1.9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. ........................ 11 Hình 1.10: Màng ngoài tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau ............... 11 Hình 1.11: Màng ngoài tim được tạo hình thành một khối 3 lá van ................ 12 Hình 1.12: Các đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ. ................................................................................................................. 15 Hình 1.13: Gốc động mạch chủ. ....................................................................... 16 Hình 1.14: Minh họa sinh lý gốc động mạch chủ vào tâm thu. ....................... 17 Hình 1.15: Mô tả dòng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và dòng máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva. ................................................ 18 Hình 1.16: Các dạng tổn thương trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ ......... 20 Hình 1.17: Phân loại van động mạch chủ 2 mảnh theo Sievers. ...................... 20 Hình 1.18: Phân loại hở van động mạch chủ theo Carpentier. ......................... 22
x Hình 1.19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ. .............................................. 25 Hình 1.20: So sánh mô đun đàn hồi của màng ngoài tim đã được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ.................................................... 25 Hình 1.21: Mô van tim được tạo hình từ màng ngoài tim sau khi cắt ra khỏi cơ thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ thuật, mẫu mô gần như không bị thoái hóa. ...................................................... 26 Hình 1.22: So sánh diện tích bờ tự do của lá van và phần chu vi động mạch chủ tương ứng với lá van đó. .......................................................................... 27 Hình 1.23: So sánh diện áp của van sau tạo hình so với van tự nhiên ............. 28 Hình 1.24: Vị trí các lá van mới trên màng ngoài tim...................................... 29 Hình 1.25: Tương quan vị trí đặt mũi kim giữa van lá van và vòng van. ........ 29 Hình 1.26: Tỉ lệ mổ lại tích lũy sau 10 năm của phẫu thuật Ozaki. ................. 32 Hình 1.27: Diễn tiến chênh áp thất trái – động mạch chủ theo thời gian ......... 33 Hình 1.28: Cửa sổ nhập dữ liệu vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki 36 Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki. .............................. 39 Hình 2.2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải). ................................................................................................................. 40 Hình 2.3: Xử lý màng ngoài tim bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6% .......... 41 Hình 2.4: Đo kích thước lá van bằng dụng cụ đo chuyên dụng. ...................... 42 Hình 2.5: Vẽ hình dạng lá van, đánh dấu vị trí khâu và cắt lá van mới. .......... 43 Hình 2.6: Hình ảnh quạt cối xay gió của van động mạch chủ mới. ................. 45 Hình 3.1: Huyết khối trên lá không vành. ........................................................ 69 Hình 3.2: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ nhất. ................................................................................................... 72
xi Hình 3.3: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ hai. ..................................................................................................... 73 Hình 3.4: Dòng hở nhẹ tại vị trí các mép van. ................................................. 76 Hình 3.5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức ............................... 83
xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................................ 52 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ sống còn trung hạn (Biểu đồ Kaplan - Meier)..................... 71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ không phẫu thuật lại theo dõi trung hạn (biểu đồ Kaplan - Meier) ...................................................................................................... 74 Biểu đồ 3.4: Diễn tiến của chênh áp trung bình qua van động mạch chủ ........ 79 Biểu đồ 3.5: Diễn tiến của phân suất tống máu thất trái. ................................. 80 Biểu đồ 3.6: Diễn tiến của đường kính tâm trương thất trái. ........................... 80 Biểu đồ 3.9: Các đường tiếp cận ...................................................................... 81 Biểu đồ 3.10: Phân bố các loại đường tiếp cận theo thời gian. ........................ 82
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van động mạch chủ là bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật tim mạch, đứng sau bệnh van hai lá [63]. Bệnh van động mạch chủ nếu không được điều trị sẽ dẫn đến đột tử hoặc tử vong do suy tim nặng. Những thập kỉ gần đây, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ tăng dần, dẫn đến gia tăng gánh nặng y tế nếu không được theo dõi và điều trị tốt [97]. Năm 2016, Matt Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van động mạch chủ là 10,2 tỉ đô la [83]. Phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ hiện nay bao gồm hai nhóm chính: Phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phẫu thuật thay van động mạch chủ là phương pháp kinh điển, có thể được áp dụng cho mọi hình thái tổn thương van động mạch chủ. Nhưng vì chưa có một dạng van nào là lý tưởng, người ta vẫn mong một giải pháp đồng thời không dùng kháng đông cũng như kéo dài tuổi thọ van nhân tạo [35],[86]. Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van động mạch chủ, mở rộng lá van động mạch chủ, tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn về mặt chỉ định, chỉ áp dụng được trên những trường hợp tổn thương van chưa quá nặng. Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki được Shigeyuki Ozaki thực hiện từ năm 2007. Màng ngoài tim được cắt rộng, xử lý với dung dịch glutaraldehyde và tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ thay cho van động mạch chủ bị tổn thương. Đây không phải là phương pháp mới, Ozaki đã phát triển kỹ thuật này từ kinh nghiệm của những tác giả đã thực hiện tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ trước đó [103]. Điểm khác biệt của phương pháp Ozaki so với những phương pháp trước là 3 lá van động mạch chủ được đo đạc và tạo hình độc lập. Ozaki dựa trên đo đạc thực nghiệm đã chế tạo ra những bảng mẫu để vẽ và cắt lá van động mạch chủ mới từ màng ngoài tim nhanh chóng phù hợp với kích thước đo trên vòng van của bệnh nhân trong mổ. Theo Ozaki, phương pháp này
2 giúp bảo tồn tối đa giải phẫu và sinh lý của gốc động mạch chủ tự nhiên, không cần dùng kháng đông sau phẫu thuật và có thể được chỉ định trên đa số bệnh van động mạch chủ [106]. Nhờ bảo tồn được dòng chảy sinh lý qua van động mạch chủ, về lý thuyết sẽ giúp thời gian tồn tại của van động mạch chủ tạo hình theo phương pháp Ozaki lâu hơn so với van động mạch chủ sinh học [103]. Tuy nhiên tác giả chưa có đủ thời gian theo dõi để chứng minh thời gian tồn tại lâu dài của van động mạch chủ được tạo hình bằng màng ngoài tim. Phương pháp Ozaki đã được triển khai ở nhiều trung tâm trên thế giới và tại Việt Nam. Cho đến nay, một số trung tâm trên thế giới cũng đã đăng tải những báo cáo khả quan về việc áp dụng phương pháp Ozaki tuy nhiên cỡ mẫu cũng còn hạn chế [84],[113],[117]. Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại Viện E vào năm 2013, kế đến là bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với những kết quả bước đầu khả quan [7], [94]. Cùng với xu hướng chung của phẫu thuật tim, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng đã được áp dụng cho phương pháp Ozaki [94],[117]. Chúng tôi muốn khảo sát về tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. 3. Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai nhóm van chính là van sinh học và van cơ học. Ưu điểm của nhóm van này ngược lại là nhược điểm của nhóm van kia. Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian tồn tại trong cơ thể lâu. Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân không cần dùng kháng đông. Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đông, nhược điểm là đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định. 1.1.1. Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, khả năng tuân thủ dùng kháng đông, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [86]. Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim, việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi. Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay van động mạch chủ sinh học. Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van không có giá đỡ. Van động mạch chủ sinh học có giá đỡ được chế tạo từ van tim heo
4 hoặc từ màng ngoài tim bò, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc độ thoái hóa van. Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thoái hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0. Về sau, van được cải tiến bằng cách thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khoáng hóa (anti mineralization) nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thoái hóa van [86],[123]. Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học. Kết quả cho thấy thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van. Khoảng thời gian trung bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm. Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10 năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]. Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ. Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên. Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài từ van tim heo/màng ngoài tim bò. Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc động mạch chủ trên cùng cá thể. Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ. Các nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có nguy cơ chảy máu cao [82]. Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho
5 van động mạch chủ người bệnh. Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng loài cho đến nay vẫn còn khá giới hạn. Trong báo cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68]. Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ với vật liệu khác loài giải quyết được vấn đề khan hiếm của nguồn tạng ghép tuy nhiên kỹ thuật mổ còn khá phức tạp, thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ kéo dài do đó cho đến nay vẫn chưa phải là một lựa chọn phổ biến trong thay van động mạch chủ [56]. Hình 1.1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải). “Nguồn: Repossini, 2017” [112] Thay van động mạch chủ bằng đường ống thông (TAVI) Van tự bung là một bước tiến mới của van động mạch chủ sinh học có giá đỡ, với giá đỡ được làm bằng hợp kim đặc biệt Nitinol giúp van có thể được thu nhỏ ngoài cơ thể trong nước lạnh để đưa vào thông qua động mạch đùi và tự bung ra ở nhiệt độ cơ thể, đo đó có thể thực hiện thay van động mạch chủ bằng đường ống thông [41]. Với ưu điểm là ít xâm lấn, TAVI được triển khai với mục đích ban đầu là đem lại một giải pháp cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật
6 cao. Kết quả ban đầu của TAVI được công bố trong thử nghiệm PARTNER 1 rất khả quan [76]. Thử nhiệm PARTNER 2 và PARTNER 3 được triển khai nhằm nghiên cứu ứng dụng của TAVI trên những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp tuy nhiên nhược điểm là thời gian theo dõi ngắn (12 tháng) [75],[79]. Các tác giả thống nhất rằng TAVI là lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sống lâu dài không cao. Lợi ích của TAVI trên nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Do đó các tác giả kiến nghị chưa nên áp dụng TAVI cho nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp cho đến khi có được các dữ kiện theo dõi dài hạn [15]. 1.1.2. Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ Tạo hình van động mạch chủ bao gồm 3 nhóm: sửa van động mạch chủ, mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim và tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. 1.1.2.1. Sửa van động mạch chủ Không phải tất cả bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ đều có thể được lựa chọn phương pháp sửa van. Phần lớn các bệnh nhân được sửa van động mạch chủ là các trường hợp hở van động mạch chủ, các lá van còn mềm mại và di động tốt hoặc hở van động mạch chủ do bệnh lý ảnh hưởng đến hình dạng gốc động mạch chủ. Các bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi hay hậu thấp thường sẽ được chỉ định thay van. Tuy nhiên trong một vài trường hợp hẹp van động mạch chủ nhẹ - vừa, vôi hóa lá van rải rác, khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bác sĩ phẫu thuật cũng sẽ gỡ bỏ các mảng vôi hóa để làm tăng biên độ di động của van động mạch chủ. Những điểm vôi hóa trên vòng van động mạch chủ cũng được gỡ bỏ để tăng độ linh động của vòng van sau đó sử dụng liệu pháp statins lâu dài để làm giảm tốc độ tái vôi hóa van động mạch chủ. Trước kia người ta từng dùng sóng siêu âm để phá hủy các mảng vôi hóa, tuy nhiên phương pháp này thất bại vì tạo sẹo, gây co rút lá van động mạch chủ và gây hở van tái phát chỉ vài tháng sau phẫu thuật [42]. Có nhiều phương pháp sửa van động mạch chủ, lựa chọn phương pháp sửa van động mạch chủ dựa vào tổn thương van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.